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Rubio Hidalgo, Emilio; López García-Moreno, Antonio; Buendía González, Elena;

Sampietro Crespo, Antonio; Arce Casado, Blanca; de la Fuente Núñez, Javier

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN UN CASO DE LINFEDEMA ESCROTAL GIGANTE

Archivos Españoles de Urología, vol. 64, núm. 2, marzo, 2011, pp. 121-124

Editorial Iniestares S.A.

Madrid, España

ISSN (Versión impresa): 0004-0614 [email protected] Editorial Iniestares S.A.

España

www.redalyc.org

Casos Clínicos

Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (2): 121-124

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN UN CASO DE LINFEDEMA ESCROTAL GIGANTE

Emilio Rubio Hidalgo, Antonio López García-Moreno, Elena Buendía González, Antonio Sampietro Crespo, Blanca Arce Casado y Javier de la Fuente Núñez1_. Servicio de Urología. Servicio de Cirugía Plástica1_{. Hospital} Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. España.

Resumen.- OBJETIVO: El linfedema escrotal (LE) es una

patología rara en nuestro medio. Presentamos un caso de linfedema escrotal gigante y realizamos una revisión bi-bliográfica de la literatura existente en la base de datos Medline en los últimos 10 años.

MÉTODO: Presentamos el caso de un varón con linfedema escrotal gigante (43x 40 Cm.), de cuatro años de evolu-ción y de etiología incierta.

Palabras clave: Elefantiasis. Escroto. Linfedema.

Genital. Injerto. Linfadenectomía.

Summary.- OBJECTIVE: Scrotal lymphedema (SL) is a

rare clinical pathology with multiple etiologies. We report a case of idiopathic giant scrotal lymphedema and review the existing medical literature in Medline from the last ten years.

METHODS: We report the case of a male patient with a giant scrotal lymphedema (43x 40 cm) of unknown etiology developed over four years.

RESULTS: The patient was treated by scrotal excision and reconstruction with skin graft plasty, with a successful result.

CONCLUSIONS: Scrotal Lymphedema is a rare entity, especially in industrialized countries. If the lymphedema is severe, surgery is the most appropriate therapeutic option, whatever the cause is. Complete resection up to healthy tissue and surgical reconstruction is the choice. Thin skin grafts are necessary for reconstruction when it affects the entire scrotum.

@

CORRESPONDENCIA

Emilio Rubio Hidalgo

Sancho de Moncada, 68

45005 Toledo (España).

[email protected]

Aceptado para publicar: 21 de octubre 2010

RESULTADO: Fue tratado quirúrgicamente, mediante exé-resis completa escrotal y reconstrucción mediante injertos cutáneos, con resultado exitoso.

CONCLUSIONES: El LE es una entidad rara, sobre todo en países industrializados. Independientemente de la cau-sa, si el linfedema es severo, el tratamiento quirúrgico es la opción terapéutica más adecuada. La resección com-pleta hasta tejido sano y la reconstrucción quirúrgica es el tratamiento de elección, cuando afecta a todo el escroto, siendo necesario el uso de injertos cutáneos de piel fina para su reconstrucción.

Keywords: Elephantiasis. Graft. Genitalia.

Lymphadenectomy. Lymphedema. Scrotum. Penis.

INTRODUCCIÓN

El linfedema escrotal (LE) es un cuadro clínico poco co-mún cuya etiología es múltiple. La causa más frecuen-te en el mundo es la filariasis. El linfedema primario está causado por malformación del sistema linfático. En occidente el LE más frecuente es el secundario a infecciones, cirugía oncológica con linfadenectomía y/ o radioterapia pélvica (1). Independientemente de la causa, la cirugía es el tratamiento indicado en los casos de LE severo.

Presentamos un caso de LE idiopático tratado mediante escisión escrotal y reconstrucción con injertos cutáneos y realizamos una revisión bibliográfica de la

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FIGURA 1. Linfedema escrotal que alcanza las rodillas. literatura existente en la base de datos Medline en los últimos 10 años.

CASO CLÍNICO

Varón de 46 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por parestesias en el miembro superior derecho secundario a un trombo carotídeo. En la exploración aparte de la sintomatolo-gía neurológica se apreció un aumento de volumen es-crotal, al parecer de de cuatro años de evolución, por el cual nunca había consultado. En cuanto al cuadro escrotal, le impedía una correcta deambulación, dis-función eréctil, además de consecuencias en el estado de ánimo y las relaciones sociales. El escroto estaba aumentado de tamaño, llegando a las rodillas, englo-bando el pene, con “piel de naranja” y con secreción sero- purulenta (Figura 1).

En las pruebas de imagen se observaba, tanto en la ecografía como en la resonancia magnética, una bolsa escrotal gigante con engrosamiento difuso y he-terogéneo de las túnicas, que englobaba el pene, con los testículos normales. La TC toraco-abdomino-pélvica descartó procesos obstructivos o compresivos como causa de linfedema; sólo se detectó un nódulo hepático que no creció en los controles sucesivos. Las analíticas sanguíneas mostraron una leucocitosis con desviación izquierda, al comienzo; y la orina no mostró alteracio-nes. Los cultivos del exudado escrotal fueron positivos para Staphylococcus Aureus y Corynebacterium Stria-tum. El resto de pruebas fueron normales.

Previo a la cirugía se trató con antibioterapia (amoxicilina-clavulánico) y con curas locales. Se reali-zó, de forma diferida, una escisión de todo el escroto patológico, previo control del pene y de ambos cordo-nes espermáticos (Figura 2), llegando hasta el tejido

E. Rubio Hidalgo, A. López García-Moreno, E. Buendía González, et al.

sano, incluyendo el periné. La reconstrucción del escro-to y del pene de realizó mediante plastias peneo-escro-tales con injertos cutáneos de piel fina, obtenidos de los miembros inferiores y de los flancos abdominales. La pieza quirúrgica pesó 13,800 Kg. y midió 43 x 40 cm.

A los 6 meses de la cirugía el paciente pre-sentaba un escroto y pene de características normales (Figura 3).

DISCUSIÓN

El LE es una patología con baja frecuencia, sobre todo en países en los que la filariasis no está presente, siendo esta infección su principal causa a ni-vel mundial. El linfedema primario más frecuente es el congénito, que produce muy raramente afectación del escroto (2). En los países industrializados la etiología más frecuente es la iatrogénica, por linfadenectomía inguinal o radioterapia pélvica. Se han publicado ca-sos que relacionan el origen del linfedema escrotal con infecciones, como la hidrosadenitis supurativa o infec-ciones asintomáticas por Chlamydia Trachomatis (3,4). En nuestro caso se podría pensar en ello al hallarse el LE con colecciones abscesificadas y purulentas, pero en la relación temporal, el aumento escrotal fue muy anterior a las complicaciones infecciosas. Se planteó el diagnóstico diferencial con el linfangioma escrotal, que es una tumoración benigna, resultado de la dilata-ción de los vasos linfáticos, que aparece generalmente en la infancia y que afecta solo a la piel, con vesículas y reacción inflamatoria (el linfedema produce acumula-ción de linfa en tejidos blandos). Se descartaron ade-más otras posibles causas, como patologías compresi-vas abdomino- pélvicas, con pruebas de imagen.

FIGURA 2. Pene, cordones espermáticos y testículos, disecados durante la cirugía.

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En cuanto a los síntomas, el paciente no pre-sentaba dolor ni otras alteraciones, salvo las debidas al problema de volumen. Esto ocasionaba gran dificul-tad para la deambulación, disfunción eréctil (el pene se encontraba enterrado en la masa elefantoide) y graves consecuencias psicológicas y socio- laborales. Llama la atención que el paciente no consultó por el aumento del tamaño escrotal, a pesar de los cuatro años de evolución y fue éste un hallazgo exploratorio en la sala de urgencias, donde había acudido por otro motivo.

Tras revisar la literatura se puede afirmar que el tratamiento quirúrgico es el indicado ante un caso de LE moderado o severo. En los casos leves se puede intentar el tratamiento con medidas conservadoras hi-giénicas, compresivas y con fármacos como las benzo-pironas, pero no se han registrado buenos resultados a largo plazo (5).

En los casos moderados o graves, la mayo-ría de los autores coincide en que se debe realizar una exéresis completa de la piel y el tejido celular subcutáneo y realizar una reconstrucción posterior con colgajos o injertos cutáneos (6,7). En nuestro caso el tratamiento consistió en la escisión completa del teji-do patológico lleganteji-do hasta tejiteji-do sano. Para ello se

LINFEDEMA ESCROTAL GIGANTE

Modolin M, Mitre AI, da Silva JC, Cintra W, Qua-gliano AP, Arap S, et al. Surgical treatment of lym-phedema of the penis and scrotum. Clinics, 2006; 61(4):289-94.

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García-Tutor E, Botellé del Hierro J, San Martín Maya A, Castro García J, España A, Fernández Montero J, et al. Tratamiento quirúrgico de linfede-ma peneano secundario a hidrosadenitis supurativa. Actas Urol Esp, 2005; 29(5):519-22.

Nelson RA, Alberts GL, King LE Jr. Penile and scro-tal elephantiasis caused by indolent Chlamydia tra-chomatis infection. Urol, 2003; 61(1):224.

*1.

*2.

**3.

4.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS

RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental)

comenzó con una incisión horizontal sobre el pubis y con una cuidada disección se identificaron y controla-ron el pene y los cordones espermáticos. Tras ello se completó la escisión de la pieza incluyendo el periné, que se encontraba afectado. Se ha descrito con cierta frecuencia la recidiva tras la cirugía, y creemos que un factor fundamental para evitarla es la resección de todo el tejido enfermo, llegando incluso hasta tejido sano. Para su reconstrucción fue necesario el uso de injertos cutáneos, dada su extensión. Los injertos utili-zados fueron de piel fina, para no alterar la regulación térmica de la espermatogénesis (8).

Los diferentes autores discuten acerca de que tipo de colgajo o injerto utilizar, si colgajo de piel pos-terolateral del escroto, colgajos de muslo o abdomen o injertos de espesor parcial para preservar en la me-dida de lo posible las condiciones ideales de la esper-matogénesis (3,7-10).

Se han descrito técnicas de reconstrucción del sistema linfático, si bien actualmente sus indicaciones y éxito no están claramente establecidos (8).

CONCLUSIONES

El LE es una entidad rara, sobre todo en países industrializados. Independientemente de la causa, si el linfedema es severo, el tratamiento quirúrgico es la op-ción terapéutica más adecuada. La resecop-ción completa hasta tejido sano y la reconstrucción quirúrgica es el tratamiento de elección, cuando afecta a todo el escro-to, siendo necesario el uso de injertos cutáneos de piel fina para su reconstrucción.

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Casos Clínicos

Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (2): 124-129

ESTUDIO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE TRES CASOS DE LINFOMAS TESTICULARES DE CURSO AGRESIVO

Verónica Illescas Megías1_{, Antonio Javier Márquez} Moreno1_{, Elena Gallego Domínguez}2_{, Luis Vicioso} Recio2_{, Felipe Sáez Barranquero}3 _{y Alfredo Blanes} Berenguel2_.

Servicios de Radiología1_{, Anatomía Patológica}2 _{y Urología}3_. Hospital Clínico de Málaga. Málaga. España.

Resumen.- OBJETIVO: Describir las características

clíni-co-radiológicas y las pruebas de imagen en el diagnóstico y extensión/seguimiento del linfoma testicular (LT). MÉTODOS: Se realizó ecografía-doppler color testicular, inguinal, estadiaje con Tomografía Computarizada Mul-tidetector (TCMD); y ecografía-doppler y TCMD en una metástasis cutánea.

RESULTADOS: Caso 1: Paciente de 65 años con LT hace 11 años, recidiva en el testículo contralateral 5 años des-pués, metástasis orbitaria a los 8 años y actualmente re-cidiva con infiltración del nervio cubital. Caso 2: Paciente

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CORRESPONDENCIA

Antonio Javier Márquez Moreno

Avda. Diego Fernández de Mendoza, 11 - 4 - 4ºA

Hacienda las Morillas

29010 Málaga (España).

[email protected]

Aceptado para publicar: 9 de abril 2010