NOVEDADES
EN
DERMATOLOGÍA
Tendencias
de
la
tinea
capitis
en
Espa˜
na
J.
del
Boz-González
ServiciodeDermatología,HospitalCostadelSol,Málaga,Espa˜na
Recibidoel4demayode2011;aceptadoel12deagostode2011 DisponibleenInternetel4denoviembrede2011
PALABRASCLAVE
Tineacapitis; Ti˜na;
Dermatofitos
Resumen Podemosencontrarabundantedocumentaciónpublicadasobrela evolucióndela
tineacapitis(TC)enEspa˜na,tantoensu incidenciacomoensuetiología,formasclínicas y manejoterapéutico.Sienelsigloxixadoptócarácterdeepidemia,conpredominiode derma-tofitosantropofílicos,traslaaparicióndelagriseofulvinasuincidenciadescendióyseprodujo unvirajeetiológicohaciaunpredominiodelosdermatofitoszoofílicos.Aunquehoyendíasu incidencia reales desconocidaen nuestromedio,la TC siguesiendoun problemadesalud públicaysuevolucióncontinúaproduciéndose,pudiendoapreciarseunamayordiversidadde especiesyfundamentalmenteunnuevoaumentodelosdermatofitosantropofílicos, especial-menteenrelaciónconlainmigración.Así,sinoseincideensucorrectodiagnóstico,tratamiento yprofilaxis,suprevalenciapuedevolveraaumentaralcanzandoproporcionesdeepidemiaen unfuturopróximo.
©2011ElsevierEspaña,S.L.yAEDV.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS
Tineacapitis; Tineas; Dermatophytes
TineaCapitis:TrendsinSpain
Abstract Considerableinformationisavailableonthechangingincidence, etiology,clinical formsandmanagementoftineacapitisinSpain.Whiletheconditionbecameepidemicduring the19thcentury,whenitwaspredominantlycausedbyanthropophilicdermatophytes,the inci-dencefellwiththeadventoftreatmentwithgriseofulvin,afterwhichzoophilicdermatophytes becamethemainetiologicagents.AlthoughthetrueincidenceoftineacapitisinSpaintodayis unknown,theconditioncontinuestobeapublichealthproblem.Ongoingchangesareevidentin thegreaterdiversityofpathogenicspeciesidentifiedandarenewedincreaseinanthropophilic dermatophytes,especiallyassociatedwithimmigration.Consequently, unlessactionistaken tocorrectlydiagnose,treat,andpreventthisinfection,itsprevalencemayonceagainreach epidemicproportionsinthenearfuture.
©2011ElsevierEspaña,S.L.andAEDV.Allrightsreserved.
La distribución de las diferentesdermatofitosis (infeccio-nes por dermatofitos, ti˜nas), sus características clínicas
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y las especies de dermatofitos causales de las mismas varían según el área geográfica estudiada, e incluso a lo largo del tiempo en una misma área geográfica1---14. Aquí influyenunagranvariedaddefactores,principalmente cli-máticos(humedad,temperatura),deordensocioeconómico
0001-7310/$–seefrontmatter©2011ElsevierEspaña,S.L.yAEDV.Todoslosderechosreservados.
(flujos migratorios poblacionales, hábitos de higiene, guerras,accesoamediossanitarios...)yterapéuticos (trata-mientosinstituidosnoespecíficos,carenciadetratamientos efectivos,nuevostratamientos...)
1,3,9,10,12,15.
Estas variaciones deben ser estudiadas y tenidas en cuenta.Así,aunqueeltratamiento racionaldelas derma-tofitosis debe basarse ineludiblemente en el diagnóstico etiológico, fundamentado en el examen directo y el cultivo16,enloscasosenqueporsuscaracterísticas(lesiones inflamatorias,sintomáticas,posiblecontagiosidad)sea con-venientecomenzar coneltratamiento deformaempírica, el conocimientode laepidemiologíade las dermatofitosis ennuestrapropia áreasanitaria (tantoparadermatólogos comoparamédicosdeatenciónprimaria)facilitarála elec-ción del tratamiento y las medidas higiénico-dietéticas a adoptarmásoportunasencadacaso17,quetambiénserán variables.Portodoelloesnecesariorealizarencadazona estudiosepidemiológicosperiódicosalrespecto9,18.
En Espa˜na diferentes estudios han procurado reco-ger y analizar estos datos epidemiológicos desde una perspectiva1,4,7---10,12,19---31 regional6,32,33 e incluso nacional2,5,6,18,34,35, aunque la mayoría de estos estudios recogendatosporperiodosdetiemporelativamentecortos, habitualmente de uno o pocos a˜nos9,10,17,18,20,22---25,27---30,33, salvo honrosas excepciones1,6---8,19. La mayoría de estos trabajosson ademásestudiosretrospectivosrealizados en poblaciones seleccionadas con trastornos dermatológicos. Tansolo existen dos estudios prospectivos nacionales que buscanobtenerlaincidenciadetineacapitisenni˜nos29,30, ambos realizados en áreas urbanas de gran inmigración (siendoportantorepresentativosdesoloalgunasáreasde estepaís,existiendoportantounsesgodeselección), obte-niéndoseunaincidenciade0,23y0,64%respectivamente. Además merecen reconocimiento varios grandes trabajos nacionales queanalizanla evolucióndelas dermatofitosis a lo largo del tiempo en nuestro país, hasta finales del sigloxx,medianteelanálisisylarevisióndeotrostrabajos publicados a lo largo de muchos a˜nos. Buen ejemplo de estosonlosexcelentestrabajosdeCrespoetal.2de1999y Pereiroetal.34de1996.
La ti˜nadel cuerocabelludo(tinea capitis [TC]) corres-ponde a la infección del cuero cabelludo provocada por dermatofitosdelgéneroMicrosporumyTrichophyton3,31,36. Es habitualmente producida en la infancia, donde aún en la actualidad sigue siendo considerada la micosis más frecuente, siendo relativamente rara ----aunque no excepcional----entrelosadultos3,17,36,afectandoentreestos conmayorfrecuenciaamujeresperimenopáusicaso ancia-nas, y su evolución a lo largo de los últimos siglos en Espa˜na ha sido evidente, como ahora veremos. A pesar deello,muypocosestudios nacionalesestáncentradosen las TC17,19,30,37. La TC se convirtió durante el siglo
xix en gran parte de Europa (incluida Espa˜na) en un problema desalud pública degran trascendencia ycon carácterde epidemia3,19,38. Existía entonces un predominio de espe-cies antropofílicas causales: M. audouinii, T. schonleinii,
T. violaceum y T. tonsurans, tanto en la mayor parte de
Espa˜na como en el resto del Oeste de Europa y el área mediterránea2,3,34. Era entonces especialmente frecuente untipopeculiardeTCinflamatoria,lati˜nafávica,ofavus3, producida principalmente por T. schoenlinii5. A mediados
delsigloxxlaintroduccióndelagriseofulvinaylasmejores condicioneshigiénicas produjeronunimportante descenso en el número de casos de TC3,7,38 a expensas fundamen-talmentede ungran descenso de las ti˜nas antropofílicas, produciéndose la práctica desaparición de los agentesde ti˜nasfavosas(T.schonleinii)ydeterminadasti˜nas microspó-ricas(lascausadasfundamentalmenteporM.audouinii),así comounimportante descensoendeterminados dermatofi-toscausalesdeTCtricofítica(T.tonsuransyT.violaceum). Deesta forma lograron subyugarse los brotes epidémicos escolaresoriginadosporelcontagiodedermatofitos antro-pofílicostanhabitualespreviamente.Estosagentesfueron entoncessustituidos(tantoenEspa˜nacomoenelrestode Europa)porespecieszoofílicas(M.canisyT.
mentagrophy-tesvar.mentagrophytesfundamentalmente)6,17,19.Entrelas
causasdedichoviraje haciaun predominiode dermatofi-toszoofílicossepostulanademásfactoressocioeconómicos, al multiplicarse la presencia de animales domésticos en las ciudades: de hecho, el dermatofito más aislado en la mayorpartedecasosdeTCenEspa˜nahastacomienzosdel sigloxxi ha sidoM. canis6---9,17---20,22,27,32---34,39,40,radicando la fuentedecontagiohabitualmenteengatosyperroscuando pudodesvelarse, loscuales frecuentemente originan con-tagiosenvarios miembrosdeunamismafamilia14,17,19.De hecho,M.canisesaúnconsideradoeldermatofitomás fre-cuentementeaisladoencasosdeTCenel mundo3,siendo ademáselmásaisladoenEuropa36,especialmenteenelárea mediterránea(Italia, Croacia,Grecia...).T.
mentagrophy-tes(variedadmentagrophytes)fueenlamayoríadeestudios nacionales1,6,7,9,17,19,32 la segunda especie en frecuencia, incluyendoennuestraserie(enlaquefueademáslaprimera entreloscasosdeTCinflamatoria)1,yesteseasocia funda-mentalmentealcontactocon conejos17,26,28,39.Apesarde esto,pareceestarproduciéndoseenlaactualidadunnuevo virajehaciaunpredominiodeti˜nasantropofílicasenEuropa, fundamentalmenteenlaszonasurbanasconmucha inmigra-ción(especialmente desde África)17,19,36,41---43, destacando el incremento de los casos provocados por T. tonsurans, apreciableenpaísescomoelReinoUnido12,42,44---46,Irlanda12 u Holanda47 y en ciudades como París19, siendo T.
viola-ceum por su parte el dermatofito más aislado entre los casosdediferentesestudiosdeTCenTurquía48,Rotterdam49 y Estocolmo50. También destaca el incremento de casos causados por otros dermatofitos antropofílicos como son
T. soudanense en Francia, Alemania y Bélgica36,41, y M.
audouiniienFrancia51,ReinoUnido36 yBélgica41.Lomismo
ocurreenEspa˜na,dondedesdelosúltimosa˜nosdelsigloxx seestáapreciandoenalgunasáreas(habitualmenteconuna importantepoblacióninmigrante)unnuevoincrementode casosdeTCoriginadospordermatofitosantropofílicos1,8,30.
Así,T.tonsuransfueyaaisladodeformarelativamente
fre-cuenteencasos deTCen estudiosrealizados enMadrid8, dondellegóasereldermatofitomásaisladoenunestudio prospectivo30,yaunqueconmenorfrecuencia,tambiénfue aisladoenotrasáreascomoMálaga1,Cádiz4oSantiagode Compostela17.IgualmenteT.violaceumfuemuy frecuente-menteaisladoentreloscasosdeTCdeestudiosrecientes deBarcelona21 oMadrid8yfueeldermatofitoantropofílico másaislado enotro estudio enMálaga1. Este dermatofito estámuyligado ala inmigraciónprocedentedelNortede África52. Tambiénenlosúltimos a˜nos seha objetivadoun
ligero aumento delos casosde TC causados porespecies antropofílicas consideradas raras en nuestro medio como
T.soudanense en Santiago de Compostela17,34,53,Málaga1,
Cádiz4, Zaragoza19 o Madrid8, o como M. audouinii en Madrid8oZaragoza19.Esteaumentodelasinfecciones antro-pofílicas debe constituir una causa de preocupación36, al conllevar un aumento de la prevalencia de la TC en las escuelasyepidemiasfamiliaresasociadas.
Así comohanevolucionandolosagentescausales dela TC,eltipode presentaciónclínicapredominante también havariadoenconsecuencia:así,cuandoexistepredominio de dermatofitoszoofílicos es más frecuente la existencia deti˜nasmicrospóricas,amenudoinflamatorias, presentán-dosehabitualmentecomoplacasalopécicasúnicasoescasas y con parasitación del pelo ectothrix (esporas por fuera delavainadelpelo).Encambio, cuandoel predominioes antropofílico encontraremos habitualmenteti˜nas tricofíti-cas, noinflamatorias, «de puntos negros», presentándose generalmente como múltiples placas alopécicas irregula-res que enel examen directo presentan una parasitación
delpeloendothrix(esporasdentrodelavainaexternadel
pelo).Además, a principios del siglo xx eran comunes las ti˜nasfávicas,una formade TCinflamatoria caracterizada porlapresenciadecostrasamarillasdeaspectomelicérico elevadasenformade«cazoleta» alrededordelosfolículos pilosos,siendodichascostrasaltamentecontagiosas,sibien estassonhoyendíaprácticamenteinexistentesennuestro medio.Debemostenerademásencuenta laposibilidadde contactoscercanosquesonportadorespaucio asintomáti-cos,másaúnenaquelloscasosprovocadospordermatofitos antropofílicos, por su alta contagiosidad, y que podrían explicarelincrementodeTCdeestaetiologíaenáreas urba-nas,dificultandolaerradicacióndelaTC3,30,40,41,54.También existeunaevolucióndelosmétodosdiagnósticos,ysehan idodesarrollandonuevos procedimientosdeutilidadcomo la dermatoscopia, destacando la recientemente descrita imagen de «pelos en forma de coma»55. A pesar de ello es necesario recordar que el diagnóstico de confirmación sigue basándose enexamen directo y cultivo, que deben realizarsesiempreante la sospechadeuna TC,yaque el examendirectopuedeorientarnos----segúneltipode para-sitacióndelpelo---- a laetiología dela TC(y portanto al tratamientoespecíficoaseguir),mientrasquemediantelos cultivospodremosaveriguar siel dermatofitoeszoofílico, geofílicooantropofílicoy,portanto,determinarlasmedidas profilácticas19yterapéuticas36aadoptar.Igualmente,el tra-tamientoalolargodetodoestetiempotambiénhavariado, siendoeltratamientodeeleccióndelaTCenni˜nos(yúnico aprobadoparaelloporlaFDA)lagriseofulvinaoral54,56---59, desdequeen1958WilliamsyMartendocumentaronsu efi-cacia. Este descubrimiento originó, como yacomentamos previamente,unareducciónsignificativadelasepidemias,y posibilitóademáselpoderabandonarlostratamientoshasta entoncesutilizados,queincluíanelusodelosrayosXpara depilación----talycomohabíasidopropuestoporSabouraud desde finales del siglo xix----, así como el uso del acetato de talio y la depilación mecánica. Como ya es conocido, aunquelas dosis y duracióndel tratamiento sonvariables segúnelpaciente59,60,actualmenteserecomiendaelusode griseofulvina (comprimidos)con dosis de 25-30mg/kg/día (hasta 1g/día en adultos), ya que las dosis indicadas en fichatécnica(10-20mg/kg/día)suelenserinsuficientes,al
corresponderse con las indicadas parael uso dela forma ultramicronizada de la griseofulvina, y no para la micro-nizada, que esla disponible enEspa˜na56. Laduración del tratamientosuelevariarentre6y12semanas,dependiendo fundamentalmente del agente causal59; así por ejemplo
T.tonsuranspuederequerirtratamientosmáslargos,ycada
vez parece haber más casos de resistencia de este der-matofito a la griseofulvina59.Otraposibilidad, también de eficaciareconocida,eselusodeterbinafina60---63 (comprimi-dosde250mg,unoaldíaenadultos)cuyadosisseajustará enni˜nosenfuncióndelpeso (>40kg:uncomprimido/día, 20-40kg:mediocomprimido/día,<20kg:uncuartode com-primido/día).Aunqueestapareceseramenudoineficazen las ti˜nas causadas por M. canis y M. audouinii16,63, tiene menosinteraccionesmedicamentosasypuedeserútilante la sospecha de resistencias a griseofulvina59. Igualmente laduración deltratamientoesvariablesegún el dermato-fito causal, recomendándosesu usopor 2-4 semanaspara
Trichophyton y 8-12 semanas para Microsporum.Así, ante
la sospecha de encontrarnos ante una ti˜na microspórica deberíaoptarseporlagriseofulvina56,60;encambio,enlos casosenque sesospecheunainfección porTrichophyton, ante sospechaderesistencias agriseofulvinao enadultos polimedicadoslaterbinafinadebesereltratamientode pri-meraelección56,59---61,yaque siendoalmenostanefectiva yseguraenestoscasoscomolagriseofulvina,además pre-sentauna acción habitualmentemás rápida, posibilitaun tratamiento máscorto ytiene menosinteracciones medi-camentosas.Otras opciones, aunque menos aceptadas, y de coste mucho mayor al de la griseofulvina serían el usodeitraconazol54,58,64,ketoconazol65ofluconazol56,66.Los antifúngicos tópicos serían sólo útiles como tratamiento adyuvante56, habiendo demostrado sueficacia reduciendo lacontagiosidad,laposibilidaddereinfecciónyacortando eltiempo paralacuración.Enelcasodelasti˜nas inflama-torias, debidoal elevadoriesgo dedesarrollo dealopecia cicatricial,debemosrecordarqueesfundamentalelinicio rápido del tratamiento, siendo útiles los mismos fárma-cos ya comentados y a dosis similares, aunque además se ha propugnado por algunos autores el uso de antiin-flamatoriosconcomitantemente,deformaintralesionalen procesos localizados o por vía sistémica cuando la afec-tación es difusa, generalmentecon prednisonaa dosis de 1mg/kg/día duranteuna ados semanas3.Los antibióticos oralestansoloseríannecesariossiexistiesesobreinfección bacteriana.Respecto alas medidasprofilácticasaadoptar, según estudios recientes,noseríanecesario que losni˜nos dejendeasistiralcolegiomientrasesténentratamiento,y másaúnenelcasodelosni˜nosmayores54,57,sibienestoaún escontrovertido41,yaqueelcontactoenlaescuelaes pro-bablementeelfactor independientemásimportanteenla rápidadiseminacióndelaTC(respectoalasti˜nas antropo-fílicas).Asimismo,comocomentamospreviamente,sedebe teneren cuenta laposibilidad de contactos cercanos que sonportadorespaucioasintomáticos,másaúnenaquellos casosprovocadospordermatofitosantropofílicos,porsualta contagiosidad59.Deberealizarsecultivodeestos,yaunque su tratamiento no está bien establecido, podría ser sufi-ciente el uso de champúsantifúngicos3,9,30,41,67,68.Por otro lado,parareducircontaminaciones enlas familias41,ante lasospechadelaexistenciadeundermatofitoantropofílico sería importante explicar la importancia de no compartir
objetos de higiene personal, así como desinfectar las ba˜nerastrascadaduchaoba˜nodelapersonaposiblemente afecta,yesquesehancultivadoorganismosresponsables delaTCdefómitescomopeines,gorras,almohadasy asien-tos deteatro, donde las esporas pueden sobrevivir largos periodosdetiempo,contribuyendoaladiseminacióndela enfermedad3.
Debemos destacar también el relativamente elevado númerode casosque llegan alosservicios de Dermatolo-gíahabiendosidotratadospreviamentedeformaincorrecta o insuficiente, especialmenteen losúltimos a˜nos1,69,que parecenindicarundesconocimientodelaspautascorrectas detratamientodeestaentidadenatenciónprimariayuna faltadecomunicaciónconDermatología,yquedeno solu-cionarsetambiénpodríanfavorecerlaaparicióndenuevas epidemiasdecasos1,69.
De cualquier modo, aunque con todo lo anterior sea fácilmente apreciable la continua evolución de la TC en Espa˜na desde el sigloxix hasta laactualidad, yaunque su incidencia realsea desconocidaalnoserunaenfermedad dedeclaración obligatoria, esta secontinúa considerando hoy en día la infección fúngica más frecuente de la infancia3,29,36,39,51,67,68,70---72, ycontinúasiendoun problema desaludpúblicanacional,apesardequepuedanosertan importantecomoenotrasregionesdelmundocongrandes dificultadesparael accesoalosserviciossanitarios54,73---77, enlasquesiguesiendoendémica.
Asimismo, debido fundamentalmente a los movimien-tosmigratorios,esmuy probablequedicha evoluciónsiga produciéndose en la epidemiología de la TC de nuestro país,conuna diversidadcrecientedeagentesetiológicos, ysi noseincideensucorrectodiagnóstico,tratamientoy profilaxis,su prevalencia puedevolver a aumentar alcan-zando proporciones de epidemia en un futuro próximo, siendorecomendableunbuenprogramadevigilancia (des-pistajeenescuelas)yunacooperacióninterdisciplinarentre dermatólogos, pediatras, médicos de atención primaria y veterinarios.
Conflicto
de
intereses
Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
AlDr.Vicente CrespoErchiga,mimaestroenlaMicología, porsulecturacríticadeltrabajo.
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