M.C. Javier Arturo Hall López M.C. Paulina Yesica Ochoa Martínez Universidad Autónoma de Baja California (México)
RESUMEN: La practica regular y sistemática de ejercicio físico ha sido recomendada para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares por diferentes organizaciones de salud a nivel mundial. El objetivo de esta revisión es demostrar el papel que juega la prescripción apropiada de la actividad física, tomando en cuenta la modalidad y sobrecarga para lograr beneficios en los com-ponentes del síndrome metabólico.
PALABRAS CLAVE: Síndrome metabólico. Fisiología. Salud.
EXERCISE PRESCRIPTION IN
METHABOLIC SINDROM
ABSTRACT: The often and systematic practice of exercise has been recomended in order to prevent and tratment of cardiovascular disease for diferent health organizations around the world. The aim of this paper is to show the properly of physical activity role, considering the type and Intensity to get benefits in the components of metabolic sindrome.
KEY WORDS: Metabolic syndrome. Physiology. Health.
1. INTRODUCCIÓN
La inactividad física ha sido considerada como uno de los principales facto-res de riesgo de mortalidad junto con la mala alimentación, tabaco y alcohol1.
Estudios epidemiológicos han demostrado asociación inversa en la practica de actividad física y el bajo riesgo a presentar síndrome metabólico2.
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100 2 El síndrome metabólico también conocido como síndrome de resistencia a la insulina, síndrome plurimetabolico o síndrome X es caracterizado por un grupo de factores de riesgo cardiovascular, los criterios de diagnostico pueden variar, pero los criterios con mayor aceptación, considerando su alta popularidad dentro de las publicaciones científicas es la del Programa Nacional de Educación en Co-lesterol y el Tercer Panel de Expertos para su Tratamiento (NCEP ATP III por sus siglas en ingles), diagnosticando esta enfermedad con la presencia de al menos tres de las siguientes cinco condiciones, Obesidad Central (Circunferencia de cintura > 102 cm hombres; > 88 cm en mujeres), Glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dL, Presión Arterial: ≥ 130/85 mm Hg, Colesterol de HDL: < 40 mg/dL en hombres; < 50 mg/dL en mujeres y Triglicéridos ≥ 150 mg/dL.(12). Estudios clínicos y epi-demiológicos han demostrado que la practica regular o sistemática de actividad física es importante para la prevención y tratamiento de esta enfermedad o sus componentes3.
2. EJERCICIO SOBREPESO Y OBESIDAD
En las ultimas décadas, la prevalecía de sobrepeso y la obesidad, ha au-mentado de forma rápida e incremental, siendo un problema de salud publica
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101 3
en países desarrollados y en vías de desarrollo4. Muchos casos de sobrepeso y
obesidad son relacionados con bajo gasto energético que en la alta ingestión de alimento, donde la inactividad física de la vida moderna parece ser el factor etio-lógico mas importante para el crecimiento de esta enfermedad en las sociedades actuales5.
Para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, se requiere que el gasto energético sea mas alto que la energía consumida, esto nos lleva, a que la simple reducción en la cantidad de alimento y cambios en el estilo de vida, los cuales incrementen la cantidad de actividad física, son la mejor estrategia en programas de reducción de peso6.
Es bien sabido que el gasto energético esta compuesto por tres principales componentes: gasto metabólico basal (70 % del gasto calórico diario), gasto tér-mico de los alimentos (10 % del gasto calórico diario) y el gasto de actividad física cotidiana (20 % del gasto calórico diario). El tratamiento de la obesidad con el ejercicio aumenta el gasto metabólico en reposo, estudios de intervención han demostrado que permanece en aumento desde 3 horas hasta 3 días después del ejercicio dependiendo del tipo, intensidad y duración, tomando esto en cuenta para mejorar los resultados de programas de reducción de peso, recomendándo-lo con la restricción calórica para mejores resultados7.
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6 Jakicic C, John M, Clark K, Colleman Ellen, Donnelly J, Freyt J, Melanson E, Volek J, Volpe S.
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102 4 Otra razón para incluir la actividad física en programas de reducción de peso, es que al realizar actividades como caminar rápido, correr, nadar elevamos el
gasto calórico 10 veces mas que en reposo8. Hay evidencias de que la
recomen-dación convencional de la práctica de actividad física de intensidad moderada a vigorosa un mínimo de 150 minutos por semana, tiene beneficios en la salud y disminuye el riesgo coronario, además de ser una frecuencia y cantidad ade-cuada para el inicio de un programa de reducción de peso9 para posteriormente
incrementar esta frecuencia y cantidad ya que se ha demostrado que con 200 a 300 minutos por semana con un gasto de 2500 kcal, son mejor que las recomen-daciones convencionales, para la el tratamiento de sobrepeso y la obesidad10.
3. EJERCICIO, RESISTENCIA A LA INSULINA Y DIABETES TIPO 2
Un estudio sugiere que el síndrome metabólico tiene una atribución del 6-7 % de las causas de muerte, y de estas 12-17 % son causadas por enfermedad car-diovascular y el 32-52 % son causadas por diabetes11. Estudios epidemiológicos
han demostrado la asociación entre practica de actividad física actividad física y disminución de riesgo a padecer diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovascula-res, así como la disminución de riesgo de mortalidad12. Investigaciones clínicas
han probado que la actividad física en diferentes tipos y modalidades aumenta la sensibilidad de la insulina en sujetos con diabetes tipo 213.
8 Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O’brien WL, Bassett DR,
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9 Jakicic C, John M, Clark K, Colleman Ellen, Donnelly J, Freyt J, Melanson E, Volek J, Volpe S.
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13 De Leon LG, Munoz MJ, Gonzalez LA, Alvarado JD. Effect Of Aquatic Aerobic Exercise, On
Za-103 5
Diversos estudios ha demostrado como después de una simple sesión de actividad física se incrementa la sensibilidad de la insulina, desde los primeros 30 minutos hasta 15 horas después de las sesión14, en ejercicios aeróbicos y de
resistencia a la fuerza. Otra evidencia es atribuida a las proteínas GLUT-4 que aumentan su cantidad en la práctica de actividad física15 transportando la glucosa
dentro de las células musculares y aumentando así, la sensibilidad de la insu-lina16. Por tal motivo, se hecho énfasis en la practica de actividad física para la
prevención y tratamiento en la resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, y síndrome metabólico17.
4. ACTIVIDAD FÍSICA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Se ha documentado los efectos benéficos de la practica de actividad física en la presión arterial, relacionando altos niveles de actividad física con bajos
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15 Holten MK, Zacho M, Gaster M, Juel C, Wojtaszewski J, Dela F. Strength Training Increases
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of skeletal muscle GLUT-4 expression by exercise. J Appl Physiol 2002; 93:782-787; Holmes B, Dohm GL. Regulation of GLUT4 Gene Expression during Exercise..2004; 36(7):1202-1206. 17 Laaksonen DE, Lindström J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L, Wikström K, Aunola S,
Keinänen-Kiukaanniemi S, LaaksoM, Valle TT, Ilanne-Parikka P, Louheranta A, Hämäläinen H, Rastas M, Salminen V, Cepaitis Z, Hakumäki M, Kaikkonen H, Härkönen P, Sundvall J, Tuomilehto J, Uusitupa M. Physical Activity in the Prevention of Type 2 Diabetes. Diabetes 2005; 54:158-165; Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly D, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, Clark NG. Weight Management Through Lifestyle Modification for the Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategies. Diabetes Care 2004;27:2067-2073; Lee D, Kim Y, Kang H, Lee J, Kwon H, Yoon K, Wonchul S, Son H. The Effects Of Exercise And Diet Education On The Metabolic Syndrome And Insulin Resistance. Med. Sci. Sports Exerc. 2005; 37(5)286-287.
104 6 veles de presión arterial18, los resultados de tres meta-análisis realizados sobre
el efecto de el ejercicio aeróbico sobre la presión arterial revelan lo siguiente: el primero refiere, que reduce la presión sistólica 3.84 mm. Hg. y la presión dias-tolita 2.58 mm. Hg. el segundo, 3.0/2.4 mm Hg en la presión sistólica y 3.3/3.5 mm Hg en la presión diastolica y el ultimo 3.4 mm Hg en la presión sistólica y 2.4 mm Hg en la presión diastolica. Demostrando que la actividad física es un com-ponente importante para la prevención y tratamiento de la hipertensión19. Siendo
esta modalidad de ejercicio más efectiva, ya que al encontrarse en estudios de residencia a la fuerza no encuentran diferencias significativas en la modificación de la presión arterial20.
5. EJERCICIO Y DISLIPIDEMIA
Los efectos de la actividad física y el perfil de lípidos son bien conocidos por diferentes investigaciones, en individuos con estilo de vida activo están se en-cuentran menores valores de (LDL, VLDL, triglicéridos y colesterol) y mayores valores de HDL21, ejemplo de esto es un meta-análisis que relaciona el ejercicio
18 Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly D, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, Clark NG. Weight
Man-agement Through Lifestyle Modification for the Prevention and ManMan-agement of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategies. Diabetes Care 2004;27:2067-2073; Lee D, Kim Y, Kang H, Lee J, Kwon H, Yoon K, Wonchul S, Son H. The Effects Of Exercise And Diet Education On The Metabolic Syn-drome And Insulin Resistance. Med. Sci. Sports Exerc. 2005; 37(5)286-287.
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105 7
aeróbico en mujeres como eficaz para el aumento de HDL, y disminución de co-lesterol total, LDL y triglicéridos22. Estudios de práctica de ejercicio de resistencia
a la fuerza apoyan la mejora de lípidos23 aun sin embargo otros estudios
discre-pan los resultados24.
6. PRESCRIPCION DE EJERCICIO FISICO
Investigaciones sistemáticas que hacen relación entre ejercicio o actividad física, y tratamiento para la salud empiezan en la mitad del siglo XX, con estu-dios epidemiológicos los cuales relacionan el ejercicio como resultado de salud y el entrenamiento físico, con variables fisiológicas controladas en ambiente de laboratorio25.
La actividad física se define como cualquier movimiento producido por los músculos esqueléticos que dan como resultado el gasto de energía. En tanto el ejercicio físico es una categoría de la actividad física, específica, libre y volunta-rio con movimientos corporales planeados, estructurados y repetitivos realizados para mejorar o mantener una o más cualidades motoras, con el objetivo de pro-ducir un mejor funcionamiento del organismo26.
La prescripción del ejercicio es similar a los medicamentos, cuando se piensa en el tratamiento, generalmente se asocia con algo tomado por vía oral o paren-teral, el ejercicio aunque no se toma, se practica, por lo tanto al igual que un fár-maco requiere ciertas especificaciones y si esta mal dosificado también ocurren efectos secundarios, no deseados que son un riesgo para a salud27 y el ejercicio
fisco cuenta con 3 principios fundamentales, el primero es el principio de la sobre carga, el cual refiere que para obtener mejora de la capacidad funcional el ejer-cicio se debe realizar a una carga a la que no esta acostumbrado, la cual estará
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106 8 controlada con la intensidad, duración, frecuencia del ejercicio. El segundo prin-cipio es el de la reversibilidad que indica que las mejoras fisiológicas se pierden o se vuelve al estado original, al reducir la carga contra la que se trabaja. El tercer principio es el de la especificidad que indica que los efectos del entrenamiento son específicos del tipo de ejercicio realizado. Y para la maximizar los beneficios y seguridad de la salud, en la práctica del ejercicio es necesario conocer las ca-pacidades físicas y una revisión medica antes de empezar28.
Continua un debate de ¿que tanta?, ¿que tipo?, ¿Que intensidad?, ¿que tan-to tiempo? debería practicarse la actividad física, al ser esta recomendada por diferentes organizaciones de salud publica. Estas inconsistencias al recomendar el ejercicio son debido a que se han aumentado en la ciencia médica, diferencias metodologícas al recolectar e interpretar los datos. Debido a los objetivos y dife-rentes resultados en difedife-rentes grupos. Contrastando en sus recomendaciones, el reporte de 1995 del Center of Disease Control and Prevention and the Ameri-can College of Sport Medicine (CDC/ACSM) recomendaron que se deben acu-mular 30 minutos o mas de actividad física moderada a vigorosa preferentemente todos los días de la semana. Los reportes de el National Institute of Health, the US Surgeron General, and the American Herat Asociation en 1996 presentaron recomendaciones similares, en contraste con el instituto de medicina (IOM) re-porta en el 2002 que 30 minutos de actividad física es insuficiente para mantener el peso optimo recomendado para adultos con un índice de masa corporal de 18.5 a 25 y lograr todos los beneficios de salud identificados. Por lo tanto para la prevención de ganancia de peso se recomiendan 60 minutos de actividad fí-sica moderada a vigorosa diariamente29. Aun sin embargo en la prescripción del
ejercicio es benéfica para casi todas las enfermedades crónicas lo que se busca es como optimizar un ejercicio especifico para la mayoría de las condiciones clínicas30. Estos factores nos llevan a creer que los individuos con síndrome
me-tabólico al realizar ejercicio de manera regular o sistemática, obtienen beneficios en la disminución de sus componentes, que son factor de riesgo cardiovascular y por lo tanto mejorando su estado de salud31.
Hay diferentes formas de distinguir las modalidades del ejercicio, una de ellas es en aeróbico y anaeróbico o de entrenamiento de fuerza de acuerdo al tipo de metabolismo muscular (de sustrato) requerido para su realización. Para realizar el
28 González-Chávez A, Becerra-Pérez A, Carmona-Solís FK, Cerezo-Goiz IA, Hernández-Hernández
H. Lara-Esqueda A. Ejercicio físico para la salud Revista Mexicana de Cardiología 2001; 12:4. 29 Blair SN, LaMonte MJ, Nichaman MZ. The evolution of physical activity recommendations: how
much is enough? American Journal of Clinical Nutrition 2004; 79:5, 913-920. 30 Ibid.
31 González-Chávez A, Becerra-Pérez A, Carmona-Solís FK, Cerezo-Goiz IA, Hernández-Hernández
107 9
ejercicio se requiere de energía que se obtiene mediante los diferentes sistemas energéticos. El mecanismo de contracción y relajación del músculo es alimentado exclusivamente por el trifosfato de adenosina (ATP), la única forma de energía que la célula puede utilizar directamente y tiene que ser continuamente resinteti-zada mediante procesos metabólicos aeróbicos y anaeróbicos. La resíntesis ae-róbica se consigue mediante la oxidación de la glucosa sanguínea, derivada de las reservas de glucógeno muscular y del hígado, de los lípidos obtenidos a partir de los ácidos grasos libres circulantes, de las reservas de triglicéridos intramus-culares y en menor medida de las proteínas. La resíntesis anaeróbica del ATP se consigue mediante la degradación de la fosfocreatina a creatina y de glucosa a lactato, teniendo una capacidad de resíntesis total relativamente pequeña pero con un ritmo potencial mayor en comparación con el metabolismo aeróbico, la disponibilidad y utilización de los sustratos de energía durante el ejercicio son de-pendientes de la intensidad y la duración del mismo32. El entrenamiento de fuerza
es en el cual la resistencia contra la que el músculo genera fuerza aumenta de forma progresiva con el tiempo. El mecanismo por el cual este tipo de ejercicio mejora la fuerza y el tamaño del músculo, se relaciona con la síntesis de ARN y, por lo tanto, de proteínas (incrementa el recambio de las proteínas miofibrilares),
además de adaptaciones neuronales33.
La cantidad de investigaciones en ejercicios anaerobios o de entrenamiento de fuerza con efecto en los componentes del síndrome metabólico es pequeña comparada con ejercicios aeróbicos, basándonos en las investigaciones revisa-das, por lo tanto se propone que la práctica de las dos modalidades las cuales mejoran la función cardiorespiratoria y la fuerza muscular, se practiquen para la prevención y el tratamiento de los componentes del síndrome metabólico. La sobrecarga se refiere a realizar ejercicio a una intensidad, duración y frecuencia a la que no se esta acostumbrado, para obtener una mejora de la capacidad funcional. La intensidad es el grado de exigencia de la carga de entrenamiento. Es la variable más importante y también la más difícil de determinar, pero la que se controla más directamente en un programa de ejercicio y tiene como objetivo el obtener un efecto del entrenamiento sin alteraciones fisiológicas. Se puede expresar como un porcentaje de la capacidad aeróbica funcional y el consumo máximo de oxígeno (VO2máx) es el mejor índice para medirla, puede calcularse mediante la realización de una prueba de esfuerzo graduada o directamente con un equipo para medir el intercambio de gases respiratorios. La duración de una
32 González-Chávez A, Becerra-Pérez A, Carmona-Solís FK, Cerezo-Goiz IA,
Hernández-Hernán-dez H. Lara-Esqueda A. Ejercicio físico para la salud Revista Mexicana de Cardiología 2001; 12:4; Ávila-Funes JA, García-Mayo EJ. Beneficios de la práctica del ejercicio en los ancianos. Gaceta Médica de México 2004; 12:4.
33 Ávila-Funes JA, García-Mayo EJ. Beneficios de la práctica del ejercicio en los ancianos. Gaceta
108 10 sesión de ejercicio necesaria para obtener y mejorar la condición aeróbica, varía en función inversa con la intensidad del ejercicio. En general, la duración de un ejercicio aeróbico oscila entre 15 a 60 minutos, pero puede modificarse dentro de ciertos límites, dependiendo de la capacidad funcional y del estado clínico general del individuo. La prescripción inicial debe incluir sesiones de duración e intensidad moderadas y si no se observan complicaciones, la duración se puede aumentar gradualmente. La relación intensidad/duración debe vigilarse cuidado-samente, con modificaciones adecuadas, sin que la duración de la sesión produz-ca fatiga34. Una frecuencia mínima recomendada para el sujeto adulto normal de
3-7 sesiones a la semana. En las personas obesas y en adultos sanos con poca capacidad funcional, puede ser más práctico prescribir sesiones repetidas de 5 minutos, varias veces al día. Después se puede pasar a tres o más sesiones por semana. Es indispensable no dejar pasar más de 72 horas entre sesión y sesión para evitar perder los beneficios adquiridos por el ejercicio35.
La carga más efectiva al practicar de ejercicio aerobio, se ha recomendado realizar, 3 a 7 veces por semana con una intensidad de 40 a 85 % del VO2máx, con una duración de entre 20 a 60 minutos para tener una óptima mejora en los componentes del síndrome metabólico. Las recomendaciones para la carga de trabajo, en ejercicios anaeróbicos de resistencia a la fuerza, son 1 serie de 8 a 12 repeticiones con una intensidad del 70 al 80 % de su máxima carga. Incre-mentando las series de 2 a 3 después de un periodo de adaptación. Trabajando grandes grupos musculares, 2 a 3 veces por semana. Aparte del periodo medular de entrenamiento la actividad física aerobia y anaerobia o de entrenamiento de fuerza debe incluir sesiones de calentamiento y enfriamiento. Para comenzar, cinco minutos de calentamiento son suficientes; pueden incluirse actividades como estiramiento, caminar despacio e incluso pedalear. El calentamiento au-mentará el gasto cardiaco y mejora la perfusión central y periférica. Como fase de enfriamiento puede realizarse una caminata lenta o, incluso, más estiramiento. Esta fase debe durar de 10 a 15 minutos e idealmente bajo observación. Esta parte permitirá el retorno venoso a pesar de la vasodilatación periférica, además de disminuir la incidencia de complicaciones post-ejercicio asociadas al aumento de catecolaminas, hipotensión y pérdida de calor. Es importante mencionar que tener una técnica adecuada de respiración durante el ejercicio, disminuirá el es-trés cardiovascular, especialmente en el ejercicio físico; en este caso, se deberá inhalar antes de levantar el peso, exhalar al levantarlo y al bajar, nuevamente, se debe inhalar36.
34 González-Chávez A, Becerra-Pérez A, Carmona-Solís FK, Cerezo-Goiz IA, Hernández-Hernández
H. Lara-Esqueda A. Ejercicio físico para la salud Revista Mexicana de Cardiología 2001; 12:4. 35 Blair SN, LaMonte MJ, Nichaman MZ. The evolution of physical activity recommendations: how much
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La efectividad del ejercicio como terapia requiere ciertos factores para su mantenimiento a largo plazo, debe reunir las 5 Ds, Dosificado, Diario, Divertido, Disponible y De por vida, además de ser independiente, variable, de resistencia, no doloroso y adaptarse a las preferencias, situación económica y laboral del individuo37. En la prescripción de ejercicio es muy importante tomar en cuenta
que la hipertensión moderada a severa, (presión sistólica >160 o distolica > a100 mm Hg debe ser controlada a niveles mas bajos antes de iniciar un programa de ejercicio. Las contraindicaciones para la practica de ejercicio con diabéticos tipo II apenas empiezan a emerger un estudio envuelve pacientes con glucosa en plasma de 600-400 mg/l no encontraron episodios de cetosis o hipoglucemia 24 horas después del ejercicio. (Glucosa en sangre de 600 mg/l) durante el ejercicio fue 2 %. Así los pacientes con diabetes tipo II y no usando insulina podrían no necesitar su chequeo rutinario de glucosa cuando hacen ejercicio38.
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