COAGULACION DE LA SANGRE
En la coagulación de la sangre intervienen complicadas reacciones en las cuales intervienen diferentes factores reconocidos por sus efectos.
Uno de los principales ingredientes que intervienen es el Calcio en la siguiente reacción: Protrombina+ calcio+Tromboquinasa->Trombina >Fibrinógeno+Trombina>Fibrina
En la coagulación suceden reacciones que son las siguientes:
a) Desintegración del trombón (plaquetas) con liberación de fosfolípidos.
b) Formación de tromboplastina por interacción de de los fosfolípidos con los factores VIII, IX y X
Incluir cuadro de factores de coagulación.
Diagnóstico de los defectos de coagulación.
Las causas de un sangrado anormal se dividen en cinco categorías mayores a saber: 1. Traumatismo vascular
2. Producción defectuosa de factores hemostáticos 3. Dilución de factores hemostáticos
4. Empleo de anticoagulantes sistémicos.
Por lo general, la hemorragia es el resultado de lesiones locales por varios motivos. Los siguientes tipos de sangrados deben motivar sospechas sobre posibles anormalidades en la coagulación de la sangre.
1. Sangrado en múltiples sitios incluyendo varios sistemas corporales. 2. Aparición de hematomas profundos espontáneos.
3. Sangrado pos injuria inusualmente prolongado.
4. Comienzo demorado de hemorragia extensa después del sangrado. 5. Incapacidad para encontrar una causa orgánica del sangrado.
El sangrado y los mecanismos hemostáticos alterados pueden tener manifestaciones variadas incluidas hemorragias, petequias, epistaxis, melena, hematuria y sangrado en cavidades corporales, articulares y médula espinal.
Toma de muestras para evaluación de anormalidades hemostáticas.
1.-Las muestras se deben tomar en jeringa de vidrio siliconado o plástico por venipuntura. 2.-El anticoagulante ideal es el citrato trisódico y oxalato de sodio.
3.-El recuento plaquetario se debe hacer con muestras de hasta 2 horas posextracción .Las muestras deben estar a temperatura ambiente puesto que la forma de los trombocitos se altera con el frío o el calor.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS SELECTIVAS PRÁCTICAS EN LOS DESORDENES HEMORRAGICOS.
1.-El tiempo de coagulación de la sangre se realiza entera se realiza con el uso del tiempo de coagulación de Lee-White y el tiempo de coagulación en tubo capilar.
El TCA (Tiempo de coagulación activada). Discutir técnica. 2.- Recuentos plaquetarios.
3.- Tiempo de tromboplastina parcial activada.(TTPA) 4.- Tiempo de protrombina (TP)
5.- Tiempo de trombina.(TT)
6.- Prueba de PIVKA (proteína inducida por la ausencia de vitamina K)
MVZ MES. S. Genaro Jardón Herrera
FMVZ UNAM
La hemostasia es un mecanismo complejo compuesto de una progresión de cambios físicos y bioquímicos que se pueden iniciar con una lesión en los tejidos o en los vasos sanguíneos y terminan en la transformación de sangre líquida en un coágulo sólido que sella el endotelio vascular. Los tres aspectos involucrados en la hemostasia son: vasos sanguíneos, plaquetas y factores de la coagulación.
Manejo de plasma para análisis de factores:
Manejar el plasma por los laboratorios de referencia requiere de especial cuidado. Green (1989) recomienda el siguiente procedimiento: utilizar citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante en una proporción de 9:1. Separar el plasma dentro de los 30 minutos posteriores a la obtención por centrifugación (2500 a 3000 rpm) por 15 minutos. Usar pipetas plásticas y contenedores para colectar y mantener el plasma. Congelar rápidamente el plasma en una alícuota de un mililitro con una mezcla de alcohol y hielo seco.
Almacenar o mantener la muestra a –20 ºC. Mantener la muestra en contenedores con 10 a 12 puntos de hielo seco, para posterior evaluación de la cascada de la coagulación.
Fase vascular:
El fenómeno de la hemostasia tiene una secuencia que inicia con la fase vascular, los vasos sanguíneos sufren de vasoconstricción, el endotelio se invagina y la sangre que ha escapado ejerce presión sobre el vaso lesionado.
Plaquetas:
La segunda etapa es el papel que juegan las plaquetas, éstas se acumulan en el sitio de la lesión del vaso sanguíneo. Las plaquetas se adhieren a la membrana basal expuesta, a las fibras de colágeno y a las microfibrillas, lo cual constituye la base primaria de la hemostasia. Luego de entrar en contacto con la superficie extraña cambian a una forma esférica y liberan sus contenidos, entre otros adenosina difosfáto (ADP), serotonina, histamina, adenosin trifosfáto (ATP) y factor plaquetario número 3 (FP 3).
La agregación plaquetaria se da por efecto del (ADP), el cual actúa como pegamento. Finalmente se forma el tapón hemostático primario, que sella la lesión del vaso, pero que carece de estabilidad y por tanto es fácilmente removido, por lo que se hace necesario que adquiera solidez, esta característica se la proporciona el sistema de los factores de coagulación.
Factores de la coagulación:
El objetivo final de los factores de la coagulación es la producción de monómeros de fibrina, estructuras que darán solidez al tapón hemostático primario conjuntamente con la participación del factor XIII o estabilizador de la fibrina.
Para lograr su objetivo el sistema se subdivide en tres vías:
Extrínseca o tisular la cual consta de los Factores III o tromboplastina tisular y VII o proconvertina.
Vía intrínseca, donde participan los siguientes factores: Factor XII o de Hageman; Factor XI o antecedente plasmático de la tromboplastina; Factor IX o factor de Chistmas; Factor VIII factor antihemofílico.
Vía común donde participan los factores: Factor X o de Stuart; Factor V o proacelerina; Factor II o protrombina y Factor I o fibrinógeno.
disolución del coágulo deben estar en equilibrio, de otra forma se presentará sangrado por formación excesiva de coágulos. El endotelio vascular crece sobre el tapón de fibrina; la fibrina a su vez se convierte gradualmente en colágeno, contrayéndose hasta que sólo queda una pequeña cicatriz que marca el sitio de la lesión.
Cuadro 2.- Factores de la coagulación sanguínea y sus sinónimos
Clasificación Sinónimo Producción en hígado Requiere de VitaminaK I Fibrinógeno +
II Protrombina + + III Tromboplastina tisular
IV Calcio V Proacelerina +
VII Proconvertina + + VIII Fac. Antihemofílico
-IX Fac. Christmas + + X Fac. Stuart + + XI Ant. de Tromboplastina
plasmática + XII Fac. de Hageman -XIII Fac. estabilizador + de la fibrina
Cuadro 3.- Cascada de la coagulación.
Vía intrínseca: XII---XIIa
XI ---XIa + Ca ++ IX ---IX + Ca ++ VIII---VIII
X ---Xa V ---Va
Protrombina---Trombina
Fibrinógeno---Monómeros de Fibrina Laki-Lorand XIII + Ca ++
Vía extrínseca:
Tromboplastina tisular y proconvertina (III y VII) + Ca++
Actúan sobre el factor X + Ca ++ ---Xa. y el resto es la misma secuencia V---Va
Protrombina---Trombina + Ca++
Fibrinógeno---Monómeros de Fibrina Laki-Lorand XIII + Ca++
Evaluación de la hemostasis:
La utilización del laboratorio para detectar anormalidades hemostáticas es considerada en dos secciones, en la primera se discuten las pruebas de laboratorio y las interpretaciones específicas que pueden ser realizadas a partir de los resultados de las pruebas individuales; las conclusiones son obtenidas a partir de un grupo de resultados de pruebas hemostáticas. La segunda trata sobre enfermedades hemostáticas selectas y su diagnóstico.
Los signos de un problema de sangrado incluyen: sangrado prolongado debido a un trauma menor como sucede posteriormente a la venopunsión, o posterior al parto o estro, y hemorragias que varían en severidad de petequias a equimosis o a hematomas. El tracto gastrointestinal puede sangrar y evidenciarse como presencia de sangre fresca o digerida en heces. El sangrado en articulaciones y en otras cavidades puede ser diagnosticado a partir de la realización de citología del fluido. Estos y otros modelos pueden presentarse y pueden requerir evaluación por medio del laboratorio para detectar el defecto rápidamente.
El acercamiento organizado, simple y consistente para el diagnóstico de los defectos hemostáticos debe ser preparado en el avance de algunos problemas de sangrado. La consideración inicial es el sitio de sangrado, si esté es debido a defectos hemostáticos o si existe evidencia que apoye el episodio de sangrado, por ejemplo un trauma, si no existe ésta evidencia, entonces las pruebas para evaluar la hemostásis deben ser utilizadas para localizar el defecto.
Localización del defecto:
Inicialmente los defectos hemostáticos deben ser ubicados dentro de los mecanismos
En daño vascular, las plaquetas circulantes entran en contacto con las fibras de colágeno del endotelio vascular, estas se agregan para formar el tapón plaquetario; los factores de la coagulación estimulados por el colágeno, la trombina tisular y plaquetas forman bandas de fibrina para estabilizarlo.
Las hemorragias pequeñas como petequias, equimosis y epistaxis sugieren defectos de las plaquetas. La deficiencia de plaquetas produce un pequeño sangrado, pero a medida que la deficiencia es mayor, es más importante. En contraste, los defectos de los factores de la coagulación se caracterizan por grandes hemorragias como hematomas y sangrado en articulaciones. El tapón de plaquetas se forma en las coagulopatias pero no es estabilizado por las bandas de fibrina, por lo que permite el sangrado. El defecto de las deficiencias variables de uno o más factores de la coagulación retarda la formación del coágulo, el cual debe ser formado rápidamente posterior al contacto con el colágeno en el tejido intersticial. Durante este tiempo, una gran cantidad de hemorragias pueden aparecer antes de que el tapón de fibrina o la presión del tejido adyacente detengan el sangrado.
Un perfil hemostático conformado de 5 o 6 pruebas, es recomendable en presencia de sangrado clínicamente significativo de origen indeterminado. La evaluación de los hallazgos de uno o dos pruebas individuales, confunden la detección del problema y conduce frecuentemente a conclusiones incompletas o erróneas. Ciertas situaciones pueden requerir de una sola prueba, como es el caso del antígeno VIII, necesario como prueba prequirúrgica en perros de la raza Doberman que potencialmente pueden presentar la enfermedad de von Willebrand, o el tiempo de protrombina para un perro que ha consumido warfarina.
El perfil incluye: cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado en mucosa oral para evaluar función plaquetaria, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) para las vías intrínseca y común y cuantificación de productos de degradación del fibrinógeno (PDF) para la evaluación del rango de formación del tapón o coágulo y su destrucción. Un frotis sanguíneo debe ser realizado para estimar y evaluar la cantidad de plaquetas y su morfología, procedimiento necesario si deseamos encontrar la causa. La prueba de antígeno VIII es adicional para perros con la enfermedad de von Willebrand. El perfil propuesto detecta la mayoría de defectos hemostáticos.
La anamnesis, los signos clínicos, el examen físico, la incidencia en la raza y otras características de enfermedad específica de los mecanismos hemostáticos ayudan en el diagnóstico, mismo que requiere modelos de referencia para reconocerlos.
Pruebas de laboratorio
En esta sección se incluye la información necesaria para decidir cuando usar las pruebas y como interpretar los resultados.
Plaquetas
Evaluación plaquetaria:
Aproximación al diagnóstico de la trombocitopenia:
El primer paso en la evaluación es confirmar que no es un error de obtención, de manejo de la muestra, o de la prueba en sí. La trombocitopenia es definida como cualquier conteo de plaquetas inferior al valor de referencia; sin embargo, los valores de referencia varían entre los laboratorios y las técnicas utilizadas. Jain (1986) reporta valores de referencia de plaquetas en los perros de 200 a 500 x 109/L, mientras que para el conteo manual es de 166 a 575 x 109/L, por tanto se debe interpretar una trombocitopenia media de 100 a 200 x 109/L, puede deberse a enfermedades como erlichiosis, aunque es más frecuente en errores de manejo. La trombocitopenia severa es definida como cuentas plaquetarias inferiores a 20 x 109/L. A este nivel inician los signos clínicos como es presencia de petequias, equimosis, epistaxis o hemorragia gastrointestinal. Aparecen excepciones; algunos animales pueden no sangrar con 10 x 109/L, mientras que otros sangran con 40 a 50 x 109/L. Los factores como: tamaño plaquetario, función plaquetaria, vaso sanguíneo, endotelio y severidad de la alteración del mecanismo hemostático, todas pueden contribuir a la presencia o ausencia de sangrado. La severidad en los cambios obtenidos por el laboratorio y los signos clínicos es importante. Por ejemplo, si la cuenta plaquetaria es de 80 x 109/L y existe presencia de sangrado clínico, entonces se debe considerar otro tipo de padecimientos como es coagulación intravascular diseminada (CID).
Las tres causas más frecuentes de trombocitopenia son: defectos en la médula ósea que afectan la producción adecuada de plaquetas, destrucción inmunomediada y consumo de plaquetas durante la coagulación intravascular. La evaluación de la médula ósea es por lo general suficiente para documentar la disminución o incremento compensatorio en la producción de plaquetas. Un sangrado no significativo usualmente aparece como resultado de la aspiración de la médula ósea, sin embargo, la evaluación de la médula ósea es el mejor procedimiento diagnóstico inicial para la trombocitopenia. También se puede considerar la coagulopatía de consumo para el resto del perfil hemostático. Si no son detectados otros defectos, se acepta que el animal posee un problema específico de las plaquetas.
La trombocitopenia inmunomediada es a menudo diagnosticada al eliminar los problemas de médula ósea y CID. Es confirmada por la respuesta a la terapia inmunosupresiva. La prueba de anticuerpos antiplaquetas ha sido desarrollada y establecida con propósitos de investigación. Nuevos ensayos se encuentran bajo desarrollo y evaluación, siendo muy promisorios.
Pruebas de funcionamiento de plaquetas:
El tiempo de sangrado (TS) es una prueba útil y sensible de la función plaquetaria, la función plaquetaria inadecuada produce TS prolongado.
El tiempo de sangrado en la mucosa bucal (TSMB) es una prueba sensible y específica de las plaquetas en los perros. Con la ayuda de un instrumento se realiza un corte en la superficie de la mucosa del labio superior. El valor normal en perros sanos es de 2.61 +/- 0.48 min.
Funcionamiento anormal de las plaquetas:
Factores de la coagulación
Evaluación de los factores de la coagulación:
Los factores de la coagulación, de acuerdo a su participación en las vías de la coagulación están divididos en tres vías (intrínseca, extrínseca y común). En la intrínseca participan los factores XII, XI, IX y VIII, es activada por el contacto del plasma con una superficie extraña, como son las fibrillas de colágeno en la luz de los vasos sanguíneos. Las plaquetas son importantes en la formación del coágulo debido a la producción del factor plaquetario 3 (FP 3), que es una lipoproteína expuesta sobre la superficie de las plaquetas activadas. Sin FP 3 (por ejemplo, en la trombocitopenia severa) el proceso de la coagulación puede ser muy lento. Actúa conjuntamente con los factores IX y VIII como un complejo al final de la vía intrínseca, además de poder iniciar la vía común. Un complejo de factores X, V y FP 3 son por igual formados en la vía común. La vía común consiste de los factores X, V, protrombina, fibrinógeno. La vía extrínseca consiste esencialmente de los factores VII y III. El calcio nunca se encuentra tan bajo en un animal vivo como para inhibir la coagulación.
A continuación se discuten tiempo de sangrado (TS), tiempo de coagulación (TC), tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa), tiempo de coagulación activada (TCA) y tiempo de trombina (TT), Factor VIII antígeno relacionado, Análisis de factores específicos y productos de la degradación del fibrinógeno para evaluar las vías de coagulación.
Tiempo de sangrado (TS): Método:
Se realiza una punción pequeña y profunda en la piel con una lanceta. Al realizar la punción se anota el tiempo exacto con la ayuda de un cronómetro. Se retiran las gotas de sangre que vayan fluyendo con la ayuda de papel absorbente, evitando el contacto con la piel, y se anota el tiempo cuando dejaron de salir.
Interpretación:
Valor normal: 1 a 5 minutos
Prolongado: lesiones vasculares, defectos plaquetarios, fragilidad capilar, enfermedad de von Willebrand.
Tiempo de coagulación (TC) Método Lee-White:
Se obtienen 3 mL de sangre con una jeringa de plástico, teniendo cuidado de hacer correcta la punción venosa. Se enciende el cronómetro tan pronto como la sangre entra en la jeringa. Se coloca 1 mL de sangre en cada uno de tres tubos de ensaye, los cuales son colocados en baño María. En 2 minutos se inclina suavemente uno de los tubos y luego a intervalos de un minuto hasta que la sangre haya coagulado. El tiempo entre la aparición de la sangre en la jeringa y la formación del coágulo en el tercer tubo, corresponde al tiempo de coagulación.
Interpretación:
Valores normales de 3 a 12 minutos
Tiempo de protrombina (TP):
La evaluación del tiempo de protrombina ilustra la vía extrínseca y común de la cascada de la coagulación. Los factores de la vía común que producen problemas clínicos son el X, V, II y I. Uno de los usos más importantes del TP es que sirve para evaluar la intoxicación con antagonistas de la vitamina K, o en situaciones similares en las que la síntesis hepática de los factores de la coagulación relacionados con la vitamina K son a funcionales. De los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), el factor VII es el que tiene una vida media más corta; si la síntesis de estos factores es detenida o permanece disminuida significativamente, entonces el factor VII puede ser deficiente tempranamente. Valores normales:
Perros y Caballos: 9 a 12 segundos Bovinos: 18 a 28 segundos Prolongado:
Deficiencia de factores II, VII, IX y X Enfermedad hepática
Deficiencia de vitamina K o mala absorción
Intoxicación con dicumarol (antagonista de la vitamina K)
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa):
Es la prueba más sensible y específica de la vía intrínseca (XII, XI, IX, y VIII). El TPTa evalúa a todos los factores de la coagulación, excepto el VII. Por ello es la prueba más útil disponible para detectar disminución de la actividad de uno o más factores de la coagulación. Valores normales:
Perros: 17 a 30 segundos. Prolongado:
Deficiencia de todos los factores, excepto VII y plaquetas.
Cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada esta prolongado y el tiempo de protrombina es normal, detecta deficiencias de los factores VIII, IX, X y XII.
Tiempo de coagulación activado (TCa):
La técnica inicia con la colección en dos tubos, en el primero que puede contener tromboplastina tisular proveniente de la venopunción es desechado o utilizado para otro propósito. El baño de agua es precalentado a 37 ºC y mantenido a esta temperatura hasta realizar la prueba. La sangre es incubada a 37 ºC por 60 segundos posteriores a que la sangre entró al tubo. A intervalos de 5 segundos el tubo es invertido hasta que se observe un coágulo bien formado. Este es el punto final.
Tiempo de Trombina (TT):
EL TT es una prueba útil para evaluar la cantidad y actividad del fibrinógeno. No debe ser confundida con el TT modificado. El TT puede ser usado para monitorear la actividad anticoagulante de la heparina y productos de la degradación del fibrinógeno (FDP). El TT modificado posee un exceso de trombina añadida al reactivo, lo que lo hace insensible al efecto anticoagulante.
Valores normales: 15 a 20 segundos. Prolongado:
Niveles de fibrinógeno plasmático bajos Trastornos de la función del fibrinógeno
Inhibidores de la formación del coágulo inducido por la trombina Factor VIII antígeno relacionado:
La prueba de antígeno VIII es utilizada para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand. La incidencia de esta enfermedad en perros Doberman es alta (66%), lo que justifica su utilización.
Análisis de factores específicos
El análisis de los factores específicos puede ser usado cuando un problema no ha sido resuelto (por ejemplo los factores de la vía intrínseca). Esta prueba es ofrecida por laboratorios que procesan el plasma con deficiencias de factores previamente identificados, disponible para usarse como reactivos en una modificación del TPTa.
Productos de la degradación de la fibrina
La cuantificación de los productos de la degradación de la fibrina (PDF) es utilizada para documentar un incremento en la destrucción del coágulo de fibrina en el organismo. Esto es interpretado como una excesiva coagulación en el organismo y sugiere coagulación intravascular diseminada (CID), el cuál es un desorden adquirido secundario a muchos procesos inflamatorios, neoplásicos o enfermedades necróticas. La prueba comúnmente utilizada emplea reactivos humanos, pero la reactividad cruzada aparece en varias especies animales. Basados en la recomendación de realizar diluciones del suero a concentraciones mayores a 40 mg/mL es el valor máximo determinado con la prueba utilizando una dilución de 1:20. La concentración es de 2 g/mL. Reportando la dilución utilizada de la concentración
puede ser de mayor significancia. Algunos autores recomiendan diluciones mayores para obtener valores mayores a 50 g/mL (dilución 1:25) o superior a 32 g/mL (dilución 1:16).
Evaluación de los vasos sanguíneos:
Los vasos sanguíneos son evaluados histológicamente. Una biopsia de piel es rara vez realizada en pacientes que sangran, pero en la presencia de edema, petequias y conteo de plaquetas normal o edema más CID, la biopsia de piel esta indicada y puede documentar vasculitis. En ciertas enfermedades se encuentra mayor información disponible para diagnosticar vasculitis o bien otros defectos vasculares. La vasculitis en los caballos puede presentarse posterior a una infección por Estreptococos equi. El complejo antígeno-anticuerpo se deposita en los vasos produciendo la reacción de Arthur y púrpura trombocitopénica con formación de hemorragias petequiales y edema. La vasculitis inmunomediada en perros es común. Otro ejemplo de enfermedad vascular en pequeñas especies incluye enfermedad del tejido conectivo (síndrome Ehlers-Danlos de la epiteliogénesis imperfecta de los gatos). La enfermedad vascular es a menudo diagnosticada incidentalmente o a la necropsia.
Acercamiento al diagnóstico de las coagulopatias:
Cualquiera que sea el resultado de las pruebas de los factores de la coagulación, estas deben estar prolongadas para considerarse como un problema hemostático. Kociba (1978) recomienda considerar a 5 segundos el incremento en TP y a 7 segundos el TPTa como valores significativos en perros y gatos. Incrementos menores son anormales, pero deben ser complementados con información adicional o mediante la repetición de la prueba.
Un defecto en la vía intrínseca (XII, X, IX, u VIII) puede ser identificado por la combinación de un TP normal y prolongación de TPTa. Un defecto en la vía extrínseca (factor VII) es identificado por la combinación de un TPTa normal y TP prolongado. Un defecto en la vía común (X, V, II y I) o múltiples defectos en los que se involucran a la vía intrínseca, común y extrínseca, pueden prolongar el TP y TPTa. Si se encuentra disponible la prueba del veneno de la víbora Russell, ésta puede evaluar la vía común y el TT puede evaluar el fibrinógeno cuando TP y TPTa se encuentren prolongados. Todas las pruebas excepto el TT pueden mostrar resultados prolongados en presencia de antagonistas de la vitamina K, debido a que los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) pueden estar deficientes, produciendo defectos en las vías intrínseca, extrínseca y común, mientras que la cantidad de fibrinógeno puede estar en valores normales. Debido a que la mayoría de los factores se sintetizan en el hígado, la falla hepática puede producir defectos múltiples en la cascada de la coagulación. Un defecto en la vía común puede prolongar tanto TP como TPTa, ya que las vías extrínseca e intrínseca coinciden con la vía común.
Defecto en la vía intrínseca (XII, XI, IX, VIII): TPTa Prolongado
TP Normal
Defecto en la vía extrínseca (VII, III): TP Prolongado
TPTa Normal
Deficiencia de vitamina K o antagonistas: TP Prolongado
TPTa Prolongado TT Normal
Insuficiencia hepática: TP Prolongado
