UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
Prevalencia de la hipercolesterolemia familiar en pacientes atendidos en el Hospital Provincial Docente Ambato en el período de septiembre 2015 –
agosto 2016.
AUTOR: CHAMORRO OÑA CARLOS RUBÉN ASESOR: DR. CONCEPCIÓNIVÁN PIMIENTA
DEDICATORIA
Dedicado a todos aquellos que de una forma u otra permitieron y colaboraron
AGRADECIMIENTO
Eternamente agradecido a quienes me permitieron formarme en la medicina,
Resumen
La Hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético con afectación del
metabolismo del colesterol - LDL, que cursa con eventos cardio y cerebro
vasculares isquémicos a temprana edad, de la cual a nivel local no existen
datos publicados de investigaciones relacionadas. La presente investigación
tuvo como objetivo:Determinar la prevalencia de la hipercolesterolemia familiar
en pacientes atendidos en el Hospital Provincial General Docente Ambato en el
período Agosto 2015 – Septiembre 2016. La muestra estuvo constituida por 45
pacientes que cumplían al menos uno de los criterios de la Dutch Lipid Network
de la OMS, desde el punto de vista clínico y con corroboración de pruebas de
laboratorio con el fin de formar un registro de patologías de origen genético
enfocada en ámbito local y para toma de decisiones en salud pública
pertinentes. Los resultados obtenidos fueron: aproximadamente un quinceava
parte de la muestra correspondió a casos con criterios de diagnóstico definitivo,
más de la mitad de pacientes con criterio de probable es decir, valores
elevados de LDL y que poseían antecedentes patológicos, y aproximadamente
un tercio de la muestra fueron casos posibles, se evidenció un inicio temprano
de este trastorno y las consecuencias clínicas que provocaría alrededor de la
cuarta década de la vida y predominó en el género masculino. Concluyendo
que este trastorno de origen genético está presente en la población en general
y es responsable del desarrollo de eventos cardio y neuro isquémicos que
padece la población afectada. Las consecuencias de esta dislipidemia
encabezan las causas de mortalidad en la nación. Que que pueden ser
detectadas precozmente usando la tabla de criterios que proponen la OMS y
que en la presente investigación forma parte de su propuesta.
Palabras clave: Hipercolesterolemia familiar, prevalencia.
ABSTRACT
Familial hypercholesterolemia is a genetic disorder which affects the
metabolisms of cholesterol (LDL) and it causes ischemic cardiovascular and
acute ischemic stroke issues. The objective of this research is to determine
prevalence of familial hypercholesterolemia disorder among patients being treated at the medical center “Hospital Provincial General Docente Ambato”
during the period August 2015 - September 2016. The statistical sample based
on 45 patients who meet at least one of the criteria on the standards of Dutch
Lipid Network of the OMS. This research is widely based on clinic points of view
and it uses information verified laboratory tests in order to create a pathology
record book with genetic origins to make efficient decisions. The results gotten
stated that fifteen area of the surveyed people had definitive diagnostics. It was
also found that half of the sample had pathologic antecedents and one third of
the sample had possible cases. In addition, it was established clinic
consequences of the mentioned disorder. It was concluded that familial
hypercholesterolemia has a genetic background and it is mainly presented in
the population. Furthermore, the disease can be detected an early stages and
one can use criteria tables proposed by OMS.
ÍNDICE GENERAL
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 1
SITUACIÓN PROBLÉMICA ... 3
PROBLEMA CIENTÍFICO ... 5
JUSTIFICACIÓN ... 5
OBJETO DE INVESTIGACIÓN ... 5
CAMPO DE ACCIÓN ... 5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 5
OBJETIVO GENERAL ... 6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 6
VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ... 6
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ... 7
METODOLOGÍA A EMPLEAR ... 8
MODALIDAD ... 8
TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 9
MÉTODOS TEÓRICOS ... 9
POBLACIÓN Y MUESTRA ... 10
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ... 10
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 11
CAPÍTULO I ... 14
1.1. Reseña histórica ... 14
1.2. Definición ... 15
1.3. Epidemiología... 16
1.4. Bioquímica del colesterol ... 17
1.5. Genética de la patología ... 19
1.6. Patogénesis ... 23
1.7. Clínica ... 25
1.8. Papel de la patología como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. ... 25
1.9. Diagnóstico ... 26
1.10. Tratamiento ... 29
CAPITULO II ... 31
2. MARCO METODOLÓGICO ... 31
2.1.4. MODALIDAD ... 33
2.1.6. MÉTODOS TEÓRICOS ... 33
2.1.6.6. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 34
2.1.6.7. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ... 35
2.1.7. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ... 37
2.1.8. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 37
2.1.9. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 37
CAPÍTULO III ... 50
3.1. MARCO PROPOSITIVO ... 50
3.2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN ... 50
3.3. INTRODUCCIÓN ... 51
3.3.1. OBJETIVO GENERAL ... 52
3.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 53
3.4. DESARROLLO DEL PLAN DE LA PROPUESTA ... 53
3.5. BENEFICIARIOS... 61
3.6. JUSTIFICACIÓN ... 61
3.7. APORTE TEÓRICO ... 61
3.8. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ... 61
CONCLUSIONES GENERALES ... 63
RECOMENDACIONES... 64
Bibliografía ... 65
1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La hipercolesterolemia familiar (HF)
Es un trastorno autosómico dominante del metabolismo del colesterol y los
lípidos causado por mutaciones en el gen LDLR. La hipercolesterolemia familiar
se verifica en todas las razas y tiene una prevalencia de 1:500. Es responsable
del 5% de los pacientes con hipercolesterolemia en general (Willard, 2008).
Describir como se manifiesta clínicamente y de laboratorio.
Existen numerosas revisiones bibliográficas y científicas sobre este trastorno,
tal como se expone en el siguiente artículo:
El interior de la hipercolesterolemia familiar: ¿qué es lo que no sabemos?
La Hipercolesterolemia Familiar es el trastorno autosómico dominante más
común en el hombre, pero muchas preguntas acerca de la hipercolesterolemia
familiar siguen sin respuesta. Su epidemiología necesita más investigación en
un contexto de cambio de los factores ambientales y de estilo de vida que
pueda guardar relación con su expresión fenotípica (Wierzbicki & Watts, 2015).
El trastorno puede tener un carácter genético de tipo homocigótico o
heterocigótico en la siguiente cita, se describe el fenotipo de esta afirmación
con sus complicaciones vasculares:
Hipercolesterolemia Familiar: Los avances en el diagnóstico y tratamiento
En homocigóticos la HF puede desarrollar un infarto del miocardio fatal,
posible incluso en la primera infancia.
La edad en que las complicaciones cardiovasculares se manifiestan en HF
heterocigótico puede variar en gran medida. La manifestación temprana es
posible a partir de los 30 años, o incluso antes, si existen otros factores de
riesgo como la lipoproteína elevado o colesterol HDL bajo están presentes. Sin
embargo, pueden no manifestarse hasta la edad de 50 o superior, o pueden
2 Las mutaciones genéticas en pacientes con HF significan que tienen un riesgo
de eventos de enfermedad coronaria ocho veces el riesgo de parientes no
afectados (Gerald Klose, Ulrich Prof. Dr. med. , & Winfried Prof. , 2014).
Existe evidencia que demuestra que un trastorno lipídico como la
hipercolesterolemia familiar está asociado al metabolismo de glucosa,
mostrados a continuación:
La interacción entre la glucosa y el metabolismo de los lípidos: Más de la
dislipidemia diabética
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan una dislipidemia que
se caracteriza por niveles elevados de triglicéridos, niveles bajos de HDL-C y el
predominio de las partículas de LDL pequeñas y densas. Aunque no todos los
pacientes diabéticos muestran todas las manifestaciones, 60% a 70% de los
pacientes muestran al menos alguna anormalidad de lípidos. Esto presenta una
dislipidemia (probablemente el más importante) enlace importante entre la
diabetes y las enfermedades cardiovasculares.
Tanto la glucosa y los lípidos son componentes importantes del metabolismo
energético. Por lo tanto, no es sorprendente que metabolismo de la glucosa y el
metabolismo lipídico están estrechamente vinculados entre sí. Esto tiene
importantes implicaciones clínicas. Por lo tanto, los pacientes diabéticos se
caracterizan por la dislipidemia típica que está estrechamente ligada a la
enfermedad cardiovascular en estos pacientes (Parhofer, 2015).
El diagnóstico de esta patología puede hacerse mediante anamnesis, examen
físico y datos de laboratorio (perfil lipídico), en siguiente enunciado tomado de
Hipercolesterolemia familiar: Revisión de diagnóstico, detección y
tratamiento
Debe sospecharse de HF en cualquier paciente con un episodio cardiovascular
prematuro, estigmas físicos de la hipercolesterolemia (es decir, arco senil,
xantoma, xantoma tendinoso, xantelasmas) o un nivel de LDL en plasma de 5
mmol / L ó más (90 mg/dl) (Ricky D. Turgeon & Glen, 2016).
La hipercolesterolemia familiar: Los avances en el diagnóstico y
3 El diagnóstico diferencial debe distinguir entre: la hipercolesterolemia
poligénica, hiperlipidemia familiar combinada, tipo 3 hiperlipoproteinemia, y las
formas graves de secundaria: hipercolesterolemia (hipotiroidismo, colestasis)
(Klose, Laufs, & Winfried März, 2014).
El tratamiento está enfocado:
Los pacientes con HF deben adoptar modificaciones de estilo de vida,
incluyendo una dieta, ejercicio rutinario (150 – 180 minutos por semana),
control de peso (dietas hipocalóricas), control de la presión arterial y dejar de
fumar. Los pacientes tienen mayor riesgo de coronariopatía por tanto
necesidad de tratamiento basado en estatinas como tratamiento de primera
línea para los pacientes con HF (Robinson, 2013).
SITUACIÓN PROBLÉMICA
La Hipercolesterolemia familiar, forma parte del cuadro conocido como
dislipidemas. La presencia de valores alterados de los lípidos o
dislipidemia es el mayor riesgo para enfermedad cardiovascular en
adultos, y varios estudios han mostrado que los niveles altos de lípidos
durante la infancia y adolescencia con manifestaciones clínicas severas en la
etapa adulta.
La prevalencia de heterocigotos HF se estima en 1: 200 - 1: 300, con una
cantidad calculada de 30 millones de personas en todo el mundo. La mayoría
de los países no cuentan con un programa formal de detección de HF. Las
directrices internacionales y locales, los modelos de las evaluaciones
económicas para el cuidado de la salud y se han implementado de manera
efectiva. Los esfuerzos internacionales encaminados a la aplicación de
modelos de atención son una prioridad para el cierre de brechas en el
tratamiento e informar resultados para los pacientes y sus familias con HF
(Pang, Lansberg, & Watts, 2016).
Al poseer características genéticas con descendencia ibérica en España “no
existen estudios publicados que arrojen datos sobre la prevalencia nacional de
la HF. Sin embargo, un estudio multicéntrico llevado a cabo en 17 comunidades
4 pacientes con HF pacientes con HF (5.430 de los cuales eran casos índice)
detectó 13 pacientes homocigotos verdaderos y 17 heterocigotos compuestos
(Ascasoa, Mata, Arbonac, & Civeira , 2015).
En el ámbito latinoamericano la bibliografía es más reducida, donde los
estudios apenas comienzan a desarrollarse, partiendo desde aquí existe la
necesidad de aportar al conocimiento sobre esta patología.
Asociación entre enfermedades arteriales periféricas y enfermedades
Cardiovasculares en la hipercolesterolemia familiar en relación al índice
tobillo-brazo. Se encontró una asociación independiente de un índice tobillo-brazo
alterado con la manifestación anterior de enfermedad cardiovascular en
individuos con HF heterocigótica. Estos resultados del estudio muestran que
índice tobillo-brazo se puede utilizar de una manera práctica para detectar
enfermedad arterial periférica asintomática. Sin embargo, se necesitan más
estudios para determinar el papel de índice tobillo-brazo como una herramienta
para evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares en personas con HF
(Pereira, Miname, & Makdisse, 2014).
Mutación en el gen de apolipoproteína B responsable de hipercolesterolemia
familiar: primeros dos casos clínicos reportados en Uruguay. En el presente
trabajo se presentan los dos primeros casos de HFh con la mutación R3500Q
en el gen ApoB, que han sido hallados en nuestro país.
El hallazgo fue posible a partir del empleo de un abordaje molecular de la
hipercolesterolemia familiar, que representa el primer reporte realizado en
nuestra población en pacientes hipercolesterolémicos. Adicionalmente, nuestro
trabajo evidencia que estas alteraciones pueden ser detectadas en forma
adecuada mediante un ensayo molecular sencillo, rápido y económico, como el
descrito (Esperón, Raggio, Lorenzo, & Stoll, 2013). En lo local los datos
existentes son más escasos y con una publicación que supera la década de
lanzamiento y no hacen referencia a la patología en estudio, sino a las
consecuencias clínicas de los factores de riesgo cardiovasculares, donde se
engloban a todos los trastornos lipídicos pero no su etiología. El fragmento a
5
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿La hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético prevalente en los
pacientes del Hospital Provincial Docente Ambato el cual puede ser detectado
mediante el perfil lipídico?
JUSTIFICACIÓN
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto se hace evidente que el
problema sanitario a investigar tiene como razón fundamental poder crear un
conocimiento, con bases y evidencia científicas medibles y verificables, para
poder demostrar clínicamente la etiología de las dislipidemias y a la vez poder
entregar dicho conocimiento como herramienta para que pueda ser utilizada
como base para la realización de posteriores procesos investigativos a mayor
escala o para crear guías de práctica clínica que se usen en el diagnóstico y
manejo terapéutico específico de las dislipidemias, logrando un control de las
mismas en el primer nivel de atención en salud, asimismo evitando la
patogénesis de diversas entidades clínicas de mayor complejidad clínica que
provocan un incremento de la morbimortalidad de enfermedades no
transmisibles crónico degenerativas.
OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Pacientes atendidos en los servicios de: endocrinología, cardiología,
angiología, imagenología y medicina interna con signos de dislipidemias
(xantomas, xantelasmas, arco senil, enfermedades cerebrovasculares,
arteriopatías coronarias y periféricas).
CAMPO DE ACCIÓN
La investigación corresponde a la especialidad de Medicina Interna.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Salud pública
6
OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de la hipercolesterolemia familiar en el Hospital
Provincial General Docente Ambato para la formación de un registro de
pacientes en el ámbito local y que se la base para decisiones en salud pública
para reducir la morbimortalidad por sus complicaciones.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Fundamentar teóricamente las bases científicas y bibliográficas de la
hipercolesterolemia familiar para la formación de una base de datos en
el ámbito local.
- Determinar la prevalencia de la HF teniendo en cuenta los criterios de la
Dutch Lipid Network.
- Describir las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares que
de los pacientes con HF.
- Diseñar y proponer una guía que pueda ser utilizada en el pesquisaje;
control y seguimiento de pacientes con características de este trastorno
lipídico, para que puedan ser tratados oportunamente y evitar la
morbimortalidad a temprana edad debido a las complicaciones
relacionadas a este padecimiento.
VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
EDAD
HISTORIA DE CARDIOPATÍA, ISQUÉMICA
HISTORIA DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
HISTORIA ICTUS
EXAMEN FÍSICO
7
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES CLASIFICACIÓN DENOMINACIÓN ESCALA
DUTCH LIPID NETWORK EDAD CUANTITATIVA 20 – 29
30 – 39 40 – 49 50 – 59 >60 HISTORIA DE
CARDIOPATÍA, ISQUÉMICA
CUALITATIVA – DICOTÓMICA
SI NO
Holter + EKG +
Angiocoronografía +
8
METODOLOGÍA A EMPLEAR
MODALIDAD
La investigación se realizará en el Hospital Provincial Docente Ambato, en el área
de Medicina Interna y Consulta Externa, se planteó una investigación de revisión
bibliográfica y de campo, teniendo como requisito la participación constante del
investigador en estos servicios del Hospital.
a) Cualitativa: Va encaminada a encontrar la posible etiología de las
dislipidemias en nuestro medio, con el fin de tomar acciones precisas para
su corrección. HISTORIA DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA CUALITATIVA – DICOTÓMICA SI NO Doppler + Angiografía + Angiotac + Pulsos periféricos disminuidos 1 PUNTO HISTORIA ICTUS CUALITATIVA – DICOTÓMICA SI NO Isquemia cerebral transitoria Trombosis cerebral Embolia cerebral Hemorragia cerebral 1 PUNTO EXAMEN FÍSICO CUALITATIVA DICOTÓMICA POSITIVO NEGATIVOS Presencia de: Xantomas Xantelasmas Arco senil Secuelas neurológicas 6 PUNTOS 4 PUNTOS NIVELES DE LDL CUALITATIVA ORDINAL >300 mg/dl 250 - 300 mg/dl 190 – 250 mg/dl
9 b) Cuantitativa: Se podrá recolectar datos, procesarlos y analizarlos tanto
clínicamente como estadísticamente.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es tipo no experimental, vertical, se hará dentro un período
especifico de tiempo, fundamentada, con el fin de determinar una teoría sobre la
correlación entre dislipidemias y su origen, y explicativa encaminada a explicar la
etiología de las ya mencionadas dislipidemias. Por tanto tiene una conducta mixta:
MÉTODOS TEÓRICOS
MÉTODO INDUCTIVO – DEDUCTIVO
En base a este método, se permitirá cumplir los objetivos propuestos y a la vez
nos guiarán a verificar las variables planteadas.
MÉTODO HISTÓRICO
Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y a la
cronología de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer su evolución
y el desarrollo del objeto en estudio.
MÉTODO ANALÍTICO
Mediante el método analítico se podrá realizar una comparación entre los
fenómenos encontrados durante el estudio y establecer un análisis específico de
los mismos.
MÉTODO SISTÉMICO
Está enfocado en modelar al objeto de estudio mediante la determinación de sus
componentes y la relación entre ellos.
10 Hace énfasis en el análisis -ceptual y teórico basándose en los datos
bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta obre la información
recolectada al terminar la investigación.
POBLACIÓN Y MUESTRA
Para la selección de la muestra se tuvo en cuenta a los pacientes a quienes se
realizó perfil lipídico atendidos en el Hospital Provincial Docente Ambato,
partiendo de valores de LDL elevados a temprana edad y que a además cumplían
con algunos de los criterios que la OMS (Dutch Lipid Network) tiene en cuenta
para el diagnóstico definitivo de hipercolesterolemia familiar, durante el período
comprendido entre los meses de Septiembre de 2015 y Agosto del 2016.
Criterios de inclusión (pacientes que al menos cumplían con uno de los
siguientes criterios):
Pacientes con cifras de LDL entre los 130 y/o mayor a los 300 mg/dl, a tempana
edad menores de 60 años.
Antecedentes de xantomas, xantelasmas, ictus, arteriopatía coronaria a temprana
edad, secuelas neurológicas.
Criterios de exclusión:
Pacientes que no estuvieron de acuerdo en participar en la investigación.
Pacientes con trastornos mentales, déficit de atención.
Pacientes mayores de 60 años que por razones de edad ya tienen alguna
alteración dislipidémica secundaria.
Pacientes que no cumplían con criterios de la OMS para el diagnóstico.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
La técnica a emplearse es la observación directa de datos clínicos como los
antecedentes personales y familiares y a la recolección de datos de las historias
clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Provincial General Docente
11
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Ficha de recolección de datos: a través de la cual se obtendrán datos
relacionados con el tema a investigarse así como fichas de observación, partiendo
de las historias clínicas que permitirán obtener información para el presente
proceso investigativo.
ESQUEMA DE CONTENIDOS
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1. Tema:
1.1. Antecedentes de investigaciones previas relacionadas a la presente.
1.2. Definición de la Hipercolesterolemia familiar
1.3. Epidemiología
12
1.5. Genética de la patología
1.6. Patogenésis
1.7. Clínica
1.8. Papel de la patología como factor de riesgo para enfermedades
cardiovasculares
1.9. Medidas de mitigación y prevención de las consecuencias clínicas
citadas.
1.10. Diagnóstico
1.11. Tratamiento
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
En este capítulo se presentará a la Hipercolesterolemia familiar como una
enfermedad de la cual no se ha registrado datos; para eso se usará el criterio
clínico y determinar la prevalencia de trastorno dentro en el ámbito local de la población en general de la provincia de Tungurahua – Ecuador, para ello en este
apartado se desplegaran, los métodos, técnicas e instrumentos, descritos
13 Provincial General Docente Ambato, el mismo que se ubica en la Provincia de
Tungurahua, Cantón Ambato.
La metodología antes mencionada se presentarán los datos obtenidos, los
mismos que se organizarán en dos grupos, aquellos pacientes con niveles de
colesterol LDL por encima de los 300 mg/dl (criterio específico para el diagnóstico
de la HF) y aquellos pacientes con los valores por encima de 130 mg/dl, además
de reagruparlos a aquellos con antecedentes de enfermedades vasculares y
aquellos que no los poseen; se interpretarán dichos datos, los mismo que servirán
para para elaborar conclusiones parciales.
CAPÍTULO III
VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE APLICACIÓN
En este apartado se procederá a realizar un análisis específico de los datos
arrojados de la previa agrupación, es decir se enfocará en verificar los resultados,
dar resultados finales de la misma, mediante la presentación conclusiones
definitivas de la investigación, de las cuales partiremos para presentar las
14
APORTE TEÓRICO
El presente trabajo está basado en recursos bibliográficos existentes sobre la
patología a investigar, a la vez crea una fuente de datos a la cual se puede
consultar, tanto datos estadísticos como clínicos que engloban desde la
bioquímica y genética hasta las manifestaciones clínicas de la hipercolesterolemia
familiar, su tratamiento y complicaciones de la misma.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
La investigación a realizarse permitirá determinar clínicamente la existencia de la
HF a nivel local, partiendo de aquí, demostrar que a las alteraciones genéticas
son más comunes en nuestra población crear una base de datos que sirva para la
identificación de casos mediante análisis genético además para el desarrollo de
guías clínicas en el diagnóstico y manejo de esta patología a nivel hospitalario y
toma de decisiones en salud pública finalmente que los resultados encontrados
sirvan para el desarrollo de futuros trabajos científicos de mayor envergadura.
NOVEDAD CIENTÍFICA
Determinar la existencia de una patología de la cual no existen datos estadísticos
específicos a nivel local, tampoco nacional, así como determinar clínicamente la
etiología de las alteraciones de lípidos que vienen a corresponder a un factor de
riesgo creciente y responsable de las altas tasas de morbilidad y mortalidad de
cardiovascular, con el fin de que al ser registradas se puedan tomar acciones para
su mitigación y por ende de las consecuencias clínicas de estas.
CAPÍTULO I
1.1. Reseña histórica
La unión defectuosa de lipoproteínas a fibroblastos en cultivo asociada a la
regulación alterada de la actividad de la 3 – hidroxi – 3- metilgrutaril coenzima A
reductasa (HMG-CoA reductasa), fue el experimento clave de Michael S. Brown
(Universidad de Texas, escuela de medicina) y Joseph L. Goldstein (Academia
15 familiar en 1972 con la idea de que la superproducción de colesterol se debía a un
defecto en los mecanismos de control del metabolismo que normalmente regulan
la biosíntesis del colesterol. De forma consecuente con esta hipótesis,
encontraron que al añadir LDL al medio de cultivo de fibroblastos normales
humanos se inhibía la actividad de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante en
la ruta de la biosíntesis del colesterol. Por el contrario, la adición de LDL a las
células de los pacientes con HF no afecta a la actividad de la HMG-CoA
reductasa, lo que le da como resultado la superproducción de colesterol por las
células en pacientes con HF. En 1974 Brown y Golstein demostraron que la lesión
de las células HF es un defecto de unión de las LDL a receptor de superficie
celular. La identificación del receptor de LDL llevó a una serie de experimentos
revolucionarios en los que Brown, Golstein y sus colaboradores describieron la
ruta de la endocitosis mediada por receptor.
Tras identificar al receptor de LDL, Brown y Goldstein demostraron que las LDL
unidas a la superficie celular rápidamente se introducen y se degradan a
colesterol libre en los lisosomas. En colaboración con Richard Anderson
establecieron que el receptor de LDL se introduce mediante endocitosis desde
depresiones revestidas. Además, sus estudios demostraron que el receptor de
LDL se recicla a la membrana plasmática después de disociarse de su ligando
dentro de la cédula. Unos experimentos que se iniciaron con el objeto de entender
la regulación de la biosíntesis del colesterol llevaron a descubrir la ruta principal
por la cual las células eucariotas introducen macromoléculas específicas.
1.2. Definición
La hipercolesterolemia familiar (HF), una hiperlipemia de origen genético, es un
trastorno autosómico dominante del metabolismo del colesterol LDL y los lípidos
causado por mutaciones en el gen LDLR. La hipercolesterolemia familiar no tiene
prevalencia en razas determinadas razas y tiene una prevalencia de 1:500 en la
mayoría de las poblaciones. Es responsable del 5% de los pacientes con
16
1.3. Epidemiología
Se transmite de forma autosómica dominante con penetrancia completa. Es
decir, el 50% de la descendencia de un paciente afectado presentará la
enfermedad, y afecta por igual a varones y a mujeres (Thompson, 2012).
La HF es uno de los trastornos monogénicos más frecuentes en la población
general. Se ha calculado que hay alrededor de 10 millones de personas con HF
en todo el mundo, un 80% no están diagnosticados y un 84% no toma ningún
fármaco hipolipemiante. Por tanto, se trata de un problema de salud
internacional.
Se reconocen 2 variantes de la enfermedad: una heterocigota con una
incidencia de 1 por 400-500 habitantes en los países occidentales y otra
homocigota, más rara, con una incidencia de 1 caso por millón de habitantes.
La prevalencia del potencial HF en pacientes coronarios es alta; los resultados
ponen de relieve la necesidad de promover la identificación de la HF en pacientes
con enfermedades cardiovasculares y mejorar su perfil de riesgo (Backer,
Besseling, & Chapman, 2015).
La presencia de valores elevados de LDL-C indica mayor riesgo de daño en
las paredes arteriales (ateromas), y se define a partir de 130 mg/dl para todas
las edades, tanto para hombres como para mujeres, La prevalencia nacional
para el grupo de 10 a 59 años es 19.9%, 20.5% en hombres y 19.2% en mujeres.
Este dato difiere considerablemente al tomar en cuenta la edad. Para el grupo de
10 a 19 años es 5.7%, mientras que para el quinto decenio de la vida es 40.5%;
las prevalencias en este decenio también son las más altas tanto en hombres
(40.2%) como en mujeres (40.9%). El cambio en la prevalencia se observa a partir
del segundo decenio de la vida en la población en general y al considerar el sexo
(Ministerio de Salud Pública, 2014).
En los cuadros expuestos en el mismo trabajo, se identifica por grupo etarios el
porcentaje de la población en general del Ecuador que cursa con niveles elevados
de colesterol LDL, sin hacer diferencia si se considera un trastorno nutricional o
trastorno genético, de igual forma muestra un quinto de toda la población en
17 patrón de hiperlipidemia de LDL divida por etnias, demostrando que es un
trastorno de distribución en general en la población con cierta preferencia por el
grupo mestizo.
La distribución del trastorno de colesterol por las zonas donde habitan la
población que la padece, tiene una distribución equitativa para regiones urbanas y
rurales, con ligera dominancia por la primera.
1.4. Bioquímica del colesterol
El colesterol constituye el principal esterol de la especie humana. La molécula
está constituida casi exclusivamente de carbono e hidrógeno que unidos entre sí
forman cuatro anillos denominados A, B, C y D. Se destaca en su estructura la
presencia de un solo átomo de oxígeno que forma el grupo hidroxilo ubicado en el
carbono número 3. Este grupo confiere a la molécula la propiedad de formar
ésteres de colesterol al unirse con ácidos grasos.
Ilustración 1 Colesterol (López, 2012).
El colesterol es apolar e hidrofóbico, pero el grupo OH si reacciona con el agua, la
mayor parte del colesterol se sintetiza de forma endógena (1 g/día), el hígado es
el principal órgano de síntesis, se encuentra ampliamente distribuido en todas las
células del organismo pero en especial en el tejido nervioso, forma parte de las
membranas internas y externas de las células (90% del total).
Digestión y absorción
El colesterol de los alimentos es colesterol esterificado; una vez ingerido es
18 enzima pancreática que cataliza tanto la esterificación del colesterol libre con
ácidos grasos como la reacción contraria, es decir la hidrólisis de los ésteres de
colesterol, se difunde a través de la mucosa intestinal el lugar de mayor absorción
es el íleon.
Síntesis de colesterol
Se sintetiza a partir de la Acetil CoA, producto del catabolismo de los
carbohidratos, ácidos grasos y aminoácidos, puede ser resumida así:
Tres moléculas de Acetil CoA se unen para dar hidroxi-metil-glutaril CoA, luego la
enzima HMG CoA reductasa con participación del NADPH (nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato reductasa), reduce al hidroxi-metil-glutaril CoA y forma el ácido
mevalónico (mevaloato) en sucesivas reacciones forma el hidrocarburo de cadena
abierta llamado escualeno el cual da origen al lanosterol y finalmente al colesterol.
Ilustración 2Síntesis bioquímica del colesterol (Rigalli, 2013).
Regulación de la síntesis de colesterol
El colesterol sea de origen exógeno o endógeno tiene la capacidad de inhibir a la
enzima HMG CoA reductasa tanto en el hígado como en la mucosa intestinal,
impidiendo de esa forma la trasformación de hidroxi-metil-glutaril CoA en
mevalonato y por tanto en su producto final (Yepez, 2004).
19
Síntesis de las membranas celulares
Formar los ácidos y sales biliares
Dar origen a las hormonas esteroideas
Sintetizar la vitamina D
1.5. Genética de la patología
La hipercolesterolemia familiar debido a mutaciones en el receptor LDL se hereda
en forma autosómico semidominante. Pueden aparecer fenotipos homocigotos y
heterocigotos, y es evidente un efecto claro de dosis génica; la enfermedad se
manifiesta de manera más temprana y con mucha mayor gravedad en los
homocigotos que en los heterocigotos, lo que refleja una reducción más intensa
en el número de receptores LDL y una elevación en la concentración plasmática de LDL – colesterol.
Defectos de los receptores proteícos
El reconocimiento de una clase de enfermedad debida a la presencia de defectos
en las moléculas receptoras se inició con la identificación, por parte de Goldstein y
Brown 1974, del receptor de las lipoproteínas de densidad baja (LDL) como el
polipéptido afectado en la forma más frecuente de la hipercolesterolemia familiar.
Este trastorno, que da lugar a un incremento en el riesgo de infarto miocardio, se
caracteriza por la elevación de la cantidad de colesterol plasmático transportado
por as LDL. Que constituyen la principal proteína transportadora de colesterol en
el plasma.
La hipercolesterolemia familiar pertenece a un grupo de trastornos metabólicos
denominados hiperlipoproteinemias, que se caracterizan por la presencia de
concentraciones plasmáticas elevadas de lípidos (colesterol, triglicéridos o
ambos) y de lipoproteínas plasmáticas específicas. También se han descrito otras
hiperlipoproteinemias monogénicas, cada una de ellas con un genotipo
bioquímico y clínico concreto.
Además de las mutaciones en el receptor LDL, se han observado alteraciones en
otros tres genes que también dan lugar a la hipercolesterolemia familiar. De
20 alteran la función o la abundancia del receptor LDL en su localización correcta en
la superficie celular, o bien las de la apoproteína B – 100, que es el componente
proteico del ligando LDL del receptor. Por ello, no es sorprendente que existan
dificultades para diferencias los genotipos clínicos de los individuos portadores de
mutaciones en estos cuatro genes (Thompson, 2012).
Receptor LDL
El receptor LDL tiene dos tipos de mutaciones, las céluas de los pacientes con HF
son incapaces de unir LDL, lo que demuestra que se necesita un receptor
específico de la superficie celular para la entrada de LDL. Además, se
identificaron algunos pacientes en cuyas células se había unido LDL pero eran
incapaces de internalizarla. Los receptores LDL de estos pacientes no se
acumulaban en las depresiones revestidas, lo que proporcionaba una evidencia
directa del papel central de las depresiones revestidas en la endocitosis mediada
por receptor.
Las mutaciones que impiden al receptor de LDL acumularse en las depresiones
revestidas se localizan en la cola citoplasmática del receptor y pueden ser tan
sutiles como un cambio de tirosina por cisteína. Se ha señalado que la
internalización del receptor LDL como una secuencia de seis aminoácidos,
incluyendo la tirosina esencial. En las colas citoplasmáticas de otros receptores
captados a través de depresiones revestidas de clatrina, se encuentran señales
de internalización similares, incluyendo con frecuencia restos de tirosina. Estas
señales de internalización se unen a proteínas adaptadoras, que a su vez se unen
a la clatrina en el lado citosólico de la membrana, de manera parecida a como se
formaban las vesículas revestidas de clatrina durante el transporte de hidrolasas
lisosómicas desde l red trans del Golgi. La clatrina se ensambla en una estructura
a modo de cesta que distorsiona la membrana, formando depresiones
invaginadas. Una proteína de unión GTP, denominada dinamina, se dispone en
anillos alrededor del cuello de estas depresiones invaginadas, lo que conduce a la
liberación de las vesículas revestidas dentro de la célula (Cooper & Hausman,
21 Ilustración 3. Receptor del LDL (Cooper & Hausman, 2010).
Hipercolesterolemia familiar debida a mutaciones en el receptor LDL
Las mutaciones en el gen que codifica el receptor LDL constituye la causa más
frecuente de la hipercolesterolemia familiar. El receptor es una proteína de la
superficie celular responsable de la unión a las LDL y de su introducción en el
interior de la célula. Los heterocigotos y los homocigotos desarrollan
coronariopatías prematuras a consecuencia de la aparición de ateromas
(depósitos de colesterol derivado de las LDL en las arterias coronarias), xantomas
(depósitos de colesterol en la piel y los tendones) y arco corneal (depósito de
colesterol en la zona periférica de la córnea). Pocas enfermedades han sido
caracterizadas con tanto detalle; se ha documentado de manera meticulosa la
secuencia de acontecimientos patológicos desde el locus afectado hasta su efecto
en los individuos y en los grupos de población (Thompson, 2012).
Genética
La hipercolesterolemia familiar debida a mutaciones en el receptor LDL se hereda
en forma de un rasgo autosómico semidominante. Pueden aparecer fenotipos
homocigotos y heterocigotos, y es evidente un efecto claro de dosis génica: la
enfermedad se manifiesta de manera más temprana y con mucha mayor
22 reducción más intensa en el número de receptores LDL y una elevación mayor en
la concentración plasmática de LDL colesterol.
Los homocigotos pueden presentar una coronariopatía clínicamente significativa
durante la niñez y son pocos os que sobreviven más allá del tercer decenio de
vida.
La forma heterocigótica de la enfermedad, que afecta a aproximadamente a una
de cada 500 personas, es uno de los trastornos monogénicos humanos más
frecuentes. Los heterocigotos presentan concentraciones plasmáticas de
colesterol que son aproximadamente el doble de las que se observan en los
controles.
Dada la naturaleza hereditaria de la hipercolesterolemia familiar, es importante
establecer el diagnóstico en el aproximadamente 5% de las personas que
sobreviven a un infarto miocárdico y que son heterocigotos para un defecto en el
receptor LDL (FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR, 2014).
Sin embargo, sólo sufre hipercolesterolemia familiar alrededor de una de cada 20
personas de la población general con incremento de las concentraciones
plasmáticas de colesterol y un patrón de hiperlipoproteinemia como el que se
observa en la deficiencia heterocigótica del receptor LDL; la mayor parte de estas
personas sufre una hipercolesterolemia indefinida de origen multifactorial.
23
Ilustración 5: Proteínas que afectan a la función del receptor de lipoproteínas de baja densidad (Acaso, y otros, 2015).
El receptor de LDLR alcanza la superficie celular se une a la apoproteína B-100
(apoB-100), este complejo es endocitado mediante la proteína adaptadora 1,
posteriormente en el interior de la célula, se separan, y la apoB-100 libera los
lípidos. En presencia de mutaciones en la región de la unión de las apoB-100 y el
LDLR, la primera disminuye la captación de partículas de lipoproteínas de baja
densidad.
1.6. Patogénesis
El receptor de LDL, una glucoproteína transmembrana que se expresa sobre todo
en el hígado y la corteza suprarrenal, desempeña un papel crucial en la
homeostasis del colesterol. Enlaza la apolipoproteína B-100, la única proteína de
la LDL, y la apolipoproteína E. Los receptores hepáticos de LDL, eliminan
aproximadamente el 50% de las lipoproteínas de densidad intermedia y entre 66 y
el 80% de las LDL de la circulación, mediante endocitosis. Otras vías
24 Las mutaciones asociadas con la hipercolesterolemia familiar se producen a lo
largo de todo gen LDLR. Algunas mutaciones parecen ser dominantes. La
mayoría de las mutaciones son personales, mientras que algunas poblaciones
tienen mutaciones en común y presentan una elevada frecuencia de la
enfermedad debido al efecto fundador.
Las mutaciones homocigotas o heterocigotos del gen LDLR disminuyen la eficacia
de la lipoproteína de densidad intermedia y de la endocitosis LDL, la acumulación
del LDL plasmático ocurre al incrementar la producción de LDL a partir de las
lipoproteínas densidad intermedia y disminuir la eliminación hepática de LDL.
Los monocitos, que infiltran la capa íntima de las arterias y endocitan la LDL
oxidado, forman células esponjosas y liberan citosinas que a su vez causan la
proliferación de células de músculo liso producen suficiente colágeno y proteínas
de la matriz para formar una capa fibrosa sobre las células esponjosas.
Sin embargo, debido a que las células esponjosas continúan endocitando al LDL
oxidado, terminan por romperse a través de la capa fibrosa hacia la luz de la
arteria y desencadenan la formación de trombos. Esa formación de trombos
constituye una causa frecuente de accidente vascular cerebral e infarto de
miocardio.
El ambiente, el sexo y la constitución genética modifican el efecto de las
mutaciones del receptor LDL sobre sus valores plasmáticos, y por tanto la
presencia de aterosclerosis, el colesterol de la dieta es el principal modificador
ambiental de los valores plasmáticos de LDL, puesto que inhibe la síntesis de los
receptores LDL y, por tanto, eleva los valores en sangre del mismo (Vazquéz,
2010).
Este efecto del colesterol de la dieta se ve potenciado por los ácidos grasos
saturados, como el palmitato de los productos lácteos, y su suavizado por los
ácidos grasos insaturados, como el oleato y el linoleato. Como una dieta
semejante no eleva de manera idéntica los valores de LDL en todos los pacientes,
el metabolismo de la LDL debe sufrir también la influencia de otros factores
25 Algunas familias con hipercolesterolemia familiar segregan un locus dominante
diferente que reduce el LDL del plasma, lo que aporta pruebas de un modificador
genético.
El receptor de la lipoproteína de baja densidad (LDL) es una proteína
transmembrana de la superficie celular que media en la captación y degradación
lisosomal de LDL en plasma, proporcionando de ese modo el colesterol a las
células. Las mutaciones de alteración de la función de este receptor producen
autosómica dominante hipercolesterolemia familiar (HF). Los individuos afectados
tienen niveles elevados en plasma de LDL, lo que provoca la aterosclerosis
coronaria prematura. (Hobbs, 1992).
1.7. Clínica
Constituye un hallazgo precoz y suele manifestarse al nacimiento y es el único a
los largo de la primera década de vida en los pacientes heterocigotos. La
concentración del colesterol plasmático es superior a 300 mg/dl en más del 95%
de los pacientes a cualquier edad. El arco corneal y los xantomas tendinosos
empiezan a parecer al final de la segunda década de vida y al morir el 80% de los
pacientes heterocigotos con hipercolesterolemia familiar tienen xantomas. Cerca
del 40% de los pacientes adultos presentan poliartritis y tenosinovitis (Thompson,
2012).
Ilustración 6. Xantomas tendinosos (Acaso, y otros, 2015).
1.8. Papel de la patología como factor de riesgo para enfermedades
cardiovasculares.
26 La enfermedad cardiovascular se manifiesta en más del 50% de los pacientes
antes de los 55 años de edad. Algunos estudios angiográficos han demostrado
que la estenosis coronaria aparece a partir de los 17 años en varones y de los 25
en mujeres. Asimismo, el 20% de los pacientes con HF presenta defectos de
perfusión miocárdica antes de los 24 años.
La mortalidad debida a enfermedad coronaria es 100 veces mayor en pacientes
de entre 20 y 39 años cuando se comparan con personas no afectadas de HF en
esas edades. Con el paso de los años, se observa una disminución del riesgo
relativo de enfermedad coronaria en pacientes con HF, lo que podría explicarse,
en parte, porque las muertes prematuras ocurren en pacientes más sensibles al
efecto aterogénico del aumento del cLDL.
1.9. Diagnóstico
Hipercolesterolemia familiar homocigota
Estos pacientes presentan desde el nacimiento concentraciones de cLDL muy
elevadas, que pueden alcanzar valores de 900 mg/dl. Los xantomas y el arco
corneal pueden presentarse en la primera década de la vida. Los valores de
colesterol se relacionan inversamente con la gravedad del defecto del r-LDL, que
depende a su vez de la mutación o el defecto genético. La aterosclerosis puede
aparecer en la primera década de la vida.
Tabla 1. Factores de riesgo cadiovasculares asociados a la HF (Eckel, 2015).
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES MAYORES
Edad
Varones >30 años Mujeres > 45 años Tabaquismo activo
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura Varones de primer grado < 65 años
Mujeres de primer grado < 65 años Ldl > 330 mg/dl
Hdl < 40 mg/dl
Presión arterial > 140/90 mmhg Diabetes mellitus
Lipooproteinemia > 60 mg/dl Obesidad abdominal
Inatividad física
27 Es característico el compromiso de la raíz aórtica que produce estenosis
acompañada de síntomas, como disnea, angina o síncope con el ejercicio. La
muerte súbita y el infarto agudo de miocardio antes de los 30 años eran la regla
previa a la aparición de nuevas medidas terapéuticas.
El principal determinante de la edad de comienzo de la enfermedad coronaria es
el estado funcional del r-LDL.
Hipercolesterolemia familiar heterocigótica
Aumento de la concentración plasmática de cLDL
Es la manifestación más temprana de la HF. Está presente desde el nacimiento.
Las concentraciones de cLDL oscilan entre 190 y 400 mg/dl. La concentración
media de cLDL de los heterocigotos en población española es de 310 mg/dl,
similar a la media de otros países de nuestro entorno. La concentración de
triglicéridos se encuentra generalmente dentro de los límites normales (Eckel,
2015).
Existe una gran variabilidad entre sujetos, y puede haber solapamiento con
personas afectadas de otros tipos de hipercolesterolemia, como HF combinada e
hipercolesterolemia poligénica, e incluso se pueden presentar variaciones dentro
de la misma familia (Cooper & Hausman, 2010).
Se han relacionado diversos factores con esta variabilidad:
a) Los sujetos con HF dependiente de mutaciones en el gen del r-LDL
tienen concentraciones de cLDL ligeramente superiores a las de aquéllos
con BDF y también más enfermedad cardiovascular;
b) El tipo de mutación dentro de un determinado locus y el grado de
actividad residual de la proteína; las mutaciones de tipo alelo nulo en las
que no se produce ninguna proteína identificable se acompañan de
fenotipos lipídicos más complejos que los causados por alelos
28 c) Otros genes del metabolismo lipídico también contribuyen a la
variabilidad como el gen de la Apo E, la lipoproteinlipasa (LPL) y la proteína
transferidora de ésteres de colesterol (CEPT);d) el sexo, la edad, el índice
de masa corporal influyen en las concentraciones de cLDL y colesterol
ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) de estos sujetos, y e) la
dieta, sobre todo el contenido en grasa saturada (Thompson, 2012).
Depósitos lipídicos
Dentro de la sintomatología los pacientes presentan lesiones denominadas
xantomas tendinosos que son patognomónicos de la HF.
Los xantomas son depósitos de ésteres de colesterol que se acumulan en los
tejidos blandos y tendones y producen deformidades, engrosamientos y
tumoraciones superficiales. Son característicos en tendones extensores de la
mano, el codo, aquíleos y rotulianos. En fases iniciales, estos xantomas pueden
no ser visibles, por lo que es importante palpar los tendones y determinar si
existen deformidades o bien realizar un estudio ecográfico16.
Los principales determinantes de los xantomas son la edad y el cLDL. Los
pacientes que los padecen suelen tener valores de cLDL más elevados. Parecen
existir diferencias familiares en la aparición de xantomas, por lo que se cree que
puede existir un gen de susceptibilidad para la xantomatosis diferente del gen del
r-LDL (secretos, 2013).
Los xantelasmas son depósitos planos y anaranjados en los párpados. No son
patognomónicos de la HF, ya que pueden presentarse en otras hiperlipemias. El
arco corneal tiene valor como signo de HF si se presenta antes de los 45 años, y
no tiene valor cuando se encuentra en mayores de 60 años.
Basándose en los criterios clínicos y bioquímicos se han ideado tablas con el fin
de aproximarse al diagnóstico con cierta sensibilidad y especificidad (criterios
29 considera un diagnóstico "seguro" de HF, mientras que si ésta se sitúa entre 5 y 7
se considera "probable" (Med Ped, 2016).
Diagnóstico genético de la hipercolesterolemia familiar
Tanto en los casos clasificados como "seguros" como en los "probables" es
deseable utilizar un método de diagnóstico de gran fiabilidad. Los métodos
diagnósticos basados en el análisis del gen del r-LDL son altamente específicos y
son los métodos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El diagnóstico genético de la HF se considera de certeza, con lo que se evita la
aparición de los falsos positivos y los falsos negativos que se generan con el uso
de la tabla diagnóstica del MedPed. Es importante el análisis genético incluso en
los casos "seguros", ya que la detección de la mutación puede tener un efecto
pronóstico, puesto que algunos estudios avalan la hipótesis de que el fenotipo
depende del tipo de mutación que, además, puede influir en la respuesta a los
fármacos, con lo que determinaría el tratamiento (Med Ped, 2016).
Dutch Lipid Network
Características físicas y antecedentes Definitivo HF > 8
puntos
Probable: 6 – 7 puntos
Posible: 3 – 5 puntos
Historia personal de enfermedad cardiovascular
con LDL elevado/ xantoma tendinoso/ arco senil = 2 puntos
Antecedentes personales de enfermedad
cerebrovascular o vascular periférica prematura con niveles elevados de LDL = 1 punto
Xantoma tendinoso = 6 puntos
Arco senil en menores de 45 años = 4 puntos
Niveles de LDL
>300 mg/dl = 8 puntos 250 - 300 mg/dl = 5 puntos 190 – 250 mg/dl = 1 punto
Tabla 2. Criterios de diagnóstico de la OMS, para HF (Séguroa, Bongard,
Bérard, Taraszkiewicz, & Ruidavets, 2015).
1.10. Tratamiento
Las Estatinas de alta intensidad son el tratamiento estándar para los pacientes
con HF, pero los niveles de LDL-C en la mayoría de los pacientes tratados con
monoterapia con estatinas se mantienen por encima de los recomendados por las
directrices. La terapia de combinación con los niveles más bajos de LDL-C mayor,
30 combinación de aféresis con el tratamiento con estatinas de alta intensidad se
utiliza en pacientes con homocigotos FH y en aquellos con HF heterocigótica que
son estatinas-refractario.
Nuevos componentes como Mipomersen, un inhibidor de la apolipoproteína
síntesis B-100, y lomitapide, un inhibidor de la proteína de transferencia de
triglicéridos microsomal, reducen los niveles de LDL-C.
El advenimiento de los inhibidores de PCSK9 es probable que proporcione un
avance muy importante en el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia
familiar heterocigótica, los pacientes con enfermedad ateroesclerótica
cardiovascular que son incapaces de alcanzar los objetivos con otras terapias, y
los individuos de alto riesgo con estatinas intolerancia. Los próximos 5-10 años
también deben aclarar las incertidumbres relativas a la farmacológica tratamiento
de pacientes con niveles bajos de colesterol HDL, hipertrigliceridemia, y elevado
de lipoproteína. (Eckel, 2015).
1.11. Conclusiones parciales
- Al realizar la revisión de bibliografía sobre la hipercolesterolemia se pudo
corroborar que es un trastorno ampliamente estudiado a nivel global, pero
a en lo local no existe respaldo bibliográfico sobre esta patología sobre la
población y que causa complicaciones como eventos cardiovascualres y
31
CAPITULO II
2. MARCO METODOLÓGICO
2.1. Caracterización del Hospital General Docente Ambato.
2.1.1. Reseña Histórica
Según datos históricos recopilados, ocurrieron varios hechos antes de que exista
lo que hoy es el Hospital General Docente Ambato, en los libros de Actas de la
primera Junta Pro Hospital de Ambato, en 1879 se constituye la Junta de
Asistencia Social de Ambato para la administración e inversión de los fondos
dejados en su testamento por el Sr. Mariano Altamirano para la creación del
Hospital de la Asistencia Pública de la ciudad de Ambato. En 1882 la Curia hace
una donación para el hospital y se resuelve la reparación y terminación de un
edificio inconcluso en San Francisco (actual sector Medalla Milagrosa). En 1883
se habla de enfermos que asistían a recibir atención en el mismo; en 1884 se
aprueba el tercer estatuto y se eleva para la aprobación legal, a partir de esa
fecha entra en funcionamiento el Hospital San Juan de Dios. Posteriormente
mediante Decreto en 1910 el Presidente de la República comienza a dotar de
fondos del Presupuesto Nacional para apoyar al Hospital, que se encontraba
32 el Distrito de Salud 18D01 de Ambato. La Junta de Asistencia Pública, obtiene en
1940 los terrenos de la antigua Quinta de Agricultura en el norte de la ciudad
(ubicación actual del Hospital) se inicia la construcción de la nueva edificación y
cuando estaba concluyéndose en 1949, el terremoto que asoló Ambato la
destruye y no permitió que entrara en operación. Posteriormente en 1965 el
Hospital fue declarado Docente por la Facultad de Medicina de la Universidad
Central, en este mismo año, por las condiciones y requisitos que cumplía.
Disponía de 232 camas en sus 4 servicios básicos: Clínica, Pediatría, Cirugía y
Maternidad, con salas generales, pensiones y semipensiones; dos quirófanos bien
equipados y sala de esterilización.
En 1970 se construyó el tercer piso para Traumatología y Pediatría; se duplicó las
Salas de Operaciones; se incrementó el número de camas para hospitalización.
Se implementó y construyó un mejor Laboratorio Clínico; se adquirieron 2 equipos
de Rayos X y uno de ecosonografía; se construyó un
En el año 2013, el gobierno central dispone se realice la repotenciación del
Hospital, en vista de que su infraestructura había cumplido su vida útil,
evidenciándose que el establecimiento se encontraba funcionando
aproximadamente 50 años, tiempo durante el cual, producto del incremento de la
demanda social se habían realizado únicamente ampliaciones, adecuaciones en
su infraestructura física y funcional con el fin de solventar las necesidades de los
servicios de salud de la población de la provincia y de su zona de influencia.
El Hospital General Docente Ambato hoy por hoy se constituye un referente en la
atención de salud de la provincia y del centro del país.
2.1.2. Misión
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia
especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la
responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la
salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de
Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
33 Ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una
atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población
bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la
tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.
2.1.4. MODALIDAD
La investigación se realizará en el Hospital Provincial Docente Ambato, en el área
de Medicina Interna y Consulta Externa de la misma área, se planteó una
investigación de revisión bibliográfica y de campo, teniendo como requisito la
participación constante del investigador en estos servicios del Hospital.
Además de realizar una revisión sistemática de historias clínicas basándose en
los criterios de la tabla de la OMS para el diagnóstico de la HF se pudo recolectar
datos procedentes de la historia clínica de los pacientes que fueron tomados
como muestra para el estudio. El estudio es:
a) Cualitativo: Estuvo encaminado a encontrar la posible etiología de las
dislipidemias en nuestro medio, con el fin de tomar acciones precisas para
su corrección.
b) Cuantitativo: Se recolectó datos, fueron procesados y analizados tanto
clínicamente como estadísticamente.
2.1.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es tipo no experimental, vertical, se realizó dentro del período
especifico de tiempo, fundamentada, con el fin de determinar una teoría sobre la
correlación entre dsilipidemias y su origen, y explicativa encaminada a dar una
razón lógica de la etiología de las ya mencionadas dislipidemias. Por tanto tiene
una conducta mixta.
2.1.6. MÉTODOS TEÓRICOS
2.1.6.1. MÉTODO INDUCTIVO – DEDUCTIVO
En base a este método, se cumplió los objetivos propuestos sobre la
34 las consecuencias clínicas de la misma y a la vez nos guiaron a verificar las
variables planteadas.
2.1.6.2. MÉTODO HISTÓRICO
Con este método, se pudo medir los datos encontrados en la investigación por
etapas y darle a cronología específica a la patología, lo que nos permitió conocer
su evolución y el desarrollo de la misma como objeto en estudio.
2.1.6.3. MÉTODO ANALÍTICO
Mediante el método analítico se realizó una comparación entre los fenómenos
encontrados durante el estudio que presento la patología (los diferentes hallazgos
tanto clínicos encontrados en la anamnesis, los signos positivos y manifiestos de
la patología, así como el perfil lipídico que dio la principal forma de clasificación de
los casos para su estudio) y establecer un análisis específico de los mismos.
2.1.6.4. MÉTODO SISTÉMICO
Se pudo modelar los datos encontrados en forma dispersa dentro del estudio
mediante la determinación de sus componentes y la relación entre ellos, para
crear una base de datos sobre la patología y determinar que la
hipercolesterolemia familiar es una enfermedad que se encuentra presente en
nuestro medio.
2.1.6.5. MÉTODO BIBLIOGRÁFICO DOCUMENTAL
Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos
bibliográficos ya existentes sobre la patología hasta la elaboración de una
propuesta sobre la información recolectada al terminar la investigación con el
propósito de crear nuestra propia bibliografía que sirva de base para el manejo de
esta patología tanto en forma individualizada y en salud pública.
2.1.6.6. POBLACIÓN Y MUESTRA
Para la selección de la muestra se tuvo en cuenta a los pacientes a quienes se
realizó perfil lipídico atendidos en el Hospital Provincial Docente Ambato,
partiendo de valores de LDL elevados a temprana edad y que a además cumplían
35
para el diagnóstico definitivo de hipercolesterolemia familiar, durante el período
comprendido entre los meses de Septiembre de 2015 y Agosto del 2016, la
muestra que constituida por 45 pacientes.
Criterios de inclusión (pacientes que al menos cumplían con uno de los
siguientes criterios):
Pacientes con cifras de LDL entre los 130 y/o mayor a los 300 mg/dl, a tempana
edad menores de 60 años.
Antecedentes de xantomas, xantelasmas, ictus, arteriopatía coronaria a temprana
edad, secuelas neurológicas.
Criterios de exclusión:
Pacientes que no estuvieron de acuerdo en participar en la investigación.
Pacientes con trastornos mentales, déficit de atención.
Pacientes mayores de 60 años que por razones de edad ya tienen alguna
alteración dislipidémica secundaria.
Pacientes que no cumplían con criterios de la OMS para el diagnóstico.
2.1.6.7. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variables Clasificación Denominación Escala dutch lipid network
Edad Cuantitativa 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 >60 Historia de cardiopatía, isquémica Cualitativa – dicoómica Si No Holter + Ekg + Angiocoronografía + 2 puntos Historia de arteriopatía periférica Cualitativa – dicotómica Si No
Doppler positivo + Angiografía + Angiotac +
Pulsos periféricos disminuidos
1 punto
36 Examen
físico
Cualitativa Dicotómica
Positivo Negativos
Presencia de: Xantomas Xantelasmas Arco senil Secuelas neurológicas
6 puntos
4 puntos
Niveles de ldl Cualitativa ordinal >300 mg/dl 250 - 300 mg/dl 190 – 250 mg/dl
