GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas, que tienen en común que son causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas.
Su búsqueda es indispensable para un diagnóstico y tratamiento oportuno, las dislipidemias se clasifican por síndromes que engloban una variedad de etiologías y distintos riesgos cardio y neurovasculares, la probabilidad de sufrir un evento vascular isquémico al que se asocia una hipercolesterolemia secundaria a la dieta es significativamente menor al causado por una hipercolesterolemia primaria (Hipercolesterolemia familiar).
La HF se basa en la acción defectuosa del gen rLDL que regula metabolismo del colesterol LDL que conduce a altos niveles de c-LDL en plasma. El defecto es de origen genético, de transmisión autosómica dominante para las formas
54 heterocigota y homocigota. La HF constituye un claro modelo de incapacidad del organismo para mantener la homeostasis entre la síntesis y eliminación de los ésteres de colesterol, conduciendo a la acumulación patológica a nivel vascular y de otros órganos, con la consecuente aparición precoz de eventos cardio y neurovasculares.
Prevención en atención primaria de salud.
El sobrepeso y la obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de dislipidemias, la pérdida del 5 al 10% del peso basal mejora el perfil de lípidos e influye favorablemente sobre otros factores de riesgo cardiovascular, el ejercicio físico de intensidad moderada aumenta los niveles de colesterol HDL que van 1.9 a 2.5 mg/dl, disminución del colesterol LDL en 3,9 a 7,1 mg/dl,en pacientes con enfermedad cardiovascular quienes el ejercicio aeróbico, incrementa los niveles de HDL en un rango de 9%, disminuyen los niveles de LDL en un 11%. Existe evidencia de disminución de riesgo cardiovascular cuando la dieta se reduce el consumo de grasas saturadas y azúcar refinada y se aumenta el consumo frutas, vegetales y fibras; así como también la reducción de ingesta de alcohol y carbohidratos refinados y el aumento de consumo de omegas 3 y 6, grasas poliinsauradas produce un efecto en la disminución de colesterol LDL y triglicéridos y aumento de HDL (CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL MÉXICO, 2013).
Evaluación de pacientes
Se debe realizar una medición de lípidos en suero (perfil lipídico) a todo pacientes con o sin factores de riesgo a partir de los 30 años, con el objetivo de pesquisar y clasificarlos, más aún si presenta factores de riesgo (tabla 11) o en tal caso sintomatología propia de la enfermedad.
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Tabla No. 1: Factores de riesgo y hallazgos al examen físico de pacientes que pueden padecer HF.
FACTORES DE RIESGO
Enfermedades cardiovasculares asociadas
Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (hombres < 55 años, mujeres < 65 años), pancreatitis, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia
Tabaquismo, alcohol, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, síndrome metabólico.
Uso de medicamentos que alteren el perfil lipídico
Causas secundarias de dislipidemias (hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, insuficiencia renal)
Al examen físico: xantomas, xantelasmas, soplos cardíacos, pulsos periféricos disminuidos, arco senil, aumento de índice de masa corporal.
Fuente: Historias clínicas archivadas en el área de estadística de Hospital General Docente Ambato período Septiembre 2015 – Agosto 2016.
Elaborado por: Carlos Chamorro Oña.
Para promover estas acciones debe comenzar a utilizar medios de comunicación que permitan difundir la información presentada en este trabajo investigativo, es decir de la existencia de una patología de origen genético que de no ser controlada o tratada puede llevar a complicaciones y secuelas cardio y neurovasculares isquémicas que deterioran la calidad de vida de las personas o incluso muerte, para esto es necesario diseñar una estrategia simple con información sobre el tema, que pueda ser difundida por cualquier medio de comunicación, así como las medidas para prevenir o disminuir su ocurrencia y por ende a largo las complicaciones que esta presenta.
56 ACITIVIDADES DE PROMOCIÓN
Cartelera informativa
Trastorno genético más frecuente asociado con ataques cardíacos y trastornos de los vasos sanguíneos en general debido a elevadas concentraciones de colesterol malo en sangre, con lo que pueden desencadenar en secuelas que los vuelvan discapacitados o incluso llevarlos a la muerte.
Al ser un trastorno genético puede heredarse a sus hijos y estos a sus nietos, y provocarles situaciones similares.
Para su diagnóstico se debe realizar un examen de sangre que mida el colesterol malo, además de las situaciones como factores de riesgo como: obesidad, sedentarismo, hábitos como fumar o alcoholismo, ataques cardíacos, ataques a vasos sanguíneos, derrames cerebrales a temprana edad.
El tratamiento está enfocado en realizar actividad física como caminata por 30 minutos diarios, cambios en la dieta como disminución de grasas, dejar de fumar y consumir alcohol y también el uso de medicamentos de toma diaria, así como la evaluación y control rutinario.
57 DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN ADULTOS
Se toma como referencia a los parámetros de la Dutch Lipid Network. Dutch Lipid
Network
Características físicas y antecedentes Definitivo HF > 8 puntos
Probable: 6 – 7 puntos
Posible: 3 – 5 puntos
Historia personal de enfermedad
cardiovascular con LDL elevado/
xantoma tendinoso/ arco senil = 2 puntos
Antecedentes personales de enfermedad
cerebrovascular o vascular periférica prematura con niveles elevados de LDL = 1 punto
Xantoma tendinoso = 6 puntos
Arco senil en menores de 45 años = 4
puntos Niveles de LDL >300 mg/dl = 8 puntos 250 - 300 mg/dl = 5 puntos 190 – 250 mg/dl = 1 punto Análisis genético
Mutación funcional en el gen del receptor de LDL = 8 puntos
Se basa en niveles elevados de c-LDL (generalmente > 250 mg/dL), historia familiar de hipercolesterolemia, presencia de enfermedad coronaria prematura y depósitos de colesterol en forma de xantomas y/o arco corneal. Sumando los puntajes correspondientes a cada criterio, tendríamos un diagnóstico definitivo para la hipercolesterolemia familiar.
Los xantomas tendinosos son patognomónicos de HF, Se asocian con un mayor riesgo cardiovascular y, por tanto, se deben buscar mediante palpación del tendón de Aquiles. Su ausencia no excluye el diagnóstico de HF.
Además como se ha manifestado al tratarse de ser un trastorno genético estas alteraciones pueden aparecer en la adolescencia o niñez, aclarando que estos datos no fueron realizados en el presente trabajo, ya que en nuestro medio es muy poco común realizar análisis de perfil lipídico a menores de 20 años.
Se puede sospechar en presencia de niveles de c-LDL > 190 mg/dL o bien con niveles de c-LDL > 150 mg/dL cuando se tiene la confirmación genética de HF
58 o al menos la evidencia de transmisión vertical de la hipercolesterolemia o enfermedad cardíaca prematura en uno de los progenitores.
Para el diagnóstico, se recomienda obtener la media de dos determinaciones del perfil lipídico (preferiblemente en ayunas) con al menos 2 meses de diferencia debido a la variabilidad biológica en la edad infantil y descartar las causas más frecuentes de hipercolesterolemia secundaria en la infancia- adolescencia. Por los antecedentes de hipercolesterolemia y de enfermedad coronaria prematura en los progenitores o abuelos. No hay un criterio único respecto a la edad en la que se debe hacer el diagnóstico de HF. En general se recomienda el diagnostico entre los 2 y los 10 años.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
La detección de una mutación con efecto patogénico en los genes descritos anteriormente establece el diagnóstico inequívoco de HF33 y facilita el cribado en cascada familiar, se han descrito más de 400 mutaciones en el gen del RLDL asociadas a HF. El diagnóstico genético solo se debe ofrecer a los casos índices con una puntuación ≥ 6.
TRATAMIENTO
Se recomienda un objetivo en c-LDL plasmático < 100 mg/dL en adultos con al menos un factor de riesgo cardiovascular y < 70 mg/dL si existe enfermedad coronaria, DM tipo 2 o la presencia de enfermedad ateroesclerótica subclínica significativa. En el resto de los pacientes (varones < 30 años y mujeres < 40 años) que no tienen otro factor de riesgo cardiovascular, un c-LDL < 130 mg/dL se podría considerar aceptable debido a la dificultad de conseguir este objetivo en la mayoría de los pacientes, una reducción del c-LDL ≥ 50% puede considerarse como un objetivo secundario más realista, lo cual puede conseguirse con la utilización de estatinas potentes en monoterapia o en combinación con ezetimibe. Se debe recomendar una dieta baja en grasas saturadas, grasa trans y colesterol, así como las medidas de actividad física
encaminadas a controlar el peso corporal (FUNDACIÓN
59 Estatinas. La base del tratamiento es el uso de una estatina potente, como atorvastatina o rosuvastatina, generalmente en dosis altas y con eficacia y seguridad demostrada en los pacientes con HF. El tratamiento en adultos debe iniciarse una vez diagnosticado el trastorno y no debe interrumpirse salvo presencia de eventos adversos clínicamente relevantes o intolerancia a los fármacos.
En el caso del tratamiento de mujeres en edad fértil, se les debe informar que no hay contraindicación ni interacción con el uso de anticonceptivos orales, y que si desean quedarse embarazadas, el tratamiento debe interrumpirse desde al menos 2 meses antes de la concepción hasta el final del embarazo debido al riesgo potencial de anomalías fetales. Durante el embarazo y la lactancia solo se podrían tomar las resinas.
Ezetimiba. Reduce selectivamente la absorción intestinal del colesterol de la dieta y de origen biliar. Se puede combinar con cualquier estatina de forma segura y produce una reducción adicional en el c-LDL de aproximadamente un 20%.
Resinas secuestradoras de ácidos biliares.
Las resinas secuestradoras de ácidos biliares (colestiramina y colestipol) han demostrado beneficio cardiovascular; sin embargo, se utilizan poco en adultos debido a los efectos adversos gastrointestinales.
Fibratos. Puede ser necesaria la combinación de fenofibrato con estatinas cuando existe hipertrigliceridemia, aunque no se ha demostrado un beneficio CV en la HF.
Una vez comenzado el tratamiento, el paciente debe hacerse un control analítico a las 6-8 semanas para evaluar la respuesta, adherencia, seguridad y tolerancia al fármaco. Posteriormente, el paciente con HF debería ser visto al menos dos veces al año y en cada revisión se preguntará por los factores de riesgo cardiovascular y síntomas de enfermedad cardiovascular.
60 ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.
Implementación de consultas externas para control y seguimiento de pacientes que presenten este trastorno, especialistas como Endocrinología y Medicina Interna en las unidades hospitalarias. Además capacitación y actualización a médicos de atención primaria en salud, para la detección de casos de HF y su tratamiento.
Paciente mayor a 30 años Factores de riesgo para HF
Lipidrograma >250 mg/dl + hallazgos físico < 190 mg/dl Descartado HF >300 mg/dl Dg definitivo de HF Posible Dg de HF Tratamiento:
Modificaciones al estilo de vida Primera línea: Estatinas
Segunda línea: Estatinas + Esetimibe Tratamiento:
Modificaciones al estilo de vida Evaluación bianual
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