¿Existe evidencia de la eficacia del tratamiento con
excéntricos en la modulación del dolor en
tendinopatía de Aquiles?
Autores: Espinosa Acedo, José Vicente (Diplomado en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha "Nº Colegiado 546"); Carrizo Cagliani, Verónica (Diplomada en Fisioterapia, Fisioterapeuta Clínica).
Público: Fisioterapia / Rehabilitación / Sanidad. Materia: Fisioterapia / Rehabilitación / Sanidad. Idioma: Español.
Título: ¿Existe evidencia de la eficacia del tratamiento con excéntricos en la modulación del dolor en tendinopatía de Aquiles?
Resumen
Actualmente, gracias al perfeccionamiento en técnica de imagen y estudios biomoleculares, se han abierto líneas de investigación que buscan determinar por un lado los mecanismos subyacentes al proceso de tendinosis y por otro la efectividad de diferentes modalidades físicas en el tratamiento del dolor y disfuncionalidad causado por tendinosis. Se desconoce la efectividad de tratamientos que promuevan la neovascularización o vayan en su detrimento. En la extremidad inferior se han investigado con mayor frecuencia las tendinopatías que afectan al tendón de Aquiles y rotuliano
Palabras clave: Efectividad, Medida del dolor, Ejercicios excéntricos, Tendinopatia, Tendón de Aquiles, VISA-A, ensayo controlado aleatorizado.
Title: Is there evidence of efficacy of eccentric treatment in modulating pain in Achilles tendinopathy?
Abstract
Currently, thanks to the improvement in image technique and biomolecular studies, research lines have been opened that seek to determine, on the one hand, the underlying mechanisms of the tendinosis process and, on the other, the effectiveness of different physical modalities in the treatment of pain and dysfunction caused by Tendinosis. The effectiveness of treatments that promote neovascularization or to their detriment are not known. In the lower extremity, tendinopathies affecting the Achilles tendon and patellar tendon have been more frequently investigated
Keywords: Effectiveness, Measurement of pain, Eccentric exercises, Tendinopathy, Achilles tendon, VISA-A, randomized controlled trial.
Recibido 2016-11-30; Aceptado 2016-12-02; Publicado 2016-12-25; Código PD: 078101
Introduction: Currently, thanks to the improvement in imaging technique and biomolecular studies, have been opened lines of research that seek to determine on the one hand the mechanisms underlying the process of tendinosis and on the other the effectiveness of different physical modalities in the treatment of pain and dysfunction caused by tendinosis. It is unknown the effectiveness of treatments that promote neovascularization or go to their detriment. In the lower extremity had been investigated with greater frequency the tendinopatías affecting the Achilles tendon and patellar. Objective: through a study of review, study the effectiveness of the eccentric exercises in the modulation of the pain and dysfunction caused by chronic tendinosis in tendinopathy Achilles tendon. Material and methods: a bibliographic review, which includes scientific databases: MEDLINE, PEDRO, SCIENCE DIRECT AND DIALNET, are supported only randomized and controlled clinical trials, methodological quality of not less than 7/10 in the Pedro scale that met the inclusion criteria and limits of search. Results: We obtained 12 randomized trials of quality not less than 7/10, focused on the effectiveness of eccentric exercise in the modulation of the pain and dysfunction in tendinopathies of Achilles tendon. The studies found: comparing intervention with eccentric and use of other physical modalities, analyze histological changes produced after the intervention with eccentric, evaluate the short-term and long-term effects of the intervention, evaluate the effectiveness in specific tendinopathy Achilles tendon insercional and determine possible negative effects. Conclusions: We can observe best results after a protocol of eccentric exercises on concentric in chronic tendinopatia of Achilles tendon. As well as the positive complementarity of eccentric protocol with: laser therapy low-level (LLLT) with power density of 60 mW/cm2 and a total dose of 5.4 J /session, also with shock wave therapy short (SWT), with electrostimulation harmful (NES) and vibration therapy to accelerate the clinical recovery of the chronic Achilles Tendinopathy.
Key words: effectiveness, Measure of pain, exercises eccentric, Tendinopathy, Achilles tendon, VISA-A, randomized controlled trial.
Antecedentes
La tendinosis de Aquiles se describe como un proceso degenerativo del tendón, sin signos clínicos o histológicos de inflamación1. Pero sí han sido hallados ciertos cambios relacionados con un proceso degenerativo del tendón, como la alteración en la distribución del colágeno, procesos de neovascularización, presencia de sustancias nociceptivas (sustancia P o glutamato) y cambio en el tamaño de los tenocitos2. Estos cambios parecen estar asociados a un fallo en el proceso de reparación del tendón por traumas repetitivos que generan un desequilibrio entre degeneración y síntesis de la matriz celular1, 2. Por todo ello el modelo tradicional de las “tendinitis” como un proceso inflamatorio está siendo sustituido por el de “tendinosis” o “tendinopatía”3. Es una lesión frecuente en atletas y en el resto de la población, caracterizándose por dolor al cargar el tendón, limitación en la actividad o en el rendimiento potencial4. Como tratar la tendinopatia supone un desafío clínico y en medicina del deporte supone un problema mayor que otras patologías5. Las tendinopatías por sobreuso representan del 30 al 50% de todas las lesiones deportivas y producen una significativa morbilidad y costo de cuidado en salud6. En deportistas de élite y recreativos, es el tendón de Aquiles y el tendón rotuliano los más afectados, sobre todo en los deportes donde la carga recae mayormente en las extremidades inferiores7.
Etiología y factores de riesgo.
López L.R.G et al 20151 sugieren que la etiología detrás de una tendinosis de Aquiles no se ha establecido, pero como posibles causas tendríamos: sobreexplotación, disminución del suministro de sangre, y resistencia a la tracción con el envejecimiento, desequilibrio muscular o debilidad, insuficiente flexibilidad, e incluso mal alineamiento como hiperpronación; también causa genética, los trastornos endocrinos, y la producción de radicales libres. Se deben tener en cuenta los factores intrínsecos comola hipoxia, que es un factor etiológico determinante que, en el caso del tendón de Aquiles, se ve incrementado por su anatomía, que provoca que la porción más central del tendón, aproximadamente a unos 4 cm de su inserción en la zona calcánea, sea la zona más vulnerable en los movimientos de impacto repetido. En esta zona se producen mayores aplastamientos de vasos y, en consecuencia, los mayores accidentes isquémicos8, 9. Así, las alineaciones incorrectas de cadera, rodilla, tobillo y pie producen un incremento de la demanda funcional que se le exige al tendón de Aquiles, con el consiguiente riesgo de lesión2, 10. En este aspecto la pronación del pie está asociada a mayor incidencia de patología. También se considera factor de riesgo: el varo del retropié junto a una rotación medial de la tibia, varo de rodilla, anteversión femoral, etc11, 12. En corredores de fondo, por ejemplo, la afectación tendinosa más frecuente es la del tendón de Aquiles (con un 56,6%) y está relacionado con el número de años de práctica de la carrera13.Un diagnóstico correcto de la tendinopatia Aquilea, tendrá en cuenta los síntomas de dolor, rigidez, impotencia funcional y en ocasiones aumento del volumen del tendón (entre 2-7 cm por encima de la inserción). Rara vez se suele dar una tendinopatia en la unión musculo-tendinosa14. El dolor que se produce por la mañana (el tendón de Aquiles se estira casi de manera completa al adoptar la bipedestación) es un síntoma distintivo de tendinopatia de Aquiles, así como el grado y tiempo de rigidez pueden resultar buenos indicadores de integridad del tendón y recuperación de la lesiones13. Como diagnóstico adicional se puede emplear ecografía o ultrasonografía15.Existen una gran variedad de opciones de tratamiento quirúrgico y conservador, el tratamiento ideal no se conoce todavía porque no se conoce el mecanismo de acción que facilite su elección. La base del tratamiento conservador en fasesagudas, abarcaría medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En corredores, por ejemplo, los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso14, 9. Diversos autores a través de sus estudios aportan datos que dan fuerza a la evidencia de la efectividad del empleo de ejercicios excéntricos como tratamiento en tendinosis crónica Aquilea, así Masood T et al. 201416 concluye que la rehabilitación excéntrica mejoró significativamente la fuerza de flexión plantar, el dolor, observando un aumento de la activación del tríceps sural y obteniendo mejores puntuaciones en la escala para medir el dolor específica del tendón de Aquiles (VISA-A), así como mejores resultados en tendinopatia de la porción media. Stasinopoulos D. et al 201317 concluye que un programa de ejercicio basado en excéntricos (protocolo Alfredson) fue superior que el ejercicio estático (modelo Stanish) para reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con Tendinopatía de Aquiles al final del tratamiento y en el seguimiento. Los cambios estructurales que se dan tras un entrenamiento con excéntricos han sido estudiados y evidenciados por diferentes autores (Grigg L.N et al 201218, Knobloch K.M.D et al 200719) y suponen la hipertrofia del tendón, alteraciones en las propiedades mecánicas del tendón, prolongación de la unidad músculo-tendón, la inversión de la neovascularización, y acción neural. Con el entrenamiento
excéntrico la oxigenación local del paratendon se conserva, mientras las presiones postcapilares paratendinosas de llenado venoso se reducen, así al mejorar la microcirculación, disminuye la sensación de dolor. También se ha demostrado (PetersenW. et al. 200720, De Vos R J21, De Vos R J 22) que no se produce acción sinérgica al intentar complementar un programa de ejercicio excéntrico con férulas de descarga ni férula nocturna, tampoco al acompañarlo con inyección de plasma plaquetario. Los posibles efectos adversos de una intervención de entrenamiento excéntrico en el tendón de Aquiles en la microcirculación fueron estudiados por Knobloch K 200623, y concluyó que el entrenamiento diario de excéntricos en tendinopatia de Aquiles es una medida fácil y segura, con efectos beneficiosos sobre los niveles de microcirculación en el tendón sin efectos adversos evidentes tanto en la parte media como insercional del tendón. Son pocos los estudios acerca del efecto de un entrenamiento de excéntricos a largo plazo (superior a tres años), en este sentido Der Plas V. et al 201124, evaluó el tratamiento después de cinco años, los pacientes estaban lesionados en la porción media del tendón, y fueron tratados con protocolo clásico de Alfredson. Como medida principal usaron VISA A, obtuvieron como resultado que aunque la mejoría de los síntomas se puede esperar a largo plazo, el dolor leve puede permanecer.
Pese a que el fortalecimiento con excéntricos es la única estrategia física con evidencia clínica positiva para tratar tendinopatias13 y se considera como el trabajo más eficaz, es el entrenamiento más traumático para la unidad miotendinosa, debido a la absorción de la energía mecánica aplicada y las fuerzas externas que resisten las contracciones musculares excéntricas25. En este sentido es importante tener en cuenta que la capacidad para soportar de forma segura las cargas de aumento de tensión por parte del tendón, depende de la alineación paralela de las fibras de colágeno que lo conforman. En el caso del tendón de Aquiles, su capacidad es de 6275 N/mm226.
Objetivos
El objetivo principal de este estudio de revisión fue recopilar información sobre la efectividad de los ejercicios excéntricos en la modulación del dolor y tratar la disfuncionalidad de los pacientes con tendinopatia crónica del tendón de Aquiles, así como obtener evidencia de la combinación sinérgica con otras modalidades físicas para potenciar sus efectos beneficiosos.
Material y método
En este estudio de revisión se ha realizado una revisión bibliográfica, durante el periodo de tiempo desde el año 2006 hasta 2016 empleando bases de datos biomédicas: Pubmed, Pedro, Sciencedirect y Dialnet .Se han aceptado los artículos y documentos más relevantes, todas relacionadas con el tema de este estudio. Se ha incidido principalmente en aquellos artículos que hablan de la modulación del dolor en tendinopatia crónica aquilea y ejercicios excéntricos. Los criterios de inclusión empleadosfueron: pacientes diagnosticados de tendinopatia crónica del tendón de Aquiles (hombre / mujer), empleo de protocolo de ejercicios excéntricos, utilización de algún tipo de escala, cuestionario para medir cambios en el dolor percibido por el paciente, diseño de Ensayo clínico aleatorizado. Los criterios de exclusión empleados fueron: estudios sobre tendinopatia aguda de tendón de Aquiles, estudios que incluyan tratamiento no relacionados con modalidades físicas, estudios cuya calidad metodológica sea inferior a 7/10 en Escala Pedro.
Resultados
Son seleccionados once ensayos clínicos aleatorizados, de una calidad metodológica no inferiores a 7/10 en Escala Pedro. El total de participantes de todos los artículos son 623, con una media de 54-55 participantes por estudio. En todos los estudios se emplea un índice de la severidad de la tendinopatia de Aquiles (cuestionario VISA-A), además de otras medidas para evaluar dolor y disfuncionalidad. En general los resultados muestran que los ejercicios excéntricos (Lee GC. et al 201227) tienen un efecto positivo en la disminución del dolor, aumento de la fuerza muscular en dorsiflexión del tobillo, resistencia y agilidad. La estructura del tendón no tiene gran valor pronóstico en referencia a la respuesta al tratamiento (De Jonge S. et al 201528) al no hallarse asociación entre los cambios en la estructura y los síntomas de dolor, por lo que los procedimientos de evaluación del tratamiento no deberían basarse en pruebas de imagen. Los resultados difieren si los estudios se enfocan en la zona medial del tendón o si lo hacen en la zona insercional, así para individuos con tendinopatia insercional (Kedia M et al 201429) no se hallaron diferencias entre un protocolo de entrenamiento excéntrico y uno convencional, si se compara con un estimulo de vibración (Horstmann T. et al 201330) se obtiene mejoras superiores en el dolor de la zona musculotendinosa, pero los resultados son similares en la zona media del tendón. Si se emplea junto con el entrenamiento de excéntricos, onda de choque corta repetitiva (Rompe D.J et al 200731) en la parte central del tendón, no se hallan diferencias significativas pero cuando se emplea en la zona insercional (Rompe D.J et al 200832) sí se obtienen resultados más favorables y más duraderos al emplear ambas modalidades físicas de forma complementaria.
Al comparar los programas de entrenamiento excéntrico con programas de entrenamiento de ejercicios de baja resistencia y lentos (Beyer R. et al. 201533), el entrenamiento excéntrico obtiene mejoras significativas en dolor, reducción del espesor del tendón y sobre la neovascularización, en cambio no se hallan diferencias en el grado de satisfacción ni participación. Diferentes modalidades de entrenamiento excéntrico (Stevens MPT 201434), diferenciándose en el número de repeticiones, no encuentran diferencias significativas, tampoco efectos adversos. La adición de terapia laser de baja intensidad al entrenamiento con excéntricos (Stergioulas A. et al 200835), empleando, en doce sesiones, por irradiación de 6 puntos, a lo largo del tendón de Aquiles, una densidad de potencia de 60 mW/cm2 y una dosis total de 5,4 J por período de sesiones, acelera la recuperación clínica de la tendinopatia crónica de Aquiles. Bajo otros parámetros (Tumilty S. et al. 201236), los resultados obtenidos no mostraron diferencias entre los grupos. Con respecto al uso de férulas, no se hallaron diferencias significativas al comparar un protocolo de entrenamiento de excéntricos y el uso de una férula personalizada de pie (Monteanu ES. et al. 2014 37)
Discusión
Los principales hallazgos del estudio son que los resultados de entrenamiento con ejercicios excéntricos para modular el dolor y disfuncionalidad en tendinopatia crónica de tendón de Aquiles varían según la zona de lesión del tendón; y que la sinergia con otras modalidades físicas de tratamiento también diferirán dependiendo de la zona de localización de la lesión, de los parámetros empleados, así como serán diferentes los efectos a corto plazo y a largo plazo.
Tras el estudio, no podríamos aseverar que la elección de los ejercicios excéntricos como tratamiento garantizará la mejoría de los síntomas28en tendinopatia crónica de Aquiles, puesto que la estructura del tendón no se asocia con los síntomas, y por lo tanto la restauración de la estructura del tendón no sería necesaria para una mejoría. De esta manera una persona asintomática podría no tener una estructura correcta del tendón, y la intervención con excéntricos no garantizaría que al aplicarlo y modificar la estructura se modificasen los síntomas. Un estudio muestra como el fortalecimiento excéntrico fue más efectivo que el fortalecimiento concéntrico27 para reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con Tendinopatía de Aquiles; por lo que parecería que su elección como tratamiento en clínica es importante, pero no todos los estudios apoyan la efectividad de los ejercicios excéntricos29, en el caso de tendinopatia insercional existen estudios que no obtuvieron diferencias con un fortalecimiento convencional consistente en : estiramiento de tríceps sural, el masaje con hielo sobre el tendón de Aquiles, y el uso de férulas en las noche. La complementación de un programa de entrenamiento excéntrico y ondas de choque cortaes efectiva en el caso de ser aplicadas en la zona insercional 32 y este es un hallazgo importante pues podría ofrecer una nueva línea de investigación sobre el uso de excéntricos en los casos de patología insercional.
También existen diferencias al complementar excéntricos con terapia láser de baja intensidad35. Si se irradian seis puntos a lo largo del tendón de Aquiles con una densidad de potencia de 60 mW/cm2 y una dosis total de 5,4 J por período de sesiones, se acelera la recuperación clínica de la Tendinopatia crónica de Aquiles, por lo que se podría sugerir como terapia complementaria. Pero existen otros estudios para los que no se han obtenido la misma conclusión al aplicar otros parámetros36 (dosis de 3J por punto).
Si se comparan los efectos con otras modalidades de ejercicios, así como en la introducción nos referíamos a la superioridad de los excéntricos en efectividad con respecto a los ejercicios estáticos, al comparar con ejercicios de baja resistencia y lentos, en zona medial33, los resultados son positivos en ambos casos, y de duración duradera, como además se asocian a largo plazo a un grado de satisfacción similar, en este caso se podrían usar indistintamente. El número de repeticiones en los protocolos de excéntricos no es un factor que determine mayor o menor efectividad34, por lo que el protocolo de Alfredson de 180 repeticiones se puede considerar efectivo. El uso de férulas nocturnas no ha obtenido resultados superiores al entrenamiento con excéntricos, así como las férulas personalizadas tampoco se considera una terapia alternativa puesto que el programa excéntrico complementado con una férula convencional obtiene mayores resultados en tendinopatía de zona medial37.Por último, y retomando los casos de tendinopatia insercional la aplicación de vibración30 puede ser una alternativa o un tratamiento complementario en pacientes que no responden bien al entrenamiento excéntrico. La limitación común a todos los artículos pese a ser de una calidad metodológica considerable, es el tamaño muestral sigue siendo pequeño para conseguir significancia estadística y clínica. Otra limitación del estudio es la baja presencia de estudios a largo plazo (solo dos) de los efectos de las intervenciones. También han quedado sin representar posibilidades de tratamiento complementario al entrenamiento con excéntricos, como es la valoración de la efectividad de complementación nutricional, aplicación de electroestimulación intratisular percutánea, tratamiento del factor psicoemocional o modificación de la composición corporal (si es el sobrepeso o sedentarismo o problemas de carga la causa de la tendinopatia).
Se podrían sugerir líneas de investigación futuras, extraída de los artículos encontrados, en relación a la complementación de los ejercicios excéntricos con estímulo de vibración en tendinopatía de inserción. Conclusiones: Si existe evidencia de efectividad del entrenamiento excéntrico en tendinopatia de zona medial, en zona insercional se precisa mayor estudio. La elección de excéntricos en lesión medial es superior al entrenamiento concéntrico, queda demostrada la complementariedad de adicionar terapia con láser de bajo nivel (LLLT) cuando se realiza con los parámetros reflejados en el estudio.
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