PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLPROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE
FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE, ¿LO ESTAMOS
HACIENDO BIEN?
RESUMEN:
Introducción: Desde la aparición del protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), la fluidoterapia con líquidos no plasmáticos en el trauma grave, se ha venido realizando de forma agresiva y enérgica. Cabe preguntarse sobre la evidencia del uso de estas terapias y contrastarlas con otros estudios, que aconsejan la reanimación con niveles de tensión arterial por debajo de los considerados normales o en su caso con un abordaje menos agresivo en cuanto a la reposición de volumen intravascular.
Material y métodos: Mediante una búsqueda selectiva en bases de datos bibliográficas, guías clínicas y protocolos, se han localizado un total de 149 artículos de los que finalmente se han seleccionado para revisión 32.
Resultados: Existen tres ensayos clínicos en humanos sobre la reanimación hipotensiva, en uno de los cuales se demuestra una disminución de la mortalidad. Existen muchos estudios en animales de experimentación en los que parece haber menor mortalidad en los grupos sometidos a tensiones arteriales menores.
Conclusiones: No existe por el momento evidencia suficiente para alterar los protocolos actuales de la atención extrahospitalaria al paciente con trauma grave. Parece aconsejable moderar los volúmenes y la velocidad de reposición siempre que el paciente tenga pulso radial. No se debe demorar innecesariamente el traslado al lugar donde se lleve a cabo el control definitivo de la hemorragia. Es necesario seguir avanzando en la investigación en este aspecto, dada la trascendencia clínica y la alta frecuencia de aplicación de las técnicas de reposición de volumen en el trauma grave y el shock hemorrágico.
PALABRAS CLAVES
Trauma grave, shock hemorrágico, hipotensión permisiva, sueroterapia.
Enrique Chacón Bautista,Graduado en enfermería, Enfermero de Area ZBS MUÑANA
M. Esther Quijada Rodríguez, Médico de Area ZBS AV RURAL
Luis E. blanco Montagut, Médico de familia ZBS AV RURAL
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLABSTRACT
Background: Since the development of ATLS (Advanced Trauma Life Support) protocol the generally accepted strategy in the treatment of severe trauma patients includes an aggressive fluid replacement theraphy. It is worth asking about the evidence of this procedure and checking it with some papers that promote resuscitation with lower arterial pressure than considered as normal.
Methods: A bibliographic research was set in medical databases, clinical guides and protocols having gathered 149 articles, of which finally 32 were selected.
Results: Three controlled clinical trials about hypotensive resuscitation in humans have been found, showing less mortality in low pressure patients in one of them. There are a lot of experimental trials in which a hypotensive approach yields better outcomes.
Conclusions: There is not enough evidence to modify the current proceedings in the managing of severe trauma patients with hypotension in pre-hospital admission. It is advisable to moderate the volume of intravenous fluids if radial pulse is present. In these patients it is critical to avoid unnecessary delays to hospital transfer. Further progress is needed in research in this area given the clinical significance and the high frequency of application of the techniques of volume resuscitation in severe trauma and hemorrhagic shock.
KEYWORDS:
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLINTRODUCCIÓN
El tratamiento inicial del trauma grave extrahospitalario es una condición con la que se enfrenta con frecuencia el personal sanitario, tanto el que trabaja específicamente en servicios de emergencias, como el que desarrollando su actividad cotidiana en el ámbito extrahospitalario es requerido para la asistencia urgente de un episodio traumático.
Con independencia del mecanismo causal, el trauma grave implica una alteración severa en la que se encuentran afectados simultáneamente varios órganos y sistemas, y es con frecuencia amenazante para la vida incluso aunque se instaure un tratamiento rápido, precoz y enérgico. El paradigma del trauma grave viene representado en la actualidad por los accidentes de tráfico, pero incluye también las catástrofes, las precipitaciones, los accidentes laborales, los accidentes domésticos o las agresiones en el ámbito civil, así como las lesiones que se producen en el campo de batalla en el ámbito militar.
Según datos del INE, en al año 2012 fallecieron en España 14.005 personas por causas externas, lo que constituía un 3,5% del total de defunciones en ese año. Por edades, las causas externas representaron la causa más frecuente de defunción en el tramo de edad entre 15 y 34 años y el segundo entre 35 y 44 años. Dentro de las causas externas, la principal causa de muerte fue el suicidio (3.539 personas), seguido de los accidentes de tráfico (1.915 personas). Para valorar adecuadamente estas cifras habría que añadir a las defunciones las minusvalías, secuelas y discapacidades que padecen las personas que no fallecen en el momento del accidente, así como la mortalidad tardía derivada de ellos.
En el estudio de la mortalidad del paciente politraumatizado se suelen distinguir tres etapas:
1. Precoz o de mortalidad inmediata, que se produce en los primeros minutos tras el accidente y que se debe principalmente a TCE severo, lesiones medulares por encima de C4 y lesiones del corazón y de los grandes vasos. Supone un 15% de la mortalidad.
2. De los primeros minutos a las primeras horas (“Golden hours”), debida fundamentalmente a hemorragia intracraneal, neumotórax, hemotórax masivo, rotura esplénica y grandes hemorragias, y que supone un 55-60% de la mortalidad.
3. Mortalidad tardía (días o semanas), derivada fundamentalmente de sepsis o fallo multiorgánico y que supone un 15-20% de mortalidad.
Del análisis de estos periodos puede deducirse que la mayor contribución a la mortalidad se debe a fenómenos hemorrágicos, que conducen a una situación de shock hipovolémico cuyos efectos podrían ser al menos en parte revertidos en base a un control del lugar de sangrado y a una reposición adecuada de volumen.
Los protocolos de actuación recomiendan un abordaje agresivo con objeto de incrementar las cifras tensionales y reponer en corto espacio de tiempo el volumen plasmático perdido. Estos protocolos tienen su origen en el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos, en el que se recomienda la canalización de dos vías con catéteres gruesos y la administración de bolos de 2-3 litros de cristaloides a 37ºC reevaluando la situación hemodinámica.
Este procedimiento de actuación ha sido criticado argumentando que la reposición de fluidos no hemáticos en el ámbito extrahospitalario puede ser incluso perjudicial desde el punto de vista fisiológico, fundamentalmente por dos aspectos: en primer lugar, porque un aumento en la presión arterial puede representar una mayor probabilidad de desestabilización del coágulo, y en segundo lugar, porque la hemodilución resultante de dicha reposición podría alterar la actividad de los factores de la coagulación. Un tercer factor –adicional- que puede ser relevante y que ha sido así valorado por la comunidad científica es la demora en el traslado debida a intentos de canalización de vías periféricas en condiciones de dificultad, alimentando el debate sobre qué es mejor, si el traslado precoz hasta el acceso hospitalario (modelo americano, “scoop and run”) o la estabilización in situ previa al traslado al centro hospitalario (modelo europeo).
En los últimos años se ha desarrollado el concepto de “hipotensión permisiva”, que consistiría en mantener una tensión arterial por debajo de los valores de referencia habituales y que permitiría conseguir una mínima pero suficiente perfusión periférica que permitiera la actividad de los órganos vitales sin necesidad de transfundir volúmenes elevados.
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLMATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda exhaustiva de artículos en bases de datos y plataformas editoriales con estudios publicados tanto en castellano como en inglés obteniendo referencias válidas desde el año 1985, así como una revisión de protocolos y guías clínicas en relación a la atención del trauma grave, con especial énfasis en lo relativo al tratamiento del shock hipovolémico en estos pacientes.
Se han realizado búsquedas en las bases de datos PubMed, UpToDate, Cochrane Library Plus y Trip Database, así como en buscadores genéricos (Google Scholar), analizándose un total de 149 referencias de las que se seleccionaron finalmente 32.
El único criterio de selección utilizado fue en caso de ensayos clínicos o estudios observacionales que el número de elementos incluidos fuera de más de 30 unidades.
Los descriptores utilizados fueron “hipovolemia”, “fluidoterapia intravenosa”, “trauma grave”, “hipotensión permisiva”, “reanimación hipotensiva”, “shock hipovolémico” y “shock hemorrágico”, así como su correspondiente traducción al inglés.
Se distribuyeron las referencias según trataran exclusivamente sobre hipotensión y/o trauma, sobre problemas de coagulación y sobre tiempos de traslado, evaluando separadamente aquellos en los que dichos contenidos estaban entremezclados.
Se han aceptado para la evaluación aquellos trabajos efectuados tanto sobre humanos como sobre animales de experimentación, debido a que los modelos humanos no son por razones éticas evidentes fácilmente utilizables en estudios relacionados con hipovolemia y politraumatismos. Los modelos animales deben satisfacer los requerimientos éticos reglamentarios.
Una vez seleccionadas las fuentes de información se implementó un proceso de lectura crítica cuyo resultado se expone a continuación.
RESULTADOS
Si hay algo evidente en la literatura es que la terapia básica de la hipovolemia es la restitución de líquidos. La mayoría de los protocolos y guías clínicas (1-6) recogen sin apenas
modificaciones el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), base de los cursos que el Colegio Americano de Cirujanos inició en 1980 y que en la actualidad se imparten en más de 44 países (7).
En este protocolo se preconiza una fluidoterapia intensiva mediante la canalización de dos vías venosas periféricas
de grueso calibre con dos catéteres cortos por los que se infundirá inicialmente suero fisiológico. Según la severidad del shock y la cuantía de la pérdida hemática, la fluidoterapia inicial será más o menos agresiva, observando la respuesta hemodinámica del paciente y objetivando si el sangrado interno sigue o no activo. Si la infusión de cristaloides (suero fisiológico o Ringer lactato) supera los 2.000 ml en los primeros veinte minutos y se debe proseguir la infusión de fluidos para mantener las tensiones arteriales se puede pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidón.
La hipovolemia condiciona hipotensión arterial y oliguria que se intenta compensar mediante taquicardia, vasoconstricción periférica y retención de sodio y agua, lo que a su vez provoca una hipoperfusion tisular que de ser mantenida implicará la muerte celular. El objetivo de la reposición de líquidos es evidente: con el retorno de la volemia (y por tanto de la tensión arterial) a valores fisiológicos se mejora la microcirculación y el intercambio de oxígeno que posibilita un adecuado funcionamiento de los órganos y sistemas.
Parecía existir un consenso claro respecto a la necesidad del mantenimiento de la volemia y de la tensión arterial por medio de la fluidoterapia agresiva hasta que en 1.994 se publicó un ensayo clínico (8) en el que se exponía la
superioridad de la reanimación con tensiones arteriales bajas en pacientes con hemorragia posttraumática.
Entre las razones esgrimidas para una reposición controlada de líquidos sin pretender alcanzar tensiones arteriales normales se citaban las siguientes (6,9):
1.El aumento de la tensión arterial favorecía el resangrado por acción hidráulica sobre el inestable trombo plaquetario inicial.
2.La hemodilución de plaquetas, hematíes y factores de coagulación provocaba la aparición de una coagulopatía que agravaba el pronóstico.
Por otra parte, experiencias en el ámbito militar demostraron que la reposición de cristaloides en razón 3:1 (triple cantidad de la volemia perdida) conducía con frecuencia a distress respiratorio (pulmón de Da-Nang), con elevada mortalidad (10).
Otros estudios incidían en la importancia del traslado precoz en la asistencia urgente y en el valor del tiempo que se perdía en lograr un acceso venoso (o dos) en pacientes hipotensos en entornos de dificultad, relacionando la mortalidad directamente con la precocidad del traslado (11,12).
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLEn el trabajo citado anteriormente (8) se demostraba que
la administración de líquidos, incluso de sólo 700 cc de cristaloides, causaba coagulopatía iatrogénica en pacientes normales, y aumentaba la incidencia de síndrome de distress respiratorio, insuficiencia renal aguda y síndrome compartimental abdominal.
En otros trabajos se concluye que el uso de los protocolos agresivos no mejora la supervivencia en pacientes con trauma grave (13), que no hay evidencias que sugieran que
la resucitación con fluidos en el medio prehospitalario sea beneficiosa (14,15), y que el retraso en el traslado debido a la
utilización de técnicas y maniobras protocolizadas por los servicios de emergencia debería ser evitado (13,16,17).
El estudio del manejo del shock hipovolémico se ha desarrollado fundamentalmente -por razones obvias- en animales de experimentación. Se ha demostrado un incremento de la hemorragia cuando se persigue el objetivo de una presión arterial sistólica normal en la resucitación con líquidos en modelos de hemorragia no controlada en cerdos (18-21), perros (22), ovejas (23) y ratas (24,25). La
mayoría de estos estudios también han documentado una disminución en la supervivencia en animales resucitados a valores normales de presión arterial sistólica (18-22,24,25).
Además, varios estudios han identificado una disminución en el aporte de oxígeno disponible en los tejidos (por hemodilución principalmente) cuando los animales con hemorragia son resucitados con valores normales de tensión arterial (18, 20,25).
Los trabajos sobre animales han sufrido numerosas críticas, arguyendo que las condiciones del modelo experimental distaban demasiado de las condiciones de hemorragia que se dan en la vida real, aparte de apuntar deficiencias metodológicas que limitarían la comparabilidad (26).
En el ámbito militar se ha promovido la estrategia “Resucitación con control de daños” (Damage Control Resuscitation) que consiste en conseguir una hipotensión permisiva que promueva la formación del trombo y permita a la vez la perfusión de los órganos -todo ello antes de la hemostasia quirúrgica-, y aboga por una reposición limitada de cristaloides y por el uso de plasma, leucocitos y hematíes en proporción 1:1:1 (27), así como la reposición de líquidos a
base de bolos de 250 ml de suero salino hipertónico al 7,5% con 6% de dextrano 70, especialmente en el tratamiento del shock hipovolémico asociado a traumatismo cráneo-encefálico (28,29).
DISCUSION
En el tratamiento del paciente con trauma grave se ha definido la llamada “tríada mortal del trauma”, consistente en trastornos de la coagulación, acidosis e hipotermia, cuya reversión es el objetivo primordial del abordaje. Para ello se han venido siguiendo de modo inveterado las directrices de la ATLS en las que se enfatizaba el objetivo inicial de reposición de líquidos administrando grandes cantidades de cristaloides a 37ºC con objeto de restituir la volemia y la tensión arterial.
Sin embargo, a lo largo de los años se ha ido asentando la idea de que no es necesaria una restitución enérgica de las cifras tensionales a niveles normales, sino que con tensiones relativamente bajas es posible mantener las funciones vitales hasta el control quirúrgico del lugar de sangrado, afirmándose que el mantenimiento a ultranza de la tensión arterial puede prevenir el shock, pero empeorar el sangrado (30), pues se ha demostrado que la resucitación
agresiva con líquidos tiene efectos deletéreos (aumento de la hemorragia y mayor mortalidad), habiéndose por tanto sugerido que el aporte de líquidos debía demorarse hasta el control quirúrgico de la hemorragia en hemorragias leves o moderadas, y moderando el aporte de modo gradual en caso de hemorragia grave (31,32). En el caso concreto
de shock hipovolémico asociado a traumatismo cráneo-encefálico se ha aconsejado la reanimación con volúmenes pequeños como bolos de 250 ml de suero salino hipertónico al 7,5% acompañado o no de coloides (29) como pauta a
seguir.
La reanimación hipotensiva consiste en mantener una presión arterial media (PAM) por debajo de lo normal en pacientes con un foco hemorrágico no controlado quirúrgicamente. Se ha considerado que una PAM de 75 mm Hg es suficiente para conservar las funciones de los órganos vitales (10) y que la existencia de pulso radial
(que implica una presión sistólica de alrededor de 80 mm Hg) es suficiente para demorar el aporte de líquidos, con independencia de mantener una vía venosa accesible (4), a
no ser que se trate de ancianos o de pacientes con TCE, más sensibles frente a la hipotensión. Cabe señalar que en un estudio se comparaba mortalidad precoz y a 30 días en grupos de pacientes con tensiones arteriales medias de 50 y de 65 mm Hg, encontrándose menor mortalidad precoz y similar mortalidad a 30 días en el grupo de TAM menor (33).
Con independencia del aporte de líquidos, en todas las guías y protocolos se hace una mención expresa en la necesidad de no demorar el traslado precoz en el paciente con trauma grave, habiéndose llegado a afirmar en algunos estudios que el uso de la fluidoterapia era poco relevante en cuando a la mortalidad derivada del trauma cuando se comparaba con la disminución del tiempo de traslado al hospital (16,34), reseñando en otros trabajos que en más
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLEn una revisión Cochrane se valoró tanto la terapia precoz o demorada con fluidos como la utilización de grandes o moderadas cantidades de líquidos, concluyendo que no se podía asegurar con certeza ni cuál era el mejor momento de aplicar la fluidoterapia (“in situ” o en el hospital) ni qué volumen era el más adecuado, requiriéndose mayores investigaciones en ambos aspectos (30).
En una guía clínica británica se recomienda no administrar líquidos en jóvenes y adultos mientras exista pulso radial, y en caso de no hallarlo, perfundir bolos de 250 ml de cristaloides hasta que se palpe, insistiendo en que la administración intravenosa de líquidos no debe suponer una demora en el traslado al hospital y que es aconsejable que las técnicas sean realizadas por personal suficientemente entrenado (36).
Una vez puesta en duda la efectividad de la reposición enérgica de líquidos en el paciente politraumatizado y habiéndose demostrado en algunos ámbitos las ventajas de la reanimación hipotensiva y la importancia del traslado precoz y la evitación de demoras, sería conveniente alcanzar un consenso sobre qué actitud adoptar en la práctica en la atención a estos pacientes.
El dilema es que si se demora el control de la hemorragia en un paciente con lesión severa, éste puede fallecer exangüe, pero que si se utilizan los líquidos de forma agresiva la hemorragia puede agravarse, arrastrando el trombo en formación una vez que la velocidad del flujo de la sangre diluida y la presión intraluminal exceda la presión de taponamiento del trombo. Del mismo modo, la necesidad de reposición de líquidos en un paciente hipotenso aconseja obtener un acceso venoso por el que reponer fluidos, pero la demora en conseguir una vía hábil puede provocar un retraso en el traslado al hospital y al control definitivo de la hemorragia, causa original de la necesidad de líquidos.
La resucitación hipotensiva puede disminuir el sangrado, prevenir complicaciones postoperatorias, y preservar los factores de la coagulación y la respuesta inmune, pero se precisan más estudios en los que se aborde su generalización a las distintas situaciones clínicas. Se ha criticado que las mayores evidencias a favor de la reanimación hipotensiva se han realizado en animales de experimentación, y que ni siquiera en estos casos las condiciones de hipovolemia podían ser comparables con las que el paciente politraumatizado presenta en la realidad, en la que coexisten múltiples lesiones en distintos órganos. No se encuentran en la actualidad evidencias suficientes a favor de su empleo como técnica alternativa.
Solamente se han publicado tres ensayos clínicos en humanos en los que se evalúe la efectividad de la reanimación hipotensiva y solamente en uno de ellos (8) se
ha demostrado una disminución significativa de la tasa de mortalidad, mientras que en otro estudio la disminución no era estadísticamente significativa (37) y en el tercero la tasa
de mortalidad no variaba (38).
No existen por el momento evidencias suficientes como para alterar el algoritmo de la ATLS en favor de la reanimación hipotensiva (39,40), aunque sea cual sea la
estrategia adoptada, ésta no debe implicar un retraso en el acceso a la atención hospitalaria, donde se llevará a cabo el control definitivo de la hemorragia grave, base de la atención al shock.
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyLBIBLIOGRAFÍA
1. Protocolo de actuación y buenas prácticas en la atención sanitaria inicial al accidentado de tráfico. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES). Ministerio de Sanidad, 2010. 2. Rabanal LLevot JM. Recomendaciones Asistenciales
en Trauma Grave. Asistencia a la circulación y shock en el trauma grave. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Politraumatizado. SEMES. Edicomplet 2ª Ed. 1999; 15
3. Procesos Asistenciales Integrados. Atención al Trauma Grave. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2004. 4. Protocolo de actuación en Urgencias al paciente
traumatizado grave. Hospital Universitario Donostia. Osakidetza. 2012.
5. Atención extrahospitalaria al Trauma. Hospital de Poniente. Disponible en: http://cirugiatraumaponiente. com/2012/04/01/atencion-extrahospitalaria-al-trauma/ [Ultimo acceso 26/02/2014]
6. Melgarejo Ávila, D. Cuidados de enfermería en el paciente politraumatizado. En: Manual de Urgencias para Enfermería. Madrid 1998. Ed. Arán 139-145 7. Jover Navalón JM. ATLS: 25 años de experiencia. Cir
Esp 2006; 80(6): 347-8
8. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105–9
9. Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg Med J 2002; 19: 494–498
10. Morales Wong MM, Gómez Hernández MM, González Ortega JM, Llanes Mendoza OL. Fluidoterapia de reanimación en pacientes con trauma grave. ¿Necesita cambiarse? Rev Cubana Cir 2006; 45: 3-2
11. Morejón Carbonell D, Gómez Sánchez A, Ivón López-Palomares M, Trueba Rodríguez D, Castillo López BD. Morbimortalidad por trauma grave. Rev Cub Med Int Emerg 2006; 5(2): 333-54
12. Martin RR, Bickell WH, Pepe PE, Burch JM, Mattox KL. Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury: a preliminary report. J Trauma 1992; 33(3): 354-61
13. Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial of prehospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess 2000; (4)31: 1-57
14. Dretzke J, Sandercock J, Bayliss S, Burls A. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients. Health Technol Assess 2004; 8: 1-103
15. Martin RR, Bickell WH, Pepe PE, Burch JM, Mattox KL. Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury: a preliminary report. J Trauma 1992; 33(3): 354-61 16. Smith JP, Bodai BI, Hill AS, Frey CF. Prehospital
stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25(1): 65
17. Talving P, Pålstedt J, Riddez L. Prehospital management and fluid resuscitation in hypotensive trauma patients admitted to Karolinska University Hospital in Stockholm. Prehosp Disaster Med 2005; 20(4): 228-34
18. Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, O´Benar JO, Wade CE. The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 1991; 110: 529-536
19. Kowalenko T, Stern S, Dronen SC, Wang X. Improved outcome with hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 1992; 33: 349-353
20. Stern S, Dronen SC, Birrer P, Wang X. Effect of blood pressure on haemorrhagic volume in a near-fatal haemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993; 22: 155-163
21. Riddez L, Johnson L, Hahn RG. Central and regional hemodynamics during fluid therapy after uncontrolled intra-abdominal bleeding. J Trauma 1998; 44: 1-7 22. Burris D, Rhee P, Kaufmann C, Pikoulis E, Austin B,
Eror A et al. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 1999; 46: 216–233 23. Sakles JC, Sena MJ, Knight DA, Davis JM. Effect of
immediate fluid resuscitation on the rate, volume, and duration of pulmonary vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma. Ann Emerg Med 1997; 29: 392-399
PROTOCOLOS EXTRAHOSPITALARIOS DE FLUIDOTERAPIA EN TRAUMA GRAVE...
2014
RevistaEnfermeríaCyL25. Smail N, Wang P, Cioffi WG, Bland KI, Chaudry IH. Resuscitation after uncontrolled venous hemorrhage: does increased resuscitation volume improve regional perfusion? J Trauma 1998; 44: 701-708
26. Díaz O, Esparza JM, Plaza M, Vila M. Comentarios al artículo “Resucitación hipotensiva en el paciente politraúmático con shock hemorrágico”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58(7): 458-9
27. Spinella PC, Holcomb JB. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock. Blood Rev 2009; 23(6): 231-40
28. Alam HB, Rhee P. Nuevos avances en la reanimación con líquidos. Surg Clin N Am, 2007; 87: 55-72
29. Soteras I, Fácil JM, Capella E, Bernabé M, Desportes F, Montañés M et al. Revisión bibliográfica sobre el empleo de suero salino hipertónico. Emergencias 2006; 18: 72-78
30. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3
31. Alted López E, Hernández Martínez G, Toral Vázquez D. Resucitación en pacientes con shock. Reposición de volumen en el shock. Emergencias 2004; 16: 20-27 32. Vargas Roman MI, Gil de Miguel A, Carrasco Garrido
P, Suarez Bustamante R, Medina Alvarez JC, Gilarranz Vaquero JL. Gravedad y supervivencia de pacientes atendidos por un servicio de emergencias sanitario prehospitalario. Emergencias 2005; 17: 44-51
33. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011; 70: 652-663
34. Søreide E, Deakin CD. Pre-hospital fluid therapy in the critically injured patient: a clinical update. Injury 2005; 36(9): 1001-10
35. Robertsa K, Allisonb KP, Porterb KM. A review of emergency equipment carried and procedures performed by UK front line paramedics. Resuscitation 2003; 58(2): 153-8
36. National Institute for Clinical Excellence. Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma. Technology Appraisal Guidance 74, January 2004 37. Dunham CM, Belzberg H, Lyles R, Weireter L, Skurdal
D, Sullivan G et al. The rapid infusion system: a superior method for the resuscitation of hypovolemic trauma patients. Resuscitation 1991; 21(2-3):207-227
38. Dutton RP, MacKenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active haemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002; 52: 1141-1146 39. Sánchez Pérez E, Garutti Martínez I. Resucitación
hipotensiva en el paciente politraumatizado con shock hemorrágico. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010; 57: 648-55
