INVESTIGACION
Puentes portosistémicos en perros
01/5/03 - Gómez C.I.*, Reynoso P.A.*, Buxadé C.J.**, Saa G.**
**Escuela de Medicina Veterinaria y Zootecnia (EMVZ) - Benemerita Universidad Autonoma de Puebla (BUAP). **Clínica privada - México
RESUMEN.
Los puentes portosistémicos congénitos (PPS) representan comunicaciones anormales entre el sistema porta y la circulación sistémica; dichas comunicaciones están presentes desde el momento del nacimiento y conllevan a la muerte de no ser diagnosticados de manera oportuna y a su vez tratados de forma adecuada.
El presente trabajo, es un análisis comparativo de los puentes portosistémicos congénitos en perros, en el cual se discuten los aspectos clínicos de la enfermedad así como su diagnostico, seguimiento, revisión de casos y tratamiento. Los casos clínicos referidos, corresponden a cachorros de entre 2 y 4 meses de edad, de razas diferentes, machos en todos los casos, con signos clínicos comunes de debilidad, desarrollo lento y retrasado, hematuria aislada, reacciones postpandriales, incoordinación y letargo. Los puentes portosistémicos, son una entidad que se diagnostica cada día con mayor frecuencia debido principalmente al incremento en nuestra capacidad clínica y a los apoyos de laboratorio e
imagenología disponibles. Constituyen, un reto para los médicos veterinarios clínicos en aras de la superación profesional y de la promoción y conservación de la salud de nuestros pacientes, por lo que su reconocimiento y difusión son indispensables.
INTRODUCCIÓN.
Los puentes portosistémicos (PPS), son conexiones vasculares anormales entre el sistema venoso portal y la circulación sistémica. Pueden ser de origen congénito, o adquirido como resultado de hipertensión portal. La etiopatogenesis de los PPS, aunque
permanece desconocida pueden ser intrahepático o extrahepático. La comunicación portosistémica en los PPS permite que la sangre venosa portal que proviene de los intestinos pase directamente a la circulación sistémica sin haber sido metabolizada por el hígado. Cuando los PPS no son tratados quirúrgicamente, ocasionan invariablemente la muerte del paciente, ya que causan atrofia progresiva del hígado, y por consecuencia un cuadro de encefalopatía hepática.
Cabe aclarar, que la corrección quirúrgica ha tenido una respuesta muy favorable en los últimos años de su aplicación, por lo que el presente trabajo tiene como principal finalidad, presentar los
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aspectos clínicos de la enfermedad, el manejo médico, los métodos diagnósticos y el tratamiento quirúrgico.
Los PPS extrahepáticos congénitos, generalmente son simples o únicos y permiten un flujo normal de sangre del sistema porta a la circulación general; este tipo de puentes, constituyen un 63% de los puentes simples o únicos; se han descrito en el perro diferentes clases de ellos:
a) Vena porta a vena cava caudal; b) Vena porta a vena ácigos; c) Vena gástrica izquierda a vena cava caudal; d) Vena esplénica a vena cava caudal; e) Vena craneal mesentérica o gastroduodenal a vena cava y f) Todas las combinaciones anteriores (6). La mayoría de los PPS extrahepáticos congénitos son de tipo porta - cava y en segunda importancia porta - ácigos (2).
Los PPS extrahepáticos adquiridos, son múltiples y representan el 20% de todos los PPS en perros; estos se deben a hipertensión portal, la cual causa que la microvasculatura que se encuentra presente al nacimiento sea normalmente no funcional; evitando que el sistema portal y las venas sistémicas se vuelvan funcionales. Generalmente están asociados a enfermedades crónicas y severas del hígado, entre ellas: Cirrosis, hepatitis crónica, neoplásia hepática, insuficiencia cardiaca y fibrosis hepatoportal Los PPS intrahepáticos, son generalmente congénitos únicos, ocurren como consecuencia de una falla del cierre del ducto venoso después del nacimiento, dando como resultado una persistencia del ducto arterioso, o bien puede originarse cuando existe una anastomosis porto-hepática o porto-cava; constituyen el 35% de los puentes aislados en perros (7). La fístula arteriovenosa incluye el 2% de los puentes simples o únicos y puede ser congénita o adquirida; la fístula adquirida puede ocurrir secundaria a traumatismo, tumores, procedimientos quirúrgicos o procesos degenerativos que causen que las arterias se rompan hacia venas adyacentes (2).
MATERIAL Y METODOS.
Se consultó bibliografía que presenta información referente a los PPS, tanto en la Biblioteca de la EMVZ-BUAP, como en la BIVE-UNAM, el Hospital Siglo XXI, Hospital General de la Raza e Internet. Los casos fueron observados y tratados en clínicas de la Ciudad de México, propiedad del MVZ. Francisco Álvarez Cámara y MVZ. Gustavo Zaa.
RESULTADOS.
Los signos no específicos incluyen anorexia, depresión, letargo, debilidad y disminución en el crecimiento; los específicos comúnmente se relacionan con el SNC como ataraxia,
desorientación, ceguera, cambios de comportamiento, convulsiones y coma. Para el diagnóstico se hace necesario hacer pruebas de laboratorio y exámenes radiográficos; los hallazgos más comunes incluyen: hipoglucemia, hipoproteinemia, baja urea,
hipocolesterolemia, ligera elevación de enzimas hepáticas,
presencia de cristales de urato de amonio en uranálisis y presencia de valores de ácidos biliares elevados. El Ultrasonido puede ser de gran utilidad; sin embargo, la realización de angiografías portales con medio de contraste confirman la presencia del PPS así como su localización, su desventaja es que es un método invasivo que requiere anestesia general e intervención quirúrgica. Existen dos formas de tratamiento; el médico y el quirúrgico; el primero no resulta tan exitoso aunque sí de utilidad para estabilizar al paciente antes del quirúrgico con el que se resuelve el padecimiento y es indispensable durante el transoperatorio y el postoperatorio. El constrictor de ameroide es uno de los métodos más seguros para el tratamiento quirúrgico de PPS extrahepáticos; en los animales que se realiza una oclusión total del puente, se tiene buena expectativa de vida, aunque pueden presentarse complicaciones en el
postoperatorio temprano, por lo que se tiene un rango de mortalidad elevado tanto en medicina veterinaria como en humana; los casos descritos en éste trabajo, se resolvieron quirúrgicamente con éxito.
El diagnóstico presuntivo de PPS, se puede hacer mediante la obtención de una buena historia clínica y un examen clínico completo, en los tres casos presentados, se notó la existencia de encefalopatía hepática después de ser alimentados y todos tenían un desarrollo corporal deficiente para su edad; la encefalopatía según la bibliografía citada (7), se presenta en el 90% de los casos; de igual forma, el pobre desarrollo, lo cual resulta
compatible con la incidencia de los casos reportados. Dos de ellos tenían disfunción urinaria asociada a cristales de urato de amonio, estos datos también se ajustan a la literatura en donde se indica que el 50% de los casos presentan disfunción urinaria. Respecto a manifestaciones gastrointestinales, solo uno de los casos lo
presentó; por desgracia, los casos presentados son pocos para poder establecer relación con la incidencia reportada en la literatura.
El diagnóstico definitivo, se realiza con la ayuda de pruebas de laboratorio e imagenología; con los casos presentados, se demostró que la medición de ácidos biliares en suero fue uno de los métodos de mayor utilidad y confiabilidad, no dejando atrás los resultados de las químicas sanguíneas que demostraron su gran utilidad para la orientación diagnóstica. El ultrasonido, resultó ser un excelente método diagnóstico; sin embargo, se debe realizar por personal especializado en esa área. En los casos presentados, el tratamiento quirúrgico fue utilizado tal y como aparece en la bibliografía (2, 5, 19) empleando el constrictor de ameroide, obteniéndose buenos resultados y evitando complicaciones secundarias como
DISCUSIÓN.
Los PPS, son una entidad considerablemente nueva dentro de nuestra área; ya que en los últimos 10 años, la frecuencia de su diagnóstico ha ido en aumento, por lo tanto el tratamiento quirúrgico se ha realizado con un buen rango de éxito. Con la ayuda de los nuevos métodos diagnósticos tales como scintigrafía nuclear (de excelentes resultados, pero aún no utilizado en México) así como la medición de ácidos biliares en sangre, nos hace posible que los PPS sean diagnosticados con mayor facilidad y certeza. El avance en las técnicas quirúrgicas, tales como el constrictor de ameroide, también hacen que las posibilidades de éxito en estas intervenciones hayan aumentado.
Aún se presentan altos índices de mortalidad, sobre todo en los casos de PPS intrahepáticos; sin embargo, actualmente se puede decir que no son causa de desahucio y tienen buen pronóstico de vida en las clínicas especializadas en éste padecimiento.
Desgraciadamente en nuestro país, no todos los clínicos están familiarizados con éste problema, por lo que su desconocimiento provoca que el diagnóstico no sea realizado con certeza, provocado en parte por falta de métodos diagnósticos como los anteriormente mencionados y por otra por desconocimiento de la patología.
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Trabajo presentado en el XVIII Panvet Cuba.
