AREA DE SALUD PÚBLICA
Notas para implementar un plan
universal de garantías de salud en
Paraguay
Dr. Edgar Gimenez Caballero
Este es un trabajo presentado por el AREA DE SALUD PÚBLICA DEL INSTITUTO DESARROLLO financiado con fondos institucionales en el marco del proyecto HIGEA SALUD cuyo propósito es contribuir al debate sectorial para mejorar el desempeño del sistema nacional de salud por medio de la formación de recursos humanos, la investigación y la propuesta de políticas.
1
Notas para implementar un Plan universal de
garantías y el Seguro público de salud en
Paraguay
Dr. Edgar Giménez Caballero octubre de 2012
2
Notas para implementar un Plan universal de
garantías y el Seguro público de salud en
Paraguay
Dr. Edgar Giménez Caballero
En la actualidad, los servicios de salud se organizan por prestaciones de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación y/o por áreas de especialidad médica.
Ante una enfermedad, las personas deben buscar servicios que son prestados en diferentes organizaciones o componentes del sistema de salud, según prescripciones consecutivas. En cada una de ellas se proporcionan los servicios siguiendo reglas de acceso y según los recursos disponibles. Esto ocurre tanto en el sector público como en el sector privado y con frecuencia las personas experimentan diferentes grados de satisfacción o insatisfacción a lo largo de este proceso. Suele suceder que ante una enfermedad dada la falta de disponibilidad efectiva o las barreras de acceso asociadas impiden a numerosas personas recibir la atención que necesitan.
Bajo este modelo el sistema se organiza incentivando exclusivamente, y de manera excesiva, la oferta se servicios. El objeto de la gestión es la prestación de un servicio como consultas, análisis de laboratorio, radiografías, ecografías, tomografías y otros estudios por imágenes, procedimientos o intervenciones quirúrgicas, etc. El desafío no resuelto de este modelo es garantizar de manera oportuna la provisión de un conjunto de prestaciones ante una enfermedad dada.
Las fallas del sistema se refuerzan por medio de varios mecanismos pero
fundamentalmente por las características de segmentación y
fragmentación del sistema de salud. Esto no es sólo un problema de eficiencia o efectividad sino que deteriora el concepto del derecho a la salud ya que las personas no tienen garantías para recibir la atención que necesitan cuando están enfermas. El cambio de ese enfoque hacia una gestión centrada en la persona y sus necesidades de atención es un
3
cambio sustancial en la organización del sistema de salud y tiene efectos modificadores en varios otros aspectos. Los desafíos de este enfoque se pueden resumir en los siguientes puntos:
a) la definición de prioridades según la etapa de la vida (que puede incluir una patología o un conjunto de patologías afines, a lo que se viene denominando evento de salud);
b) la definición de un conjunto de prestaciones que representen una atención integral para un evento dado y que son brindadas siguiendo una norma de atención;
c) La definición de una cartera de servicios por tipo de establecimiento; d) La certificación de la calidad de los servicios, los profesionales, los
establecimientos y los productos o insumos.
e) La determinación de la necesidad y de brechas de la capacidad de atención por Departamento o Municipio.
f) La definición de mecanismos de acceso para garantizar un continuo asistencial funcional;
g) El diseño e implementación de herramientas para incentivar el desempeño para incrementar la eficiencia, la calidad y la efectividad de los servicios.
h) La definición de costos y estrategias de financiamiento.
i) La implementación de mecanismos para articular a las instituciones de diferentes subsistemas.
Distintos grupos de enfermedades afectan de manera diferente a hombres y mujeres en distintas etapas de la vida. Es posible definir criterios para identificar las prioridades y definir de manera explícita los eventos entorno a los cuales se organizarán las prestaciones.
La tensión principal de esta definición se encuentra en aquello que queda por fuera de este grupo o que será incluido de manera diferida. Existen al menos tres elementos conceptuales para disminuir esta tensión:
En primer lugar reorganizar no quiere decir eliminar. En efecto, en tanto se reorganiza el sistema para dar una atención integral a estas prioridades se mantienen los mecanismos de respuesta para otros eventos.
En segundo lugar, la reforma debe incorporar herramientas que permitan gestionar de la manera más adecuada posible la atención de estos eventos.
4
En tercer lugar la definición de prioridades es un proceso dinámico, en el cual se incorpora de manera progresiva o gradual más eventos y más prestaciones. Los criterios de priorización deben incluir un análisis de la carga sanitaria, social y económica.
Una vez definida las prioridades hay que construir un conjunto discreto de intervenciones o prestaciones para responder de manera integral a estas necesidades. La atención integral debe contemplar servicios de promoción, prevención y respuesta a las enfermedades (diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación) y de manera continua1. Además de la disponibilidad
efectiva los servicios deben brindarse con la calidad adecuada, en establecimientos debidamente habilitados, por profesionales certificados, siguiendo procesos normatizados que sean coherentes y discretos.
Este conjunto de prestaciones agrupadas para dar una atención integral ante un conjunto de eventos priorizados, incluido las normas para una provisión con la calidad adecuada y los mecanismos de acceso, constituye el Plan Universal de Garantías en Salud (PUGS).
La organización de estas prestaciones por eventos que contempla este plan de garantías tiene como base la atención familiar en cada comunidad y sobre esta se organizan otras que agrupadas conforman planes integrales por etapa de la vida: materno infantil, adolescentes y jóvenes, adultos y adultos mayores.
La movilización de expertos, profesionales de diferentes instituciones públicas y privadas, sociedades científicas y universidades bajo la conducción del Ministerio de Salud, organizados en grupos temáticos en el Consejo Nacional de Salud es un proceso posible para definir la composición de los planes de atención integral por ciclo de vida y la distribución de las prestaciones óptimas por nivel de atención, es decir la cartera óptima de servicios.
1 Según las definiciones adoptadas por la OPS/OMS en la reciente publicación sobre redes integradas de servicios de
salud (2010), los servicios de salud integrales “se refiere a la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo de vida”. Un continuo asistencial “corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias”
5
Gráfico 8
Plan Universal de Garantías en el universo de prestaciones
Bajo un enfoque de derechos y con criterios de equidad el plan de garantías debe ser implementado en todos los componentes del sistema de salud, público y privado de tal manera que ante una misma necesidad las personas reciban la misma respuesta en el Sistema Nacional de Salud, independientemente del mecanismo de cobertura. Para tal efecto se requiere de un marco legal y normativo único. Esto implica la unificación del sistema de salud desde el modelo de atención y no necesariamente desde el modelo de financiamiento, cuestión que puede ser abordada en una siguiente etapa.
Una cuestión importante a considerar es que la necesidad, la cobertura y la capacidad de respuesta en los distintos Departamentos del país son asimétricas. Las brechas son importantes y si estas no se corrigen las garantías serán solo enunciativas. Para corregir estas asimetrías será útil establecer un Plan de inversiones para ampliar la oferta de servicios. Para determinar la magnitud de este plan se deben conocer (utilizando como base el Plan Universal de Garantías en Salud) las necesidades por departamento y municipios, la oferta real y potencial de los servicios, la distribución socio-espacial de las brechas y los mecanismos de articulación de los subsistemas para optimizar los recursos. El
Necesidades de salud priorizadas Otras Necesidades de salud Plan universal de garantías en salud Otros planes de salud Gestión garantizada de una cartera de servicios en y entre subsistemas Gestión de la oferta disponible en cada subsistema Otras Necesidades de salud Plan de inversiones para territorios saludables Gestión de municipios y escuelas saludables Personas en diferentes etapas de la vida
6
financiamiento debe contar con un fondo específico que puede ser integrado con fuentes nacionales, departamentales y municipales.
En esta etapa, el modelo de financiamiento para las prestaciones del Plan
Universal de Garantías en Salud debe estar orientado a los siguientes
objetivos:
evitar el pago directo,
reducir el gasto de bolsillo,
proteger a los hogares ante eventos de alto costo o que generan gastos catastróficos.
Proteger a los hogares pobres ante los gastos en salud.
Mancomunar fondos para financiar prestaciones explícitas que cubran eventos explícitos.
Distribuir los recursos del sistema con criterios de equidad.
Para lograr este propósito, cubriendo universalmente a la población, las personas son beneficiarias del plan de garantías por medio de la seguridad
social2, los seguros privados y la creación de un Seguro Público de Salud
(SPS) para aquellas personas que no poseen seguro médico.
La implementación óptima de esta forma de aseguramiento para la cobertura universal y la protección financiera del plan de garantías se da en el siguiente escenario:
Aprobación por ley del alcance y condiciones del Plan Universal de Garantías en el Sistema Nacional de Salud así como de los mecanismos para su actualización por parte del Ministerio de Salud.
Creación por Ley del Seguro Público de Salud para dar cobertura a las personas sin seguridad social ni seguro médico privado.
Obligatoriedad de aseguramiento nominal en un subsistema.
La integración de un Fondo Público de salud conformado mayoritariamente por fondos mancomunados para garantizar prestaciones explícitas.
Instrumentos y mecanismos de compra o recuperación de servicios entre subsistemas.
Ampliación de la cobertura de la seguridad social, reduciendo la evasión y fortaleciendo su oferta de servicios a nivel nacional.
2
7
Gráfico 9
Plan Universal de Garantías y el Seguro Público de Salud
El SPS opera a través de una red de servicios dependiente del Ministerio de Salud y se financia por medio de un Fondo Público de Salud. Se establecen instrumentos y mecanismos para que en conjunto, la oferta de servicios dependiente del Ministerio de Salud, el IPS y el sector privado
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Atención Familiar Plan de atención Integral Materno infantil Plan de atención Integral para adolescentes y jóvenes Plan de atención Integral para personas adultas Plan de atención Integral para adultos mayores
Alta complejidad y de alto costo
PL A N UN IV ER SA L DE G A R A N TIA S
Seguro Público de Salud Seguro de IPS Seguros
Privados Población Paraguaya Red integrada de Servicios de salud Reglas y mecanismos de articulación y regulación
8
satisfagan de la manera más óptima el Plan Universal de Beneficios para la cual se define reglas de acceso y sistemas de transferencias se recursos financieros por prestaciones entre los subsistemas.
El Fondo Público de Salud está conformado por los siguientes fondos complementarios:
Fondo para el SPS
Fondos especiales para programas nacionales de alcance universal: PAI, PANI, otros.
Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (FONARESS) Ampliado
Fondo Nacional Para la Atención de Accidentes de Tránsito.
El Fondo que financia el SPS tiene que contemplar el subsidio completo a los más de 2 millones de pobres del país que no tienen capacidad de pago. Pero por otra parte, se debe crear un mecanismo financiero para cubrir a la proporción de trabajadores no pobres que no aportan a la seguridad social, y que no pueden adherirse a un seguro privado o prefieren acogerse al SPS, de tal manera que los mismos sean cubiertos también por los fondos mancomunados explícitos.
Con criterios de justicia y equidad, los beneficiarios del SPS, del IPS y de los seguros privados deben tener la misma protección financiera, más aún ante gastos catastróficos y alta complejidad. Es razonable proponer que el fondo subsidie parcial o totalmente estas prestaciones independientemente del tipo de seguro. En los casos que el subsidio sea parcial, la diferencia debe ser cubierta por el seguro correspondiente, de tal manera que el beneficiario tenga cubierta las prestaciones garantizadas.
Es evidente que para lograr todo esto hay que aumentar sustancialmente el gasto público en salud. Si bien para definir los costos primero hay que definir las prestaciones, es razonable establecer metas macroeconómicas utilizando algunos parámetros. Por ejemplo, si bien ningún país ha logrado garantizar todos los servicios posibles para todas las personas, según el informe sobre la salud en el mundo de la OMS (2010) los sistemas que han logrado los mejores resultados son aquellos que han alcanzado una inversión pública anual entre el 5% y el 6% del PIB y al mismo tiempo han logrado disminuir el gasto de bolsillo hasta un 20% del gasto total. Estas son metas ambiciosas pero posibles. Según los gastos públicos actuales,
9
esto supone duplicar el gasto público lo que representa unos 1.000 millones de dólares adicionales al año para el sistema público.
Ahora bien un aumento progresivo del presupuesto no significa que se logrará un incremento proporcional de cobertura, acceso, calidad y utilización. Ya se ha señalado como en la última década el presupuesto de instituciones públicas de salud se ha incrementado notablemente sin que esto haya producido una mejora sustancial en los resultados intermedios ni en los logros sanitarios. La propuesta de un Plan Universal de Garantías en Salud, la creación del SPS y del Fondo Público de Salud implica un nuevo modelo para el uso de estos recursos de tal manera que sean destinados para producir servicios concretos y alcanzar resultados concretos predefinidos.
Es razonable proponer que un incremento en la eficiencia, transparencia y capacidad de recaudación impositiva del Estado (a nivel nacional y subnacional), reflejada en un incremento de la presión impositiva, así como un crecimiento sostenido del PIB ofrecerán la oportunidad de contar con más recursos públicos destinados a la salud. Pero además de mayor eficiencia en la recaudación es necesario señalar la importancia de ampliar la base impositiva destinada a la salud. En este sentido un principio general debería ser aplicar más impuestos selectivos sobre aquellos productos que producen daño a la salud o que representan un riesgo real o potencial para la salud de la población así como la aplicación de impuestos especiales destinados a la prevención, atención y recuperación de
enfermedades3. Otro elemento estratégico es reducir costos mediante la
regulación de ciertos productos y servicios. Por ejemplo la regulación de precios de medicamentos y otros productos para la salud, sobre todo de aquellos que son de alto costo y que por su poca competencia (oligopolio y algunos casos monopolio) se comercializan en Paraguay a precios muy superiores a los países de la región. Para ello, la reforma y modernización de DINAVISA es clave, incluida la actualización de normas regulatorias,
3
Merece una atención especial el caso del tabaco. Paraguay es el país con menos impuestos y con menor precio de cigarrillos en las Américas. Actualmente los impuestos representan entre el 18 y el 22% del precio final de estos productos. Para seguir la tendencia de la región debería estar entre el 60 y el 70%, es decir es necesario triplicar los impuestos al tabaco en Paraguay, preferentemente con una combinación de impuestos específicos y ad valorem. El Banco Mundial estima que el gasto en salud como consecuencia del tabaco oscila entre el 6 y el 15% del gasto en salud de un país. Según estimaciones nacionales este monto asciende a 200 millones de dólares al año en Paraguay.
10
mecanismos de fijación de precios y políticas que incentiven la competencia en el mercado. La regulación del precio de ciertos servicios también es necesaria sobre todo cuando el sector público los compra, como el caso de la utilización de terapias intensivas, trasplantes y otros procedimientos, todo esto con el propósito de garantizar el acceso a dichos servicios y productos a más personas.
Gráfico 10
Plan Universal de Garantías y su Financiamiento
Fondos de Seguros Privados de Salud
Fondo de Salud del IPS
Fondo del Seguro Público de Salud FONARESS Fondo de Programas Fondo para Accidentes
Fuentes Fondos Operación
Pago de primas
Aporte Obrero Patronal
Impuestos Generales y Selectivos Independientes Primas obligatorias Servicios privados Servicios IPS Servicios MSPBS SNS RISS
Fondo para el Plan de Inversiones para oferta de servicios Fondos municipales
11 El Plan Universal de Garantías en Salud es el instrumento que establece
qué servicios explícitamente se garantizan y es la base para reorganizar el sistema de salud. El seguro público es un instrumento para incorporar a la población sin seguro a este sistema de garantías. El mecanismo para proveer estos servicios, articulando y gestionando los recursos de manera eficiente y con la calidad adecuada es el desarrollo de una red integrada
de servicios de salud (RISS).
El punto de partida para el diseño de la RISS es la asignación de un territorio y población definidos, conocer las características de la población, tanto en sus determinantes sociales como en su condición de salud. La territorialización es aplicable tanto para la gestión de eventos de salud o enfermedades como para la planificación, asignación de recursos, organización de las prestaciones, control, monitoreo y evaluación así como la rendición de cuentas.
Un parámetro orientador de este nuevo enfoque de planificación y asignación de recursos es que en cada Departamento (o Región Sanitaria) se deben cubrir todas las necesidades del segundo nivel de atención incluyendo acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades así como de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que en conjunto forman parte de una cartera de servicios explícitos, con un nivel de dirección departamental o regional y con sub niveles de coordinación y gestión.
Bajo este principio es posible concebir una red departamental de salud organizada desde una base comunitaria sustentada en las Unidades de salud de la familia (USF) o en centros de Salud que funcionan con un enfoque de atención familiar. Esta es la puerta de entrada al sistema y donde deben resolverse los problemas de salud que corresponden a lo que habitualmente se denomina primer nivel de atención. El territorio donde viven las familias o las personas asignadas a una USF corresponde a un territorio de salud familiar.
Para llegar de manera amplia a la comunidad y facilitar el acceso a las USF es importante contar con la participación de promotores de salud quienes tendrán a su cargo tareas concretas para un número de familias asignadas. Entre el 2008 y el 2012 se instalaron más de 700 USF en todo
12
el país, pero aún son insuficientes. Es necesario al menos duplicarlas en el siguiente quinquenio y llegar a 2000 USF lo más pronto posible en los siguientes años. Muchos centros de salud pueden reorientarse hacia un modelo atención familiar.
Existe acuerdo que lo más conveniente es que cada unidad de salud familiar se encargue de alrededor de 1000 familias o hasta 5 mil personas, pero aún es necesario generar conocimiento a nivel nacional sobre cuál es la distribución óptima de población para cada unidad de la familia, atendiendo condiciones rurales y urbanas y otras características comunitarias. Pero además de la atención a las familias y a la comunidad, las USF deben funcionar como la puerta preferente de entrada al sistema de salud y es esencial que cumplan un rol de guía para los pacientes para el continuo de servicios. Esto es fundamental para el funcionamiento efectivo de la RISS y para ello las mismas deben funcionar de manera integrada a toda la red y no como un programa vertical como actualmente ocurre.
Para la atención con especialistas se requiere de una base amplia de centros de atención fuera de los hospitales que brindarán servicios ambulatorios de especialidades generales, donde se promoverán procedimientos de diagnóstico y tratamiento. En conjunto cada centro de especialidades con las USF vinculadas abarcan un territorio y población definidas que constituyen un área de salud. El Centro de especialidades y de diagnóstico ambulatorios cubrirá a unas 50 mil personas. Dos o más áreas de salud así concebidas deben articularse con un hospital que pueda resolver el segundo nivel complejidad (de 3 niveles posibles) funcionando como un hospital general, cubriendo a una población entre 100 a 150 mil personas. Dependiendo del número de habitantes del departamento se contarán 1 o más hospitales con esta capacidad. Esta
estructura funcional forma el ámbito de la red departamental de salud4.
La reorganización de la oferta a nivel departamental debe tomar como base el Plan Universal de Garantías. Como no todas las prestaciones para una atención integral pueden ser proveídas en el mismo establecimiento y
4 En el documento de la OPS (2010) “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y
Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” se establecen 14 atributos esenciales para el desarrollo y funcionamiento efectivo de las RISS.
13
a veces incluso dentro del mismo subsistema, dependiendo de la complejidad y de la disponibilidad, los distintos niveles de atención estarán preparados para proveer algunos de estos servicios y cuando no lo puedan hacer deberán conducir el proceso para la obtención en otros establecimientos según procedimientos pre-establecidos. De esta manera
los distintos niveles de atención con sus correspondientes
establecimientos tendrán la capacidad de proveer un conjunto de prestaciones para diferentes eventos priorizados, el cual constituirá su
cartera de servicios. Estos servicios deben proveerse en establecimientos
acreditados y por profesionales habilitados y certificados. La regulación de los proveedores y el control de la calidad y seguridad de los establecimientos y de productos para la salud son claves para poder brindar una atención adecuada a las personas. Las brechas identificadas deben ser la base para el Plan de Inversiones en servicios de salud.
Dentro de la red departamental deben establecerse reglas de acceso y mecanismos de compensación y recuperación de costos entre los subsistemas.
Prestaciones más complejas y cuya posibilidad de oferta están restringidas por la limitación de recursos humanos capacitados o por el costo de la infraestructura y equipamientos necesarios, tendrán un alcance nacional. La reorganización de los hospitales especializados es un paso necesario para avanzar en la construcción de la RISS. Esta reorganización también tiene como base al Plan Universal de Garantías en Salud. Tan importante como la coordinación del sistema y sus mecanismos de acceso al tercer nivel es la gestión hospitalaria en sí misma.
14 Referencias
Banco Interamericano de Desarrollo. (1997) Pluralismo Estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud de América Latina. Documento de trabajo 353.
Banco Mundial. (2012). Construyendo un futuro saludable. Estudio de visión de medio y largo término del sector salud paraguayo.
Banco Mundial. (2005). Prestación de Servicios de Salud en Paraguay. Una evaluación de la calidad de la calidad de la atención y de las políticas de recursos humanos y de aranceles para los usuarios. CEPAL. (2005) Políticas y Programas de Salud en América Latina. Problemas y propuestas.
Frenk, J. (2010). Leadership for Universal Health Coverage:The Technical, Political, and Ethical Pillars of Reform. Conferencia inaugural del informe mundial de salud. Berlín.
Gaete, R. (2012). Estudio de la descentralización de servicios esenciales para el caso de Paraguay. Santiago de Chile.: CEPAL. Naciones Unidas.
Giménez, E., & Cabral, C. (2007). Paraguay. Segmentación, fragmentación y falta de voluntad política. En S. Watch, En Dignidad y derechos. Como hacer realidad el derecho universal a la seguridad social (págs. 2004-205).
Moreno, R., Smith, P. (September 2012). Universal Health Coverage 1. Does progress towards universal health coverage improve poulation health?. The Lancet, 380, 917-23.
OMS. (2008). Informe sobre la salud en el mundo. La atención primaria de la salud más necesaria que nunca. Ginebra: OMS.
OMS. (2009) Comisión sobre determinantes sociales de la salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: OMS.
OMS. (2010). Informe sobre la Salud en el Mundo. La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS.
OPS. (2007). 27 Conferencia Sanitaria Parnamericana. Metas Regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007 2015. Washington DC.
OPS. (2007). Renovación de la atención primaria de salud en las Américas:documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Washington DC: OPS.
OPS. (2010). Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington DC.
15 Savedoff, W. D., de Ferranti, D., Smith, A. L., & Fan, V. (September 2012). Universal Health Coverage 2.
Political and economic aspects of the transition to universal health coverage. The Lancet, 380, 924-32.
Sen, A. (2001). Por qué la equidad en salud? Discurso en la III Conferencia Internacional sobre economía de la salud. York. Reino Unido.
Tobar, F. (julio de 2000). Herramientas para el análisis del sector salud. Medicina y Sociedad, 23(2), 83 y sucesivas.
Tobar, F. (2002). Como construir una política de Estado en salud. Médicos Medicina Global, IV(XXIII), 34 - 39.
Tobar, F. (2010). Qué aprendidos de las reformas de salud?. Evidencias de la experiencia internacional y propuestas para la Argentina. Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes.
Tobar, F. ¿Qué es el universalismo básico?
Tobar, F. Políticas de Salud: Modalidades y Tendencias
UNASUR. ISAGS (2012). Sistemas de Salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad.
