PARED ABDOMINAL
Postgrado Cirugía Pediátrica. Universidad Internacional del Ecuador
Correspondencia:
Postgrado Cirugía Pediátrica. Facultad de Ciencias Médicas UIDE
Oicina de Docencia. Av. Mariana de Jesús. Hospital Me-tropolitano - Quito.
Rev Ecua Pediatr 2012; 13(1): 35 - 41 OBJETIVOS
• Conocer cuales son los principales defectos de la pared abdominal del RN
• Identiicar las diferencias y características de gastroquisis y onfalocele
• Determinar las principales opciones quirúrgicas existentes
CÓDIGO CIE10:
DEFINICIÓN
La Gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal anterior, caracterizada por un pequeño oriicio herniario (menor a 4 cm), generalmente a la derecha del cordon umbilical por donde salen las asas del intestino delgado y en ocaciones otras vísceras como estomago, intestino grueso, vejiga. El intestino herniado esta malrotado, inlamado y es de menor longitud .
Generalmente no se asocia a otras malformaciones mayores pero si son frecuentes las malformaciones intestinales.
La incidencia de esta patología es de 1 por cada 3000 a 5000 recien nacidos.
El Omphalocele es un defecto congénito de la pared abdominal, caracterizado por ausencia de pared, que es remplazada por un saco de membrana amniótica y gelatina de Warthon que se continua con el cordon umbilical que esta en posición normal, el tamaño del defecto es variable desde 2 a 15 cm., considerándose un omphalocele
Q 79.4 Q 39.0
Gastrosquisis Onfalocele
gigante cuando es de mas de 10 cm.
Son frecuentes la asociación con otras malformaciones que condicionan el pronostico del recién nacido, las mas frecuentes son las cardiacas, trisomias, aneuploidias.
La incidencia es de 1 por cada 3000 a 5000 recien nacidos
Etiología: La etiología de estos defectos es desconocida. El desarrollo normal de la pared abdominal fetal depende de un adecuado plegamiento embrionario que ocurre durante la sexta y undesima semana de vida intrautreina, por lo tanto la falla en el cierre embriológico de la pared ocacionaria gastrosquisis u omphalocele. Hay varias teorías, Hoyme propone que la isquemia de la pared abdominal por un accidentes vascular de la arteria vitelina o la vena umbilical derecha podría ser una causa de la gastrosquisis. Otra teoría es la interrupci{on de la migración somatica del mesenquima durante el desarrollo embriológico. Incluso se habla de fármacos vasoconstrictores como causantes de estas patologías.
Diagnostico y cuadro clínico: El diagnostico de estas patologías es prenatal ecográico, en el caso de la gastrosquisis en los ecos prenatales se observa asas intestinales lotando libres en el liquido amniótico, cordon umbilical bien insertado al margen izquierdo del feto, puede verse evisceración de otros órganos, fetos pequeños para la edad gestacional.
En el omphalocele encontramos niveles altos de alfa fetoproteina en el segundo semestre y ecográicamente se ve una masa redondeada, que sobresale de la pared abdominal anterior, ascitis intraabdominal fetal.
Diagnostico diferencial: De las malformaciones de pared abdominal es entre gastrosquisis y omphalocele,
Gastrosquisis Defecto de pared pequeño 2 cm
Cordon umbilical a la izquierda del defecto Ecograicamente
Omphalocele
Alfa feto proteína elevada 2do trimestre Defecto de pared grande hasta 15 cm Cordon umbilical medio
Ecograicamente
Asas libres en liquido amniótico
Defecto de pared cubierto por membrana Ascitis fetal
Se puede encontrar otras malformaciones Congénitas asociadas severas (Pentalogia de cantrel, síndrome de regresión caudal)
Examenes complementarios:
Controles prenatales
Ecográia
Alfa feto proteína Amniocentesis
Post natales
Ecográia
Biometria hematica completa Química sanguínea, electrolitos Tiempos de coagulación Rx osea, ecocardiograma.
Criterios de severidad: Estos criterios dependen del tamaño del defecto, las malformaciones asociadas y del manejo inicial del recién nacido
Gastrosquisis
Bajo peso para edad gestacional
Herniación de grandes extenciones de intestino y otras vísceras
Malformaciones asociadas como Atresia intestinal Omphalocele
Prematurez
Defectos gigantes con ruptura de la membrana Otras malformaciones congénitas severas Cantrell Atresia intestinal cardiacas 50-70%, genitourinarias, metabolicas Cromosómicas 30%.
Tratamiento: El tratamiento deinitivo en los defectos de pared es quirúrgico, tratando de ubicar el intestino en el abdomen y cerrar el defecto si el espacio es adecuado esto en un primer tiempo o quirúrgicamente introducir parcialmente el intestino eventrado en varias sesiones quirúrgicas mínimamente invasivas en menos de 8 a 12 días.
PROTOCOLO DE MANEJO PRENATAL
1. Ecograias periódicas una cada dos semana hasta la semana 32 y luego una por semana. 2. Luego de la semana 32 de gestación si las asas
son normales Doppler mesenterico normal el embarazo puede llegar a término
2.1- Si el Doppler es patológico se realiza cesarea urgente
2.2- Si las asas intraabdominales dilatadas se realiza cesárea urgente
3. Si las asas estan dilatadas y engrosadas se realiza parto inducido con maduración pulmonar
PROTOCOLO DE MANEJO NEONALTAL INMEDIATO
1. Recibir al neonato con ropa esteril y en cuna de calor radiante
2. Conirmar la presencia del defecto y sus características
3. Conirmar ausencia o presencia de atresias, perforaciones o estenosis intestinales
4. Estimar el grado de compromiso de la pared intestinal
5. Descartar anomalías asociadas visibles
6. Cubrir el defecto inmediatamente con bolsa de poliuretano esteril de preferencia transparente, NO USAR GASS NI COMPRESAS NI ANTISEPTICOS tratando de aislar el contacto con el medio ambiente (se puede usar una bolsa de plasma o dextrosa abierta en un extremo)
7. Colocar una sonda orogastrica 8 a 10 F y dejar abierta a caida libre
8. Una o dos vias de acceso venoso periférico mantener neonato normovolémico y normohidratado
9. Mantener neonato normotermico en cuna de calor radiante
11. Reintroducir las asas intestinales a la cavidad abdominal. ( Llevar a plano )
12. Ecogardiograma, Ecograia abdominal, estudios RX para descartar malformaciones no visibles.
13. Trasladar a la UCI neonatal. 14. Iniciar antibiótico y NPT. Manejo en UCIN
1. Incubadora 2. NPO
3. Sonda orogástrica
En caso de no contar con equipo multidisciplinario. Trasladar al neonato a un hospital de especialidad que cuente con cirugía pediátrica
Iniciar antibiótico terapia.
PROTOCOLO DE MANEJO PREOPERATORIO EN UCIN
1. Incubadora 2. NPO
3. Sonda orogastrica abierta a caida libre 4. Reponer perdidas con solución Darrow IV 5. En Gatrosquisis decubito lateral
6. Control estricto de temperatura, estado hidroelectrolitico y metabolico
7. Oxigeno terapia de ser necesario
8. No manipular el silo temporal protector del defecto
9. Antibiotico terapia proilactica (Oxacilina Gentamicina)
10. 10.- Cuidados de Enfermeria (Via Arterial radial, Cateter percutaneo) No utilizar miembros inferiores para vias venosas periféricas
11. 11.- Tipiicación, Biometria hemática, TP, TTP, urea, glucosa, creatinina.
PROTOCOLO DE MANEJO QUIRÚRGICO DIFERIDO
En la gastrosquisis si la cavidad abdominal es muy pequeña , se sutura una bolsa de polipropileno. La gravedad atrae el intestino herniado de nuevo hacia la cavidad abdominal dilatandola lentamente hasta el punto en que el defecto se pueda cerrar. Se le administran antibióticos , ya que es imposible evitar contaminación del intestino expuesto y se administra nutrición parenteral, es muy importante la regulación de la temperatura ya que como se explico anteriormente el intestino expuesto proporciona una gran área de supericie para perdida de calor.
1. Previa anestesia general colocación via central y sonda vesical (para medir la presión intraabdominal)
2. Asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles temporales
3. Apertura de silo provisional y colocación de campos estériles
4. Reducción manual de Bianchi y cierre primario del defecto en caso de gastrosquisis no complicada con presión vesical menos a 20 cm de agua.
5. En gastrosquisis no complicada si la presión es mayor de 20 cm de agua colocación de silo y cierrre
En caso de cierre primario es importante:
1. Realizar un enema con solución isiológica preoperatorio
2. Evacuar el contenido intestinal proximal al estómago y el distal a recto
3. Estirar la pared abdominal digitalmente antes de introducir las asas
4. Evaluar el intestino minusiosamente en busca de atresias, duplicaciones u otras patologías 5. No resecar la piel de la pared intestinal 6. Tratar de preservar el cordon umbilical
7. En caso de necesitar ostomia realizar una de tipo Santulli (termino lateral)
La tecnica de Shuster (Silo de silicona que se cierra progresivamente durante 8 a 14 dias hasta introducir las asas completamente en cavidad abdominal y luego se realiza el cierre de pared deinitivo)
Es importante recordar:
1. La base del silo tienen que ser amplia
2. Se debe usar silicona de 20x20cm y 0.7mm de espesor si no se dispone de este material se puede usar una bolsa de dextrosa, SS o de sangre.
3. No se debe usar Goretex, Marlex, Dacron o Vicryl
4. En la base el silo debe suturarse con puntos en U de Prolene 2/0 o 3/0
5. El borde del silo debe doblarse hacia fuera de tal manera que no lesione las vísceras
MANEJO POSTOPERATORIO
1. Con el neonato estable cambiar a incubadora mas ventilación asistida las primeras 48 horas 2. NPO
3. Monitorización de signos vitales, lujo urinario, saturación de extreminades inferiores y presión intra-abdominal
4. Sonda orogastrica abierta a caida libre, medir y reponer perdidas cc/cc con solución isiológica agregando potacio de ser necesario
5. Posición de Fowler
6. En caso de cierre primario estrecho, analgésia y sedación profunda por 48 a 72 horas, el uso de relajantes musculares es necesario para optimizar la oxigenación e impedir la insuiciencia respiratoria debido al violento ascenso diafragmatico y mejorar el estasis venoso debido al aumento de presión sobre la vena cava inferior, el cual disminuye el retorno venoso
7. A partir del segundo dia postoperatorio iniciar Nutrición Pareteral Total, más modiicaciones del aporte hídrico con una via venosa accesoria
8. En caso de colocación de silo cuidados básicos y curación diaria, evitar la tracción pero mantener elevado el silo, reducción de silo evaluando diariamente la cavidad abdominal y la presión de la misma.
9. Antibioticoterapia de acuerdo a la microbiología de la UCIN
10. Analgesia
11. El inicio de la nutrición enteral dependerá: Si el cierre fue primario o diferido, del transito gastro intestinal (recordemos que estos niños tienen disfunción intestinal prolongada), de la presencia de malformaciones asociadas y su gravedad, y de la evaluación clínica del neonatólogo y del cirujano.
12. No puncionar extremidades inferiores ni tomar en ellas presión arterial ( están mal perfundidas); éstas deben mantenerse en trendelemburg.
13. Optimizar hemodinamia.
14. Observar signos clínicos de malrotación intestinal accidental post reducción.
15. Mantener al R.N. inmovilizado de las cuatro extremidades.
16. Lubricar piel; prevención de escaras.
17. Observar signos de alteración a nivel abdominal (distención abdominal, circulación colateral (eritema de la zona circundante a la herida operatoria). Observar signos de infección, en la zona de "silo".
18. Curación, si la reparación ha sido total. (suero isiológico).
19. Observar presencia de deposiciones.
20. Mantener informado a los padres sobre estado del R.N.
21. Sonda vesical y sus cuidados 22. Peso diario
En el Omphalocele:
PROTOCOLO DE MANEJO PRENATAL
1. Luego del diagnostico prenatal controles ecográicos, ecocardiografía y cariotipo genético
2. Si se presentan malformaciones letales se indica parto vaginal.
3. Con malformaciones leves y defecto pequeño sin hígado se indica parto vaginal
4. Sin malformacions, defecto pequeño sin hígado, esta indicado parto vaginal
5. Sin malformaciones, defecto grande con hígado se indica cesarea programada en un producto a termino
6. Remitir a la madre a un centro hospitalario especializado o que cuente con transporte neonatal adecuado
MANEJO NEONATAL INMEDIATO
1. Recibir al neonato con ropa esteril y en cuna de calor radiante
2. Conirmar la presencia del defecto y sus características
3. Conirmar que la membrana se encuentre intacta y evaluar presencia o no de hígado 4. Descartar anomalías asociadas visibles
(macroglosia, malformacion ano-rectal, estigmas genéticos, etc.)
5. Cubrir el defecto inmediatamente con funda de polipropileno esteril de preferencia transparente, tratando de aislar el contacto con el medio ambiente (se puede usar una bolsa de plasma o dextrosa abierta en un extremo)
6. Sonda orogastrica 8 a 10 F abierta a caida libre 7. Una o dos vias de acceso venoso periférico
mantener neonato normovolémico y normohidratado
8. Mantener neonato normotermico en cuna de calor radiante
9. Ecogardiograma, Ecograia abdominal, RX esquelética para descartar malformaciones no visibles.
10. Trasladar al neonato a un hospital de especialidad que cuente con cirugía pediátrica PROTOCOLO DE MANEJO PREOPERATORIO EN UCI NEONATAL
Previo examen físico estricto y antropometria 1. Incubadora (mantener temperatura normal de
RN que es 36.8 oC 2. NPO
3. Sonda orogastrica abierta a caida libre 4. Reponer perdidas con solución Darrow IV. 5. En caso de onfalocele decubito dorsal fowler 6. Control estricto de temperatura, estado
hidroelectrolitico y metabolico 7. Oxigeno terapia de ser necesario
8. No manipular el silo temporal protector del defecto
9. Antibiotico terapia proilactica (Oxacilina Gentamicina)
10. Cuidados de Enfermeria (Via Arterial radial, Cateter percutaneo, Balance hidroelectrolitico estricto)
11. Biometria hemática completa, tipiicación, TP,TTP, urea, glucosa, creatinina
PROTOCOLO DE MANEJO QUIRÚRGICO 1. Previa anestesia general colocación via
central y sonda vesical (para medir la presión intraabdominal)
2. Asepsia, antisepsia y colocación de campos esteriles temporales
3. Apertura de silo provisional y colocación de campos esteriles
pequeño, la membrana está rota y la presión intraabdominal es menor de 20 cm de agua y si el defecto es mediano y la presión es menor de 20 cm de agua
Es importante recordar en el cierre primario: a. Enemas de solución isiológica en el
properatorio
b. Estiramiento digital de la pared previa introducción de asas
c. controlar coloración de hígado durante la reducción
d. No corregir malotaciones a menos que existan bandas o volvulo que produscan obstrucción e. Evaluar el intestino para descartar otras
patologías
f. No realizar incisiones de descarga g. Controlar integridad del diafragma
5. Si el defecto es mediano, la membrana está rota y tiene una presión mayor de 20 cm de agua se coloca silo y se diiere el cierre
6. Si el defecto es grande, la membrana está rota se coloca silo y se diiere el cierre
7. Si la membrana está indemne el defecto es pequeño o mediano cierre primario de la pared
8. Un defecto mediano con membrana indemne más vendaje elastico y presión intraabdominal mayor de 20 cm de agua se coloca silo y se diiere el cierr
9. Un defecto grande con membrana indemne más vendaje elastico y presion intrabdominal mayor de 20 cm de agua colocación de silo y cierre diferido.
En defectos grandes o medianos con membranas rotas se realiza la tecnica de Shuster (Silo de silicona que se cierra progresivamente durante 8 a 14 dias hasta introducir las asas completamente en cavidad abdominal y luego cierre de pared) Es importante recordar:
1. La base del silo tienen que ser amplia
2. Se debe usar silicona de 20x20cm y 0.7mm de espesor si no se dispone de este material se puede usar una bolsa de dextrosa, SS o de sangre.
3. No se debe usar Goretex, Marlex, Dacron o Vicryl
4. En la base el silo debe suturarse con puntos en U de Prolene 2/0 o 3/0
5. El borde del silo debe doblarse hacia fuera de tal manera que no lesione las vísceras
6. Protección de los bordes con gasas esteriles y curación diaria
7. En caso de que se desprenda el silo luego de 7 a 9 dias, con los bordes esten muy distantes y la membrana integra se puede iniciar tratamiento tópico con bálsamo de Perú o azucar tópica para estimular granulación y cicatrización.
MANENO NO QUIRÚRGICO
Colocar dos apósitos de Duoderm plicados en la linea media y que cubran el defecto lateralmente. Diariamente reintroducir el contenido a la cavidad hasta llevarla a plano ( Abello )
COMPLICACIONES TEMPRANAS 1. Infección y dehiscencia de la herida 2. Evisceración
3. Despredimiento precoz del silo 4. Fistulas enterocutáneas
5. Ileo postoperatoio prolongado 6. Edema de miembros inferiores 7. Trombosis de venas renales 8. ECN
9. Insuiciencia renal 10. Sepsis
COMPLICACIONES TARDIAS 1. Eventración
2. Oclusion por bridas o malrotación 3. GER (Relujo gastro-esofágico) 4. Testículos no descendidos 5. Desnutrición
Pronostico. Con el advenimiento de la nutrición parenteral la sobrevida de las malformaciones de la pared abdominal ha mejorado drásticamente. En la gastrosquisis el pronóstico es bueno, la sobrevida es del 90% en caso de no presentar malformaciones asociadas.
En el omphalocele el pronostico es reservado, aunque no tenga malformaciones asociadas morfológicas, puede tener cromosomopatías, sin estas complicaciones el pronostico es bueno del 90% de sobrevida.
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