Solicitud de cobertura médica

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Solicitud de cobertura médica

¿Quién puede

utilizar esta

solicitud?

Utilice este formulario para solicitar cobertura individual o familiar de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF), una unidad de negocios de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. • Usted debe residir en nuestra área de servicios de California.

• Si quiere que su familia reciba cobertura bajo el mismo plan de KPIF, llene una solicitud para la familia.

• Si un miembro de familia desea un plan de salud diferente, él o ella deben llenar una solicitud por separado.

• Si un miembro de familia desea llenar una solicitud de manera confidencial, él o ella pueden solicitar formularios adicionales o usar una fotocopia de esta solicitud.

Si usted califica para recibir asistencia financiera (ayuda federal para pagar sus copagos, coseguros, deducibles o primas), no llene este formulario. Debe solicitar su cobertura a través de Covered California en coveredca.com. Si califica, el gobierno federal le pagará la asistencia correspondiente a Kaiser Permanente en su nombre.

Haga su solicitud en

línea de forma rápida

• Llene la solicitud en línea de forma rápida en buykp.org/apply (únicamente en inglés). • Si desea comunicarse con nosotros de forma electrónica, llene la solicitud en línea y cree una

cuenta de correo electrónico segura.

Instrucciones

para llenar la

solicitud

• Conteste todas las preguntas tipeando o utilizando tinta únicamente.

• Llene la sección “Cuéntenos acerca de usted” en el paso 3 si desea solicitar cobertura de KPIF de manera individual. Si presenta una solicitud de inscripción “sólo para menores”, debe ingresar la información del niño en la sección “Cuéntenos acerca de usted” en el paso 3. • Si el solicitante principal es un niño menor de 18 años, llene la sección “Cuéntenos acerca de usted”

en el paso 3. Para los niños adicionales que desee incluir en el mismo plan de KPIF, llene la sección “Miembros de familia que estarán asegurados” en la página 4.

• Todas las solicitudes deben incluir el pago correspondiente a la prima del primer mes. Asegúrese de haber proporcionado toda la información necesaria en el paso 7.

• Las solicitudes recibidas (con el pago incluido) hasta el día 15 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente. Las solicitudes recibidas (con el pago incluido) a partir del día 16 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes posterior al siguiente.

• Asegúrese de que la solicitud esté completa y firmada, y que incluya el pago de la prima del primer mes. Si la solicitud está incompleta, esto puede retrasar la fecha de entrada en vigor de su cobertura.

• Si usted no incluye el pago correspondiente a la prima del primer mes, su solicitud puede sufrir retrasos y/o ser cancelada.

• Si falta información o alguna firma en el paso 9 (información sobre el agente de seguros/ representante de KPIF), su solicitud se considerará incompleta.

• Envíe su solicitud completa y firmada, así como el pago correspondiente, por correo o fax: Envíe su solicitud firmada por correo a:

Kaiser Permanente California Service Center - KPIF P.O. Box 23219, San Diego, CA 92193-9921 O por fax seguro a:

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Solicitante principal

PLANES DE SALUD

Elija un plan de salud de KPIF.

Bronze / Bronce KP CA Bronze 5000/60 KP CA Bronze HSA 4500/40% KP CA Bronze HSA 3500/30 Silver / Plata KP CA Silver 2000/45 KP CA Silver HSA 1500/20% KP CA Silver 1250/40 Gold / Oro KP CA Gold 0/30 KP CA Gold 500/30 Platinum / Platino KP CA Platinum 0/20 PLAN CATASTROPHIC

También ofrecemos el plan Catastrophic (Catastrófico), un plan con deducible alto para solicitantes menores de 30 años y ciertos individuos de 30 años o más. Si usted o algún miembro de su familia tiene 30 años o más, cada uno de ellos podrá solicitar este plan únicamente si usted presenta — junto con su solicitud completa— un certificado de exención emitido por Covered California para cada persona, que indique la carencia de cobertura asequible o la existencia de dificultades económicas.

KP CA Catastrophic 6350/0

Para aquellos servicios que estén sujetos a un deducible, usted deberá pagar los gastos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. Para obtener información sobre los beneficios y limitaciones, los costos compartidos, las primas y los planes dentales, consulte los detalles en su material de inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) de un plan particular, llámenos al

1-800-634-4579 o comuníquese con su agente de seguros.

Paso 1

Llene la siguiente información. Si algún miembro de familia desea solicitar cobertura bajo un plan diferente, presente una solicitud por separado para cada plan.

Paso 2

Todos los planes de Kaiser Permanente incluyen cobertura dental pediátrica (infantil) hasta los 18 años de edad, inclusive. Kaiser Permanente ofrece un plan dental opcional para los adultos que sean mayores de 19 años a partir del 1 de enero de 2014. Nuestro plan dental para adultos es reasegurado por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrado por Delta Dental of California, uno de los prestadores de servicios dentales más importantes y experimentados del país.

PLAN DE SEGURO DENTAL PARA ADULTOS (MAYORES DE 19 AÑOS)

Elija una opción a continuación.

Sí, deseo inscribirme en el Plan de Seguro Dental. Al inscribirme, acepto participar en el fondo Consolidated Group One-Life Trust, la entidad tenedora de la Póliza Dental para Grupos de KPIC.

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Paso 3

En un plan individual, el solicitante principal es la persona que estará cubierta por el plan de salud.

En un plan familiar, el solicitante principal es el miembro de familia que está autorizado a realizar cambios en la cuenta. Llene el resto del paso 3 para los miembros de su familia.

Si esta solicitud es para un niño menor de 18 años, el niño es el solicitante principal. Para los niños adicionales que desee incluir en el mismo plan de KPIF, llene la sección “Miembros de familia que estarán asegurados” en la página 4.

Si usted o algún miembro de su familia es miembro actual o ha sido miembro de Kaiser Permanente, incluya el/los número(s) de historia clínica donde corresponda.

MIEMBROS DE FAMILIA QUE ESTARÁN ASEGURADOS

Todos los miembros deben residir en nuestra área de servicios de California.

CÓNYUGE/PAREJA DOMÉSTICA

Nombre completo (apellido, nombre, segundo nombre) Número de historia clínica (si corresponde) Número de seguro social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo

Masculino Femenino ¿Su cónyuge/pareja doméstica tuvo cobertura de seguro médico anteriormente? Sí No

CUÉNTENOS ACERCA DE USTED (solicitante principal)

Nombre completo (apellido, nombre, segundo nombre) Número de historia clínica (si corresponde)

Dirección (calle y numeración; no se admite un P.O. box). Apto. #

Ciudad Estado Código postal Condado

Teléfono

( ) –

Otro teléfono

( ) –

Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) Número de seguro social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo

Masculino Femenino ¿Usted tuvo cobertura de seguro médico anteriormente? Sí No

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MIEMBROS DE FAMILIA QUE ESTARÁN ASEGURADOS

DEPENDIENTE 1

Masculino Femenino ¿Este dependiente tuvo cobertura de seguro médico anteriormente? Sí No

Si respondió que sí, indique su compañía aseguradora más reciente: Fechas de cobertura:

DEPENDIENTE 2

DEPENDIENTE 3

DEPENDIENTE 4

Paso 3

(continuación)

Llene la siguiente información para cada niño asegurado bajo su plan. Si necesita más espacio para solicitantes adicionales, adjunte otro formulario de solicitud y llene sólo la información para estos solicitantes.

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PUEDE ELEGIR UN REPRESENTANTE AUTORIZADO

Usted puede autorizar a un amigo o persona de confianza para que hable con nosotros sobre esta solicitud, vea su información o actúe por usted en todo lo relacionado con esta solicitud. Esta persona se denomina representante autorizado.

Nombre del representante autorizado (apellido, nombre, segundo nombre)

Calle Apto. #

Ciudad Estado Código postal

Teléfono

( ) –

Al firmar, usted autoriza a esta persona a firmar su solicitud, obtener información oficial sobre esta solicitud y actuar en su nombre en todo lo relacionado con la solicitud.

Solicitante principal, o padre, madre o tutor para solicitantes menores de 18 años Fecha (mm/dd/aaaa)

Paso 4

Si el solicitante principal es un niño menor de 18 años, el paso 4 debe llenarlo su padre, madre o tutor.

Paso 5

Si desea que otra persona actúe como su representante autorizado, llene el paso 5.

PADRE, MADRE O TUTOR

Nombre completo (apellido, nombre, segundo nombre)

Misma dirección que el solicitante principal Sí No Si respondió que no, indique su dirección a continuación.

Calle Apto. #

Ciudad Estado Código postal Condado

Teléfono

( ) –

Otro teléfono

( ) – Fecha de nacimiento del padre, madre o tutor (mm/dd/aaaa) Sexo del padre, madre o tutor

Masculino Femenino Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés)

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ACUERDO DE SOLICITUD

Toda la correspondencia enviada por fax o correo debe estar firmada y fechada por el solicitante o por alguien que tenga autorización legal para actuar en su nombre. El solicitante o su representante autorizado pueden pedir una copia de la solicitud completa. Para obtener más información, llame al 1-800-634-4579.

Importante: Firmas requeridas: todos los solicitantes de 18 años o más deben firmar y escribir la fecha en la línea correspondiente. Para los miembros de familia menores de 18 años, debe firmar su padre, madre o tutor legal. Si no se suministran las firmas, no podremos continuar procesando la solicitud. • A mi leal saber y entender, he proporcionado respuestas ciertas y correctas a todas las preguntas de este formulario.

• Entiendo que la información que he proporcionado en este formulario sólo será utilizada para determinar mi elegibilidad para recibir cobertura médica y se mantendrá su confidencialidad conforme a la legislación vigente.

• Entiendo que conforme a la ley federal y estatal, está prohibido discriminar debido a la edad, raza, origen étnico, color, país de origen, procedencia cultural, descendencia, idioma, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, o información genética. Puedo presentar un reclamo por discriminación en los sitios www.hhs.gov/ocr/office/file, www.healthhelp.ca.gov, www.dfeh.ca.gov o www.insurance.ca.gov.

Solicitante principal, o padre, madre o tutor para solicitantes menores de 18 años

X

Fecha (mm/dd/aaaa) Cónyuge/Pareja doméstica

X

Fecha (mm/dd/aaaa) Dependiente (18 años o más)

X

Fecha (mm/dd/aaaa) ACUERDO DE ARBITRAJE

Acuerdo de arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan:

Entiendo y acepto que (con excepción de las demandas interpuestas ante tribunales de demandas de menor cuantía, las demandas sujetas a los procedimientos de apelación de Medicare y, si poseo una cobertura que esté sujeta a las regulaciones de procedimientos de demandas de ERISA, o aquellas demandas que no puedan ser sometidas a un arbitraje vinculante conforme a la legislación vigente), toda disputa que surja entre mi persona, mis herederos, familiares u otras partes asociadas, por un lado, y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), cualesquiera proveedores de atención médica contratados, administradores u otras partes asociadas, por el otro, por el supuesto incumplimiento de cualquier obligación derivada o relacionada con la membresía de KFHP, incluida toda demanda por negligencia médica u hospitalaria (reclamación según la cual los servicios o artículos médicos utilizados fueron innecesarios o no autorizados o prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de los centros de atención o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, independientemente de lo que disponga la doctrina jurídica, no deberá resolverse en un pleito o procedimiento judicial sino mediante arbitraje vinculante conforme a la legislación de California, excepto que las normas pertinentes determinen la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Renuncio al derecho de someter el caso a un juicio ante jurado y acepto el uso del arbitraje vinculante. Entiendo que el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) incluye la disposición completa sobre el arbitraje.

Solicitante principal, o padre, madre o tutor para solicitantes menores de 18 años

X

Fecha (mm/dd/aaaa) Cónyuge/Pareja doméstica

X

Fecha (mm/dd/aaaa)

Paso 6

Todos los solicitantes y dependientes que tengan 18 años o más deben leer y firmar a continuación. Si el solicitante principal es menor de 18 años, su padre, madre o tutor debe firmar. Al firmar, el padre, madre o tutor legal se hace responsable de pagar todas las primas, copagos, coseguros y deducibles para todos los solicitantes incluidos en este formulario.

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Paso 7

La solicitud debe incluir la información necesaria para realizar el pago de la prima del primer mes. Si no suministra la información para realizar el pago o lo hace de forma incompleta, su solicitud puede sufrir retrasos y/o ser cancelada. Usted puede realizar el pago con cheque, giro postal, pago electrónico, tarjeta de crédito o tarjeta de débito. No envíe dinero en efectivo por correo.

Marque a continuación la opción de pago que prefiera y llene esa sección. Los artículos devueltos por su institución financiera tendrán un cargo de procesamiento de $25.

TARJETA DE CRÉDITO/DÉBITO

Información de la tarjeta de crédito/débito: Crédito Débito Visa MasterCard Discover American Express Nombre del titular tal como figura en la tarjeta

Número de la tarjeta de crédito/débito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta

X

Fecha (mm/dd/aaaa)

INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN DEL PRIMER MES

Llene la siguiente información para la persona responsable financieramente. (La persona responsable financieramente es la persona titular de la cuenta bancaria o tarjeta de débito/crédito).

Nombre de la persona responsable financieramente (apellido, nombre, segundo nombre) Monto a pagar por la prima del primer mes

$

Calle Apto. #

OPCIONES DE PAGO PARA LA PRIMA DEL PRIMER MES

PAGO ELECTRÓNICO

Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros.

Debítese de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros

Número de ruta bancaria (routing #) Número de cuenta

(En la parte inferior de su cheque, encontrará tres grupos de números. El primer grupo de números es su número de ruta bancaria (routing); el segundo grupo es su número de cuenta). Nombre completo del titular de la cuenta (en letras de molde) Firma del titular de la cuenta

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Paso 8

Usted puede pagar sus facturas mensuales de forma automática. El servicio de pago mensual automático es un servicio opcional que ofrece Kaiser permanente para que sus miembros puedan pagar sus primas mensuales de forma automática.

INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN PARA EL PAGO MENSUAL AUTOMÁTICO

¿Es la misma información que ha suministrado para la prima del primer mes? Sí No Si respondió que No, llene la siguiente información para la persona responsable financieramente. Nombre de la persona responsable financieramente (apellido, nombre, segundo nombre)

Calle Apto. #

Marque a continuación la opción de pago mensual automático que prefiera y llene esa sección.

Entiendo que si decido acordar un plan recurrente de pago de primas con Online Resources Corporation (ORCC) y luego deseo cancelar o modificar dicho plan, tengo las siguientes dos opciones:

1. Ingresar al sitio web kp.org/payonline y seguir las instrucciones para crear un perfil, y cancelar o modificar mi plan de pago.

2. Llamar a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros de KFHP al 1-866-278-9502 y que un representante de atención al cliente me ayude a cancelar o modificar mi plan de pago.

OPCIONES DE PAGO AUTOMÁTICO

DEDÚZCASE DE MI TARJETA DE CRÉDITO/DÉBITO

Al llenar esta sección, usted solicita que las primas se deduzcan automáticamente de su tarjeta de crédito el primer día de cada mes, y acepta los términos descritos anteriormente.

Información de la tarjeta de crédito/débito: Crédito Débito Visa MasterCard Discover American Express Nombre del titular tal como figura en la tarjeta

Número de la tarjeta de crédito/débito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta

X

Fecha (mm/dd/aaaa)

NO ME INTERESA LA OPCIÓN DE PAGO MENSUAL AUTOMÁTICO

Si selecciona esta opción, usted recibirá automáticamente una factura mensual de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. DEDÚZCASE DE MI CUENTA BANCARIA

Al llenar esta sección, usted solicita que las primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente o su cuenta de ahorros el primer día de cada mes, y acepta los términos descritos anteriormente.

Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros.

Debítese de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros

Número de ruta bancaria (routing #) Número de cuenta

(En la parte inferior de su cheque, encontrará tres grupos de números. El primer grupo de números es su número de ruta bancaria (routing); el segundo grupo es su número de cuenta). Nombre completo del titular de la cuenta (en letras de molde) Firma del titular de la cuenta

X

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AGENT, BROKER, AND KPIF REPRESENTATIVE INFORMATION

To be completed by your Kaiser Permanente–appointed agent/broker/KPIF representative after completion of this application:

Notice to agent, broker, KPIF representative: If you have assisted the applicant in submitting the application, the law requires that you attest to this assistance. If, in making this attestation, you state as true any material fact you know to be false, you will be subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code section 1389.8(c) or Insurance Code section 10119.3, in addition to any other applicable penalties or remedies available under current law.

You must answer the following question by selecting Yes or No:

I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information, and the applicant understood the explanation.

Yes No

Agent/Broker/KPIF representative (last, first, middle) (please print) Kaiser Permanente–appointed broker identification number

Street address Apt. #

City State ZIP

Phone ( ) – Fax ( ) – Email address Agent/Broker/KPIF representative

X

Date (mm/dd/yyyy)

Paso 9

Si usted utilizó los servicios de un agente o representante de seguros o un representante de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF), asegúrese de que él o ella llenen está página. No consideraremos que su solicitud esté completa hasta que su representante se seguros llene esta sección.

PARA SOLICITANTES QUE UTILIZAN LOS SERVICIOS DE UN AGENTE DE SEGUROS/REPRESENTANTE DE KPIF

Un representante de Kaiser Permanente incluye a cualquier representante de KPIF que le haya brindado ayuda. Agente de seguros/representante de KPIF (apellido, nombre, segundo nombre)

El agente registrado puede recibir una compensación monetaria y/o no monetaria por parte de KPIF en relación con la compra de esta cobertura. Nota: Las primas son las mismas, ya sea que utilice o no los servicios de un agente de seguros/representante de KPIF.