Guía Práctica #9
DIAGNOSTICO DE MICOSIS CUTÁNEAS II: Procesamiento de muestras y cultivo Introducción
Las micosis cutáneas son uno de los principales motivos de consulta en los países tropicales, bajo formas clínicas como onicomicosis, tinea pedís y tinea corporis. Para el diagnóstico definitivo se hace necesaria la identificación del agente fúngico implicado a través, de un cultivo en medios micológicos lo que podría demorar varias semanas. Por tanto, se requiere un método de diagnóstico presuntivo que se pueda realizar directamente sobre las muestras clínicas y que sea de rápido reporte mientras se obtienen resultados de los cultivos (Llovo et al, 2007).
El examen microscópico con KOH 10-40 %, KOH+ tinte o calcoflúor sigue siendo la técnica más utilizada en el estudio micológico de muestras clínicas de diversa naturaleza. La presencia de estructuras fúngicas tales como hifas hialinas, clamidoartroconidias, pseudomicelios o blastoconidias pueden ser presuntivo de una micosis cutánea (Arango et al, 2003).
Para realizar un examen directo de escamas, pelos, restos de uñas, detritus subungeales entre otras muestras, se requiere cierta experiencia por parte del observador para evitar reportar estructuras tales como hifas muy delgadas, hifas pigmentadas u ornamentaciones que generalmente son contaminantes de las muestras o de las láminas en las que se toman. Además, el microbiologo debe prestar especial atención a estructuras muy refringentes y de pequeños tamaños como las blastoconidias que la mayoría de los casos pasan desapercibidas (Diaz et al, 2007).
Los hallazgos de los exámenes directos no solo orientan el diagnóstico, también nos guían a los posibles resultados de los cultivos y nos indican la calidad de la muestra.
Objetivos
Identificar las estructuras fúngicas observadas en los exámenes directos de las muestras de micosis cutáneas.
Realizar las técnicas de cultivo de muestras de uñas propuesta por Walshe and English.
Aplicar las habilidades para caracterización e identificación fúngica adquiridas en la asignatura.
Interpretar los hallazgos de una muestra cutánea procesada en el laboratorio por técnicas estandar. Pre laboratorio:
1. Realice nuevamente la lectura comprensiva y detallada del artículo de Cuetara Maria Soledad (2007)
que encontrará en la siguiente URL:
https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&cad=rja&uact=8&ved=0C
g=AFQjCNEVWI0qmi_cSkXx116cg8QbDWAFsw&sig2=OAsyhftiuuW2Up2wQFvuiA&bvm=bv.102022 582,d.dmo)
2. Con el grupo de trabajo, realice la búsqueda de una persona que presente lesiones en uñas de manos o pies, posiblemente asociadas con hongos. Aplique el formato de identificación del paciente adjunto. 3. Procedimiento:
A. Toma de muestra:
Con el apoyo del docente y el grupo de trabajo, realice la toma de muestra de uñas de la persona previamente seleccionada, tenga presente los siguientes aspectos claves:
Descripción anatómica de los espacios afectados, descripción detallada de las lesiones, limpieza inicial con alcohol 70%; por el nivel de contaminación de las uñas, utilizar diversas técnicas para obtener la muestra (cortar la uña con cortaúñas, detritus subungueales con lima metálica, raspado del limite sano y enfermo con escalpelo, raspado de la región periungueal e interdigital).
B. Procesamiento de la muestra:
Tenga en cuenta los siguientes parámetros:
Porcione la muestra en 20 partes iguales, tratando de distribuir homogéneamente escamas, detritus y uñas.
Utilice tres medios de cultivo diferentes y previamente atemperados (Sabouraud 2%; Sabouraud 2%+cloranfenicol y Mycosel).
Realice una señalización en cada caja de cinco puntos equitativamente distribuidos y realice la siembra en cada uno evitando dejar caer muestra en lugares distintos a los señalizados.
Incube la muestra a temperatura ambiente y realice la revisión cada cinco días por hasta dos meses.
C. Realización de examen directo:
Realice el montaje de las porciones restantes de la muestra de micosis cutáneas del paciente, según las indicaciones dadas por el docente previamente (mínimo cuatro láminas por muestras)
Observe las preparaciones según lo aprendido en la guía de micosis superficiales.
Llame al docente cuando observe estructuras fúngicas compatibles con las micosis cutáneas tales como: Hifas hialinas septadas delgadas con o sin dicotomía, artroconidias o hifas artrosporadas, Clamidoartroconidias, blastoconidias, pseudohifas, hifas pigmentadas, restos de micelios hialinos. Realice el informe de hallazgos de los exámenes directos en el formato anexo.
Resultados y Discusión:
1. Registre toda la información del caso en el formato anexo y el día viernes 11 de septiembre solicite la revisión y visto bueno de su docente.
2. A partir de la información del paciente seleccionado, de la caracterización de las lesiones o del sitio anatómico, de la muestra analizada. Elabore el caso clínico según el modelo que se presenta a continuación (Incluya fotografías). Deberá incluir toda la información socio-demográfica, ocupacional y de interés para concluir el caso. UTILICE LENGUAJE TÉCNICO.
3. Elabore un párrafo en el que discuta sobre la frecuencia de hallazgo del agente o los agentes implicados e identificados según la literatura.
Post – Laboratorio:
Realice la lectura comprensiva y detallada del artículo de Gupta et al, 2001 que encuentra en la siguiente URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2863343/; responda las siguientes preguntas:
1. Cuales son los criterios propuestos por Walshe and English? Mencione uno a uno.
2. En un párrafo, describa los principales hallazgos de las muestras procesadas en el estudio (KOH y cultivo)
3. Cuales son las modificaciones y recomendaciones que Gupta et al, 2001 sugiere para la técnica de conteo de inóculo.
4. De acuerdo al artículo ¿Cúal sería la probabilidad de que el hongo encontrado en el caso clínico desarrollado en esta guía este implicado?
Referencias bibliográficas
Arango, M. Castañeda, E. 2003. Micosis Humanas: Procedimientos diagnósticos. Corporación para investigaciones Biológicas, CIB. Medellín. 195 p.
Díaz, F., Estrada, S., Franco, L., Jaramillo J., Maestre, A., Ospina, S., Robledo, C., Robledo, J., Restrepo, A. 2007. Fundamentos Básicos de Medicina: Microbiología de las Infecciones humanas (pp. 684- 686).
Gupta A, Cooper E, MacDonald P, Summerbell R. 2001. Utility of inoculum counting (Walshe and English criteria) in clinical diagnosis of onichomycoses caused by non dermatophytes filamentous fungi. J. microbiology, 39(6): 2115-2121.
Koneman, E. y Glenn, R. 1994. Micología, Práctica de Laboratorio. Ed. Panamericana. Cuarta edición.
Formato para registro y reporte de muestras para estudio de micosis cutáneas
Nombres y apellidos: Fecha de toma muestra:
Edad: Identificación:
Ocupación: Ubicación anatómica: Descripción detallada de la lesión:
Tiempo de evolución:
Antecedentes clínicos de interés: (diagnóstico de enfermedades crónicas, procesos infecciosos recurrentes, enfermedades autoinmunes)
Antecedentes familiares de interés:
Consumo de antimicrobianos: (recientes, describa nombre y tiempo del tratamiento)
Tratamientos tópicos y/o caseros: (incluir tratamiento para dermatitis o afecciones en la piel recientes)
Factores predisponentes:
Utiliza ropa en materiales sintéticos (poliéster, lycra) Si No Observación: Practica deportes con frecuencia (diaria) Si No Observación: Presenta hipersudoración en pies o manos Si No Observación:
Mantiene las manos o pies húmedos Si No Promedio de días a la semana: Utiliza calzado cerrado (bota o zapatilla) durante el día Si No Promedio de días a la semana: Tiene contacto frecuente y cercano con mascotas Si No Tipo de mascota:
Hallazgos examen directo con KOH: (promedio de las cuatro o cinco láminas)
Escala :* Escasa: 0-10 estructuras promedio (20 campos); Moderada:11-30 y Abundante: >30 Pseudohifas Si No: Características: Cantidad *: Blastoconidias Si No: Características: Cantidad: Hifas Si No: Características: Cantidad:
Tabla 1. Registro de lectura de cultivos de muestras con sospecha de onicomicosis aplicando los criterios de WE Fecha de lectura Crecimiento fúngico Identificación de la colonia Número de inóculos Porcentaje según WE Probabilidad de implicación Características Macroscópicas Características Microscópicas Se aisló e identifico SI NO
