TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dr. Enrique Courselles

CURSO DE POST GRADO

2009

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SI SOSPECHAMOS UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (DVT)

•Diagnóstico dif. y factores de riesgo de DVT •Cómo diagnosticar o excluir la DVT

•Tx inicial para DVT Internación? •Duración del Tx

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DVT

•CELULITIS

•TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL •INSUFICIENCIA VALVULAR VENOSA •LINFEDEMA

•LINFEDEMA

•QUISTE POPLÍTEO (BAKER)

•DESPRENDIMIENTO INTERNO DE RODILLA •EDEMA SECUNDARIO A MEDICACIÓN

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EMBOLISMO PULMONAR

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TROMBOSIS VENOSA Signos de Homans Pratt Pratt Lowenberg

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ESCINTIGRAFÍA DEL FIBRINÓGENO EN LA TROMBOSIS

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ULTRASONOGRAFÍA Y PLETISMOGRAFÍA

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ULTRASONOGRAFÍA Y PLETISMOGRAFÍA

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EMBOLISMO PULMONAR

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FACTORES PREDISPONENTES

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Embolia pulmonar de acuerdo a la distancia de viaje aéreo

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PRODUCTOS DE

DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA: DÍMERO D

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CAUSAS DE AUMENTO DEL DIMERO-D

•Enf. Tromboemólica arterial: IAM, AVC, isquemia aguda periférica, FA, trombo intracardíaco •Enf. Tromboembólica venosa: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar •DIC (alta sensibilidad aunque menos especificidad)

•Eclampsia, Preeclampsia

•Fibrinolisis anormal, uso de trombolíticos •Enf. Cardiovasculares, Insuficiencia Cardíaca •Inflamación severa, infección o sepsis

•Cirugía, Trauma (isquemia o necrosis) •Respuesta inflamatoria sistémica

•Episodio venooclusivo de “Siccle cell disease” •Enf. hepática severa (clearance disminuído) •Neoplasias

•Enf. renal (Sind. nefrótico con trombosis vena renal), IRA, IRC con enf. card.vasc. de fondo •Embarazo

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EMBOLISMO PULMONAR CRÓNICO

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ANGIOTAC EN EL DX. DE TEP

Embolias

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Embolos multiples

TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

TNEJM 2002,347, 15, 1161 24 hs después de rtPA desaparicion de émbolos

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VD dilatado con hipokinesia

TROMBOLISIS EN EL TROMBOEMOLISMO PULMONAR

Post alteplase, recuperación de tamaño y contractilidad

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MANEJO DIAGNÓSTICO ANTE LA POSIBILIDAD DE TEP

EN UN PACIENTE

CON HIPOTENSIÓN O SHOCK

CT

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL TEP

EN PACIENTE

SIN HIPOTENSIÓN O SHOCK

DD

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CLÍNICA DEL TEP AGUDO

SÍNTOMAS SIGNOS

Disnea 73% taquipnea 70% Dolor pleurítico 66% rales 51% Tos 37% taquicardia 30% Tos 37% taquicardia 30% Hemoptisis 13% S4 24%

↑↑↑↑ P2 23% colapso circulat. 8%

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TEP. CRITERIOS DE WELL MODIFICADOS

•Sx clínicos de DVT 3.0 •Otros diagnósticos menos evidentes de TEP 3.0 •Frecuencia cardíaca > 100 1.5 •Inmobilización o cirugia previa 4 sem antes 1.5 •Antecedente de TEP/DVT 1.5 •Hemóptisis 1.0 •Neoplasia 1.0 •Neoplasia 1.0 Probabilidad alta > 6.0 moderada 2 - 6.0 baja < 2.0

Criterios clínicos probable > 4.0 improbable ± 4.0

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Variación estacional del TEP / DVT

Variación de TEP en admisión hospitalaria en Francia, más frecuente en invierno y menos en el verano

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ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA ANTE LA SOSPECHA DEL TEP

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DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Sospecha DVT

Ultrasonidos venoso

Negativo Ambiguo Positivo

ECO-DOPPLER

Sospecha baja o Sospecha alta Venograma o tratamiento

moderada MRI o Scan nuclear

Fin de estudio Venograma o

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBOLISMO PULMONAR

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TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

A 52-year-old man with bilateral proximal deep venous thrombosis developed multiple episodes of arterial desaturation and increasing oxygen requirements despite anticoagulation with heparin. A computed tomographic angiogram shows a large saddle embolus at the bifurcation of the main pulmonary artery, with extension into the right and left pulmonary arteries (arrow in Panel A). Following treatment with intravenous tissue

plasminogen activator, the patient's respiratory status dramatically improved over a period of several hours. Computed tomography obtained

approximately 24 hours later demonstrates resolution of the saddle embolus (Panel B). Reproduced with permission from: Thrombolysis of a massive pulmonary embolism. N Engl J Med, 2002; 347:1161. Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society.

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•Contraindicación absoluta de anticoagulantes

•TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada

•Complicación de anticoagulantes (hemorragias)

INDICACIONES DEL FILTRO DE LA VCI EN EL TEP

•Persistencia de DVT con compromiso hemodinámico o

•respiratorio que ponga en peligro la vida del paciente

•Se asocia con secuelas (Sind.post trombosis, TVprof.)

•Puede ser removido cuando hay seguridad o la

anticoa-•gulación está controlada

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TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

CONFIRMADO DVT

Hemorragia que requiere Enoxaparine 1 mg/kp bid Trombo masivo de brazos o transfusión como puente a Warfarina ileofemoral

con INR 2.0 - 3.0

Filtro VCI Trombolisis con cateter o

trombectomía mecánica

Enoxaparine 1 mg/kp bid como puente a Warfarina

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TROMBOLITICOS APROBADOS POR FDA PARA EMBOLIA PULMONAR

STREPTOKINASA: 250.000 IU en dosis de carga en infusión de 30 m, seguido de 100.000 IU en 24 hs

UROKINASA: 4.400 IU/kg en dosis de carga en 10 m, seguido de 4.400 IU/kg por 12 a 24 hs

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INDICACION DE TROMBOLÍTICOS EN EL EMBOLISMO PULMONAR

•Hipotensión relacionado al TEP (<90 o ±±±±40 sobre base)

•Hipoxemia severa

•Defectos de perfusión pulmonar por scan •Defectos de perfusión pulmonar por scan •Disfunción del VD relacionado al TEP

•Trombo flotante en el VD o AD •Foramen ovale

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CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLÍTICOS EN EL TEP

ABSOLUTAS: h/o AVC hemorrágico < 6 m

neoplasia intracerebral activa

cirugía o trauma intracraneal de < 2 m

hemorragia interna activa reciente de < 6 m

RELATIVAS

: diátesis hemorrágica

hipertensión arterial no controlada (>200/>110)

ACV reciente, TIA < 2m

cirugía de < 10 d

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GUÍAS PARA EL TX. TROMBOLÍTICO EN LA ENF. TROMBOEMBÓLICA

•Clara documentación de TEP o DVT

•Revisión cuidadosa de las contraindicaciones potenciales

•Infusión por vía periférica

•Iniciar o continuar otra terapia de soporte

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AGENTES TROMBOLÍTICOS EN EL TEP

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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE MUERTE EN EL TEP

Y TRATAMIENTO AJUSTADO A LA SEVERIDAD

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20 25 30 35

CAUSA DE MORTALIDAD EN EL TEP

34.7% 0 5 10 15 20

neoplasia cardíaco pulmonar otros infección emb. pulm. AVC

22.1%

16.8%

10.5%

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EMBOLECTOMÍA EN EL TEP

• Trombolisis fallida o contraindicada

• Trombo flotante en AD o VD (considerar cirugía)

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ESTADOS HIPERCOAGULABLES

Trastornos hereditarios Factor V Leiden

Mutación genética de la Protrombina Deficiencia de Prot. C, S, Antitrombina III Disfibrinogenemia

Trastornos adquiridos

Neoplasias Trastornos mieloproliferativos Cateter para PVC Policitemia Vera

Cirugías > ortopédicas Trombocitosis esencial

Traumatismo Hemoglobinuria paroxística nocturna Embarazo Enf. Inflamatoria intestinal

Anticonceptivos orales Sind. Nefrótico Terapia reemplazo hormonal Hiperviscosidad

Tamoxifeno Macroglobulinemia Waldestrom

Inmobilización Mieloma múltiple

Insufic. Cardíaca Leucemia aguda con leucocitosis marcada Sind. Antifosfolipídico Sickle cell anemia (Hb S anormal)