Biomecánica en implantología.

Correspondencia: Dras. García Cazorla e Iglesias Carrajo. Policlínica Universitaria UEM. Pº de Extremadura, 7. 28011 Madrid. E-mail: [email protected]

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PUESTA AL DÍA

Biomecánica en implantología.

RESUMEN:

En este artículo se realiza una valoración sobre

la importancia de la biomecánica en el campo

de la implantología, entendiendo a ésta, como el

conjunto de fuerzas que aparecen en el proceso

normal masticatorio y en las parafunciones.

Nuestro estudio se centra en aquellos factores

que incrementan el riesgo de que existan fuerzas

nocivas y por tanto, el posible fracaso de nuestro

tratamiento implantológico.

En la siguiente revisión bibliográfica, hemos

analizado los factores que intervienen en la

aparición de una mayor fuerza de flexión, como

son los oclusales, del hueso, del implante y

prostodóncicos, así como aquellos que aumentan

la fuerza de tracción por un mal ajuste pasivo de la

prótesis implantosoportada.

Finalmente explicaremos cómo diagnosticar los

posibles errores biomecánicos que podrían llegar a

comprometer el éxito del tratamiento.

PALABRAS CLAVE:

Biomecánica, fuerza de flexión, fuerza de tracción,

implante, prótesis implantosoportada, ajuste

pasivo.

Biomechanics in odontology.

ABSTRACT:

This article performs an evaluation of the

importante os biomechanics within the field

os implantology, understanding this as being

the whole group of forces that appear within

a normal masticatory process as well as in the

parafunctions. Our study focuses on the factors

that increase the risk that harmful forces exists,

as well as the posiible failure of implantological

treatment. In the folowing bibliographical revision,

we had analized the factors that come into play

in the appearance of greater flexion force, as are

the oclusals, the bone, the implant supported

prosthesis.Finally, we will explain how to disgnose

possible biomechanical errors that could lead to a

compromise of treatment’s success.

KEY WORDS:

Biomechanical, lateral loading or lateral

force, leverage force, implant, osseointegrated

prostheses, passive fit.

OBJETIVOS:

El objetivo de este artículo es la recopilación de distintos puntos de vista a cerca de los factores biomecánicos que actúan de forma positiva o negativa sobre las prótesis y los implantes, así como el seguimiento del tratamiento desde la intervención quirúrgica hasta la colocación de la prótesis.

MATERIAL Y MÉTODO:

Al tratarse de una revisión bibliográfica, el

material utilizado para desarrollar el trabajo, procede de dos líneas de recopilación. La pri-mera ha sido la búsqueda de artículos a través de un servidor no especializado “google” y uno especializado “medline”. La segunda línea correspondió directamente a la búsqueda en libros especializados.

Se emplean las normas del estilo Vancouver y las referencias bibliográficas son numeradas consecutivamente, en el orden en que apare-cen en el texto.

INTRODUCCIÓN:

La biomecánica es una de las partes más im-portantes dentro de la implantología junto con la oclusión, ATM y estética. Todas ellas deben estar presentes para que exista una adecuada funcionalidad en el tratamiento realizado, y por tanto será lo que nos guíe al éxito o al fracaso con nuestros pacientes.1

La biomecánica debemos entenderla como un conjunto de fuerzas entre las cuales, nuestra máxima atención será para la de flexión, ya

Dra. Rosario García Cazorla

Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Master en Impalntología. Master en Cirugía y Prótesis sobre implantes de la Universidad Europea de Madrid.

Dra. Eva Carrajo Iglesias

Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Master en Impalntología. Master en Cirugía y Prótesis sobre implantes de la Universidad Europea de Madrid.

Fecha de entrada: 5/11/2004. Fecha de aceptación para publicación: 10/11/2004.

que se debe intentar que no exista en nuestros tratamientos, debido a que producirá pérdida de hueso marginal y posteriormente con el tiempo, podría conducir a la fractura de los tor-nillos de oro y en el peor de los casos, hasta de los propios implantes por fatiga.2 _{Existen unos} factores de riesgo que pueden incrementar esta fuerza nociva, siendo los más significati-vos los oclusales, los dependientes del tipo de hueso y del implante, así como los factores prostodóncicos.

DISCUSIÓN:

Factores del Implante:

Hace años, se consideraba correcto reponer las piezas ausentes con un número de implantes

igual al de las raíces perdidas. En la actualidad este hecho no resulta necesario y como ejem-plo, podríamos nombrar las rehabilitaciones híbridas inferiores sobre cuatro o seis implan-tes, solución que en general da un resultado exitoso, desde el punto de vista estético y funcional. A pesar de todo, este concepto tiene algunas excepciones que se indicarán a continuación.

AUSENCIA DE INCISIVOS.

Lo ideal es reponer la pérdida con un implante de plataforma regular, ya que una estrecha puede comprometer la osteointegración. Las

plataformas anchas, en ocasiones, condicionan el resultado estético de las restauraciones.1

AUSENCIA DE PREMOLARES.

Reposición mediante implantes de plataforma regular o ancha. La elección dependerá del hueso remanente que exista en la zona.1

AUSENCIA DE MOLARES.

Si el espacio de la brecha edéntula es menor

a 12 mm, se rehabilitará sobre un implante de plataforma ancha o regular dependiendo de la anchura del alveolo. Si el hueso es muy reducido, se realizará con un implante de plata-forma regular.1,3

Si la zona edéntula es mayor de 12 mm, se utilizarán dos implantes de plataforma regular, o en ocasiones, se combinarán implantes de diferentes anchuras, según las necesidades del caso.1,3

En sectores posteriores, donde se vaya a res-taurar la ausencia de piezas dentarias con tres implantes, idealmente posicionaremos éstos con una disposición de tripoidismo, es decir, se creará una plataforma triangular posterior, con-siguiendo así una tabla oclusal más amplia que no cree sobrecarga en los mismos.1,3,4

Plataforma de los implantes: se sabe que las anchas dan un mayor soporte a las fuerzas, pe-ro que no son las más adecuadas en huesos tipo I por su baja vascularización y mayor probabili-dad de necrosis. Siempre se utilizarán este tipo de plataformas en caninos, en aquellos casos en que la desoclusión vaya a ir sobre ellos en piezas unitarias, aunque por otro lado se sabe

que en sectores estéticos no es la ideal. Tam-bién se elegirán en aquellas situaciones en sec-tores posteriores edéntulos, donde solamente se puedan colocar dos implantes siempre que la anchura del hueso lo permita.1

Forma protética: es importante la posición del implante respecto a la prótesis, ya que si ésta no está centrada, se producirán mayores fuer-zas de palanca durante la oclusión. Se intentará que ésta esté lo más próxima posible al eje del implante, para que así sólo se produzcan fuerzas axiales, que son las que idealmente se deben conseguir en nuestros tratamientos. No obstante la experiencia ha demostrado, que en aquellos casos en que se sitúan implantes incli-nados, la oclusión no produce pérdidas óseas sobre los mismos.

Otra característica a tener en cuenta es la relación entre la longitud de la restauración respecto a la del implante. Antes se pensaba que como máximo tenía que ser al 50% (como en dientes naturales) pero se ha visto que ésto no es necesario.3

Existe un sistema de implantes: (Endopore Sys-tem Canada), que empezó a desarrollarse en 1989, con una

superficie porosa la cual está for-mada por par-tículas esféricas que le confieren una propiedad de unión im-p l a n t e - h u e s o tridimensional. Esta característica hará que implan-tes de menor

longitud tengan una mayor superficie que otros de superior tamaño. Si se tiene en cuenta esta característica, este tipo de implantes estará muy indicado en aquellos casos donde exista un gran problema de reabsorción ósea, como por ejemplo, en sectores posteriores del maxilar superior e inferiores en los que no se deseen o no se puedan realizar técnicas de regeneración

Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado.

Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado con un implante de plataforma regular. Con un implante de pla-taforma ancha.

Fig. 2. Espacio mayor a 12 mm rehabilitado con 2 im-plantes de plataforma regular.

Fig. 3 a. Posición ideal de Tripoi-dismo.

Fig. 3 b. Eje de rotación de dos im-plantes.

Fig. 3 c. Eje de rotación de un im-plante.

Fig. 4. Situación desfavorable del implante en el espacio edéntulo.

Fig. 5. Endopore System Ca-nada.

DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.

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En los casos de tener la necesidad de rehabilitar protéticamente alguna pieza en extensión, es muy importante estudiar las fuerzas oclusales y la longitud del implante. Teniendo ésto en cuenta, se van a analizar las diferentes situa-ciones:

– Se podrá poner en extensión el incisivo cen-tral o lateral sin problemas siempre y cuando permanezcan fuera de oclusión.1

– En el caso de un canino en extensión, se podrá realizar siempre que la guía de desoclu-sión recaiga sobre otra pieza y esté sustentado sobre dos implantes (ya sean incisivos central y lateral ó primer y segundo premolar).1

– Si es el primer premolar el caso que nos ocupa, se podrá hacer en extensión si éste se restaura con forma de canino, es decir, elimi-nando la cúspide activa.1

– Se podrá poner en extensión el segundo premolar si está apoyado sobre tres implantes y dudaremos, en función a la longitud, si sólo existieran dos.1

– El primer molar se podrá también realizar en extensión siempre con forma de premolar y apoyado sobre tres implantes. Sobre dos se podrá realizar en función de la longitud de los mismos y del antagonista.1

– El segundo molar nunca se deberá colocar en extensión.1

Factores oclusales:

El objetivo del tratamiento restaurador es conseguir contactos cúspide-fosa con una adecuada estabilidad bilateral posterior y una buena guía anterior que permita eliminar to-dos los contactos en lateralidad en el sector posterior.

Debido a que los implantes no presentan un ligamento periodontal, cuando se ajuste la oclusión, se deberá hacer con un contacto leve y que se produzca en mordida forzada, debido a la resilencia que presentan los demás dientes adyacentes.

Por este motivo, en ocasiones, las piezas

teles-cópicas entre implantes presentan una intru-sión respecto a su posición inicial, al producirse un efecto similar a las intrusiones ortodóncicas. Este hecho que surgía como

un problema, gracias a la técnica descrita por el Dr. Vicente Jiménez, se resuelve con gran éxito en la actua-lidad. Dicha técnica consiste en ferulizar en una sola pieza mediante tornillos

transversa-les la corona tetransversa-lescópica junto con la prótesis implantosoportada.1

Todas estas consideraciones las debemos tener muy en cuenta en pacientes bruxómanos, en los cuales existe una mayor probabilidad de fracaso de tratamiento, ya que se incrementa el riesgo de que se produzcan fuerzas no axia-les, independientemente de una sobrecarga de todo el sistema, pudiendo comprometer el futuro de la prótesis y los implantes. Por este motivo, en estos casos es importante compen-sar las condiciones desfavorables, utilizando implantes más largos y anchos siempre que el caso lo permita. Por otro lado, se recomendará siempre el uso de férula de relajación durante

la noche (en casos extremos, se podrá usar todo el día).

Factores del hueso:

Según la clasificación descrita por Branemark en 1985 a cerca de la reabsorción alveolar, hablamos de distintos tipos de hueso según su calidad y cantidad existente.9

CANTIDAD ÓSEA

A. Conservación de la mayor parte del reborde alveolar.

B. Reabsorción de la mayor parte del reborde alveolar.

C. Reabsorción avanzada del reborde alveolar conservando sólo hueso basal.

D. Reabsorción avanzada del hueso basal. La calidad del hueso remanente se clasifica en cuatro grados:

1. La mayor parte del maxilar está formado por hueso compacto.

2. Una capa ancha de hueso cortical rodea a un hueso esponjoso denso, y muy trabeculado. 3. Una capa fina de hueso cortical rodea a

núcleo de hueso esponjoso denso, y bien tra-beculado.

4. Una capa fina de hueso cortical rodea a un núcleo de hueso alveolar de baja densidad ósea.

Analizando la situación individual de cada paciente, se considerará en cada caso si es necesario o no la utilización de técnicas rege-nerativas, ya que lo más importante tras la co-locación del implante, es que exista estabilidad primaria. Esto es más fácil en los huesos densos que en los más trabeculados, considerando situación ideal los huesos tipo 2B.

No obstante, a pesar del tipo de hueso que presente el paciente en la zona, las

característi-cas del implante en cuanto a longitud y anchura facilitarán la estabilidad primaria en ca-sos desfavorables por el tipo de hueso (siempre y cuando no sean pérdidas óseas extre-mas, en las que se recurrirá a técnicas regenerativas).

Factores protéticos:

El éxito del tratamiento con implantes está, en gran medida, condicionado por el diseño de la futura prótesis que soportarán los mismos. Por ello, es de suma importancia tener en cuenta los siguientes puntos:

– Adecuado punto de contacto, el cual no debe tener una superficie excesivamente grande ni presionar en exceso los dientes

adya-Fig. 6 a. En la cara palatina del segundo bicúspide, pue-de verse un orificio para interrelacionar el muñón colado con el puente, mediante un tornillo transversal.

Fig. 6 b. En la cara palatina del segundo bicúspide, pue-de verse un orificio para interrelacionar el muñón colado con el puente, mediante un tornillo transversal.

Fig. 7. Cantidad de hueso.

centes. Debe pasar una seda sin forzar, impor-tante para que no exista empaquetamiento de comida. Por otro lado, si la compresión es exce-siva, se producirá un inadecuado ajuste pasivo de la prótesis, con la aparición de indeseables fuerzas de tracción.10

– Ajuste pasivo, es de los factores más

impor-tantes en la confección de la prótesis implan-tosoportada. El modelo de escayola deberá reproducir fielmente la boca del paciente. Sin este requisito, raras veces se conseguirá un ajuste de la prótesis sin generar fuerzas nega-tivas sobre los implantes.

Para lograrlo, se deberá tomar la impresión con

la técnica FRI o emplear la del cilindro cemen-tado en prótesis atornillada.1

FRI o Férula Rígida de Impresión, es un sistema con el que se consigue un modelo exacto a la boca. Esta férula presenta un diseño circular que evita desplazamientos de las cofias de im-presión, puesto que, las fuerzas de expansión centrífugas producidas al endurecer la escayola (material empleado para ferulizar los aditamen-tos de impresión sobre implantes y los referidos cilindros) parten de un punto y convergen en el mismo. Como resultado de esta técnica, obtenemos un modelo 100% fiable, que per-mite confeccionar unas prótesis que ajustarán perfectamente sobre los implantes, sin generar fuerzas de tracción al colocarlas en boca.1 Siempre que se realicen rehabilitaciones totales en las que sea necesario hacer un colado curvo, aún teniendo un modelo exacto de la boca obtenido mediante la técnica FRI, se aconseja seccionar la estructura en sectores y poste-riormente al colado, unirla mediante láser. La técnica láser está muy perfeccionada, pudiendo lograr una estructura sólida sin puntos débiles en las zonas de unión.1

Técnica cilindro cementado en prótesis atornillada, se emplea para logra el ajuste pasivo en aquellas situaciones en las que no se toma la impresión con la técnica FRI, o cuando haya que variar la posición de un cilindro de oro dentro de una prótesis ya terminada, debido a que haya fracasado el implante y se haya repuesto en una situación diferente. También se utilizará en aquellos casos en que por una mala impresión, se deba modificar la situación del mismo.

Existe otra sistemática para la confección de las prótesis con la que también se obtendrá un excelente ajuste pasivo, el sistema All in One, con el cual se logrará que los errores no superen los 0,03 mm de desajuste. La exacti-tud del sistema se debe a que se confecciona a partir de un escaneado y procesado de una estructura plástica, que previamente ha creado el laboratorio sobre el modelo de trabajo, que a su vez ha sido realizado utilizando la técnica FRI antes descrita. El ordenador reproduce esta estructura mediante un microfresado mecánico de un bloque de titanio, y como resultado se obtiene una prótesis que ajusta pasivamente sobre los implantes.1

Signos de alarma:

Siempre se realizarán las rehabilitaciones sobre implantes, teniendo en cuenta los requisitos fundamentales de la biomecánica, para

obte-Fig. 9 a. Existencia de un buen punto de contacto entre ambos bicúspides.

Fig. 9 b. Ausencia de punto de contacto entre canino y primer premolar.

Fig. 10 a. Técnica FRI.

Fig. 10 b. Técnica FRI.

Fig. 11 Fractura del tornillo del implante.

Fig. 12 Fractura de la porcelana.

Fig. 13. Pérdida de hueso por debajo de la primera

DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.

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ner el éxito con nuestros pacientes. Por otro lado se deberá realizar el seguimiento de los mismos durante las revisiones, aunque pese a todo, podrán aparecer los denominados “sig-nos de alarma”. Si aparece alguno de éstos, deberemos analizar todos los factores explica-dos anteriormente, ya que este hecho puede suponer que existan fuerzas laterales sobre los implantes, o bien que no se haya obtenido un adecuado ajuste pasivo de la prótesis.

Estos signos de alarma son los siguientes:10,11 – Aflojamiento del tornillo de la prótesis – Fractura del tornillo de la prótesis. – Fractura de la porcelana o resina.

– Reabsorción del hueso por debajo de la pri-mera espira.

– Fractura o aflojamiento del tornillo del im-plante.

– Fractura del implante.

CONCLUSIONES

– En zonas posteriores edéntulas siempre bus-caremos un tripoidismo en la colocación de implantes.

– Si por problemas de espacio no se pudiera colocar el referido número de implantes, se po-sicionarían, siempre que fuera posible, dos de plataforma ancha, reduciendo posteriormente la anchura de la tabla oclusal para, de esta forma, contrarrestar las fuerzas masticatorias. Por otro lado se reduciría en lo posible la altura cuspídea para evitar interferencias en los

movi-mientos de lateralidad.

– Si el espacio edéntulo es mayor a 12 mm se colocarán dos implantes, anulando de esta forma las fuerzas de flexión que se producirían en mesial y distal de la corona si sólo se colo-cara un implante.

– Si el espacio de la brecha es menor a 12 mm, estará indicada si el caso lo permite, la coloca-ción de un implante de plataforma ancha. – Siempre se deberá lograr un ajuste pasivo de las prótesis sobre los implantes, para anular las fuerzas de tracción.

– Atención en las revisiones periódicas a la presencia de “signos de alarma”, valorando siempre los factores que puedan influir en la producción de los mismos.

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