Complicaciones crónicas en
pediatría
Dra Miriam Tonietti.HNRG
V Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas. 2014
• La diabetes tipo 1 es la enfermedad
endócrino-metabólica más frecuente en niños y adolescentes
• La hiperglucemia crónica es la principal
responsable de las numerosas complicaciones vasculares y neurológicas a largo plazo
Epidemiología
• La incidencia de T1D esta incrementándose 3-5 % por año en el mundo especialmente en niños < 5 años.
• 50-60% pacientes T1D son < 15 años:490000 niños en el mundo
• En occidente T1D ocurre en + del 90% de niños y adolescentes
• 70000 nuevos casos por año (IDF Atlas, Bruselas 2010)
• El pronóstico en diabetes 1 depende del
desarrollo de complicaciones.
la expectativa de vida se ha incrementado por
varios años ( como en población general) pero el número de años de vida perdidos permanece sin cambio en las últimas 4 décadas y es de 18 años para un niño diagnosticado a los 10 años.
Jama 2003, 290(14):1884-1890.
Diabetologia 2006, 49(2):298-305
• Aunque las complicaciones aparecen
raramente en la infancia hay evidencia de que su patogenia comienza pronto después del
diagnóstico y se acelera durante la pubertad. • La adolescencia es un período crítico de riesgo
para el desarrollo de complicaciones.
• Diabetes care 1989,12(10):686-693. • Diabetes 1996, 45(1):51-55
• Durante la pubertad se hacen evidentes los primeros signos de complicaciones.
• La MA, marcador de riesgo temprano de
nefropatía y enfermedad cardiovascular está presente en 12 al 16 % de los adolescentes • MA representa la primera evidencia de una
Mortalidad
La nefropatía diabética , responsable del 60
% de las muertes en la segunda década
La enfermedad cardiovascular, responsable
de 2/3 de todas las muertes en la tercera década.
Sin embargo los pacientes con nefropatía
incrementan su mortalidad cardiovascular
Prevalencia de Adultos que
alcanzan las metas de control
¿Cuántos niños alcanzan las
metas?
Registro Nacional del Reino Unido 2007/08: SÓLO el 17.7% de niños y adolescentes:
HbA1c < de 7.5%
Tratamiento en niños no es sencillo
Patrones impredecibles de: Sueño
Alimentación actividad
Limitados sitios para inyección de insulina Mayor insulino-sensibilidad
Frecuentes intercurrencias infecciosas TEMOR A HIPOs
Prevalencia de complicaciones
• EURODIAB (1994): después de 15 años deduración de T1D • NP: 30.6%
• RP:46%
Factores de riesgo para el
desarrollo de complicaciones
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
EDAD (PUBERTAD) CONTROL METABÓLICO
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD ADHERENCIA
SEXO DIETA
TALLA TABACO
GENES ACTIVIDAD FISICA
ESTADO NUTRICIONAL DISLIPEMIA
TENSIÓN ARTERIAL HIPERFILTRACIÓN/MA
Antecedentes familiares
La historia familiar de complicaciones incrementa el riesgo de nefropatía y retinopatía.
IMC y riesgo
Alto IMC es factor de riesgo para retinopatía, neuropatía, microalbuminuria y
Duración de la DM1
La duración de la diabetes es un factor de
riesgo para desarrollar complicaciones.
A igual duración de la diabetes, la edad y la pubertad aumentan el riesgo para
Pubertad
En la pubertad los niveles de HbA1c son más
elevados que los recomendados para prevenir complicaciones
En el DCCT aunque los adolescentes
tuvieron los mismos beneficios del
tratamiento intensificado que los adultos, la HbA1c fue 1% más alta y la ganancia de peso y las hipoglucemias más frecuentes
Estudios de cohorte (Finn Study, Cohorte sueca, cohorte de Berlín) señalan los años puberales como de riesgo
Adolescencia
LA TAREA CENTRAL COMO ORGANISMO QUE
CRECE, PIENSA Y SIENTE ES LA DE REVISAR,
CRITICAR Y TRATAR DE MODIFICAR EL MEDIO.
Por lo tanto antes que adaptarse, un adolescente
NORMAL intenta revisar a los “grandes”
EDIC
• Nuevo concepto:Algunas definiciones
• Normoalbuminuria se define como una EMA <7.5 µg/min en
todas las muestras.
• Microalbuminuria limite entre 7.5 y 20 µg/min.(Couper ISPAD Per 95)
• Microalbuminuria se define entre 20–200 µg/min en dos de
tres muestras. Si está presente se repite a los tres meses.
Riesgo de nefropatía puede ser detectado antes del comienzo de MA durante los primeros años de DM1.
Cohorte de Oxford
> Tasa de AER en los primeros 2 años y una > tasa de incremento anual en los primeros 5 años predicen
PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES ESTUDIO MULTICENTRICO
Comité Nefrología SAD 2006
Hospitales: Elizalde, Gutiérrez,Garraham,Sor Ludovica La Plata
Prevalencia de MA 19% (población 152 p)
5% de los pacientes eran menores de 8 años.
25% de los pacientes tenían DM de < de 4 años Mayor prevalencia de MA 38% vs 17% con
Numbers with microalbuminuria and progression to macroalbuminuria up to September 2005.
Amin R et al. BMJ 2008;336:697-701
Factores asociados con regresión MA
• MA de corta duración • Buena HbA1c
• Tas baja
Otros FR a considerar
FR progresión : duración de la enfermedad HbA1c
LDL TA
Sexo masculino
F Protector: Inicio temprano de la enfermedad CONCLUSIÓN:
MAS ALLÁ DEL MEJOR CONTROL METABÓLICO, EL
DIAGNÓSTICO TEMPRANO Y PRONTO TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA Y LA HTA ES MANDATORIO
Kaplan-Meier survival curves showing cumulative prevalence of developing microalbuminuria (135 events) Prevalencia acumulada desarrollo de MA en 527 niños con DM1 , 1986-2005, en relación a cuartilos de
HbA1c concentrations (top) and sex (bottom).
Amin R et al. BMJ 2008;336:697-701
Evolución del FGR por cada año de
seguimiento según AER
Prevalencia de hipertensión a través
del EDIC
Precozmente pueden aparecer
complicaciones
LIMITACIÒN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR EN PACIENTES PEDIÀTRICOS CON DIABETES TIPO 1
Marcadores de inflamación crónica en
niños con DM1
. HNRG• Independiente de los antecedentes familiares de ECV y duración de la DM1
Se demostró la asociación de marcadores de
inflamación de injuria endotelial con el grado de control metabólico
• El mejor control metabólico para prevención de enfermedad micro y macrovascular
Qué hace la diferencia en los distintos
centros de tratamiento?. Estudio
Hvidore
• Los principales cambios producidos en los últimos 15 años en el tratamiento de niños y jóvenes con DM1 fueron :
• > uso de análogos • Esquemas con MDI
• Uso de sistemas de infusión contínua-CASI TODOS LOS CENTROS LOS
Qué hace la diferencia?
• Metas claras en el equipo tratante • Buena comunicación intrafamiliar
Es la filosofía subyacente en el tratamiento, basada en el ENTRENAMIENTO
CALIFICADO DE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO responsable de cuidar y
educar a las familias lo que determina la mejoría
