EVALUACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTADAS EN EL PACIENTE HEMATO-ONCOLÓGICO

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EVALUACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTADAS EN

EL PACIENTE HEMATO-ONCOLÓGICO

Dr. M. Lanaspa Pérez

Dra. C. Figueras Nadal

UNIDAD DE PATOLOGÍA INFECCIOSA E INMUNODEFICIENCIAS DE PEDIATRÍA

AMI. HUVH. BARCELONA.

Dra. E. Sulleiro

SERVICIO DE MICROBIOLOGIA HUVH. BARCELONA.

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INTRODUCCIÓN:

En los últimos años, la inmigración ha supuesto un cambio demográfico importante en nuestro país, llegando a constituir entre el 5% y el 20% de la población en determinadas zonas. Este grupo, unido al de los viajeros, puede presentar patologías infecciosas no habituales en nuestro medio. En este protocolo se recogen las enfermedades infecciosas que deberían incluirse en el screening del paciente, atendiendo a la zona geográfica de origen:

A. ZONAS GEOGRÁFICAS: Se diferenciarán seis zonas geográficas

distintas:

1. CUENCA MEDITERRANEA: Patología infecciosa prevalente

Tuberculosis

Parasitosis: Leishmania spp, Echinococcus spp, Tenia solium, y con menor frecuencia, Entamoeba hystolitica, Schistosoma mansoni

Hepatitis víricas Diarrea bacteriana Malaria

Exploraciones a realizar en los pacientes asintomáticos PPD o Quantiferon1

Examen de heces para parásitos (3 muestras seriadas en días diferentes) Serologías

VIH (Ac totales anti VIH 1-2 y Ag p24) Toxoplasma (IgG, +/- avidez e IgM)

VHA (IgG) Lúes (treponémica ELISA +/- TPHA +/- reagínica) VHB2_{(HBsAg, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc)} _{Rubeola (IgG)}

VHC (Ac totales) Leishmania (Ig G frente a L. infantum) CMV (IgG +/- IgM) Tenia echinococcus (IgG+IgM)

EBV (IgG +/- IgM anti-cápside) Tenia solium (IgG) VHS 1 y 2 (Ac totales)

VVZ (IgG)

Otras exploraciones a realizar si existe clínica acompañante Fiebre:

Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, aspirado nasofaringeo a virus

Gota gruesa y antígeno Plasmodium falciparum, vivax, ovale o infecciones mixtas.

Diarrea:

Coprocultivo especificando “diarrea del viajero”

Eosinofilia/linfedemas:

Gota gruesa para filarias (cuenca del Nilo)

Encefalitis:

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2. AFRICA SUBSAHARIANA: Patología infecciosa prevalente

Tuberculosis Malaria

Parasitosis intestinales: Entamoeba hystolitica, Tenia solium, Trichuris trichura, Ancylostoma duodenale, Schistosoma intercalatum

Otras parasitosis: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Leishmania spp, Echinococcus spp, Strongyloides stercolaris, Paragonimus spp, Toxocara canis,Fasciola hepatica

Hepatitis víricas HIV

Diarrea bacteriana

Exploraciones a realizar en los pacientes asintomáticos PPD o Quantiferon

Examen de heces para parásitos (3 muestras seriadas en días diferentes) Examen de orina para parásitos

Serologías

VIH (Ac totales anti VIH 1-2 y Ag p24) Toxoplasma (IgG +/- avidez e IgM)

VHA (IgG) Lúes (treponémica ELISA +/- TPHA +/- reagínica) VHB (HBsAg, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) Rubeola (IgG)

EBV (IgG +/- IgM anti-cápside) Tenia solium (IgG) VHS 1-2 (Ac totales) Toxocara canis (IgG)

VVZ (IgG) Schistosoma mansoni (IgG+IgM) HTLV 1-2 (IgG) Fasciola hepática (IgG+IgM)

Investigación de malaria y filarias sanguíneas

Gota gruesa y PCR para detectar cualquiera de las cuatro especies de Plasmodium.

Otras exploraciones a realizar si existe clínica acompañante

Fiebre:

Serología a Dengue (si vuelta del país endémico < 10 días): positiviza a partir del 6º día de fiebre

Tos/infiltrados pulmonares/nódulos cutáneos/artralgias:

Antígeno Histoplasma en orina, BAL o LCR Hemocultivo

PCR panfúngica de la biopsia

Diarrea:

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Eosinofilia/nódulos cutáneos:

Skin snipe para detectar Oncocerca volvulus

Encefalitis:

PCR a Virus West Nile

Lesiones cutáneas hipocromas:

Tinción de Ziehl-Neelsen para Mycobacterium leprae de raspado de lesiones hipocromas y de lóbulo de oreja.

3. AMÉRICA CENTRAL Y DEL SUR: Patología infecciosa prevalente

Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas)

Parasitosis intestinales: Entamoeba hystolitica, Tenia solium, Trichuris trichura, Ancylostoma spp y Necator americanus

Otras parasitosis: Schistosoma mansoni, Leishmania spp, Echinococcus spp, Strongyloides stercolaris, Paragonimus spp, Toxocara canis, Fasciola hepática

Arbovirasis: dengue, fiebre amarilla Diarrea bacteriana

Fiebre tifoidea

Examen de heces para parásitos (3 muestras seriadas en días diferentes) Serologías

VIH (Ac totales anti VIH 1-2 y Ag p24) Lúes (treponémica ELISA +/- TPHA +/- reagínica)

VHA (IgG) Rubeola (IgG)

VHB (HBsAg, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) Leishmania (Ig G frente a L. infantum) VHC (Ac totales) Tenia echinococcus (IgG+IgM)

CMV (IgG +/- IgM) Tenia solium (IgG) EBV (IgG +/- IgM anti-cápside) Toxocara canis (IgG)

VHS 1 y 2 (Ac totales) Schistosoma mansoni (IgG+IgM) VVZ (IgG) Fasciola hepática (IgG+IgM)

HTLV 1-2 (IgG) T. cruzi (IgG+IgM anti Ag nativos y recombinantes) Toxoplasma (IgG +/- avidez e IgM)

Investigación de malaria (si proviene de Amazonas)

Gota gruesa y antígeno plasmodium

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Fiebre:

Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, aspirado nasofaringeo a virus PCR a Dengue (si vuelta de país endémico < 10 días)

Tos/infiltrados pulmonares/nódulos cutáneos/artralgias:

Antígeno Histoplasma en orina, BAL o LCR

Hemocultivo a hongos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis) Cultivo de esputo y de lesiones cutáneas

Diarrea:

Eosinofilia/linfedemas/nódulos cutáneos:

Skin snipe para Oncocerca volvulus (nódulos cutáneos) Gota gruesa y extensión fina para filarias

Visualización directa y cultivo de exudado para Paracoccidioides

Encefalitis:

PCR a Virus West Nile

Tinción de Ziehl-Neelsen para Mycobacterium leprae de raspado de lesiones hipocromas y de lóbulo de oreja Lesiones cutáneas ulceradas con bordes indurados:

Visualización directa de amastigotes de Leishmania en raspado del borde y el fondo limpio de la lesión

4. EUROPA DEL ESTE: Patología infecciosa prevalente

Tuberculosis Hepatitis víricas HIV

Parasitosis: Leishmania spp, Echinococcus spp, Opistorchis felineus

Examen de heces para parásitos (3 muestras seriadas en días diferentes)

Serologías

VIH (Ac totales anti VIH 1-2 y Ag p24) VHS 1 y 2 (Ac totales)

VHA (IgG) VVZ (IgG)

VHB (HBsAg, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) Toxoplasma (IgG +/- avidez e IgM)

VHC (Ac totales) Lúes (treponémica ELISA +/- TPHA +/- reagínica) CMV (IgG +/- IgM) Rubeola (IgG)

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Fiebre:

5. SUDESTE ASIÁTICO Y CHINA:

Patología infecciosa prevalente

Parasitosis intestinales: Entamoeba hystolitica, Tenia solium, Schistosoma japonicum

Otras parasitosis: Leishmania spp, Echinococcus spp, Strongyloides stercolaris, Opistorchis viverrini, Clonorchis sinensis, Toxocara canis, Fasciola hepática

Diarrea bacteriana

Exploraciones a realizar en los pacientes asintomáticos

PPD o Quantiferon

Examen en heces para parásitos (3 muestras seriadas en días diferentes) Serologías

EBV (IgG +/- IgM anti-cápside) Taenia solium (IgG) VHS 1 y 2 (Ac totales) Toxocara canis (IgG)

VVZ (IgG) Fasciola hepática (IgG+IgM) HTLV 1-2 (IgG)

Investigación de malaria y filarias sanguineas

Gota gruesa y antígeno Plasmodium spp.

Fiebre:

Sindrome mononucleósico/erupción tipo molluscum:

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Diarrea:

Encefalitis:

PCR a Virus West Nile

6. SUBCONTINENTE INDIO: Patología infecciosa prevalente

Tuberculosis Lepra Malaria

Parasitosis intestinales: Entamoeba hystolitica, Paragonimus westermani, Tenia solium Otras parasitosis: Leishmania spp, Echinococcus spp, Toxocara canis, Fasciola hepática Hepatitis víricas

HIV

Diarrea bacteriana

Examen en heces para parásitos (3 muestras seriadas en días diferentes) Serologías

VHC (Ac totales) Leishmania (Ig G frente a L. infantum) CMV (IgG +/- IgM) Tenia echinococcus (IgG+IgM) EBV (IgG +/- IgM anti-cápside) Taenia solium (IgG)

VHS 1 y 2 (Ac totales) Toxocara canis (IgG)

VVZ (IgG) Fasciola hepática (IgG+IgM) HTLV-1 (IgG)

Investigación de malaria y filarias sanguíneas

Gota gruesa y antígeno plasmodium.

Otras exploraciones a realizar si existe clínica acompañante Fiebre:

Serología a Dengue (si vuelta del país endémico < 10 días): positiviza a partir del 6º día de fiebre

Diarrea:

Encefalitis:

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Tinción de Ziehl-Neelsen Mycobacterium leprae de raspado de lesiones hipocromas y de lóbulo de oreja Lesiones cutáneas ulceradas con bordes indurados:

Visualización directa de amastigotes de Leishmania en raspado del borde y el fondo limpio de la lesión

1. En 2005, la FDA aprobó el uso de Quantiferon-TB Gold para el diagnóstico de la infección y la enfermedad tuberculosa

para las mismas indicaciones que el PPD, recomendando precaución en su valoración en el caso de personas VIH positivas y niños menores de 17 años dados los datos limitados en estos grupos. Quantiferon detecta la producción de Interferon-gamma en sangre total sensibilizada con dos proteínas específicas de M. tuberculosis, cepas patogénicas de M. bovis, y presentes en M. kansasii, M.szulgai y M. marinum, pero no en otras micobacterias atípicas más frecuentes ni en las cepas utilizadas en la vacuna BCG.

Las ventajas del Quantiferon son las siguientes: no se altera con infecciones por micobacterias atípicas ni con la vacunación previa con BCG, el resultado se obtiene en 24 horas, no está sujeto al sesgo del observador, tiene una una especificidad estimada mayor que el PPD y una sensibilidad mayor en pacientes anérgicos (serie de 138 pacientes adultos con patología hematológica maligna). El mayor inconveniente consiste en la escasez de datos en población pediátrica y la ausencia de un método diagnóstico de certeza de infección latente que permita evaluar la sensibilidad y especificidad. Las situaciones en las que Quantiferon puede ser la técnica diagnóstica de elección son:

a. Vacunación previa con BCG.

b. Infecciones por micobacterias atípicas. c. Anergia.

Si el screening (PPD o Quantiferon) son positivos, se realizará una radiografía de tórax. En pacientes < 4 años con radiografía de tórax normal, también está indicado realizar una TC de tórax.

2. Mediante la determinación de Ac anti-HBc en los pacientes Ag HBs negativos, se pueden detectar pacientes con infección

oculta por VHB (AgHBs negativo/DNA VHB positivo) que tienen riesgo de reactivación con tratamiento inmunosupresor y que pueden ser tributarios de tratamiento antiviral profiláctico o precoz. La ausencia de Ac anti HBs es indicación de vacunación.

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B. MICROORGANISMOS:

1. Virus:

HTLV: Descripción:

El virus linfotrópico T humano (HTLV) es un retrovirus de la familia oncovirus causante de la leucemia y linfoma de células T del adulto, y de la paraparesia espástica tropical, una enfermedad progresiva desmielinizante. Se ha descrito 4 serotipos, siendo el HTLV-1 y el HTLV-2 los más frecuentes. Presenta tropismo hacia los linfocitos T CD4 que no destruye como el VIH, si no que provoca su proliferación y transformación De ello deriva una estimulación de la vía Th1 de la respuesta inmunológica con la consecuente inhibición de la vía Th2, responsable del control de las infecciones por parásitos.

Se transmite por contacto con sangre contaminada, por vía sexual y a través de la lactancia materna. Se ha descrito transmisión de donante a receptor de órgano sólido. El riesgo depende del número de linfocitos infectados presentes en el injerto y del tiempo de conservación en frío antes del trasplante, ya que el virus es sensible a las bajas temperaturas.

Zonas endémicas:

Australia, Japón, Caribe, África subsahariana, América Central y del Sur, y sur de Estados Unidos.

Complicaciones:

Paraparesia espástica tropical: Tras un periodo de tiempo muy variable tras la primoinfección, en 4-5% de los pacientes infectados, se inicia un cuadro insidioso de disminución de la fuerza y espasticidad de 1 o ambas piernas, hiperreflexia, dolor lumbar, y/o inestabilidad del detrusor. El diagnóstico se realiza mediante serología en sangre y LCR (y ratio AcLCR/AcSangre elevado), detección de antígeno en LCR o PCR en LCR. Leucemia/linfoma de células T del adulto: debuta entre 20 y 30 años tras la primoinfección en 2-5% de los pacientes infectados.

Síndrome de hiperinfestación por

Strongyloides

sp. : ver strongyloides. Diagnóstico:

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Tratamiento:

Los pacientes asintomáticos no deben tratarse.

El tratamiento con corticoides puede ralentizar la progresión de la enfermedad. Se ha ensayado INT-beta-1a con buena respuesta, e inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos con resultados no concluyentes.

West Nile virus: Descripción:

El virus del Nilo occidental es un retrovirus de cadena simple de la familia

Flaviviridae

transmitido por artrópodos. El ciclo habitual incluye a pájaros como huésped habitual, aunque el ser humano y otros mamíferos pueden ser huéspedes incidentales. En el huésped, tras un periodo de incubación de 2-14 días, el virus provoca un cuadro gripal inespecífico, puediendo causar encefalitis y meningitis en casi el 1% de los pacientes infectados.

El virus se presenta en brotes epidémicos en varios países de África, Asia, América del Sur, Europa y Estados Unidos, con picos estacionales entre julio y octubre en el hemisferio norte.

Complicaciones:

Se ha descrito trasmisión de donante a receptor de hemoderivados. En el paciente inmunodeprimido, la probabilidad de desarrollar enfermedad neuroinvasiva es 40 veces mayor que la de la población general.

Diagnóstico:

Serología en sangre o LCR: No es útil en el screening del donante ya que la IgM positiviza tras una semana de la infección y persiste durante 6 meses. Puede haber falsos positivos si vacunación de fiebre amarilla o encefalitis japonesa recientes.

PCR en sangre o LCR. Tratamiento:

No hay ningún tratamiento antiviral disponible. Se ha usado gammaglobulina inespecífica y gammaglobulina con títulos elevados de anticuerpos anti-WNV sin resultados concluyentes.

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2. Parásitos:

Plasmodium

spp:

Descripción:

Plasmodium

spp. es un protozoo transmitido por la picadura de la hembra del mosquito

Anofeles. Tras una fase de replicación hepática, se liberan trofozoitos que invaden hematíes y se multiplican en su interior. Tanto

P. vivax

como

P. ovale

pueden permanecen bajo forma de hipnozoitos en los hepatocitos, pudiendo causar recaídas. Si un paciente sobrevive a la infección sin tratamiento, el parásito puede permanecer entre 1 y 40 años en su organismo según las especies causando escasa clínica.

Se ha descrito transmisión de donante a receptor de órgano sólido en forma de esquizonte hepático (trasplante hepático) o de trofozoito eritrocitario (hematíes infectados atrapados en el órgano).

P. falciparum

: África subsahariana, Sudeste asiático, subcontinente indio, América del

Sur, República Dominicana, Haití, Jamaica.

P. malariae y P. ovale

: África subsahariana.

P. vivax

: Sudeste asiático, subcontinente indio, América del Sur y del Centro.

Complicaciones:

El paciente con parasitemia baja y escasa clínica (típico de la semi-inmunidad de los países hiperendémicos) puede presentar un gran aumento en la parasitemia y síntomas de malaria grave con la inmunosupresión.

Diagnóstico:

Gota gruesa y extensión fina: Cuantitativo. Técnica de referencia.

Detección de antígeno: sensibilidad cercana al 95%. Cualitativo. Rápido. No detecta P.malariae

PCR: sensibilidad prácticamente 100%. Puede ser cuantitativo. Tratamiento:

Tiene que ser precoz y ajustado a la especie de plasmodium y el área geográfica de origen.

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Strongyloides stercolaris

: Descripción:

Nemátodo que vive en suelo contaminado por heces humanas. Penetra a través de la piel y es transportado a los pulmones vía hematógena. Atraviesa la barrera alveolo-capilar, pudiendo provocar síntomas respiratorios (sdme Loeffler) y asciende por la vía respiratoria hasta la faringe. Es deglutido por el huesped y llega al intestino delgado donde finaliza el ciclo. Puede eliminar formas infectantes a través de las heces y autoinfestar al huesped a través del ciclo intestino-pulmón. Este hecho explica la longevidad de la infección en pacientes fuera de las zonas endémicas, que puede ser incluso superior a 30 años. A veces su única manifestación puede ser la presencia de eosinofilia.

Se ha descrito casos de infecciones adquiridas a través del donante por lo que sería necesario evaluar esta parasitosis en donantes de zonas endémicas.

Distribución mundial, especialmente en Sudeste asiático, África subsahariana, Brasil y sur de Estados Unidos.

Complicaciones:

Sindrome de hiperinfestación por Strongyloides (SHS): Se trata de un aumento del ciclo de autoinfeción y cursa con afectación de múltiples órganos, especialmente el pulmón (tos, sibilantes, disnea, hemoptisis), presentando una mortalidad de hasta 85%. Los factores de riesgo asociados a este cuadro son los tratamientos que deplecionan los linfocitos T (corticoides, globulina antitimocítica) y la coinfección con HTLV-1. El uso de ciclosporina parece ser un factor protector por su posible efecto anti-helmíntico. Afecta a dos tercios de los receptores de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos infectados siendo el tercer mes postrasplante y el aumento de inmunosupresión como tratamiento de un rechazo los momentos de mayor riesgo.

Sepsis polimicrobiana por arrastre de bacterias adheridas a la pared del parásito durante su migración intestino-pulmón.

Diagnóstico:

Examen de heces: observación de la larva.

Serología: puede permanecer positiva incluso superada la infección, por lo que la interpretación es dudosa.

Tratamiento:

Ivermectina 200 mcg/kg/día, 2 días vo. (Recomendado si peso>15 kg) Thiabendazol 25 mg/kg/12horas, 3 días vo. (Recomendado si peso<15 kg) Albendazol 400 mg/12horas, 7 días vo.

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Tratamiento del SHS:

Biterapia Ivermectina thiabendazol durante 1-2 semanas con controles parasitológicos seriados.

En el caso de que la administración vo resulte imposible, se puede valorar la vía rectal (enemas de retención) y la vía subcutánea (preparados veterinarios).

Profilaxis secundaria del SHS:

Thiabendazol mensual durante 6 meses.

Leishmania

spp:

Descripción:

Leishmania es un protozoo transmitido por la picadura de Phlebotomus en el Viejo Mundo, y Lutzomyia en el Nuevo Mundo. Es causante de varias formas clínicas como la leishmaniasis visceral (kala-azar), la cutánea, la muco-cutánea, la cutánea diseminada y la dermatitis post kala-azar. Se ha descrito transmisión de donante a receptor de órgano sólido (raro), así como reactivación de leishmaniasis latente (más frecuente).

Cuenca mediterránea, India, Kenya, Sudan, Brasil. Complicaciones:

En el paciente inmunodeprimido se presenta con síntomas inespecíficos, frecuentemente fiebre aislada, por lo que el diagnóstico y el inicio del tratamiento se difieren y consecuentemente, la mortalidad aumenta. No está bien establecido si una serología positiva en el receptor es un factor predictivo de leishmaniasis durante el tratamiento quimioterápico.

Diagnóstico:

Visualización de amastigotes en médula ósea o punción esplénica en leishmaniasis visceral, o en raspado de lesiones cutáneas en la leishmaniasis cutánea.

Serologías: sensibilidad 80% en leishmaniasis visceral. En leishmaniasis cutánea y según las diferentes especies la sensibilidad es menor.

Detección de antígeno en orina: sensibilidad 80%, especificidad 100%. PCR en sangre periférica o médula ósea.

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Tratamiento:

L. visceral: Anfotericina B liposomal 3mg/kg ev 5 días, y posteriormente en día +10. L. cutánea: antimoniales pentavalentes Glucantime 20mg/kg/día ev o im durante 20 días, Ketoconazol 800mg/día vo durante 15 días, Fluconazol vo 200mg/día durante 6 semanas, Pentamidina 2-4 mg/kg/día ev en 7 dosis a días alternos o Miltefosina 2,5 mg/kg/día vo durante 28 días. Antimoniales pentavalentes 0,3-0,5 ml intralesional 5 dosis (únicamente L. del viejo mundo),

L. muco-cutánea: Anfotericina B liposomal 3mg/kg ev 3 semanas. Antimoniales pentavalentes 20mg/kg/día ev o im durante 2-4 semanas.

Trypanosoma cruzi

:

Descripción:

Trypanosoma cruzi

es un protozoo que causa la tripanosomiasis americana o enfermedad

de Chagas. El ciclo vital del tripanosoma incluye huéspedes mamíferos, incluído el ser humano, e insectos triatomíneos hematófagos de los géneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus. Se transmite a través de las heces de los triatomíneos que contienen el parásito que penetra en el torrente sanguíneo del mamífero a través de mucosas íntegras o de una solución de continuidad en la piel. Esta transmisión se ve favorecida por el hecho de que el insecto defeca en la piel del mamífero después de picarle. También se ha descrito las vías transfusional, vertical y digestiva como vías de transmisión. En la fase aguda, el espectro clínico varía desde el paciente asintomático hasta las formas graves de encefalomielitis, miocarditis o enterocolitis (vía digestiva), formas más frecuentes en niños y en pacientes inmunodeprimidos. La infección aguda en el neonato se manifiesta como una infección TORCH. Después, la enfermedad permanece bajo una forma asintomática o indeterminada durante años, pudiendo posteriormente manifestarse como forma crónica con afectación cardíaca o digestiva en 20-30% de los pacientes infectados. Se ha descrito transmisión de donante a receptor de órgano sólido y de hemoderivados, generalmente con buena respuesta al tratamiento específico si se inicia precozmente. Zonas endémicas:

Desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina. Complicaciones:

En el paciente inmunodeprimido las formas graves de la enfermedad son más frecuentes. La reactivación durante el primer año postrasplante ocurre en 20-30% de los pacientes con serología positiva previa y también suele presentar buena respuesta al tratamiento específico.

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Diagnóstico:

Fase aguda: durante esta fase la alta parasitemia permite el diagnóstico directo por visualización en gota gruesa, extensión fina o con el método del microhematocrito, donde la observación de la fase leucocitaria tras centrifugar un capilar con sangre del paciente es más sensible. La PCR presenta mayor sensibilidad que los métodos parasitológicos. Fase indeterminada o crónica: durante estas fases la parasitemia disminuye drásticamente por lo que sólo es detectable intermitentemente mediante PCR con resultado frecuentemente negativo. El diagnóstico se realiza mediante serología, debiendo ser positivas dos técnicas con dos antígenos diferentes (en nuestro centro, dos ELISA, uno de antígenos nativos o otro de antígenos recombinantes a los que se añade una IFI en caso de resultados discordantes). Pueden presentar reacciones cruzadas con plasmodium, leishmania o sífilis. En caso de resultados discordantes se realiza una tercera técnica serológica de desempate.

Tratamiento:

En el caso de un donante positivo se puede llevar a cabo dos estrategias en el receptor: tratamiento profiláctico con benznidazol 7,5 mg/kg/día en dos dosis durante 14 días desde el primer día postrasplante, o monitorización mediante PCR (semanal durante el primer mes, bimensual durante 3 meses, mensual posteriormente) y tratamiento precoz con benznidazol 7,5 mg/kg/día en dos dosis durante 60 días en el caso de ser positiva. En el caso de un receptor positivo se puede seguir las mismas estrategias, aunque en el caso de un trasplantado cardíaco por miocardiopatía chagásica el tratamiento profiláctico es de primera elección.

Filarias: Descripción:

Las filarias son un grupo de nemátodos tisulares de los cuales 8 pueden infectar al ser humano:,

Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori

(filariasis linfáticas),

Onchocerca volvulus

y

Mansonella streptocerca

(filariasis cutáneas),

Loa Loa,

M. perstans

y M. Ozzardi

(filariasis de cavidades serosas). Se transmiten a través de un insecto como

vector que inocula microfilarias. Al llegar a la fase adulta, las filarias permanecen en el tejido celular subcutáneo o en los vasos linfáticos donde pueden permanecer durante años engendrando micofilarias que pueden circular por la sangre o el tejido subcutáneo según las especies.

Otras formas de transmisión son la vía transplacentaria y la transfusional. Zonas endémicas:

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Complicaciones:

No hay casos descritos en pacientes inmunodeprimidos salvo un caso de transmisión de donante a receptor. En este caso, como en la vía trasplacentaria y la transfusional, se transmiten microfilarias que no pueden alcanzar el estadío adulto por lo que acaban muriendo en un periodo de 3 a 36 meses.

Diagnóstico:

Visualización directa en sangre o en piel (“skin snip” para

O. volvulus

). Técnica de elección.

PCR.

Detección de antígeno. Serologías.

Tratamiento:

Diferentes pautas de dietilcarbamazina, ivermectina o albendazol, asociado o no a doxiciclina según la especie.

Echinococcus

spp:

Descripción:

Existen cuatro especies principales de eqinococo que causan patología en el ser humano infectado por la forma larvaria:

Echinococcus granulosus

(quiste hidatídico),

E. multilocularis

(echinococosis alveolar),

E. vogeli

y

E. oligarthus

. Las larvas de

Echinococcus

spp se mantienen latentes acantonadas en un órgano, habitualmente el

hígado y en menor medida los pulmones, aunque E. multilocularis persiste en fase replicativa y provoca una invasión lenta y progresiva de los tejidos adyacentes.

Distribución mundial, sobretodo áreas rurales donde los perros comen desechos animales no controlados (ganado infectado principalmente).

E. multilocularis

se encuentra con frecuencia en el hemisferio norte.

Complicaciones:

No se ha descrito la reactivación del parásito en pacientes inmunodeprimidos. Diagnóstico:

Pruebas de imagen sugestivas, serologías, punción-aspiración de la lesión (previo tratamiento antiparasitario)

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Tratamiento:

Albendazol 15mg/kg/día en dos dosis durante 1-6 meses + cirugía (punción-aspiración-instilación de SSH-reaspiración) al inicio del tratamiento médico.

Schistosoma

spp:

Descripción:

Esquistosoma es un tremátodo que incluye varias especies que causan patología en el ser humano. La cercaria de

Schistosoma

spp penetra a través de la piel durante el contacto con agua contaminada y se desarrolla en formas adultas que permanecen en hígado y bazo (

S. mansoni, S. japonicum

), vejiga urinaria y riñones (

S. haematobium

) o intestino

(

S. intercalatum

) donde producen huevos que causan una reacción inflamatoria y fibrosis

local.

Se ha descrito casos de transmisión de donante a receptor de órgano sólido que respondieron bien al tratamiento específico.

S. mansoni, haematobium, intercalatum

: África subsahariana, Brasil, Venezuela.

S. japonicum

: China, Indonesia, Filipinas.

S. mekongi

: Laos, Camboya.

Complicaciones:

En esta parasitosis existe una situación de semi-inmunidad similar a la que ocurre en la malaria que se puede perder con la inmunosupresión.

Diagnóstico:

Huevos en heces (

S. mansoni, S. intercalatum

) o en orina (

S. haematobium

). Serologías.

Tratamiento:

De preferencia pretrasplante con Praziquantel 40 mg/kg/día en dos dosis durante 1 día, salvo

S. japonicum

60 mg/kg/día en tres dosis durante 1 día.

En las formas graves 60 mg/kg/día en tres dosis durante 3 días + corticoides. Repetir a los 2 meses.

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3.

Hongos:

Coccidioides inmitis

:

Descripción:

La coccidiomicosis es una infección fúngica que puede cursar con fiebre, tos e infiltrados pulmonares. La clínica empieza entre 1 y 3 semanas tras la inhalación de artroconidias y se resuelve en cuestión de semanas, aunque la primoinfección suele ser asintomática. En los pacientes inmunocomprometidos, la infección puede diseminarse y afectar a prácticamente cualquier órgano, con predominio de pulmones, piel, huesos y meninges. Se ha descrito transmisión de donante a receptor de órgano sólido.

El hongo se distribuye principalmente en zonas áridas y semiáridas del sur de Estados Unidos y norte de Méjico, aunque también se encuentra en otros países de América del Sur.

Complicaciones:

Durante la inmunosupresión puede suceder una reactivación +/- diseminación de una infección latente, siendo factores de riesgo en el paciente trasplantado el tratamiento inmunosupresor intensificado anti-rechazo, uso de fármacos anti-timocito y anti-linfocito, serologías pretrasplante positivas, y viajes a zonas endémicas. La mortalidad es actualmente inferior al 30%.

Diagnóstico:

Examen directo y cultivo de esputo o de lesiones tisulares. Hemocultivo y urocultivo (formas diseminadas).

Serologías: se ha descrito falsos positivos por reacciones cruzadas en pacientes afectos de fibrosis quística.

Tratamiento:

Profilaxis: si el donante o el receptor tienen serologías positivas, fluconazol 8mg/kg/día o itraconazol durante 6 meses tras descartar enfermedad activa o diseminación.

Formas leves a moderadas: fluconazol 8mg/kg/día o itraconazol durante 3-12 meses. Formas graves o diseminadas: Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día) +/- fluconazol 8mg/kg/día hasta mejoría clínica (varias semanas) y posteriormente fluconazol / itraconazol durante 1 año.

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Histoplasma capsulatum

: Descripción:

La histoplasmosis es una micosis que se adquiere por la inhalación de microconidias y fragmentos de micelios de Histoplasma capsulatum. El crecimiento del hongo se ve favorecido en ambientes ricos en nitrógeno como las zonas de anidación de pájaros. Habitualmente la infección es asintomática, incluso en presencia de diseminación hematógena que es muy frecuente durante la infección pulmonar aguda. Los pacientes sintomáticos presentan fiebre y tos, pudiendo añadirse hemoptisis en caso de infección pulmonar crónica, y nódulos cutáneos, meningismo y dolor articular en caso de enfermedad diseminada.

Se ha descrito también transmisión de donante a receptor de órgano sólido. Zonas endémicas:

Valles del Mississippi y del río Ohio, Centroamérica, Argentina, Brasil, Bolivia, sudeste asiático y cuenca mediterránea (casos en Argelia, Egipto, España, Norte de Italia, Bulgaria, Hungría, Rumanía).

Complicaciones:

Durante la inmnosupresión puede suceder una reactivación +/- diseminación de una infección latente. Tanto la reactivación como la diseminación son raras, debiendo sospechar una primoinfección en caso de evidenciarse una infección por Histoplasma. Diagnóstico:

Cultivo de fluidos o tejido (crecimiento muy lento). Hemocultivo.

Detección de antígeno en orina (formas diseminadas), BAL o LCR, con reacciones cruzadas con otros hongos y falsos positivos en receptores de globulina anti-timocítica. Serologías.

Tratamiento:

Profilaxis: controvertida en zonas de baja endemicidad aún con serologías pretrasplante positivas. Valorar itraconazol 3-6 meses.

Formas leves a moderadas: itraconazol 6-12 semanas.

Formas graves: anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día durante 1-2 semanas seguida de itraconazol 12 semanas + metilprednisolona 0,5-1mg/kg/día durante 1-2 semanas.

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Paracoccidioides brasiliensis

: Descripción:

Paracoccidioides brasiliensis es causante de una micosis endémica que presenta dos formas clínicas: la forma crónica del adulto, más frecuente, con afectación pulmonar y lesiones cutáneas por reactivaciones tardías; y la forma subaguda del paciente joven, más grave, con lesiones mucocutáneas ulceradas y adenopatías.

La forma crónica debe sospecharse en un paciente con lesiones cavitadas en la radiografía de tórax y lesiones cutáneas sin evidencia de bacilos ácido-alcool resistentes.

Desde Méjico hasta Argentina, especialmente en Brasil. Complicaciones:

Infección rara en el paciente inmunodeprimido, probablemente por la profilaxis con cotrimoxazol para

Pneumocystis jiroveci

que también es eficaz para paracoccidioides. Diagnóstico:

Examen directo de esputo o exudado de lesiones cutáneas (muy sensible). Serologías poco útiles.

Tratamiento:

Cirugía de las lesiones cutáneas.

Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día durante 3 meses. Itraconazol 3mg/kg/día durante 6 meses.

Blastomyces dermatitidis

:

Descripción:

Blastomyces dermatitidis es un hongo que se encuentra en la tierra y en la madera en putrefacción. Tras adquirir las conidias por vía inhalada, se produce una diseminación hematógena frecuentemente asintomática. En caso de producir clínica, suele cursar con afectación pulmonar variada, desde neumonía atípica hasta síndrome de distrés respiratorio del adulto, aunque también puede acompañar afectación cutánea, del tracto urinario, artritis séptica, infección del SNC y osteomielitis.

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Estados Unidos, cuenca mediterránea, algunas zonas de África. Complicaciones:

Infección rara en el paciente inmunocomprometido, en donde se presenta generalmente bajo forma de distrés respitatorio grave.

Diagnóstico: Cultivo.

Detección de antígeno en orina: presenta rección cruzada con histoplasma. Tratamiento:

Itraconazol 3mg/kg/día durante 6 meses.

Ketoconazol 5mg/kd/día durante 6 meses (no en menores de 2 años). Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día durante 3 meses.

Penicillium marneffei

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Descripción:

Penicillium marneffei

es un patógeno intracelular facultativo dimórfico que se adquiere

probablemente por vía respiratoria, digestiva y cutánea. Su incidencia ha aumentado debido al auge de la infección por VIH, aunque se ha descrito también casos en pacientes inmunocompetentes.

Sudeste asiático, China, Taiwan, Hong-Kong. Complicaciones:

Reactivación de infección latente durante la fase de tratamiento o incluso meses después, puediendo cursar con síndrome tóxico inespecífico, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia y, con frecuencia, una erupción cutánea tipo molluscum.

Diagnóstico:

Cultivo y visualización directa del hongo. PCR.

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Tratamiento:

Infección grave: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día durante 2 semanas seguido de itraconazol 3mg/kg/día durante 10 semanas.

Infección leve: Itraconazol 3mg/kg/día durante 10 semanas Profilaxis secundaria de por vida en pacientes VIH.