Mujer de 31 años con tuberculosis
diseminada con compromiso pulmonar y de sistema nervioso central
Ayelén Natalí Blesio (1), Santiago Adriani (2), Roberto Parodi (3), Alcides Greca (4).
(1) Médica Residente de Clínica Médica.
(2) Médico Jefe de residentes de Clínica Médica (3) Médico Especialista en Clínica Médica.
(4) Prof. Tit. de Clínica Médica. Fac. de Cs. Médicas. Univ. Nac. de Rosario.
Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Urquiza 3100. (2000) Rosario. Argentina.
Correspondencia a:rlparodi@fibertel.com.ar
Citación sugerida: Natalí A, Adriani S, Parodi R y col. Mujer de 31 años con tuberculosis diseminada con compromiso pulmonar y de sistema- nervisio central. Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2014;22:114-118.
Resumen:
La tuberculosis es una enfermedad infectoconta- giosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium tuberculosis. Se localiza general- mente en el pulmón, aunque puede afectar otros ór- ganos. La tuberculosis diseminada se caracteriza por propagación hematógena con compromiso multisis- témico y patrón radiológico miliar.
Comunicamos el caso clínico de una mujer joven con antecedente de tuberculosis pulmonar que con- sulta por cuadro de cefalea con pautas de alarma y tos con expectoración. Se realizó el diagnóstico de tuberculosis con compromiso hematógeno pulmo- nar y meníngeo. La sospecha diagnóstica se realizó en base a los antecedentes, el cuadro clínico y las imágenes de tomografía computarizada que eviden- ciaron un patrón miliar pulmonar y a nivel de sistema nervioso central por la presencia de múltiples nódu- los. Se confirmó el cuadro clínico con el aislamiento en líquido cefalorraquídeo del bacilo de Koch.
Palabras clave: Tuberculosis, tuberculosis miliar, tu- berculosis meningea.
Abstract:
Tuberculosis is a chronic, granulomatous infectious disease due to Mycobacterium tuberculosis. It af- fects the lungs but may also involve other organs.
Disseminated tuberculosis is characterized by he- matogenous spread with multisystem involvement and miliary radiological pattern. The case of a young female patient is presented. She had pre- vious pulmonary tuberculosis and consulted be- cause of severe headache and productive cough.
Tuberculosis with hematogenous meningeal and pulmonary involvement was diagnosed on the basis of patient’s background, clinical presentation and CT scan. Miliary invasion of lungs and multiple neural nodules were demonstrated. Koch bacilli were isolated at cerebrospinal fluid.
Key Words: Tuberculosis, tuberculosis, military, tu- berculosis, meningeal.
Introducción:
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectoconta- giosa granulomatosa crónica producida por el Myco- bacterium tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inha-
lación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, ha- blar o estornudar. 1
Existen distintas formas de localización: pulmonar, ex- trapulmonar y diseminada o miliar.
Por convención se entiende que la TBC pulmonar es la
enfermedad que afecta el parénquima pulmonar. Así mismo, en pacientes que presentan al mismo tiempo le- siones tuberculosas pulmonares y extrapulmonares constituye un caso de TBC pulmonar, incluyendo las formas miliares. La TBC extrapulmonar se refiere a un caso de TBC con compromiso de cualquier órgano fuera de los pulmones: pleural, ganglionar, abdominal, genitourinario, meníngeo, osteoarticular o dérmico. Las linfadenopatías tuberculosas intratorácicas (mediastíni- cas o hiliares) y el derrame pleural tuberculoso consti- tuyen, si no hay signos radiológicos de afección del parénquima, casos de TBC extrapulmonar. 2
La tuberculosis diseminada se caracteriza por propaga- ción hematógena de la micobacteria con compromiso multisistémico y patrón radiológico miliar. 3Según otros autores la definen por el compromiso de más de 2 ór- ganos. 4
Cabe destacar que la meningitis tuberculosa y el tuber- culoma son las dos formas más importantes de mani- festación dentro del sistema nervioso central (SNC), ambas producto de la diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis, generalmente a partir de una lesión primaria pulmonar, genitourinaria o por ex- tensión directa desde un foco intracerebral. 5
Objetivos: Comunicar caso clínico de presentación poco frecuente, y enfatizar la correlación clínica-imagi- nológica para guiar la sospecha y decisiones de manejo diagnóstico del mismo.
Presentación del caso:
Mujer de 31 años, con antecedente de tuberculosis pul- monar 4 años previos, consultó por cuadro de tres se- manas de evolución caracterizado por cefalea holocraneana, de tipo opresiva, asociado a sonofobia y fotofobia que interrumpe el descanso nocturno y cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos. Del mismo tiempo de evolución refiere fiebre a predominio nocturno, un registro diario, acompañada de sudora- ción y escalofríos.
De una semana de evolución agrega tos productiva con secreción serosa y disnea grado II-III. Además presenta pérdida de peso no mensurada, acompañada de hipo- rexia y astenia.
Niega debilidad, parestesias, mareos, vértigo, visión bo- rrosa, hemoptisis, y otra signosintomatología.
Antecedentes personales:
• Tuberculosis pulmonar, diagnosticada 4 años previos por lo que realizó tratamiento completo.
• Hipertransaminasemia con tratamiento antibacilar.
Niega drogadicción, tabaquismo, alcoholismo y otras enfermedades.
Al examen físico se encontraba vigil, impresionaba mo- deradamente enferma, hemodinámicamente estable y afebril.
A nivel de aparato respiratorio evidenciaba leve dismi- nución del murmullo vesicular generalizado, sin tiraje ni reclutamiento. A la evaluación neurológica no presen- taba foco motor, sensitivo ni signos meníngeos. En el resto de los aparatos y sistemas no se constataron ha- llazgos patológicos.
En la analítica al ingreso destacaba leucocitosis 13.800/mm3, velocidad de eritrosedimentación 73 mm/hora, proteína C reactiva 51.43 mg/l e hipoxemia (pO2 57.5mmHg, Saturación oxígeno 90.3 %, fracción inspirada de oxígeno al 21%).
Presentaba hematocrito, hepatograma, ionograma y lactato-deshidrogenasa dentro de parámetros norma- les. Serología para virus de la inmunodeficiencia hu- mana (VIH) no reactiva.
Se realizó tomografía computarizada (Tc) de pulmón con contraste endovenoso que evidenció patrón microno- dulillar difuso de vértice a base que por sus caracterís- ticas podría corresponder a TBC miliar (Figuras 1 ,2 y 3). Se realizó además Tc de cráneo con contraste en- dovenoso que presentó a nivel de la fosa posterior múl- tiples efectos de masas focales sólidos, con refuerzo periférico en anillo, nodulares, de márgenes definidos, sobre ambos hemisferios cerebrales, tronco encefálico, vermis superior e inferior múltiples, y a nivel intraparen- quimatoso cerebral frontal subcortical occipital tempo- roparietal con discreto edema perilesional de aspecto infeccioso (Figuras 4, 5 y 6).
Se realizó punción lumbar con presión de apertura ele- vada (50 cm de agua). Citofisicoquímico: opalescente, con leve hipoglucorraquia (25 mg/dl, glucemia 123 mg/dl), hiperproteinorraquia (1.31 g/l) y recuento de ele- mentos de 106/mm3 a predominio mononuclear, VDRL y tinta china no reactiva.
Se tomaron hemocultivos, muestras de LCR para cul- tivo de gérmenes comunes y micológico que resultaron negativos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de LCR para citomegalovirus, virus Epstein-barr, virus herpes simple I-II, enterovirus y virus varicela-zós- ter negativas. Se tomó muestra de esputos para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) que resultan negati- vos.
Presentó cultivo en LCR positivo para Complejo Mycobacterium tuberculosis. Se interpretó el cuadro como tuberculosis diseminada con compromiso he-
matógeno pulmonar y meníngeo por lo que inició tra- tamiento con corticoides y antibacilares a bajas dosis, para luego ascender progresivamente debido al ante- cedente de hepatotoxicidad. Como complicación pre- sentó hipertransaminasemia transitoria con posterior normalización.
La paciente evolucionó vigil, normotensa, afebril sin ma- nifestaciones respiratorias ni foco neurológico por lo que se indica alta hospitalaria con seguimiento ambu- latorio.
Discusión:
En nuestro caso clínico, según las definiciones antes mencionadas, corresponde al diagnóstico de TBC di- seminada con compromiso pulmonar hematógeno y en sistema nervioso central con patrón radiológico miliar.
Figura 1, 2 y 3: Tomografía computarizada de pulmón con contraste endovenoso. Corte axial. Evidencia patrón micronodulillar difuso de vértice a base.
Figura 4: Tomografía computarizada de cráneo con contraste endove- noso. Corte axial. Presenta a nivel de la fosa posterior múltiples efec- tos de masas focales sólidas, con refuerzo periférico en anillo, nodulares, de márgenes definidos con discreto edema perilesional de aspecto infeccioso.
Figura 5 y 6: Tomografía computarizada de cráneo con contraste en- dovenoso. Corte axial. Presenta a nivel ambos hemisferios cerebrales, tronco encefálico, vermis superior e inferior y a nivel intraparenquima- toso cerebral frontal subcortical occipital temporoparietal múltiples efectos de masas focales sólidas, con refuerzo periférico en anillo, no- dulares, de márgenes definidos con discreto edema perilesional de aspecto infeccioso.
En la TBC diseminada la siembra hematógena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TBC primaria masiva progresiva), o en an- cianos y adultos debilitados como en el caso de pacien- tes infectados por el VIH, por reactivación de un foco
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latente en cualquier órgano, que al alcanzar un vaso sanguíneo sembrará muchos otros, especialmente el pulmón en la forma llamada “miliar”. Aunque los pacien- tes con tuberculosis diseminada suelen presentar algún compromiso inmunológico, puede observarse también en pacientes sin inmunodepresión evidente, como el caso que se presenta. En las imágenes radiológicas se pueden evidenciar múltiples micronódulos o gránulos más grandes (imágenes alveolo-intersticiales), que siempre son bilaterales.
Debido al compromiso multisistémico, las manifestacio- nes clínicas son variadas, dependiendo del órgano comprometido y de las condiciones generales del pa- ciente. Los síntomas pueden ser larvados con fiebre prolongada, sudoración nocturna, pérdida de peso, o manifestarse de forma aguda con fiebre, disnea, sepsis, meningitis e insuficiencia respiratoria aguda. Aunque a partir de las imágenes radiológicas se puede sospechar la TBC hematógena, siempre debe buscarse el diagnós- tico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo con ré- dito menor de 30%, el cultivo positivo de esputo en dos tercios de los casos, o recurriendo a la biopsia de un órgano afectado demostrando la presencia de granulo- mas y/o el crecimiento de la micobacteria 6. En el caso clínico presentado la paciente consulta por fiebre a pre- dominio nocturno, acompañada de sudoración, esca- lofríos, pérdida de peso, hiporexia y astenia, además de los síntomas a nivel respiratorio y de SNC. La afectación del SNC incluye principalmente tres formas clínicas: 1- Meningitis tuberculosa 2- Tuberculoma intracraneal 3- Aracnoiditis tuberculosa espinal. Representa el 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. Es más fre- cuente en niños pequeños, pero también afecta a adul- tos especialmente a aquellos con infección VIH. 7 La meningitis tuberculosa y el tuberculoma son las dos formas más importantes de manifestación dentro del SNC, ambas producto de la diseminación hematógena del Mycobacterium tuberculosis, generalmente a partir de una lesión primaria pulmonar, genitourinaria o ya sea por extensión directa desde un foco intracerebral. 5 El tuberculoma intracraneal es una de las manifestacio- nes potencialmente letales de esta enfermedad y, aun- que su incidencia es relativamente baja en países desarrollados, en América Latina donde la TBC es pre- valente y endémica representa entre el 5 y 30% de los tumores cerebrales, siendo su diagnóstico difícil y la mayoría de las veces es indistinguible clínica y radioló- gicamente de otras lesiones expansivas.
Por lo general el proceso se localiza en la base del ce- rebro con cefalea, confusión, rigidez de la nuca, com-
promiso del nervio óptico, convulsiones y coma. El LCR no es específico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario como se presentó en nuestro caso. La baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo. La adenosina deaminasa (ADA) tiene una sensibilidad y es- pecificidad mayor del 80% cuando es superior a nueve unidades en el LCR. A pesar que la detección de ácidos grasos de la micobacteria (ácido tuberculoesteárico) y la PCR podrían tener una sensibilidad y especificidad superior a 90%, esas técnicas, por su complejidad y costo, no pueden emplearse en forma rutinaria. En el 69% de los casos se acompaña de alteraciones radio- lógicas pulmonares. La clínica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un trata- miento antituberculoso.
El tuberculoma ocurre cuando el tubérculo cerebral se rodea de una cápsula y, por tanto, desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio más que un proceso inflamatorio. A menudo, la única manifestación clínica son las convulsiones, aunque algunos solo manifiestan síntomas de aumento de presión endocraneana. Pese a que los hallazgos radiológicos no son específicos para confirmar un diagnóstico, y casi siempre será necesario una biopsia quirúrgica, la apariencia de un tuberculoma en una tomografía cerebral es característica, mostrando una masa sin vascularización rodeada de edema, y la resonancia magnética parece ser más sensible que la Tc para detectar pequeños tuberculomas. 6
El cuadro clínico de nuestra paciente, de cefalea holo- craneana, opresiva, con sonofobia y fotofobia que inte- rrumpe el descanso nocturno asociado a síntomas sistémicos, en conjunto con las imágenes pulmonares y SNC permitieron la sospecha diagnóstica. Las carac- terísticas citofisicoquímicas del LCR fueron sugestivas de TBC meníngea, lo cual fue confirmado por cultivo en LCR positivo.
El esquema de tratamiento en adultos y niños está constituido por la triple asociación bactericida com- puesta por isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z). Se agrega un cuarto fármaco como el etambutol (E) ya que la resistencia inicial a H y estreptomicina (S) es elevada en muchos países y se podría estar realizando una monoterapia encubierta. Si bien la S es bactericida, se prefiere asociar como cuarta droga el E (excepto en meningitis tuberculosa donde se utiliza S) de baja resis- tencia inicial y administración oral. Los regímenes far- macológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases: fase intensiva o esterilizante:
dos meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas y fase de consolidación: cuatro meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.
La fase intensiva suele extenderse empíricamente hasta 3 meses si la enfermedad es grave y la baciloscopía persiste positiva al segundo mes. Se recomienda una fase de consolidación más prolongada,
de 7-10 meses con H R diaria para los pacientes con formas graves de TBC pulmonar, extrapulmonar y diseminada. Estos esquemas terapéuticos logran la cu- ración de casi el 100 % de los enfermos, con 1 a 2 % de recaídas.
El uso de corticoides está indicado en la pericarditis y en la meningitis. Se recomienda una dosis de mepred- nisona 0,5 a 1 mg/kg/día por 30 días. En la meningitis tuberculosa se ha demostrado que el uso inicial de cor- ticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad. En las formas miliares es controvertido,
pero suele indicarse en aquellas formas con mala evo- lución e insuficiencia respiratoria.
La presencia de efectos secundarios conlleva morbili- dad, incluso riesgo de mortalidad en la hepatitis tóxica por fármacos, incremento de los costes del tratamiento, y puede ser la causa más importante de abandono te- rapéutico. 8
En el caso presentado se presentó como efecto ad- verso a los antibacilares hipertransaminasemia transi- toria y asintomática.
Conclusión:
La tuberculosis diseminada es poco frecuente en pa- cientes inmunocompetentes. La alta prevalencia de TBC en nuestro medio, junto a la correlación clínico- imagenológica permitieron la alta sospecha de dicha patología.
La obtención del desarrollo del bacilo de Koch en el cul- tivo de líquido cefalorraquídeo, permitió confirmar el diagnóstico.
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