Facultad de Medicina - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Morbimortalidad y características clínico-quirúrgicas en pacientes con vólvulo de sigmoides atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE:
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
AUTOR:
MC. Rodríguez Ybañez Roberto Moisés
ASESOR:
Dr. Escobedo Palza Edison TRUJILLO-PERÚ
2020
Facultad de Medicina - UNT
RESUMEN
OBJETIVO: Presentar las características clínicas y manejo quirúrgico en pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides que fueron tratados en el Hospital Regional Docente de Trujillo entre Enero del 2015 a Diciembre del 2018.
MATERIAL Y MÉTODO: El presente estudio estará como población diana total de Historias Clínicas de pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides operados en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2015- Diciembre 2018.
CONCLUSIONES: En las características clínicas se observara una gran frecuencia del dolor y distensión abdominal. Según el manejo de la enfermedad la cirugía de emergencia puede practicarse en un solo tiempo en una asa intestinal viable y si la necrosis del asa está limitada al sigmoides y la elección de la técnica quirúrgica es la más adecuada, la morbilidad dependerá de otros factores de riesgo. Las complicaciones más frecuentes serán la dehiscencia de anastomosis y la infección de herida operatoria. La tasa de mortalidad relativamente baja la atribuirá a la correcta elección de la técnica quirúrgica utilizada en cada caso de vólvulo colónico.
Palabras Claves: vólvulo de sigmoides, asa intestinal
Facultad de Medicina - UNT
ABSTRACT
OBJECTIVE: To present the clinical characteristics and surgical managing in patients with diagnosis of vólvulo of sigmoides that they were treated in the Hospital Regional Docente de Trujillo between January, 2015 to December, 2018.
MATERIAL ANO METHOD: Patients with diagnosis of vólvulo of sigmoides that they were treated in the Hospital Regional Docente de Trujillo between January, 2015 to December, 2018.
CONCLUSIONS: In the clinical characteristics will be observed a great frequency of the pain and abdominal expansion. According to the managing of the disease the emergency surgery can be practised in an alone time in an intestinal viable handle and if the necrosis of the handle is limitad to the sigmoides and the choice of the surgical technology is the most suitable, the morbidity will depend on other factors of risk. The most frequent complications will be the dehiscencia of anastomosis and the infection of operativa wound. The rate of relatively low mortality is attributed by us to the correct choice of the surgical technology u sed in every case of vólvulo colónico.
Keyword: sigmoides volvulus
Facultad de Medicina - UNT
I. GENERALIDADES:
1. TÍTULO:
“
Morbimortalidad y características clínico-quirúrgicas en pacientes con vólvulo de sigmoides atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo”
2. PERSONAL INVESTIGADOR:
2.1 AUTOR:
Nombre y Apellidos: Roberto Moisés Rodríguez Ybañez Residente: cirugía general
Año de estudios: segundo año de estudios Correo electrónico: [email protected] Teléfono: 930296465
2.2 ASESOR:
Nombre y Apellidos: Escobedo Palza Edison Categoría: Principal
Modalidad: Tiempo completo
3. TIPO DE INVESTIGACION:
Aplicativa
4. REGIMEN DE INVESTIGACIÓN:
Libre
Facultad de Medicina - UNT
5. PROYECCION O IMPORTANCIA DEL PROYECTO
Tomando en consideración que el vólvulo de sigmoides produce una obstrucción intestinal, parcial o total de su luz produciendo alteraciones circulatorias en sus paredes que puede conllevar a la necrosis de la misma. Esta enfermedad intestinal, es la de mayor incidencia de las obstrucciones intestinales en los hospitales andinos de nuestro país y en los países de esta parte de América, en el África, Asia, etc. Los antiguos peruanos la llamaban "Chiti Wicsa" (vientre hinchado) y los Aymaras "Chiti uso" (mal de llanura). Por todo ello resulta de suma importancia identificar los factores que constituyen un riesgo potencial de desarrollar vólvulo de sigmoides; tomando en cuenta que algunas de ellas pudieran ser modificables con estrategias preventivas que disminuyan en la incidencia y consecuentemente el manejo quirúrgico. Por otro lado al no existir estudios en nuestro medio que exploren estas asociaciones es que nos planteamos realizar esta investigación.
6. LOCALIDAD E INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLA EL PROYECTO:
Hospital Regional Docente de Trujillo
7. DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE EL PROYECTO Cirugía general
8. DURACION DEL PROYECTO:
El periodo Julio – Diciembre 2018
9. CRONOGRAMA DE EJECUCION DEL PROYECTO
ETAPAS FECHA DE
INICIO
FECHA DE TERMINO
DEDICACION SEMANAL
(Hrs) a. Recolección de datos
b. Análisis de resultados c. Redacción del informe
Noviembre 2018 Enero 2019 Marzo 2019
Diciembre del 2018 Febrero 2019
Abril 2019
4 2 2
TOTAL 2018 – 2019 2018 - 2019
Facultad de Medicina - UNT
10. RECURSOS DISPONIBLES Recursos humanos
- Autor.
- Estadístico.
Material de escritorio
- Un millar de papel bond A4.
- Tres lapiceros.
- Un corrector.
- Memoria USB 4 Gigas.
- Grapadora.
- Software Paquete estadístico SPSS V. 21.0.
Material de impresión.
- Un millar de papel bond A4.
- Dos cartuchos de impresora (negro y color).
- Tinta color negro.
Material bibliográfico.
- Fotocopias.
Servicios - Viáticos.
- Pasajes.
- Estadística.
Facultad de Medicina - UNT
11. PRESUPUESTO
CÓDIGO PARTIDAS PARCIAL TOTAL
2.3.1.5.1.2
5.3.11.30
2.3.2.1.2
Bienes
Material de escritorio:
- Un millar de papel bond A4 - Tres lapiceros.
- Un corrector.
- Memoria USB 4 Gigas.
- Grapadora.
- Software paquete estadístico SPSS V. 21.0.
Material de Impresión:
- Un millar de papel bond A4.
- Dos cartuchos de impresora (blanco y negro)
- Tinta color negro.
Material Bibliográfico:
- Fotocopias.
Servicios:
- Viáticos.
- Pasajes.
- Encuadernación.
- Estadístico.
- Alquiler de internet.
Consolidados:
- Bienes.
- Servicios.
40.00 6.00 3.00 35.00
7.00 23.00
50.00 110.00
15.00
70.00
110.00 30.00 10.00 100.00 100.00
220.00 270.00
114.00
175.00
70.00
350.00
490.00
S/. 1199
12. FINANCIAMIENTO Autofinanciación
Facultad de Medicina - UNT
II. PLAN DE INVESTIGACION
1. INTRODUCCION
1.1 ANTECEDENTES
El vólvulo es patología frecuente en zonas rurales andinas de Perú y América Latina. El sigmoides es el segmento de intestino más afectado, su presentación generalmente se observa en hombres adultos y tiende a repetirse. 5
En cuadro agudo produce obstrucción en asa cerrada con secuestros de líquidos, pérdida de irrigación del asa y progresivo aumento de la presión intraluminal, gran hipersensibilidad, timpanismo abdominal y deshidratación; la gangrena puede producirse por acción mecánica o lesión isquémica. 13 El diagnóstico es clínico más la radiografía simple de abdomen en decúbito y/o bipedestación al revelar imágenes en "cámara doblada", "omega", "pico de ave" u otras confirman el diagnóstico y en casos dudosos puede realizarse tomografía computarizada siendo el examen estándar de oro 6
El tratamiento endoscópico y quirúrgico utilizado en los pacientes tratados en nuestro hospital concuerda a la indicación de las técnicas quirúrgicas más apropiadas en un vólvulo de colon por diferentes autores. 17, 19
Bases Teóricas Conceptualización
1. Anatomía del Colon 3,4
El colon presenta segmentos fijos y segmentos relativamente móviles, esto debido a las posiciones retroperitoneales e intraperitoneales alternas que presenta este órgano, comprende segmentos que toman diferentes nombres:
Facultad de Medicina - UNT
Ciego y apéndice
Se localiza en la fosa iliaca derecha, es intraperitoneal en un 95% de las personas y puede ser tan móvil que puede permitir una rotación sobre su propio eje.
Colon ascendente y flexura cólica derecha
Se inserta en la pared posterior del abdomen, su extremo superior próximo a la flexura hepática (cólica derecha) se halla en íntima relación con la lámina anterior de la facia perirectal (de Gerota) del riñón derecho y la flexura misma cubre la segunda porción (descendente) del duodeno, las reflexiones peritoneales de la flexura hepática se hallan en íntima relación con las cubiertas serosas de la vesícula biliar, de la superficie inferior del hígado y del duodeno.
Colon Transverso y flexura cólica izquierda
Se halla suspendido por su mesocolon, la inserción peritoneal en el diafragma o en el peritoneo parietal, en la flexura esplénica y por la adherencia secundaria del mesocolon con la lámina posterior de ligamento gastrocólico del epiplón mayor.
Colon descendente y colon sigmoides
El colon descendente es realmente retroperitoneal y está en contacto directo con la aponeurosis que cubre al músculo cuadrado de los lomos. Esta parte del colon cruza los nervios subcostal, primero lumbar y el femorocuntaneo lateral, así como los vasos gonadales. El uréter izquierdo esta por dentro de esta porción del colon y debe protegerse al movilizar y resecar el colon izquierdo.
El colon sigmoides
Desciende como estructura intraperitoneal hasta la unión recto sigmoidea a nivel del tercer segmento sacro. La longitud del colon sigmoideo es muy variable y es más móvil donde describe una curva sobre la parte central de su meso. La inserción del mesocolon sigmoideo en la parte posterior de la pelvis semeja una V invertida cuyo vértice apunta hacia el uréter izquierdo que está en la profundidad.
En un estudio realizado sobre la morfología del colon sigmoides fetal en la población africana; el colon sigmoide alargado que se ve en los negros africanos está presente desde el útero y ocurre con más frecuencia en los varones del africano negro. Una forma estrecha es más común en los fetos masculinos y la forma amplia es más común en los fetos
Facultad de Medicina - UNT
femeninos. Estas características anatómicas pueden ser la causa de la predisposición al vólvulo sigmoideo en adultos de África negra. 3
En otro estudio donde documentan sobre morfología del colon sigmoide en la población del sur de la India: un estudio cadavérico; tiene un tipo más clásico de colon sigmoide y que las dimensiones anatómicas del colon sigmoide y su mesocolon son significativamente más largas en los hombres. 4 Por lo que el aumento de la longitud del colon sigmoide se atribuye como una de las causas del vólvulo sigmoideo.
2. Riego Sanguíneo14
El riego sanguíneo del colon y recto depende de dos sistemas fundamentales, el de la arteria mesentérica superior y el de la mesentérica inferior.
Las ramas colonicas de la arteria mesentérica superior, se desprende de su lado derecho. La arteria íleo-ceco cólica es la única rama colónica constante de la mesentérica superior e irriga al ciego mediante dos ramas cecales (anterior y posterior) al ileón terminal y al apéndice y se anastomosa en sentido distal con la arteria cólica derecha. La mitad de los casos esta arteria cólica derecha nace mediante un tronco común con la cólica media en el 40% de los casos lo hace directamente del tronco de la mesentérica superior y en los restantes se desprende de la íleo cólica o no existe como rama separada.
La arteria cólica media se desprende de la mesentérica superior, inmediatamente antes de su entrada en el mesenterio, penetra en el meso colon transverso y se divide en ramas que se anastomosan con la cólica derecha e izquierda.
La Mesentérica inferior, da origen a la cólica izquierda, de curso ascendente y que se anastomosa en la flexura esplénica con la rama izquierda de la cólica media, envía luego una o dos arterias para el colon sigmoides y penetra en la pelvis con el nombre de hemorroidal superior.
La porción extra peritoneal del recto la irrigan los tres sistemas hemorroidales: superior, medio e inferior, que se anastomosan entre sí. La irrigación arterial de la mesentérica inferior, se adosa al recto a la altura de la tercera sacra y se divide en dos ramas laterales
Facultad de Medicina - UNT
Las hemorroidales medias nacen por lo general de las divisiones anteriores de las arterias iliacas internas, llegan al recto y forman parte de los ligamentos laterales.
Las hemorroidales inferiores derivan de la pudenda interna. Las anastomosis entre las arterias colónicas originan una serie de arcos que en su mayoría son únicas.
El conjunto de arcos más cercanos al colon constituye la arcada paracólica o arteria marginal de Droummond, que originan los vasos rectos que irrigan el colon; está arcada marginal tiene gran importancia quirúrgica ya que puede irrigar largos segmentos colónicos a los que se ligan troncos arteriales principales. Por lo general, las arterias de Droummond es continua desde el ciego hasta la región sigmoideo rectal, sólo en ocasiones se interrumpe en las cercanías del ángulo esplénico. (Punto de Griffith) o en la región sigmoidea (Punto de Michels).
Mecanismos de producción del Vólvulo 16
Es necesario recordar que el colon sigmoides tienen un segmento fijo a la pelvis y un segmento móvil, este último es el que se volvula.
La rotación inicial se produce alrededor del eje mesocólico y luego hay rotación alrededor del eje colónico, esta rotación colónica es el doble de la rotación del meso, si este ha rotado 180° los segmentos del colon rotan 360° en un comienzo predomina la obstrucción del lumen intestinal, conforme aumenta el grado de torsión, se altera la circulación venosa y arterial, con los consiguientes fenómenos de edema, isquemia, infarto, y gangrena. Es prácticamente una de las mitades del segmento sigmoideo la que rota alrededor de otro segmento y lo estrangula. El asa sigmoidea volvulada y ocluida se distiende progresivamente por el alto contenido líquido y gaseoso atrapado dentro del lumen, consecutivo a los fenómenos de descomposición bacteriana y aumento del trasudado intraluminal, que no pueden ser reabsorbidos por las altas alteraciones circulatorias.
A medida que pasan las horas, se acentúan las alteraciones hidroelectrolíticas (shock hipovolémico), aumenta el déficit circulatorio del sigmoides (Gangrena) y las complicaciones sistémicas bacterianas (Shock Séptico y/o Endotóxico).
Facultad de Medicina - UNT
3. Fisiopatología 3, 4, 15,16
Un sujeto con factores predisponentes (dólico mega sigmoides y mesosigmoiditis retráctil), que ingiere abundante dieta con fibra y líquidos, genera gran cantidad de residuos fecales que se depositan a nivel del colon.
Particularmente durante las faenas agrícolas se disponen a descansar en posición decúbito dorsal o decúbito lateral, la porción móvil o pelviana del asa sigmoidea se desplaza por el peso de su contenido hacia un lado del abdomen, el asa rota 180°, esto genera mayor movimiento del colon y fácilmente la torsión aumenta a 360° o más en ocasiones.
Un estudio realizado sobre megacolon y vólvulo de sigmoides; el megacolon tiene etiología diversa y es motivo de consulta muy frecuente en el Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés de Cochabamba Bolivia. La causa más frecuente en los pacientes estudiados es la secundaria a Enfermedad de Chagas. Muchos de ellos en el curso evolutivo de la enfermedad, pueden sufrir complicaciones. Una de ellas es el vólvulo de sigmoides, que es la más grave y constituye la primera causa de obstrucción intestinal baja. Se ha demostrado que en la fisiopatología influye también la cocaína. La histopatología de los especímenes resecados quirúrgicamente, reportó esteatosis intestinal en consumidores de hoja de coca con una relación estadísticamente significativa que en portadores de megacolon chagásico, en los que la esteatosis intestinal no era frecuente. 15
4. Etiología 13
Muchos autores latinoamericanos, consideran la existencia de un factor anatómico pero que además existen otros que se agrupan como causas predisponentes y desencadenantes.
Causas Predisponentes:
- Mesosigmoiditis retráctil
- Desarrollo embriológico de un sigmoides con anormal longitud y con mesosigmoides amplio.
- Colon sigmoides, no sólo largo sino también dilatado (dólico megasigma)
- Presencia de adherencias o secuelas de un proceso inflamatorio a nivel del mesosigmoides.
Facultad de Medicina - UNT
- Dietas pobres en proteínas y con abundancia de vegetales ricos en residuos.
- Hipotrofia senil de las paredes colónicas.
Causas Desencadenantes:
- lngesta excesiva de dieta rica en fibras
- Esfuerzos físicos que condicionan contracciones bruscas de la pared abdominal - Ingestión de sustancias irritantes y tóxicas
- Traumatismos abdominales - Crisis de diarrea
- Ingestión de purgantes
Un estudio realizado sobre dolicomegacolon andino y vólvulos intestinales de altura han documentado que el Dolicomegacolon Andino (DCMA) y la mesocolonitis retráctil son los principales factores predisponentes del vólvulo; la mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo. Otro factor importante sería la menor presión atmosférica en la altura, y de acuerdo a la ley física de Boyle y Mariotte la expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las dimensiones intestinales. 13
5. Cuadro Clínico 5, 14, 15, 16
El cuadro clínico del vólvulo de sigmoides se presenta en forma subaguda y aguda. En un estudio sobre presentación clínica y diagnóstico del vólvulo sigmoideo: resultados de la experiencia de 40 años plantean una triada de dolor abdominal cólico, la distensión asimétrica y la constipación son valiosas para el diagnóstico. 5
En la forma subaguda, se manifiesta por crisis de dolor cólico abdominal, que cede algunas horas después de su presentación; este dolor puede acompañarse de distensión abdominal y
Facultad de Medicina - UNT
algún grado de estreñimiento pero también cede en forma espontánea para volver a presentarse a veces con mayor intensidad cuando aumenta la torsión del intestino.
En la forma aguda, su inicio es brusco, con dolor tipo cólico y en forma difusa generalmente (100%). La distensión abdominal se presenta rápidamente y progresa conforme se prolonga el cuadro (90.6%), al mismo tiempo ocurre estreñimiento que impide el paso libre de heces y gases (88.9- 47.9%), varias horas después puede presentar náuseas y vómitos (76.1%) que cuando se hace evidente e insistente indica que hay un cuadro de irritación peritoneal además de la obstrucción, los ruidos hidroaéreos disminuidos están presentes en un 64.9%.
En un estudio sobre las características Clínico-Quirúrgicos de vólvulo de sigmoides en pacientes tratados en el Hospital II Daniel A. Carrión de Cerro de Paseo; en las características clínicas se observó una gran frecuencia del dolor y distensión abdominal. 14
Debido a que la mayoría de estos pacientes son del medio rural, es frecuente la demora en la búsqueda de la atención médica, razón por la cual habitualmente observamos pacientes con marcada distensión abdominal, signos de deshidratación, mal estado general y shock, en nuestro estudio se evidencia en un 15%. 15
En algunos casos (9%), la distensión es muy marcada, presentando dificultad respiratoria y ortopnea, debido a que las asas distendidas elevan el diafragma e impiden su movilización.
En otro porcentaje de pacientes, el abdomen distendido permite observar una deformación y asimetría de la pared abdominal, generada por el asa sigmoidea volvulada y distendida, deformación que se conoce con el nombre de Von Wohl; se observa en un estudio sobre vólvulo de sigmoides debido a dolicomegacolon andino en un hospital a una altitud mayor a 3000 msnm 16
6. Estudios Radiológicos 6
Los estudios radiológicos son muy valiosos para conformar el diagnóstico clínico. El estudio que se realiza en todos los pacientes es la radiografía simple de abdomen en posición de pie que ofrece una serie de datos que corroboran el diagnóstico:
Facultad de Medicina - UNT
- Gran asa colónica distendida que evidencia el segmento colónico volvulado.
- Niveles de líquido (niveles hidroaéreos) - Ausencia de gas rectal
Las radiografías simples de abdomen también revelan diversas imágenes que son descritas con nombres propios como: "grano de café", "cabeza de cobra", "flor de lyz", "sol radiante",
"torasiforme".
El vólvulo sigmoideo tiene un espectro de hallazgos de imagen. Una apariencia clásica (la ausencia de gas rectal, un sigmoide distendido en forma de U invertida, seguido del signo del grano de café y el agrandamiento sigmoide desproporcionado) está ausente en aproximadamente la mitad de los escanogramas y en una cuarta parte de las tomografías computarizadas. El uso de nuevos signos que modelan las características fisiopatológicas del vólvulo (signo de X-Mark-The-spot para un giro más completo y un signo de pared dividida para un giro menos severo) puede mejorar la confianza en el diagnóstico. 6
La tomografía computarizada abdominopélvica es actualmente el examen estándar de oro, lo que permite un diagnóstico positivo y la detección de complicaciones. 19
7. Diagnóstico 5,14
Una vez que se tiene todos los datos clínicos, puede establecerse las características de la enfermedad.
Se considera diagnóstico positivo cuando un paciente presenta las siguientes características:
- Dolor abdominal tipo cólico - Distensión abdominal marcada
- Estreñimiento con imposibilidad de eliminar flatos
- Imagen radiológica que evidencia la presencia de un asa volvulada, acompañándose de ausencia de gas rectal. 14
Lo cual se plantea en el estudio sobre presentación clínica y diagnóstico del vólvulo sigmoideo: resultados de la experiencia de 40 años; se presenta en forma de obstrucción del intestino grueso, y una tríada de dolor abdominal cólico, la distensión asimétrica y la
Facultad de Medicina - UNT
constipación son valiosas para el diagnóstico. La radiografía simple de rayos X puede ayudar al diagnóstico, mientras que la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la endoscopia flexible son más útiles. El diagnóstico de vólvulo de sigmoides se establece por hallazgos clínicos, radiológicos, endoscópicos y en ocasiones operativos. 5
8. Tratamiento 2, 7, 10, 11, 17,19
Los objetivos del tratamiento:
a. Aliviar la torsión
b. Prevenir las recurrencias, consideración importante porque el riesgo de vólvulo recurrente luego de la detorsión conservadora o quirúrgica es alta.
Además de las necesidades generales de soporte, el tratamiento del vólvulo de sigmoides es generalmente quirúrgico, aunque en algunos casos se recomienda un tratamiento conservador con el propósito de resolver la emergencia en los casos en que no se demuestra complicaciones isquémicas y a su vez poner al enfermo a disposición de una cirugía electiva.
En un estudio sobre un algoritmo para el manejo del vólvulo de colon sigmoideo y la seguridad de la resección primaria, plantean la reducción no operatoria es el tratamiento inicial del vólvulo de colon sigmoideo, y la sigmoidoscopia flexible con colocación del tubo rectal se puede utilizar con éxito. Los pacientes en los que la gangrena intestinal o la peritonitis están presentes o el tratamiento no quirúrgico no tiene éxito necesitan cirugía de emergencia. En el tratamiento quirúrgico, la resección y la anastomosis primaria es la primera opción, y se puede realizar con tasas de mortalidad y morbilidad aceptables si el paciente está estable y es posible una anastomosis sin tensión 2
El manejo específico depende de la ubicación, las comorbilidades del paciente y la viabilidad de la pared colónica, pero el tratamiento es una emergencia en todos los casos. 19
Facultad de Medicina - UNT
Tácticas y técnicas en el tratamiento quirúrgico 7
De acuerdo a las estadísticas reportadas por los autores, en la mayoría de los pacientes que ingresan por los servicios de emergencia está indicado el tratamiento quirúrgico, procediéndose de la siguiente manera:
El tratamiento quirúrgico utilizado en los pacientes tratados en el hospital de estudio, concuerda con las experiencias señaladas por diferentes autores, consiste en Resección y Anastomosis Primaria.
En un estudio sobre el tratamiento del vólvulo sigmoides; la estrategia principal es la detorsión no quirúrgica temprana seguida de cirugía electiva en pacientes sin complicaciones, mientras que el tratamiento quirúrgico de emergencia se realiza para pacientes con gangrena intestinal, perforación o peritonitis, otras dificultades con el diagnóstico, detorsión no quirúrgica no exitosa. 7
En un paciente de buen riesgo quirúrgico y que incluso presenta signos de necrosis del asa volvulada, en nuestro Hospital utilizamos está técnica de resección y anastomosis primaria con relativa seguridad si se efectúa anastomosis adecuada, con bordes del colon con buena irrigación y una sutura sin tensión.
La experiencia que presentamos es la anastomosis término-terminal, con sutura, con mayor frecuencia en dos planos y en otros a un solo plano con resultados similares siendo la dehiscencia su principal complicación pero en un porcentaje relativamente bajo.
En pacientes graves con un asa sigmoidea necrosada o perforada se opta por practicar la resección intestinal correspondiente, más colostomía a lo Hartmann y la ulterior restauración del tránsito intestinal (5-6 meses después en promedio).
En un porcentaje menor de casos se practica la devolvulación y pexia o se opta por un posterior tratamiento quirúrgico electivo.
Sigmoidectomia y Anastomosis Termino-Terminal 17
En un estudio comparativo de dos técnicas quirúrgicas para la resección de un vólvulo sigmoideo no complicado; laparoscopia y/o abordaje quirúrgico abierto, no encontraron ninguna diferencia significativa entre las dos técnicas. Pero la simplicidad técnica y la ausencia de recurrencia en el grupo quirúrgico abierto enfatizan la importancia de esta técnica. 10
Facultad de Medicina - UNT
Para el vólvulo sigmoideo sin criterios de gravedad; para todo paciente menor de 50 años con adecuado estado de hidratación, estado nutricional conservado y en ausencia de sepsis, la estrategia ideal es un procedimiento de detorsión endoscópica seguido, dentro de 2 a 5 días, mediante una cirugía que incluya una colectomía sigmoidea con anastomosis primaria.
La terapia exclusivamente endoscópica debe reservarse para pacientes con alto riesgo de intervención quirúrgica. 19
Procedemos de la siguiente manera:
- Incisión supra-infraumbilical, teniendo en cuenta la magnitud del área volvulada.
- Punción del asa colonica volvulada y dilatada, con el propósito de evacuar los gases y facilitar las maniobras quirúrgicas.
- Exteriorización del asa sigmoidea, distorsión y exploración de la misma así como del mesosigmoides.
- Hemostasia y transfixión del mesosigmoides delimitando la longitud del asa a resecar.
- Se colocan 2 clamps en cada extremo del asa volvulada (uno rígido y el otro blando), se reseca el asa sigmoidea.
- Afrontamiento de los cabos y sutura en uno o dos planos con ácido poliglicolico 3/0 MR30 con puntos simples o en X.
Sigmoidectomia y Colostomia a lo Hartmann
Es utilizada en casos de extensa gangrena del asa sigmoidea y cuando el paciente se encuentra en mal estado general. Es decir si hay signos de gravedad clínicos o radiológicos;
pacientes mayores de 50 años con severa deshidratación, desnutrición clínica comprobado y el estado de sepsis, la resección del asa necrosada debe ser seguida de operación a lo HARTMANN. La cirugía de emergencia es obligatoria, pero se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. 19
Decidida la técnica quirúrgica se procede a: 17 - Resecar el asa intestinal comprometida.
- Se sutura totalmente en surget, la luz del cabo distal con ácido poliglicolico 3/0 MR 30 y en segundo plano sero seroso con seda negra .3/0 puntos simples.
- El cabo proximal se exterioriza por un neo-orificio, y algo lejano a la herida operatoria, fijándose a fascia muscular y piel con seda negra 3/0 puntos simples.
Facultad de Medicina - UNT
Tratamiento Post Operatorio 17,19
En todos los casos con resección y anastomosis primaria procedemos de la siguiente manera:
Dejamos sonda nasogástrica a gravedad, se retira al 2to día de la intervención o inmediatamente después que se constata restablecimiento del tránsito intestinal.
En nuestra experiencia, en ningún caso hemos considerado necesario dejar una sonda rectal.
Hidratación parenteral de acuerdo al balance hídrico diario del paciente y permanece hasta cuando iniciamos la tolerancia oral.
La alimentación enteral se inicia al 2° día en promedio del post operatorio con dieta líquida que se adiciona progresivamente.
En nuestra experiencia se han usado antibióticos en el post operatorio, en el 100% de casos en que se ha realizado resección y anastomosis primaria, así como en los casos en que se realizó operación de HARTMANN, teniendo en consideración en que se está operando un colon no preparado, existe mayor fermentación por la presencia de alimentos retenidos por varios días, con el evidente sobre crecimiento bacteriano. Según la información recopilada, se ha preferido la combinación de un cefalosporina de tercera generación con metronidazol y/o clindamicina, entre los más usados.
9. Complicaciones 8, 9,12
Por vólvulo de sigmoides se presentan varias complicaciones, básicamente de caracteres generales y relacionados con la técnica quirúrgica.
Infección de Herida Operatoria
Infección de vía respiratoria
Dehiscencia de anastomosis
Necrosis de ostoma de colostomía
Diarreas Post Operatorias
En un estudio sobre riesgo de recurrencia del vólvulo sigmoideo, la descompresión no quirúrgica podría sugerirse como el único tratamiento para el primer episodio de vólvulo.
Facultad de Medicina - UNT
Sin embargo, después del segundo episodio, es probable que la cirugía planificada temprana mejore los resultados. 12
Los pacientes con vólvulo sigmoideo tratados quirúrgicamente tuvieron una tasa de supervivencia a largo plazo más alta que los pacientes con tratamiento conservador, lo que indica un beneficio de la resección quirúrgica. 9
10. Mortalidad 1
Este hecho está relacionado con la edad del paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad y las condiciones en que ingresa el paciente por emergencia. En un estudio sobre predictores de mortalidad de vólvulo de colon en los Estados Unidos mediante el uso del algoritmo LASSO identificó la gangrena intestinal, la peritonitis, la coagulopatía, la edad, el uso del estoma y la enfermedad renal crónica como factores predictivos importantes de mortalidad. Siendo la presencia de gangrena intestinal y coagulopatía predice fuertemente la mortalidad, lo que sugiere que un diagnóstico y manejo rápidos son esenciales. 1
Facultad de Medicina - UNT
1.2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA
Características clínicas, manejo quirúrgico y morbimortalidad presentada en los pacientes con diagnóstico en vólvulo de sigmoides que fueron tratados en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el período entre Enero del 2015 a Diciembre del 2018.
1.3. HIPÓTESIS
Los pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides presentan características clínico- quirúrgicas que deben ser identificadas para un diagnóstico acertado y un tratamiento quirúrgico oportuno y evitar morbimortalidad
1.4. OBJETIVO GENERAL
Presentar las características clínicas, manejo quirúrgico y morbimortalidad presentada en los pacientes con diagnóstico en vólvulo de sigmoides que fueron tratados en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el período entre Enero del 2015 a Diciembre del 2018.
1.4.1. Objetivos específicos
Presentar las características clínico-demográficas de los pacientes con vólvulo de sigmoides.
Comprobar las características del tratamiento preoperatorio indicado en estos pacientes.
Verificar las características del tratamiento quirúrgico y los procedimientos asociados con esta patología.
Analizar los hallazgos intraoperatorios y las complicaciones presentadas en el post operatorio.
Identificar las causas de morbilidad y mortalidad en esta población operada de vólvulo de sigmoides.
Facultad de Medicina - UNT
2. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS (MÉTODOS)
2.1. Material
Población diana:
El presente estudio estará como población diana total de Historias Clínicas de pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides operados en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2015- Diciembre 2018.
Población de estudio:
Total de Historias Clínicas de pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides operados en el mismo período de revisión y que cumplirán con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
(Historias clínicas de):
Pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides de ambos sexos y con edad = >
19 años.
Información documentaria de diagnóstico y tratamiento quirúrgico completo y legible.
Criterios de exclusión:
(Historias Clínicas de):
Pacientes pediátricos con vólvulo de sigmoid es.
Paciente con devolvulación espontánea por sondas rectales o sometidas a cirugía.
Pacientes con diagnóstico de vólvulo sigmoides fallecidos en fase preoperatorio.
Facultad de Medicina - UNT
2.2. Procedimientos o métodos
Unidad de Análisis:
Es cada uno de los pacientes expuestos a vólvulo de sigmoides en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2015- Diciembre 2018 que cumplan los criterios de inclusión y de exclusión respectivos para ser distribuidos.
Unidad de Muestreo:
Es la historia clínica de cada uno de los pacientes vólvulo de sigmoides en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2015- Diciembre 2018 que cumplan los criterios de inclusión y de exclusión respectivos para ser distribuidos.
Tamaño muestral:
La muestra la conformaran todas las históricas clínicas de pacientes con diagnóstico de vólvulo de sigmoides, considerando en ellos, los criterios de Inclusión y criterios de Exclusión condicionantes para la participación en este estudio.
Diseño específico:
Este estudio corresponderá a un diseño analítico, observacional, retrospectiva y descriptiva
Variables y escalas de medición:
Variables Independientes:
Vólvulo de sigmoides
Edad
Sexo
Procedencia
Tiempo de enfermedad
Tiempo de estancia hospitalaria
Facultad de Medicina - UNT
Variables Dependientes:
Hallazgos intraoperatorios
Presencia de complicaciones postoperatorias.
Morbilidad
Mortalidad
Facultad de Medicina - UNT
Operacionalización de Variables:
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR CRITERIOS DE
MEDICION
ESCALA DE MEDICION
INSTRUMENTO/
FUENTE
Quirúrgicas: Cualitativa Diagnóstico
patológico valvular
Condición vascular:
Gangrenadas;
No Gangrenadas
Nominal Reporte Operatorio
Procedimiento operatorio
Cualitativa Procedimientos operatorios según apertura (incisión)
Incisión:
-Mediana
suprainfraumbilical - mediana
infraumbilical - paramediana
Nominal Reporte operatorio
Procedimiento operatorio
Cualitativa Técnica operatorio según la resección
-Resección y
anastomosis primaria en sigmoides.
-Resección sigmoides + colostomía tipo
Hartmann.
-Devolvulación + Colopexia
Nominal Reporte operatorio
Facultad de Medicina - UNT
-Resección sigmoides y anast. Primaria + plicatura ceca l.
- Devolvulación cecal + resección en cuña perf.
lleal perf. Pexia de ciego.
-Resección + ileostomía en ciego.
-Solo devolvulación en sigmoides.
Procedimiento operatorio
cualitativa Técnica operatoria según la sutura de la anastomosis primaria Tamaño de resección en centímetros Rotación del vólvulo
-Dos planos -Un plano
20-40; 41 – 60; 61 – 80 cms
-180 grados -270 grados -360 grados
Nominal
Nominal
Nominal
Reporte operatorio
Reporte operatorio
Reporte operatorio
Facultad de Medicina - UNT
Procedimiento quirúrgico asociadas
cualitativa Procedimiento operatorios asociados
Hallazgos asociados
-Apendicectomía -Colecistectomía -Resección más anastomosis
-Bridas y adherencias -Peritonitis
- Necrosis de marco colónico
- Perforación del sigmoides
- Vólvulo de intestino delgado
- Perforación de intestino
delgado
Nominal Reporte operatorio
Tiempo operatorio Cuantitativa Tiempo quirúrgicos en minutos
-55-60minutos -51-90
-91-150 -151-180 ->180
De razón Reporte operatorio
Facultad de Medicina - UNT
Complicaciones post operatorias
Cualitativa Secuelas del tratamiento quirúrgico
Tipo de complicaciones -Dehiscencia de
anastomosis.
-Shock séptico.
-Neumonía intrahospitalaria.
-Hemorragia digestiva aguda.
-Obstrucción por bridas.
-Hernia incisional.
-lleo de asa aplicada.
-Evisceración por dehiscencia de sutura de pared abdominal.
-Infección de herida operatoria.
-Necrosis de bordes de asa de colostomía.
-Fístula enterocutánea.
Nominal Reporte operatorio
Facultad de Medicina - UNT
Morbilidad: causas Cualitativa Secuelas infecciosas
-Morbilidad total -Fuga anastomótica -Infección de herida operatoria
-Sepsis -Neumonía intrahospitalaria
Nominal Reporte operatorio
Mortalidad: causas Cualitativa Causas de muerte -Shock séptico -CID
Nominal Reporte operatorio
Estancia hospitalaria
Cuantitativa Días hospitalizados desde la admisión al alta
-3-6 días -7-10 -11-15 -16-20 ->20
De razón Reporte operatorio
Facultad de Medicina - UNT
Proceso de captación de información:
Este trabajo de investigación corresponderá a una revisión documentaría (historias clínicas y reportes operatorios), cuya información fue recuperada en una Ficha de datos (anexo 1), que fue el instrumento principal para el desarrollo del estudio. El formato se estructuró específicamente para dar cumplimiento a los objetivos propuestos, incluyendo por lo tanto, todas las variables relacionadas con vólvulo de sigmoides y el manejo quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
2.3. Aspectos éticos
La presente investigación contara con la autorización del comité de Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo y de la Universidad Nacional de Trujillo. Este estudio fue de tipo retrospectiva, observacional y descriptiva mediante una revisión de historias clínicas, utilizándose la ficha de datos como instrumento de estudio válido de investigación;
por lo tanto no se tuvo ningún contacto directo ni físico con los pacientes, sin embargo aceptamos todo lo señalado por las disposiciones legales relacionados con los aspectos éticos en salud en la protección del paciente relacionado a su confidencialidad y por otro lado una real información de las referencias bibliográficas que fundamentaron el presente estudio.
2.4. Análisis e interpretación de la información
Por medio de la aplicación del Paquete SPSS V 21.0 se procesó la información registrada en las hojas de recolección de datos.
Estadística Descriptiva – Analítica:
Se obtendrá datos de distribución de frecuencias esto para las variables cualitativas;
tendencias que luego serán presentadas en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia. En el análisis estadístico se harán uso de la prueba chi cuadrado para las variables cualitativas y de la prueba t de student para las variables cuantitativas para verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas con las condiciones en estudio; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p < 0.05).
Facultad de Medicina - UNT
3. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, et al. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg 2014; 259:293.
2. Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007; 50:489.
3. Madiba TE, Aldous C, Haffajee MR. The morphology of the foetal sigmoid colon in the African population: a possible predisposition to sigmoid volvulus. Colorectal Dis 2015; 17:1114.
4. Michael SA, Rabi S. Morphology of Sigmoid Colon in South Indian Population: A Cadaveric Study. J Clin Diagn Res 2015; 9:AC04.
5. Retraction. Clinical presentation and diagnosis of sigmoid volvulus: outcomes of 40- year and 859-patient experience. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24:1154.
6. Levsky JM, Den EI, DuBrow RA, et al. CT findings of sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol 2010; 194:136.
7. Atamanalp SS. Treatment of sigmoid volvulus: a single-center experience of 952 patients over 46.5 years. Tech Coloproctol 2013; 17:561.
8. Larkin JO, Thekiso TB, Waldron R, et al. Recurrent sigmoid volvulus - early resection may obviate later emergency surgery and reduce morbidity and mortality.
Ann R Coll Surg Engl 2009; 91:205.
9. Ifversen AK, Kjaer DW. More patients should undergo surgery after sigmoid volvulus. World J Gastroenterol 2014; 20:18384.
10. Basato S, Lin Sun Fui S, Pautrat K, et al. Comparison of two surgical techniques for resection of uncomplicated sigmoid volvulus: laparoscopy or open surgical approach? J Visc Surg 2014; 151:431.
11. Cowlam S, Watson C, Elltringham M, et al. Percutaneous endoscopic colostomy of the left side of the colon. Gastrointest Endosc 2007; 65:1007.
12. Johansson N, Rosemar A, Angenete E. Risk of recurrence of sigmoid volvulus: a single-centre cohort study. Colorectal Dis 2018; 20:529.
Facultad de Medicina - UNT
13. Frisancho O. Dolicomegacolon andino y vólvulos intestinales de altura. Rev.
Gastroenter. Perú, 2008; 28(3): 248-257.
14. Quintana M, Cárdenas G. Características Clínico-Quirúrgicos de vólvulo de sigmoides en pacientes tratados en el Hospital II Daniel A. Carrión de Cerro de Paseo (2005-2009). Tesis Universidad Nacional del Centro del Perú.
15. Saravia Burgos J, Acosta Canedo A. Megacolon y vólvulo de sigmoides: Incidencia y fisiopatología. Rev Gastroenterol Peru. 2015; 35(1):38-44.
16. Borda Mederos LA, Kcam Mayorca EJ, Alarcon Aguilar P, Miranda Rosales LM.
Megacolon andino y vólvulo del sigmoides de la altura. Presentación de 418 casos entre 2008 - 2012 en el hospital C. Monge – Puno, Perú. Rev Gastroenterol Peru.
2017;37(4):317-22
17. Vogel JD, Feingold DL, Stewart DB, Turner JS, Boutros M, Chun J, et al. Clinical Practice Guildeline for Colon Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2016; 59(7):589-600.
18. Kasten KR, Marcello PW, Roberts PL, Read TE, Schoetz DJ, Hall JF, et al. What are the results ofcolonic volvulus surgery. Dis Colon Rectum. 2015;58(5):502-7
19. Perrot L, Fohlen A, Alves A, Lubrano J. Management of the colonic volvulus in 2016.
J Visc Surg. 2016 Jun; 153(3):183-92.
Facultad de Medicina - UNT
ANEXO Nº 01
FICHA DE DATOS
Historia Clínica N°... Fecha: ...
1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS:
Nombres y Apellidos: ...
Edad... años Sexo: M ( ); F ( )
Procedencia: ... Distrito... Provincia...
Zona Urbana: ... .. .. .. .. .. .. .. . .. . Zona rural: ... .
2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Manifestación clínica: señalar con una equis (X) Dolor abdominal ( ) Distensión abdominal ( )
Náuseas y vómitos ( ); No elimina flatos ( ); Estreñimiento ( ) Deshidratación ( ); Reptación ( ); Fiebre ( )
lnest. Hemodinámica ( ); Irritación peritoneal ( )
Otros: ...
Tiempo de enfermedad (horas):
< 23 ( ) 24-47 ( ) 48-71 ( ) 72-95 ( ) = > 96 ( )
Tratamiento Preoperatorio:
SNG rectal ( ) GTM ( )
Antibióticos ( ) SNG o rectal ( ) Omeprazol ( )
Otros: especificar: ...
Facultad de Medicina - UNT
3. CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS:
- Asas comprometidas:
Vólvulo sigmoides ( ) Vólvulo cecal ( );
- Condición vascular:
Gangrenada ( ) No gangrenada ( )
Tipo de Técnica Quirúrgica y Mortalidad:
Resec. Primaria + Anastom. TT ( )
Resec. Sigmoides + Colostom Transversa ( ) Resec. Primaria + Colostom. Hartmann ( ) Resec. Sigmoides y Anastomosis ( )
Resec. Primaria + lleostomía ( ) Devolvulación simple ( )
Devolvulación cecal ( )
Fallecido en acto quirúrgico ( )
Sutura de Anastomosis Primaria:
Dos planos ( ); Un plano ( )
Tamaño de resección (cms):
20-40 ( ); 41 – 60 ( ); 61 – 80 ( ); No reportado ( )
Grado de rotación:
180° ( ); 270 ( ); 360 ( )
Fallecido en acto quirúrgico ( )
Procedimientos Quirúrgicos Asociados:
Apendicectomía ( ); Colecistectomía ( ) Resec + Anastom lntest. Delgado ( )
Facultad de Medicina - UNT
Devolvulación de Asa delgado ( ) Mixto ( ) Otras ( ); especificar...
Hallazgos en los procedimientos asociados:
Peritonitis ( ) Perforación del sigmoides ( )
Perforación del lntest. Delgado ( ) Bridas y adherencias ( ) Necrosis de marco colónico ( ) Vólvulo de lntest. Delgado ( ) Otros () especificar: ...
4. COMPLICACIÓN POST OPERATORIA: TIPOS:
Sepsis ( ); Infección herida op ( ), Fístula enterocutánea ( ) Infección intra abdominal ( ); neumonía intrahospitalaria ( ) Obstrucción por bridas ( ); hemorragia digestiva aguda ( )
Hernia incisional ( ); Fístula enterocutánea ( ); Otros: especificar: ...
Mortalidad: causas
Sepsis ( ); CID ( ); otras ( ) especificar:
Morbilidad: causas según Técnica Quirúrgica Sigmoidectomia + Anastomosis primaria
Morbilidad total ( ); fuga anastomótica ( ); Infección de herida ( ); sepsis ( ) Infección intraabdominal ( )
Sigmoidectomia más colostomía
Morbilidad total ( ); Infección de herida ( ); sepsis ( ) Infección intraabdominal ( )
Estancia hospitalaria: días 3-6 ( ) 7-10( ); 11-15 ( ) 16-19 ( ); = > 20 ( )
Facultad de Medicina - UNT
Facultad de Medicina - UNT
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
JR. SALAVERRY Nº 545 TELF. 044-232391 FAX. 044-232131 E-MAIL: decanatomedicina@ gmail.com
TRUJILLO - PERU Trujillo, 5 de febrero de 2019
RESOLUCIÓN Nº 029-2019-UNT-FAC.MED/D.
Vista la solicitud presentada por el señor (Srta.) M.C. RODRIGUEZ YBAÑEZ ROBERTO MOISES, alumno (a) del Programa de Segunda Especialidad, solicitando nombramiento de jurado para el dictamen y recepción del Proyecto de Investigación Titulado “MORBIMORTALIDAD Y CARACTERISTICAS CLINICO-QUIRURGICAS EN PACIENTES CON VOLVULO DEL SIGMOIDES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO “
CONSIDERANDO:
QUE, ART.34º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN dice que el Presidente del Jurado convocará a sesión de instalación del jurado hasta tres días después del nombramiento
QUE, el Jurado dispondrá de quince días calendarios para emitir su dictamen a partir de la fecha de la recepción de su nombramiento (ART.32º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN)
Dado cuenta en la fecha con el ejemplar del Proyecto de Investigación estando a lo estipulado en el Reglamento Nacional del Residentado Medico, aprobado con Decreto Supremo N° 007-2017-SA y el Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina que se acompaña para OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.
El Decanato en uso de las atribuciones conferidas, en virtud al Art. 70°, inc 70.3 de la Ley Universitaria 30220 y al Art. 40°, inc. o) del Estatuto Universitario vigente.
RESUELVE:
Designar al Jurado, el que estará conformado por:
Dr. ARTURO GARCIA PEREZ PRESIDENTE
Dr. EDWIN GARCIA GUTIERREZ MIEMBRO
Dr. ROBERTO ESPINOZA LLERENA MIEMBRO
Facultándosele señalar día y hora de acuerdo al Nuevo Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina , aprobado por Resolución de Consejo Universitario N° 689-2019/UNT, de fecha 21 de noviembre de 2019.
Regístrese, comuníquese y cúmplase
Pilar yepes
Facultad de Medicina - UNT
CONSTANCIA
El Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, que suscribe, hace constar:
Que (él) la M.C. RODRIGUEZ YBAÑEZ ROBERTO MOISES , alumno (a) del Programa de Segunda Especialidad Profesional, cumplió en Presentar el Trabajo de Investigación Titulado: MORBIMORTALIDAD Y CARACTERISTICAS CLINICO-QUIRURGICAS EN PACIENTES CON VOLVULO DEL SIGMOIDES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, el cual fue evaluado por el Comité de Investigación y aprobado el 12 febrero del 2019, por la Dirección de Investigación de la Facultad de Medicina, para obtener el Título de Segunda Especialidad Profesional de Especialista en CIRUGIA GENERAL.
Se expide la presente a solicitud del interesado.
Trujillo, 3 de agosto 2020
Pilar Yepes
Facultad de Medicina - UNT
Anexo R.R N° 384-2018/UNT Pág 3 de 5
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO RECTORADO
UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO DECLARACIÓN JURADA
Los AUTORES s uscritos en el presente documento DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que s omos l os responsables l egales de la calidad y ori ginalidad del contenido del Proyecto de Investigación Ci entífica, así como del Informe de la Investigación
Ci entífica realizado.
TITULO:
PROYECTO DE INVESTIGACION CIENTÍFICA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN ( X )
PROYEC TO DE TESIS PREGRADO ( )
PROYEC TO DE TESIS MAESTR ÍA ( )
PROYEC TO DE TESIS DOCTOR ADO ( )
INFORME FINAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN (PREGRADO) ( )
TESIS DE PREGRADO ( )
TESIS DE MAESTR ÍA ( )
TESIS DE DOCTOR ADO ( )
Equipo Investigador Integrado por:
APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP. ACADÉMICO
CATEGORIA DOCENTE
ASESOR
CÓDIGO DOCENTE ASESOR NUMERO MATRÍCULA DEL
ESTUDIANTE
AUTOR COAUTOR
ASESOR
RODRIGUEZ YBAÑEZ ROBERTO MEDICINA CIRUGIA GENERAL
AUTOR AUTOR
ESCOBEDO PALZA EDISON MEDICINA CIRUGIA GENERAL
ASESOR 4120 ASESOR
Trujillo, 30 de JULIO de 2020
FIRMA DNI
FIRMA DNI
Morbimortalidad y características clínico - quirúrgicas en pacientes con vólvulo de sigmoides atendidos en el
Hospital Regional
Hospital Regional Docente de Trujillo
46233067
17888131
Facultad de Medicina - UNT
Anexo R.R N° 384-2018/UNT Pág 5 de 5
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO RECTORADO
UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EN REPOSITORIO DIGITAL RENATI-SUNEDU
Trujillo, 30 de JULIO de 2020
Los AUTORES suscritos del INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN CIENTIFICA TITULADO:
AUTORIZAMOS SU PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO DIGITAL INSTITUCIONAL, REPOSITORIO RENATI- SUNEDU, ALICIA - CONCYTEC CON EL SIGUIENTE TIPO DE ACCESO:
APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP. ACADÉMICO CATEGORIA
DOCENTE ASESOR
CÓDIGO DOCENTE ASESOR NUMERO MATRÍCULA
DEL ESTUDIANTE
AUTOR
COAUTOR ASESOR
RODRIGUEZ YBAÑEZ ROBERTO MEDICINA CIRUGIA GENERAL
- AUTOR
ESCOBEDO PALZA EDISON MEDICINA CIRUGIA
GENERAL
PRINCIPAL 4120 ASESOR
FIRMA DNI
FIRMA DNI
A. Acces o Abierto:
B. Acces o Restringido: (Da tos del Autor y res umen del tra bajo)
C. No a utorizo s u Publicación: Si eligió la opción restringida o NO autoriza su publicación sírvase justificar.
ESTUDIANTE DE PRE GRADO: TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: TESIS:
ESTUDIANTE DE POSTGRADO: TESIS DE MAESTRÍA TESIS DE DOCTORADO:
DOCENTES: INFORME DE INVESTIGACIÓN: OTROS:
El equipo i nvestigador i ntegrado por:
X
ESTUDIANTE DE 2 ESPECIALIDAD – PROYECTO DE INVESTIGACION X
Morbimortalidad y características clínico - quirúrgicas en pacientes con vólvulo de sigmoides atendidos en el Regional
Hospital Regional Docente de Trujillo
46233067
17888131
