REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA
HIDROCORTISONA EN DOSIS SUCESIVAS COMO PREVENCION DE CEFALEA POST PUNCION POSTERIOR A ANESTESIA ESPINAL.
Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista
en Anestesiología.
AUTOR:
Noirali Vílchez. Médica Cirujana TUTOR:
Dra. Nidia Devonish
Especialista en Anestesiología
TUTOR METODOLOGICO: Dra. Mery Guerra.
Doctora en Ciencias Médicas
HIDROCORTISONA EN DOSIS SUCESIVAS COMO PREVENCION DE CEFALEA POST PUNCION POSTERIOR A ANESTESIA ESPINAL.
DEDICATORIA
A Dios, por estar presente en todo momento de mi vida brindándome sus bendiciones. A mis Padres y a todos mis hermanos por creer siempre en mí A mi esposo Mivi, por su apoyo incondicional. A mis hijos Frank Sebastián y Melinda Carolina por dar alegría a mi vida
AGRADECIMIENTO
A todas las personas que colaboraron para la realización de esta investigación. A la Dra. Martha Zúñiga y Dr. Jony Velázquez por brindarnos todos sus conocimientos A la Dra. Nidia Devonish, por ser mi tutora en el trabajo de investigación. A todo los Anestesiólogos del Hospital Universitario de Maracaibo, Hospital Coromoto, Hospital Central Dr. Urquinaona por brindarnos de una u otra manera su apoyo. Mil gracias a todos.
ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria ……….. 5 Agradecimiento ……….. 6 Índice de Contenido ……….. 7 Índice de Tablas ……… 8 Resumen ………...………. 9 Abstract ………...…..……….. 10 Introducción ………...………..…... 11 Materiales y Métodos ………...…………...…… 24 Resultados ……….. 27 Discusión ………. 34 Conclusiones ……….. 36 Recomendaciones ……… 37 Literatura Citada …………...………. 38 Anexos…….………. 41
ÍNDICE DE TABLAS
Pág. TABLA 1 Características de la muestra poblacional……….. 27 TABLA 2 Características de la muestra según
tratamiento………..………….. 29
TABLA 3 Características los pacientes controles según género….………... 30 TABLA 4 Características de los pacientes controles según el tiempo
quirúrgico………..………... 31
TABLA 5 Características de los pacientes controles según grupo
etario………... 32
TABLA 6 Características de los pacientes controles según tipo de aguja de
VILCHEZ PIÑA, Noirali. HIDROCORTISONA EN DOSIS SUCESIVAS COMO PREVENCION DE CEFALEA POST PUNCION POSTERIOR A ANESTESIA ESPINAL. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Tutor Académico: Devonish Nidia. Tutor Metodológico: Guerra Mery. Maracaibo, Venezuela, 2012.
RESUMEN
La cefalea post-punción es una de las consecuencias no deseables de la anestesia espinal. Se ha propuesto que los esteroides podrían ser de utilidad para prevenir este tipo de cefalea. Se realizó un estudio retrospectivo donde se examinaron historias clínicas de 192 pacientes ASA I y II de los Servicios de Anestesiología de los Hospitales Dr. Urquinaona y Universitario de Maracaibo, durante el periodo octubre 2011 - septiembre 2012, sometidos a cirugía general y ortopedia electivas. Los pacientes fueron ambos sexos, en rango de edad entre 17 y 50 años que fueron sometidos a anestesia espinal utilizando agujas # 23, 25, 27; de esta muestra 99 pacientes no recibieron tratamiento con hidrocortisona (grupo control), 9 de estos pacientes presentaron cefalea post-punción, 93 recibieron tratamiento con dosis sucesivas de 100 mg E.V. de hidrocortisona, comenzando con el inicio de la intervención quirúrgica y luego cada 8 horas durante un periodo de 24 horas. En el análisis de los datos se encontró que la edad, el tipo de aguja y la administración de hidrocortisona son factores determinantes en la posibilidad de aparición de una cefalea post-punción mientras que el género del paciente y el tiempo quirúrgico no fueron factores significativos. Una menor edad (jóvenes 19 – 28 años), el uso de una aguja #25 y la ausencia de administración de hidrocortisona parecen ser factores que influyen significativamente en la probabilidad de ocurrencia de cefaleas post-punción. Los resultados de este estudio finalmente indican la necesidad a un futuro estudio prospectivo, multicéntrico, con un tamaño de muestra poblacional adecuada para corroborar estos hallazgos. Turiel M., Rodríguez M. Tratamiento de la cefalea post punción dural con Hidrocortisona intravenosa. Rev. Esp. Anestesio. Reanima. 2002; 49.
Palabras Claves: , Hidrocortisona, cefalea postpunción dural. E-mail: [email protected].
VILCHEZ PIÑA, Noirali. HYDROCORTISONE SUCCESSIVE DOSES POST AS
PUNCTURE HEADACHE PREVENTION OF POST SPINAL ANESTHESIA. Research
Project submitted to the Division of Graduate Studies, Faculty of Medicine, University of Zulia, to obtain the title of Specialist in Anesthesiology. Academic Tutor: Devonish Nidia. Methodological Tutor: Guerra Mery. Maracaibo, Venezuela. 2012.
ABSTRAC
The post-puncture headache is one of the undesirable consequences of spinal anesthesia. It has been proposed that steroids may be useful to prevent this type of headache. We performed a retrospective study examined medical records of 192 patients ASA I and II of Anesthesiology Services Hospitals University Dr. Urquinaona and Maracaibo, during the period October 2011 - September 2012, undergoing elective general surgery and orthopedics. Patients were both sexes, age range between 17 and 50 years who underwent spinal anesthesia using needles # 23, 25, 27, 99 patients in this sample not treated with hydrocortisone (control group), 9 of these patients had post-puncture headache, 93 were treated with successive doses of 100 mg EV hydrocortisone, beginning with the start of surgery and then every 8 hours for a period of 24 hours. In the data analysis found that age, type of needle and hydrocortisone administration are determining factors in the possibility of occurrence of post-puncture headache while gender of the patient and surgical time were not significant factors. A younger age (young 19 to 28 years), using a 25 gauge needle and the absence of hydrocortisone administration appear to be factors that significantly influence the probability of post-puncture headache. The results of this study indicate the need finally to a future prospective, multicenter, population sample size adequate to corroborate these findings. Turiel M., Rodriguez M. Treatment of post dural puncture headache with intravenous hydrocortisone. Rev. Esp Anesthesiology. Awakening. 2002; 49.
Keywords: Hydrocortisone, Post-dural puncture headache.
INTRODUCCIÓN
La anestesia espinal o raquianestesia, constituye una técnica pionera de la anestesia regional.1 Fue utilizada por primera vez en el hombre en 1898, por August Bier, en Alemania, utilizando para el efecto una aguja de tipo Quincke, con 15 mg de cocaína. Como consecuencia el paciente desarrolló una intensa cefalea después de la operación. Idéntica situación experimentó el profesor Bier y su asistente, el doctor Hildenbrandt, cuando se administraron el bloqueo entre ellos.2
Esta técnica fue rápidamente adoptada en Europa, al igual que en el resto del mundo.3 La primera anestesia raquídea en América se atribuye a Tait y Caglieri.4 En México fue el Dr. Pardo, el primero en utilizarla en 1900.5 La raquianestesia tiene una historia muy interesante, ha sido influenciada por diversos factores como agujas, anestésicos locales y pacientes, que han determinado su evolución.6 Su uso en cirugía ambulatoria es aún muy controvertido. Actualmente es usada en la realización de procedimientos quirúrgicos que comprometen al hemiabdomen inferior y extremidades inferiores. 7
La anestesia regional brinda mayor seguridad y satisfacción al paciente, permitiendo un mayor contacto entre éste y el anestesiólogo, facilita la detección temprana de síntomas de angina y cambios en el estado neurológico; además permite una óptima perfusión de tejidos periféricos y temprana recuperación de la motilidad, e incluso está asociada a una menor estancia hospitalaria, mayor rotación de salas quirúrgicas y una buena relación costo efectividad.8
Sin embargo, los procedimientos de anestesia regional pueden verse limitados por su tiempo de duración y la extensión anatómica de la cirugía, enfermedades tales como obesidad, antecedentes de cirugías previas abdominales y la poca cooperación del paciente.9 Por otra parte; esta técnica se ha relacionado con complicaciones neurológicas que, aunque infrecuentes, conllevan gran morbilidad, entre ellas se
mencionan, la cefalea post punción dural, hematoma intervertebral, síndrome de cauda equina y meningitis entre otros.10
La cefalea post punción de la duramadre, constituye la primera complicación más frecuente de la anestesia neuroaxial, a pesar de las varias innovaciones en equipo y técnicas utilizadas para la anestesia espinal (subaracnoidea) y epidural (extradural); la misma hace que el anestesiólogo tenga que enfrentar e indicar el tratamiento idóneo para evitar se presente. 11 Fue reportada por primera vez hace más de cien años; ésta tiene el potencial de causar considerable morbilidad y no debería tratarse ligeramente, usualmente se considera un proceso autolimitante.12 Si no se la trata, el 75% se resuelve dentro de la primera semana y el 88% alrededor de la sexta semana. La mayoría de los tratamientos están dirigidos a aliviar el dolor y los síntomas hasta que el orificio en la duramadre cicatrice o por lo menos se cierre al punto que los síntomas se toleren.13
La clasificación internacional de los trastornos de cefalea, definen la cefalea postpunción como, aquella que se presenta dentro de los primeros 7 días posterior a una punción lumbar, caracterizada por ser bilateral, empeora después de 15 minutos de adoptar una posición erguida, desaparece o mejora después de 30 minutos de colocarse en decúbito supino y en promedio se resuelve en 14 días.14 La mayor incidencia, esta en relación directa con el diámetro y tipo de trocar utilizado; a mayor diámetro del trocar, mayor defecto de la duramadre y en consecuencia mayor pérdida de liquido cefalorraquídeo.15
Algunos autores han propuesto que la cefalea posterior a punción de la duramadre, es consecuencia de la fuga de liquido cefalorraquídeo que puede ser entre 0.084 – 4.5 ml/min. Esta pérdida de liquido hace que disminuya la presión subaracnoidea hasta niveles por debajo de 4 cm de H2O, creando una gradiente de presión y como consecuencia un declive-tracción de la estructuras intracraneales, hallazgo que se ha podido documentar mediante estudios de resonancia magnética nuclear. 16
Sin embargo; la causa aun no se conoce completamente, por lo que los múltiples tratamientos son sintomáticos, empíricos y no siempre eficaces.17 Cuando las medidas
conservadoras fracasan, se propone como alternativa el parche hemático una técnica invasiva, no exenta de riesgo y que muchas pacientes pueden llegar a rechazar.18 El concepto del parche epidural de sangre se desarrolla luego de observar que los pacientes que desarrollaban un tapón de sangre en el sitio de la punción tenían menos dolor. Al introducir sangre en el espacio peridural, va a formar un coagulo que sella la perforación y previene la salida de liquido cefalorraquídeo.19
En tal sentido; el tratamiento se extiende de conservador a invasor. En una posición confortable y con rehidratación, analgesia y antieméticos se da una resolución en un 85% de los casos. Si tiene una duración mayor de 72 horas se recurre a tratamiento específico con las metas de reemplazar la pérdida de líquido cefalorraquídeo, sellar el sitio de punción y controlar la vasodilatación cerebral.20
La ineficacia del tratamiento preventivo actual de la cefalea post punción dural, ha estimulado a la búsqueda de fármacos que proporcionen su alivio o desaparición rápida. 21 La hidrocortisona intravenosa se ha utilizado con éxito en algunos casos, pero aún su utilidad no se ha demostrado verdaderamente. 22
Por otra parte; algunos autores han utilizado con éxito la hormona adenocorticotropa (ACTH) para tratar varios casos de cefalea post punción de la duramadre, sin poder explicar los mecanismos por los que este tratamiento ha sido eficaz; sin embargo, se ha tomado en consideración que, esta hormona actúa mediante la liberación de corticoides.23
Por tanto, en esta investigación se propone demostrar que la hidrocortisona utilizada endovenosa en dosis sucesivas, es eficaz para prevenir la cefalea posterior a la anestesia espinal, de esta manera evitar en los pacientes sometidos a esta técnica anestésica, se presente esta complicación.
La anestesia subaracnoidea produce un bloqueo sensitivo de la medula espinal, que tiene su origen cefálico en el tronco del encéfalo y se continúa a través del agujero magno u occipital para terminar distalmente en el cono medular. Esta terminación distal varía desde L3, en los lactantes, hasta el borde inferior de L1, en los adultos, debido a
las diferencias de crecimiento entre el conducto raquídeo óseo y el sistema nervioso central (SNC).27 La anestesia raquídea provoca un bloqueo de la conducción a nivel de las estructuras nerviosas, principalmente de las raíces raquídeas, que afecta a las fibras motoras, sensitivas y simpáticas situadas por debajo del nivel elegido. Las técnicas regionales a nivel espinal, epidural, subaracnoidea o combinada son procedimientos habituales en la práctica clínica.28
Las complicaciones debido a estas técnicas son relativamente frecuentes y solo excepcionalmente son graves, condicionando una situación de invalidez parcial o total para el paciente. Por lo tanto, se debe conocerlas para prevenirlas cuando sea posible y en caso de que aparezcan diagnosticarlas y establecer el tratamiento de forma precoz. Una de las complicaciones preocupante es la cefalea postpuncióndural (CPPD), es la complicación que más ha limitado la práctica de la anestesia espinal entre los anestesiólogos, por la incapacidad transitoria que supone para el paciente y como consecuencia, el aumento de la estancia hospitalaria.29
La cefalea post punción dural fue reportada por primera vez hace más de cien años. Es un dolor de cabeza bilateral que se desarrolla dentro de los cinco días posteriores a la realización de una punción lumbar (PL) y desaparece en una semana. La cefalea sobreviene o empeora en la posición de pie y desaparece o mejora después de acostarse.30
La CPPD tiene el potencial de causar considerable morbilidad y es una complicación que no debería tratarse ligeramente. Es usualmente un proceso autolimitante. Si no se le trata, el 75% se resuelve dentro de la primera semana y el 88% alrededor de la sexta semana.31 La mayoría de los tratamientos están dirigidos a aliviar el dolor y los síntomas hasta que el orificio en la duramadre cicatrice, o por lo menos se cierre al punto que los síntomas se toleren. La CPPD continúa siendo una morbilidad común a pesar de las varias innovaciones en equipo y técnicas utilizadas para la anestesia espinal (subaracnoidea) y epidural (extradural). 32
Un adulto normal tiene alrededor de 150 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR), produciendo aproximadamente unos 450 ml por día. En decúbito supino la presión del
LCR es cercana a 10 cmH2O, incrementándose a 50 cmH2O en posición vertical. Existe poca duda que la pérdida continua de LCR a través del sitio de punción resulta en una disminución en la presión intracraneana, donde la salida excede la producción de este, generando un estado de hipotensión endocraneana. Una pérdida de 30-50 ml puede ser crítica y se demostró que produce CPPD. En el paciente promedio con cefalea la pérdida de LCR es aproximadamente de 10ml/hora. Como resultado el cerebro pierde su colchón de agua y se “hunde”, sobre todo en la posición erecta, ejerciendo tracción sobre estructuras de apoyo sensibles al dolor, que incluyen vasos sanguíneos intracraneales (teoría mecanicista). 26
Los pacientes con CPPD tienen un aumento en el flujo sanguíneo cerebral al producirse un déficit de LCR, dado por la relación inversa que existe entre el volumen de LCR y el volumen sanguíneo cerebral, lo que se exacerba al adoptar la posición sentada o de pie. La plétora sanguínea distiende las paredes vasculares y produce dolor. Esto está avalado por el alivio que se produce con vasoconstrictores como cafeína y teofilina, ocasionalmente cede el dolor (teoría vascular). En estudios de radioimágenes realizados a pacientes que aquejaban este síntoma se han observado los vasos cerebrales con tortuosidades y zonas de dilatación que alternan con áreas de vasoconstricción, recordando la forma de una salchicha. 26
Los cuadros de cefalea ocasionados por disminución de la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden aparecer después de la realización de punciones lumbares, por fístulas o de manera espontánea o idiopática. 33 La segunda clasificación internacional de cefaleas o ICHD-2 de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) las categoriza dentro del grupo de cefaleas atribuibles a alteraciones intracraneanas no vasculares.34
La rasgadura hecha por una aguja tipo Quincke en la duramadre puede compararse a la apertura inicial de una lata “tin-lid effect”. 34Este tipo de orificio puede tardar hasta 14 días para sanarse. Como se anotó previamente, el tamaño y la duración del orificio dependerían de la disección de las fibras durales si el bisel entra paralelo, o de la sección si entra transverso a la orientación de éstas. Sin embargo, publicaciones recientes han demostrado que el tamaño del orificio hecho con una aguja tipo Quincke
calibre 22 no difiere significativamente si el bisel ingresa paralelo o transverso y atribuyen la baja frecuencia de cefalea post-punción lumbar cuando el bisel ingresa en paralelo o longitudinal a otros factores distintos al tamaño de la lesión dural.35
El LCR se produce a una velocidad de 0,35 ml por minuto o 500 ml en 24 horas, lo cual le da una capacidad de restauración rápida de volumen que puede resultar insuficiente si existe una grieta que mantiene bajos la presión y el volumen. El volumen normal de LCR en un adulto es de 150 ml y aproximadamente la mitad se encuentra en el compartimiento intracraneal. La presión intracraneal de LCR se mantiene constante a lo largo de todo el sistema intracraneoespinal. En la posición erecta la presión intracraneana del LCR en el Vérnix es negativa, aproximadamente de 150 mm H2O. En la posición horizontal esta presión es positiva, normalmente de 50-180 mmH2O. Con la extracción de 30 ml de LCR la presión en el Vérnix durante la posición erecta puede caer de 220 a 290 mm H2O y generar dolor de cabeza. 36
Características clínicas: Los criterios diagnósticos de la cefalea postpunción lumbar son los siguientes:
A. Cefalea que empeora dentro de los 15 minutos después de sentarse o levantarse y que mejora 15 minutos después de acostarse, por lo menos con uno de los siguientes síntomas y criterios C y D. Rigidez nucal, tinnitus, hiperacusia, fotofobia, náuseas.
B. Realización previa de punción lumbar.
C. El dolor se presenta dentro de los cinco días siguientes a la punción lumbar.
D. La cefalea mejora ya sea: espontáneamente en una semana o dentro de las 48 horas posteriores a un tratamiento de la grieta del LCR (usualmente un parche hemático epidural).
La cefalea post-punción lumbar es más frecuente en pacientes jóvenes y su frecuencia disminuye en pacientes mayores de 50 años. De igual manera se presenta más en mujeres que en hombres particularmente durante la vida fértil de ellas. 32
Se ha demostrado mejoría con la utilización de inyecciones o infusiones de solución salina normal o solución de Harman en el espacio epidural pero se presentan efectos secundarios como dolor lumbar, mareo, náuseas, taquipnea, dolor frontoocular o frontoorbitario e incluso hemorragias intraoculares por el rápido incremento de la
presión intratecal. Con la evidencia disponible actualmente no es posible afirmar que los cristaloides en el espacio epidural sean una terapia alternativa al parche hemático ni que restauren la dinámica del LCR a pesar de su efectividad en los casos informados.32
Métodos Conservadores No Invasivos.
• Apoyo psicológico y generar confianza en lograr la recuperación
• Reposo en cama: preferiblemente posición con la cabeza baja. Evitando los ruidos y luz intensa. Debido a que esta cefalea empeora con la posición sentado o parado, se recomienda un reposo de 24 horas en cama como una medida profiláctica luego de una anestesia espinal o una punción dural accidental.
• Hidratación: Administrar volúmenes de líquidos orales, intravenosos o ambos. Los líquidos isotónicos o hipotónicos son eficaces. Existe un acuerdo general de que debe mantenerse una fluidoterapia adecuada, indicando al paciente abundante líquido vía oral o la administración intravenosa de una solución balanceada para estimular a los plexos coroideos a una secreción en exceso de líquido céfalo raquídeo.
• Compresión abdominal: al aplicar un vendaje apretado sobre el abdomen se eleva la presión del plexo venoso epidural y así se incrementa la presión del LCR produciéndose alivio pasajero.
• Analgesia, sedación, Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Existen varios reportes en la literatura de alivio de la cefalea post punción dural con AINE del tipo de Diclofenaco, Ketoprofeno por vía oral e intramuscular. Aspirina, codeína, aunque se ha demostrado que los analgésicos menores comunes son ineficaces, se los asocia con ergotamina o dihidroergotamina.
• Cafeína: la cafeína es un estimulante del sistema nervioso central que, entre otras propiedades, produce vasoconstricción cerebral y se ha demostrado que causa una reducción transitoria en el flujo sanguíneo cerebral. La dosis ahora recomendada para el tratamiento de CPPD es de 300 – 500mg de cafeína oral o intravenosa una o dos veces por día. Una taza de café contiene alrededor de 50 – 100mg de cafeína, una taza de té negro 60 – 90 mg y las bebidas no alcohólicas contienen entre 35 – 50mg.36
• También se ha utilizado el Sumatriptán, que es un agonista de los receptores serotoninérgicos tipo 1-D utilizado en el tratamiento de la migraña. La dosis indicada es de 6 mg por vía subcutánea.36
• ACTH: La ACTH-Corticotropina de origen animal tiene entre sus usos terapéuticos: insuficiencia suprarrenal secundaria a insuficiencia antero-hipofisaria. Por sus efectos antiinflamatorios mediados por los corticoides endógeno se usa en: colagenopatías, enfermedades alérgicas, oculares, cutáneas, gastrointestinales, hepáticas, hematológicas y neoplásicas.36
Un estudio realizado por Minero 37 y publicado en British Journal of Anesthesiology, hace referencia a pacientes tratados por él para la cefalea post punción dural con ACTH. Refiere su primer uso hace algo más de 20 años en que se encontró frente a dos pacientes con cefalea postpunción espinal. La misma aparentemente según la descripción era intensa, los pacientes se hallaban postrados en cama, no pudiendo elevar la cabeza, y no queriendo hablar ni comer debido al dolor. Este tratamiento fue aconsejado por el entonces consultante Dr. Eric Smith, de ésta forma los pacientes recibieron 20 u IM. de ACTH, resolviendo su cefalea en el mismo día. Desde entonces refiere utilizar dicho tratamiento cundo la situación lo requiere con muy buenos resultados y recomendándolos a otros anestesistas en forma rutinaria. En 4 ocasiones tuvo que utilizar una segunda dosis luego de 24 hs. Y nunca precisó acudir al parche epidural.37
Por otra parte, Foster M.S.38 Centro Médico Hersey U.S.A, dice usar éste método con éxito desde 1987. En una serie personal de aproximadamente 20 pacientes, ha conseguido resultados tan buenos como los del parche sanguíneo epidural, con 70 % de eficacia. Aplicó un criterio diagnóstico antes de comenzar el tratamiento incluyó cefalea bilateral que comenzó luego dentro de 72 hs de una perforación dural que disminuía con el decúbito. Podían estar presentes rigidez de cuelo, náuseas, vómitos y signos de deshidratación. La presencia de papiledema y fiebre contraindicaron ACTH como terapia primaria. Todos los pacientes habían probado reposo en cama, abundantes fluidos orales y analgésicos variados, incluida cafeína IV, sin mejora de la cefalea. La ACTH ha sido eficaz inclusive aún cuando el parche sanguíneo epidural ha
fallado. Asimismo una segunda reinfusión de la dosis original fue necesaria para tratar cefalea recurrente en dos pacientes, resultando eficaz.
Orcada, 39 refiere que la Hidrocortisona ha sido empleada con éxito en algunos pacientes a dosis de 100 mg. por vía intravenosa cada 8 horas en un total de 3 dosis pero todavía faltan más estudios para confirmar con éxito este tratamiento.
Métodos Invasivos
Parche hemático epidural: la utilización de esta técnica nació al observar que con las punciones lumbares traumáticas había una menor incidencia de cefalea post-punción lumbar. Su eficacia y sus bajos efectos secundarios hacen que sea una forma frecuente de tratamiento para el dolor de cabeza posterior a la punción de la dura. La presencia de fiebre, infección lumbar o Coagulopatías, contraindica el procedimiento. Se pretende inyectar a través de una aguja de Touhy 20-30 ml de sangre autóloga. Hay poca experiencia en pacientes infectados con VIH y no se recomienda en pacientes oncológicos por la posibilidad de siembra de células malignas en el SNC. Algunos grupos recomiendan hacer un hemocultivo de la muestra.32
La sangre inyectada migra rápidamente en dirección tanto caudal como cefálica y el coágulo se disuelve en 7-13 horas. Al parecer hay un primer efecto mecánico de compresión tecal y un incremento de la presión subaracnoidea lo que explica la rápida mejoría de la cefalea y un proceso ulterior de cicatrización y cierre de la grieta por activación de los fibroblastos. El contacto de la sangre con el LCR acelera los procesos de coagulación y probablemente de sellado del defecto dural. Afortunadamente no hay fenómenos proinflamatorios que puedan producir edema axonal o desmielinización.32
El éxito terapéutico del parche hemático oscila entre 70-98 por ciento de los casos. Puede presentarse un empeoramiento de los síntomas y dolores radiculares que usualmente remite con el uso de analgésicos comunes. De igual manera son frecuentes las quejas de dolores lumbares. La aplicación del parche hemático no altera la eficacia de las anestesias epidurales ulteriores. En general el parche hemático es considerado un procedimiento seguro.32
En esta investigación la autora se propone demostrar la eficacia de la Hidrocortisona a dosis sucesivas para prevención de la cefalea posterior a la anestesia espinal.
Hidrocortisona.
El cortisol, también conocido como hidrocortisona, es una hormona esteroidea o glucocorticoide producida por la glándula suprarrenal. Se libera como respuesta al estrés y a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre. Sus funciones principales son incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través de la gluconeogénesis, suprimir el sistema inmunológico y ayudar al metabolismo de grasas, proteínas, y carbohidratos. Además, disminuye la formación ósea. Varias formas sintéticas de cortisol se usan para tratar una gran variedad de enfermedades diferentes.40
Producción y secreción.
El cortisol es digerido por la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. Esta liberación está controlada por el hipotálamo en respuesta al estrés o a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre. La secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por parte del hipotálamo desencadena la secreción de la hipófisis de la hormona suprarrenal corticotropina (ACTH); esta hormona es transportada por la sangre hasta la corteza suprarrenal, en la cual desencadena la secreción de glucocorticoides.
La secreción de cortisol está gobernada por el ritmo circadiano de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH); aumenta significativamente luego de despertar, debido a la necesidad de generar fuentes de energía (glucosa) luego de largas horas de sueño; aumenta significativamente también al atardecer, ya que esto nos produce cierto estrés. El cortisol se une a proteínas en el plasma sanguíneo, principalmente a la globulina fijadora de cortisol (CBG) y un 5% a la albúmina; el resto, entre 10 y 15% se encuentra circulando libre. Cuando la concentración del cortisol alcanza niveles de 20-30 g/dL en la sangre, la CBG se encuentra saturada y los niveles de cortisol plasmáticos aumentan velozmente.40
La vida media del cortisol es de 60 - 90 minutos, aunque tiende a aumentar con la administración de hidrocortisona, en el hipertiroidismo, la insuficiencia hepática o en situaciones de estrés.40
Factores que generalmente reducen los niveles de cortisol
• La suplementación de magnesio reduce los niveles de cortisol sérico después del ejercicio aeróbico, pero no en entrenamiento de resistencia.
• Ácido graso omega 3, en una dosis de forma dependiente (pero no significativamente), puede reducir la liberación de cortisol influenciada por el estrés mental suprimiendo la síntesis de interleuquina-1 y 6 e intensificando la síntesis de interleuquina-2, donde el primero estimula más la liberación de CRH. Los ácidos grasos omega 6, por otro lado, actúan inversamente en la síntesis de interleuquina.
• La terapia musical puede reducir los niveles de cortisol en algunas situaciones.
• El masaje terapéutico.
• Las relaciones sexuales.
• La risa y la experiencia humorística.
• La fosfatidilserina derivada de la soja interactúa con el cortisol pero la dosis correcta todavía no está clara.
• La Vitamina C puede despuntar ligeramente la liberación de cortisol en respuesta a un estresante mental.
• El té negro puede acelerar la recuperación de una condición de cortisol alta.43 Factores que generalmente aumentan los niveles de cortisona
• La cafeína.
• La falta de sueño.
• El ejercicio físico intenso (alto VO2 max.) o prolongado estimula la liberación de cortisol para aumentar la gluconeogénesis y mantener la glucosa en sangre. Una nutrición adecuada y alto nivel de condicionamiento puede ayudar a estabilizar la liberación de cortisol.
• La variación Val/Val del gen BDNF en hombres, y la variación Val/Met en mujeres asociada con el aumento del cortisol salival en una situación estresante.
• El hipoestrogenismo y suplementación de melatonina aumenta los niveles de cortisol postmenopausal en mujeres.
• El estrés está asociado con altos niveles de cortisol.
• Traumas severos o eventos estresantes pueden elevar los niveles de cortisol en la sangre por periodos prolongados.
• El tejido adiposo subcutáneo regenera cortisol de cortisona.
• La anorexia nerviosa puede estar asociada con el incremento del nivel de cortisona.
• El receptor de la serotonina 5HTR2C esta asociado con el aumento de la producción de cortisol en hombres.
En general, el efecto neto es que la 11-β-HSD1 sirve para aumentar las concentraciones locales de cortisol biológicamente activo en un determinado tejido, mientras que la 11-β-HSD2 sirve para disminuir las concentraciones locales de cortisol biológicamente activo. El cortisol también se metaboliza en 5-α-tetrahidrocortisol (5-α-THF) y tetrahidrocortisol ((5-α-THF), reacciones para las que la 5-α-reductasa y 5-β-reductasa son los factores que limitan la velocidad respectivamente. La 5-β-5-β-reductasa es también un factor limitante de la velocidad en la conversión de cortisona para tetrahidrocortisona (THE).43
Se ha sugerido que una alteración en la 11-β-HSD1 puede jugar un papel en la patogénesis de la obesidad, la hipertensión y la resistencia a la insulina, a veces denominado síndrome metabólico.40 Una alteración en la 11-β-HSD2 se ha visto implicada en la causa de la hipertensión esencial y se sabe que conduce al Síndrome de Exceso Aparente de Mineralocorticoides (SAME).44
De esta forma la presente investigación se implantó la siguiente interrogante ¿Será eficaz la hidrocortisona a dosis sucesivas para prevenir la cefalea post puncion posterior a la anestesia espinal?, para ello se estableció como objetivo general Demostrar la eficacia de la hidrocortisona a dosis sucesivas para prevenir la cefalea posterior a la anestesia espinal en pacientes adultos en comparación con grupo control sin hidrocortisona.
Así mismo de establecieron los siguientes objetivos específicos que permitieron desarrollar el planteamiento dado, Determinar la aparición de cefalea posterior anestesia espinal con el uso de aguja # 23, # 25, #27 en pacientes adultos. Valorar el uso de hidrocortisona como prevención de cefalea posterior anestesia espinal con aguja Quinke de calibre # 23, # 25, #27 en pacientes adultos. Y describir efectos adversos del uso de hidrocortisona como prevención de cefalea posterior a anestesia espinal en la población de estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación experimental de tipo retrospectivo. Fueron incluidos en el estudio 192 pacientes cuyas edades oscilaron entre 17 a 50 años, ASA I y II, que asistieron a quirófano para intervención quirúrgica selectiva de cirugía general y traumatología, a quienes se les aplicó anestesia espinal, específicamente en el Hospital Central Dr. Urquinaona y Hospital Universitario de Maracaibo, en el período comprendido entre Octubre 2011 a Octubre 2012.
Como criterios de inclusión: Pacientes adultos con edades comprendidas entre 17 a 50 años, ASA I y II, que acepten participar en la investigación. Como criterios de exclusión: ASA III, se nieguen al consentimiento informado; quienes presenten alguna complicación durante el acto anestésico; pacientes con infección en el punto de punción; afecciones dermatológicas que impidan una correcta asepsia en el lugar de la punción (psoriasis); alergia a los anestésicos locales; enfermedades previas que afectan la medula espinal (enfermedades degenerativas); aumento de la presión intracraneal; antecedentes de Cefalea Migrañosa; deformidades de la columna vertebral; inestabilidad psíquica.
Para la realización de la investigación, estos pacientes , una vez ingresados al quirófano, previo consentimiento informado, al igual que previa explicación del método antes de la intervención quirúrgica, seleccionándose según los criterios de inclusión y exclusión, los pacientes de la muestra fueron divididos en dos grupo: un grupo de 99 pacientes que no recibieron tratamiento con hidrocortisona (grupo control), 9 de estos pacientes presentaron cefalea post-punción, y 93 pacientes recibieron tratamiento con dosis sucesivas de 100 mg E.V. de hidrocortisona, comenzando con el inicio de la intervención quirúrgica y luego cada 8 horas durante un periodo de 24 horas, dando un total de 192 de muestra; para evaluar la prevención de cefalea posterior a la anestesia espinal con el uso de hidrocortisona a dosis sucesivas. Luego se les cateterizará una vía periférica con yelco número 18, se administraran 1000 cc de solución fisiológica al
0,9%, monitorización no invasiva de presión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma (DII), saturación de oxigeno.
Grupo A: Paciente sentado en la cama operatoria, se procederá a aplicar anestesia espinal, previa asepsia y antisepsia, se seleccionará espacios L3-L4 / L4-L5, punción lumbar con aguja de Quincke número 23, 25 o 27, se localizará espacio subaracnoideo, luego se procederá a la aplicación de la mezcla anestésica preparada con Lidocaína hiperbara al 5 % a 60 mg, mas Bupivacaina 7,5 mg. Luego se colocará a la paciente en decúbito supino, se administrará oxigeno 2 L a través de un bigote nasal, se continuará evaluando los parámetros hemodinámicos durante el transoperatorio, al igual que la presencia de efectos adversos. A los 10 minutos después de comenzada la intervención se administrara Hidrocortisona 100 mg endovenoso, los cuales se continuarán cada 8 horas durante 24 horas; se administrará analgesia con AINE; se seguirá evaluando a la paciente a las 12, 24 y 48 horas para determinar la aparición de cefalea posterior a la anestesia espinal.
Grupo B: Paciente sentado en la cama operatoria, se procederá a aplicar anestesia espinal, previa asepsia y antisepsia, se seleccionará espacios L3-L4 / L4-L5, punción lumbar con aguja de Quincke número 23, 25 o 27, se localizará espacio subaracnoideo, luego se procederá a la aplicación de la mezcla anestésica preparada con Lidocaína hiperbara al 5 % a 60 mg, mas Bupivacaina 7,5 mg. Luego se colocará a la paciente en decúbito supino, se administrará oxigeno 2 L a través de un bigote nasal, se continuará evaluando los parámetros hemodinámicos durante el transoperatorio, al igual que la presencia de efectos adversos, se administrará analgesia con AINE. Al finalizar el acto quirúrgico, la paciente será trasladada a la sala de recuperación; se seguirá evaluando a la paciente a las 12, 24 y 48 horas para determinar la aparición de cefalea posterior a la anestesia espinal.
Para llevar a cabo esta investigación la técnica o instrumento de recolección, empleada fue la historia anestésica de dichos servicios.
Los resultados se analizaron, primeramente a través de los datos tomados en la historia anestésica; luego a través de técnicas de estadísticas descriptivas usando el programa SPSS versión 13, para tabular los datos registrados.
RESULTADOS
Se analizaron los 192 pacientes, quienes cumplieron con los criterios de inclusión seleccionados para este estudio, para dar respuesta así a los objetivos planteados por la investigación donde se buscó demostrar la eficacia de la hidrocortisona a dosis sucesivas para prevenir la cefalea posterior a la anestesia espinal en pacientes adultos en comparación con grupo control sin hidrocortisona.
En la siguiente tabla se visualiza un resumen de las características de la muestra poblacional de 192 pacientes que participaron en este estudio. Cabe destacar que se observaron 3 pacientes con efectos adversos y 9 cefaleas post-punción lumbar.
TABLA # 1
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA POBLACIONAL
PARAMETROS ESTUDIADOS Número de pacientes 192 Edad (promedio ± D.E.) [modo] [rango] 38 ± 9 años [43 años] [17 – 50] Genero (número de pacientes - %) • Femeninos • Masculinos 101 (53 %) 91 (47 %) Anestesia espinal – Tipo de aguja
(número de pacientes) • 23 • 25 • 27 61 67 64 Tiempo quirúrgico (promedio ± D.E.) [modo] [rango] 1,67 ± 0,87 horas [1 hora] [0,25 – 4 horas]
Efectos adversos (de la anestesia?) (números de pacientes) • Ninguno • Nauseas • Mareos 189 2 1 Cefaleas post-punción dural
(número de pacientes) 9
Continuando con los registros de los datos obtenidos de acuerdo a los objetivos específicos seleccionados se busco determinar la aparición de cefalea posterior anestesia espinal con el uso de aguja # 23, # 25, #27 en pacientes adultos. Valorar el uso de hidrocortisona como prevención de cefalea posterior anestesia espinal con aguja Quinke de calibre # 23, # 25, #27 en pacientes adultos. Y describir efectos adversos del uso de hidrocortisona como prevención de cefalea posterior a anestesia espinal en la población de estudio.
Para determinar si la administración de hidrocortisona fue eficaz en prevenir la aparición de cefaleas post-punción, se comparó la prevalencia de dicho tipo de cefaleas en los controles que no recibieron tratamiento con hidrocortisona y los pacientes tratados con el fármaco.
En el grupo control se encontró 9 pacientes con cefalea en el grupo tratado no hubo ningún sujeto afectado (Ver Tabla # 2). En el grupo tratado, hubo un predominio significativo de hombres y un menor tiempo quirúrgico en comparación con el grupo control. Por otro lado, los tres pacientes afectados con efectos adversos se encontraron formando parte del grupo tratado con hidrocortisona.
TABLA # 2
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA SEGÚN TRATAMIENTO
PARAMETROS ESTUDIADOS CONTROLES (SIN HIDROCORTISONA) TRATADOS (CON HIDROCORTISONA) Número de pacientes 99 93 Edad (promedio ± D.E.) [modo] [rango] 39 ± 8 años [43 años] [21 – 50] 37 ± 10 años [43 años] [17 – 50] Genero (número de pacientes) • Femeninos • Masculinos 54 (55 %) 44 (45 %) 37 (40 %) * 56 (60 %) * Anestesia espinal – Tipo de aguja
(número de pacientes) • 23 • 25 • 27 31 37 31 30 30 33 Tiempo quirúrgico (promedio ± D.E.) [modo] [rango] 1,82 ± 0,98 horas [3 horas] [0,25 – 4 horas] 1,52 ± 0,72 horas * [1 hora] [0,25 – 3,06 horas] Efectos adversos (de la anestesia ?) (números de pacientes) • Ninguno • Nauseas • Mareos 99 0 0 90 2 1 Cefaleas post-punción dural
(número de pacientes) 9 0
NOTA: * Diferencia estadísticamente significativa en composición de genero (p = 0,0341; χ2 = 4.488, gl = 1; prueba de chi cuadrado) y tiempos quirúrgicos (p = 0,0171, t = 2,405, gl =190; prueba t de student)
En relación a la composición de genero (predominio de hombres) y el menor tiempo quirúrgico promedio encontrado en el grupo tratado con hidrocortisona fue la que determinó la diferencia en prevalencia de cefaleas post-punción, los pacientes controles fueron reagrupados según género y tiempo quirúrgico para ver el impacto de estas dos variables en la prevalencia de cefaleas.
En la TABLA # 3 se puede observar que no hubo diferencias significativas en la prevalencia de cefaleas post-punción entre mujeres y hombres; a pesar de que los pacientes masculinos tuvieron un tiempo quirúrgico promedios menor que el grupo femenino.
TABLA # 3
CARACTERÍSTICAS LOS PACIENTES CONTROLES SEGÚN GÉNERO
PARAMETROS ESTUDIADOS FEMENINOS MASCULINOS
Número de pacientes 54 45 Edad (promedio ± D.E.) [modo] [rango] 39 ± 8 años [36 años] [21 – 50] 37 ± 10 años [43 años] [17 – 50] Anestesia espinal – Tipo de aguja
(número de pacientes) • 23 • 25 • 27 16 18 20 15 19 11 Tiempo quirúrgico (promedio ± D.E.) [modo] [rango] 2,09 ± 0,89 horas [3 horas] [0,50 – 4 horas] 1,50 ± 0,99 horas * [1 hora] [0,25 – 4 horas]
Cefaleas post-punción dural
(número de pacientes) 6 3
NOTA: En los pacientes controles no hubo efectos adversos. No se observa diferencia significativas en la prevalencia de cefaleas post punción (p = 0,5046; prueba exacta de Fischer). * Diferencia estadísticamente significativa en tiempos quirúrgicos (p = 0,0024; t = 3,121, gl = 97; prueba t de student).
De acuerdo al tiempo quirúrgico, al igual que la comparación por género, no se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de cefaleas post-punción entre los tres grupos generados (Ver Tabla # 4). El grupo con tiempo quirúrgico promedio menor o igual a una hora presentó un predominio de hombres con respecto a la composición de género de los otros dos grupos
TABLA # 4
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CONTROLES SEGÚN EL TIEMPO QUIRÚRGICO
PARAMETROS ESTUDIADOS QUIRURGICO TIEMPO
≤ 1 HORA TIEMPO QUIRURGICO > 1 – ≤ 2 HORAS TIEMPO QUIRURGICO > 2 HORAS Número de pacientes 39 26 34
Edad (en años)
(promedio ± D.E.) [modo] [rango] 39 ± 8 [49 años] [21 – 49] 38 ± 9 [38 años] [23 – 50] 41 ± 7 [43 años] [23 – 50] Genero (número de pacientes) • Femeninos • Masculinos 14 (36 %) * 25 (64 %) * 16 (62 %) 10 (38 %) 24 (71 %) 10 (29 %) Anestesia espinal Tipo de aguja (número de pacientes) • 23 • 25 • 27 13 19 7 10 9 7 8 9 17 Tiempo quirúrgico (en horas)
(promedio ± D.E.) [modo] [rango] 0,76 ± 0,25 [2 hrs] [0,50–4] 1,93 ± 0,18 [2 hrs] [0,25–3] 2,96 ± 0,26 [3 hrs] [2,25–4]
Cefaleas post-punción dural
(número de pacientes) 3 5 1
NOTA: * Diferencia estadísticamente significativa respecto a los subgrupos con tiempos quirúrgicos mayores de una hora (p = 0,0086; χ2 = 9,512, gl = 2; prueba de chi cuadrado). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de cefaleas post punción entre los tres grupos de tiempos (p = 0,087; χ2 = 4,883, gl = 2; prueba de chi cuadrado).
En referencia a la edad y el tipo de aguja pueden incidir en la prevalencia de cefaleas post-punción se reagruparon los datos por grupo etario y calibre de la aguja de punción. Se encontró una mayor prevalencia de cefaleas post-punción en los jóvenes (19 – 28 años) respecto a los dos subgrupos de adultos (adultos jóvenes: 29 – 40 años) y adultos: 41 – 60 años) (Ver Tabla # 5). Esta diferencia ocurrió en ausencia de diferencias significativas entre los grupos en relación a los otros parámetros considerados.
TABLA # 5
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CONTROLES SEGÚN GRUPO ETARIO
PARAMETROS ESTUDIADOS (19 – 28 AÑOS) JOVENES ADULTOS JOVENES
(29 – 40 AÑOS)
ADULTOS
(41 – 60 AÑOS)
Número de pacientes 11 32 56
Edad (en años)
(promedio ± D.E.) [modo] [rango] 24 ± 1,7 [21 años] [21–27] 35 ± 3,6 [38 años] [29–40] 45 ± 3,0 [43 años] [41–50] Genero (número de pacientes - %) • Femeninos • Masculinos 7 (64 %) 4 (36 %) 14 (44 %) 18 (64 %) 33 (59 %) 23 (41 %) Anestesia espinal Tipo de aguja (número de pacientes) • 23 • 25 • 27 6 5 0 8 11 13 17 21 18 Tiempo quirúrgico (en horas)
(promedio ± D.E.)
[modo] [rango] [2 hrs] [0,50–4] 1,75 ± 0,87 [1 hr] [0,25–3] 1,74 ± 0,92 [1 hr] [0,25–3] 1,88 ± 1,04
Cefaleas post-punción dural
(número de pacientes) 5 * 1 3
NOTA: Los grupos etarios fueron definidos de acuerdo al siguiente criterio: jóvenes (19 – 28 años), adultos jóvenes (29 – 40 años) y adultos (41 – 60 años). En los pacientes controles (sin hidrocortisona) no hubo efectos adversos. No hubo diferencia estadísticamente significativa en composición de genero (p = 0,3159; χ2 = 2,305, gl = 2; prueba de
chi cuadrado) ni entre jóvenes y adultos jóvenes respecto a los adultos (p = 0,1710; prueba exacta de Fischer).* Diferencia significativa entre los jóvenes y los dos subgrupos de adultos (p = 0,0007; prueba exacta de Fischer).
Finalmente, se analizó la influencia del calibre de la aguja de punción en la prevalencia de cefaleas post-punción (Ver Tabla # 6). Se encontró que en aquellos pacientes donde se usó aguja #25 hubo una mayor prevalencia de cefaleas; esto ocurrió en ausencia de diferencias significativas en los otros parámetros registrados en el estudio. La posibilidad de que una cefalea post-punción, se presente con el uso de una aguja #25, aparentemente resulta ser 7 veces mayor que con las otras agujas. No obstante, dado el amplio rango del intervalo de 95 % confianza, dicho cociente de posibilidad no es conclusivo a este respecto (cociente de posibilidad - Odds ratio = 7,00; 95 % I.C. = 1.369 to 35.79).
TABLA # 6
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CONTROLES SEGÚN TIPO DE AGUJA DE PUNCIÓN
PARAMETROS ESTUDIADOS AGUJA # 23 AGUJA # 25 AGUJA # 27
Número de pacientes 31 37 31
Edad (en años)
(promedio ± D.E.) [modo] [rango] 38 ± 9 [25 años] [23 – 50] 39 ± 9 [50 años] [21 – 50] 40 ± 6 [43 años] [29 – 50] Genero (número de pacientes) • Femeninos • Masculinos 16 (52 %) 15 (48 %) 18 (49 %) 19 (51 %) 20 (64 %) 11 (36 %) Tiempo quirúrgico (en horas)
(promedio ± D.E.)
[modo] [rango] [2 hrs] [0,50 – 4] 1,75 ± 1,03 [1 hr] [0,25 – 3] 1,56 ± 0,90 [3 hr] [0,25 – 3] 2,21 ± 0,92
Cefaleas post-punción dural
(número de pacientes) 2 7 * 0
NOTA: * Diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de cefalea post punción entre aguja # 25 y las agujas #23 y #27 (p = 0,0127; prueba exacta de Fischer).
DISCUSIÓN
Los cuadros de cefalea ocasionados por disminución de la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden aparecer después de la realización de punciones lumbares, por fístulas o de manera espontánea o idiopática. 33 La segunda clasificación internacional de cefaleas o ICHD-2 de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) las categoriza dentro del grupo de cefaleas atribuibles a alteraciones intracraneanas no vasculares.34
La rasgadura hecha por una aguja tipo Quincke en la duramadre puede compararse a la apertura inicial de una lata “tin-lid effect”. 34Este tipo de orificio puede tardar hasta 14 días para sanarse. Como se anotó previamente, el tamaño y la duración del orificio dependerían de la disección de las fibras durales si el bisel entra paralelo, o de la sección si entra transverso a la orientación de éstas.
Sin embargo, publicaciones recientes han demostrado que el tamaño del orificio hecho con una aguja tipo Quincke calibre 22 no difiere significativamente si el bisel ingresa paralelo o transverso y atribuyen la baja frecuencia de cefalea post-punción lumbar cuando el bisel ingresa en paralelo o longitudinal a otros factores distintos al tamaño de la lesión dural.35
En investigaciones previas,Correa24 determina “Tratamiento de la cefalea post punción raquídea con hidrocortisona endovenosa en el servicio de urgencias”; dicho antecedente verifica como la ineficacia del tratamiento actual de la cefalea post punción dural ha estimulado la búsqueda de nuevos fármacos que proporcionan su alivio o desaparición rápida. La hidrocortisona intravenosa se ha utilizado con éxito en algunos casos, pero aun su utilidad no se ha demostrado fehacientemente.
De esta forma a todos se les administró hidrocortisona endovenosa. La desaparición de la cefalea con hidrocortisona se logró en 90,9 % de los casos en las primeras 48 horas, aún en aquellos con cefalea severa. No se demostró efectos adversos con el uso de hidrocortisona. La hidrocortisona resulto ser útil y eficaz para
tratar la cefalea post punción dural siendo una alternativa a otros tratamientos en el servicio de urgencias.
Por otra parte Moral 26 en su trabajo titulado “Tratamiento de la cefalea Post punción dural con hidrocortisona intravenosa”. Confirma que la cefalea post punción dural (CPPD) es la complicación más frecuente de los procedimientos en los que se perfora la duramadre, incluyendo la anestesia subaracnoidea y la anestesia o analgesia epidural, con punción dural accidental. Constituye un cuadro especialmente grave en las puérperas, que no pueden atender adecuadamente a su recién nacido.
La etiología no se conoce completamente, por lo que los múltiples tratamientos propuestos son sintomáticos, en su mayoría empíricos y no siempre eficaces. Cuando las medidas conservadoras fracasan, se propone como alternativa el parche hemático, una técnica invasiva, no exenta de riesgos y que muchas pacientes rechazan. Presentaron tres casos de mujeres que en el puerperio inmediato desarrollaron un cuadro grave de cefalea post punción dural que remitió con hidrocortisona endovenosa.
Estos antecedentes sustentan los hallazgos encontrados en esta investigación por lo cual confirma la efectividad de la hidrocortisona para la prevención de la cefalea post punción. La hidrocortisona previene la liberación en el cuerpo de sustancias que causan inflamación. Estimula la gluconeogénesis, la descomposición de las proteínas y las grasas para proporcionar metabolitos que pueden ser convertidos en glucosa en el hígado. Además, activa las vías anti estrés y antiinflamatorias.41 El cortisol, a diferencia de los otros esteroides suprarrenales, ejerce un control por realimentación negativa sobre la síntesis de ACTH al suprimir la transcripción del gen de la ACTH en la hipófisis y suprime la formación de la hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa.41
La hidrocortisona puede ser eficaz en el tratamiento de la cefalea post punción dural, con propiedades antiinflamatorias y acción leve sobre la bomba Na/K que podría intervenir de algún modo en la producción de liquido cefalorraquídeo, por proceso de secreción activa.
CONCLUSIONES
Una vez presentados los resultados, y teniendo presente los objetivos del estudio, se llega a las siguientes conclusiones:
• Se hallaron 9 pacientes con cefaleas post-punción localizados en el grupo control que no recibió administración de hidrocortisona.
• Se encontró asociación entre la ocurrencia de cefaleas post-punción y la administración trans-operatoria de hidrocortisona. El grupo etario del paciente, una menor edad (Joven 19 – 28 a), uso de aguja # 25, y ausencia de administración de hidrocortisona parecen ser factores que influyen significativamente la probabilidad de ocurrencia de cefaleas post punción.
• No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la edad, el género, y el estado ASA, entre los grupo control y experimental.
• Los pacientes del grupo experimental presentaron efectos adversos, localizados en tres pacientes con manifestaciones de náuseas y mareos.
RECOMENDACIONES
De las conclusiones obtenidas se dan las siguientes recomendaciones:
- Es necesario continuar la investigación en este ámbito de la anestesiología que permitan obtener más datos, para así comprobar la efectividad de la administración de hidrocortisona y poder generalizar los datos adecuadamente.
- Realizar otros estudios aplicando hidrocortisona en otras técnicas anestésicas de tal manera de proporcionar no solo un avance en la anestesiología si no también confort disminuyendo las reacciones o consecuencias postoperatorias.
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48. Lerma, C. Metodología a la Investigación. Diseño y desarrollo del proceso de investigación con énfasis en ciencias empresariales. Cuarta edición Editorial Imusa, México. 2005.
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ANEXO A
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACION
Investigador principal: _________________________________________ Nombre del participante: _______________________________________.
Por medio del presente, yo __________________________, C.I.________________ ____________________________, programado(a) para realización de endoscopia digestiva __________________________________, autorizo al Dr.(a). ___________________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, para que elija la técnica anestesica que crea más conveniente para la realización de dicho procedimiento, participando de esta forma en el trabajo de investigación arriba mencionado.
El Dr. ______________________ me ha explicado el propósito y procedimientos de este trabajo, los cuales he comprendido bien y ha respondido todas mis preguntas. Por lo tanto, estoy de acuerdo en participar en el mismo.
Firma: ______________________________________ Fecha: ______________________________________
Declaración del investigador.
Yo, ___________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, he explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y objetivos de este trabajo de investigación y he respondido a sus preguntas con mi mayor capacidad.
Firma: _______________________________________ Fecha: _______________________________________
ANEXO B
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS Responsable: M.C. Noirali Vílchez.
Grupo A:__________ Grupo B:___________
Identificación Edad: Sexo:
Peso: Diagnostico:
Tipo de Intervención : ASA
CEFALEA Tiempo 30 MIN 2 H 6 H 12 H 24 H 48 H INICIO Numero de Aguja 23 25 27 REACCIONES ADVERSAS RECUPERACION POSTANESTESICA 30 Min 2 H 6 H 12 H 24 H 48 H Nauseas y Vómitos Cefalea mas intensa
