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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los antibióticos pueden ser muy útiles en atención primaria. Sin embargo, no siempre se utilizan de manera adecuada. Demasiado a menudo se usan en indicaciones no justificadas, como enfermedades víricas (infecciones de las vías respiratorias altas, gastroenteritis, etc.) o en caso de fiebre sin otros síntomas de infección bacteriana. Espa-ña es el primer consumidor mundial de antibióticos, en términos de dosis por habitantes y año.
El abuso de antibióticos es una de las causas del aumento de cepas resistentes. En nuestro medio alrededor de un 12% de neumococos presentan elevada resistencia a la penicilina, y casi un 40% de H.
influenzae y más de un 50% de E. coli lo son a la amoxicilina. Estos
porcentajes son de los más elevados de la Unión Europea. Para hacer frente a este problema se debería potenciar una política de antibióticos que tenga en consideración los datos de susceptibilidad de las dife-rentes bacterias en nuestro medio y que se base en la selección del antibiótico adecuado para cada cuadro.
En la tabla 1 se dan orientaciones generales sobre el tratamiento de infecciones en atención primaria, según su localización. La tabla tiene sus excepciones y, por tanto, limitaciones. Para cada tipo de infección los gérmenes productores están incluidos por orden de frecuencia y con el tratamiento etiológico de elección. En caso de que el tratamiento sea empírico, que es lo habitual en atención primaria, hay que conside-rar, en principio, como tratamiento de elección el primero de la tabla (el correspondiente al germen más frecuente), incluida la opción de no usar ninguno. En caso de alergia, intolerancia o fracaso terapéutico, se puede utilizar el fármaco alternativo. El estudio bacteriológico está indicado sobre todo en las infecciones graves o cuando el cuadro no cede con el antibiótico prescrito.
Cuando la indicación del tratamiento es correcta, es importante proce-der con dosis plenas y por un ciclo completo de dosificación (7-10 días en la mayoría de infecciones bacterianas); sin embargo, en
algu-T a b la 1. - Infeccione s en atención prima ria Proceso infecci o so Germen Antibi ótic
o/s de primera elecció
n Antibi ótic o/s de seg unda elecció n y dura ción del tratam ient o (d ía s) y dura ción del tratam ie n to (d ía s) Faringoamigdalitis Virus N o ninguno Estreptococo B en cilpenicilina benzatina Eritromicina (10 d) ß -hemolítico 1 (dosi s única), o b ien b en ci penicilina procaí na o fenoximetilpenicilina (10 d) Asociació n de anaerobi o s Bencilpenicilina proca ína (10 d) Eritromicina (10 d) Fenoximetilpenicilina (10 d) Clindamicina (10 d) Amoxicilina+ ác clavulá nic o (10 d) C ándida 2
Nistatina (aplicación tópica, 14 d)
Miconazol (aplicación t
ópica, 14 d)
Otitis media aguda
3 Virus N o ninguno N eumococ o Amoxicilina (10-14 d) Eritromicina (10-14 d) Amoxicilina+á c clavul ánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) H. influenzae Amoxicilina+ác clavul ánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) M. catarrhalis Amoxicilina+ác clavul ánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) Otitis m edia cr ó nica Pseudomon as, bacilos
Hay que pedir
cultiv o y antibiograma gramnegati v o s y o tr o s (est e diagn ó stic o sólo se puede hacer con culti v o ) Otitis externa S. aureus o bi en Cloxacilina (10 d) Eritromicina (10 d) localizada o estreptococ o circu n scrita ß -hemolític o
1 . P ara la profilaxi s de l as reca ídas d e l a f iebre reum ática est á indicada la ben
cilpenicilina benzatina a dosis d
e
1.200.000 UI p
o
r v
ía i.m. una ve
z al mes (600.000 UI en n iñ o s m en ores de 27 kg). 2. La may o rí a de la s infecciones bucofaríngeas se res u elen c o n me didas d e
higiene local, com
o p o r e jempl o lavado c o n bicarbonat o s ó d ic o . M ás important e que el tratam ie n to antimic ó tic o e s la supresió n del tratam ient o anterior co n antibi ó tic o s en cas o d e que h ubiera. 3 . Aunque e l tratam iento de la otitis me d ia aguda e s controvertid o , se considera que en n iños mayores d e 2 a ñ o s s in criterio s clínico s de graved ad se p uede re trasar el inici o del tratam ient o antimicrobi an o , empezar u n tratami en to si ntomá tic o co n analg ésicos y hacer un seguimi en to cuidadoso durant e 48 h.
Otitis externa difusa
P. aeruginosa, bacilos Á c ac ético al 2% o solució n de Burow gramnegati v o s al 50% + instilació n de neomicina y polimixina B (7 d) Sinusitis aguda Virus N o ninguno N eumococ o Amoxicilina (10-14 d)
Eritromicina (10-14 d) Amoxicilina+ác clavul
ánico (10-14 d) Cefuroxima axetil o (10-14 d) H. influenzae Amoxicilina+ác clavulánico (10-14 d) Cefuroxima axetil o (10-14 d) Flemó n dentario y Infecció n polimicrobiana Amoxicilina (10 d) Amoxicilina+ ác clavulá nico (10 d) absc es o periapical po r aerobios y Fenoximetilpenicilina (10 d) Clindamicina (10 d) anaerobio s Bencilpenicilina procaí na (10 d) Eritromicina (10 d) Metronidazol (10 d) Sobreinfecció n en Virus N o ninguno bronquitis cr ó nica N eumococ o Amoxicilina (10 d) Eritromicina (10 d) Amoxicilina+ ác clavulánico (10 d) Cefuroxima axetilo (10 d) Haemophilus Amoxicilina+ ác clavulánico (10 d) Cefuroxima axetilo (10 d)
T a bla 1 (continuación). - Infeccion es en atenció n prim aria Proceso infecci o so Germen Antibi ótic
o/s de primera elecció
n Antibi ótic o/s de seg unda elecció n y dura ción del tratam ient o (d ía s) y dura ción del tratam ie n to (d ía s) N eu m o ní a Neumococo y otro s Amoxicilina (14 d) Eritromicina (14 d) gé rmenes sensibles Ben cilpenicilina procaí na (14 d) a la penicilina 4 Micoplasma Eritromicina (14 d) Doxiciclina (14 d) (no en n iños) Neum o n ía en Legionella, Ingr es o e n el hospital adult o s de alto r ie sg o bacil o s gramnegativ o s, (po r ej., bronquítico s S. aureus cr ó nic o s, diab étic o s, alcoh ó lic o s) Infecciones Virus N o ninguno intestinal es Salmonela s Norfloxacino (10-14 d) Ciprofloxacin o (10-14 d) gastroentéricas 5 (contraindicada s en ni ñ o s) Cotrimoxazol (10-14 d) (d e elección en niños ) Profilaxi s d e infecciones Trimetoprim 6 (100 mg al dí a) Norfloxacin o (400 mg en dosis única) urin ar ia s recurrent es Cefalexina (500 mg en dosis única) fr ecuentes Nitrofurantoí n a (50-100 mg al d ía e n una toma) Bacteri u ri a M ismo tratam ient o que en l as cistitis asin to m ática pe ro en población específica (< 5 añ o s, diabétic o s, pacient es co n anomalí as
4. E n l a m ay o
ría de casos el germen
productor es el neumococ o . Se debe sosp echa r resiste
ncia a la penicilina en pacient
es hospitalizad o s o que han re cibido antibi ó ti cos ß -lact ámic os durante l o s tres mes es anterior es , y en pacient es que han t en id o una neum oní a e l a ñ o anterior. 5 . Sólo hay que tratar c o n antibi ó tic o s a l o s pacient es c o n r ie sgo de bacteri emia. 6 . El tratami en to debe durar un os mes es. P ara l as mujeres con recurre n ci as fre cuentes relacionada s con la a ctivi d ad sexual, basta con una dosis despu és del coito . 7 . Es preciso empezar el tratam ient o antibi ó tic o si la infecció n e s gr av e , desp u és d e obten er una m u estra d e orina p ara h ac er culti v o . 8 . El tratam ie n to debe ser p o r v
ía oral o parenteral seg
ú n la grave da d del cuadr o. El tratam ie n to de la prostatitis aguda es m u y similar, per o debe durar 30 d ía s. anat ó m ic as de las v ías urinari as , i n munodeprimi do s), except o e n mujeres gestante s, pa ra la s que s e recom ienda la amoxicilina. No se trata n en enfermos c o n sonda urina ria permanent e Infeccion es urin ar ias - cistitis en E. col i Fosfomicina (3 g en dosi s única) Cefalexina (3 d) pacientes si n O tr as enterobacte ria s Trimetoprim (3 d) Amoxicilina+á c clavulá nico (3 d) factore s de ries g o Á ci do pipemídic o (7 d) Amoxicilina (3 d) Norfloxacin o (3 d) - en paciente s co n Proteus , Klebsiella Hay que hac er uroculti vo y antibiograma 7 enfermedad d e base, y o tr as alteracion es de la enterobacteri ác ea s; ví a excretora o pseudomon as , otr o s factores enterococo s, etc. de ries g o Pielonefritis E. coli Norfloxacin o (14 d) Cefazolina (14 d) (si n factor es Amoxicilina+ ác c lavulá nico (14 d) Cefonicida (14 d) de riesg o ) 8 Cefalexina (14 d) Gentamicina (14 d) O tr as enterobacte ria s Hay que h ac er uroculti vo y antibiograma 7
T a bla 1 (continuación). - Infeccion es en atenció n prim aria Proceso infecci o so Germen Antibi ótic
o/s de primera elecció
n Antibi ótic o/s de seg unda elecció n y dura ción del tratam ient o (d ía s) y dura ción del tratam ie n to (d ía s) Uretritis 9 Gonococo, clamidia s Ceftriaxona
10 (en dosis única)
Norfloxacin o (en dosis única) + + doxiciclina (7 d) eritromicina (7 d) (de elecció n e n l a gestación ) Espectinomicina (2 g en dosis única) + eritromicina (7 d) (no cu bre la s form as farínge as )
Azitromicina + ceftriaxona (en dosis única)
Tricomon as Metronidazol (7 d) Orquiepididimitis Clami d ia s Doxiciclina (7-10 d) Eritromicina (7-10 d) E. coli Norfloxacino (7-10 d) Cefazolina (7-10 d) Cefalexina (7-10 d) Cefonicida (7-10 d) Amoxicilina+á c clavulá nico (7-10 d) Gentamicina (7-10 d) C h ancr o dur o Treponema pallidum Ben cilpenicilina procaína
Bencilpenicilina benzatina (una
(600.000 UI p or v ía i.m., una al dosi s de 2.400.000 UI p o r v ía i.m.) dí a durante 10 d) Doxiciclina (14 d) Eritromicina (14 d) Vaginitis C ándida Clotrim azol (500 mg vaginal, C lo tr imazol (200 mg, vagi nal, 3 noches) en dosis única) Tioconazol (aplicación tó pica, en dosis única) Fluconazol (150 mg, en dosis única) Nistatina tó pica (14 d, en gestant es) Tricomon as Metronidazol (dosi s única) Tinidazol (7 d)
9 . El tratami en to de la gonoco cia se debe seguir con e l d e l a uretritis po r clamidia, p o rq u e lo
s dos procesos coexisten c
o n m ucha f re cuencia . Hay que considerar la posibili da d de tratar tamb ié n la pare ja . 1 0 .La ceftriaxona es un antibi ó tic o d e indicació n hospital
aria; posibles alternativ
as s o n la cefixima (400 mg), el ofloxacin o ( 400 mg) o el norfloxacino (800 mg), tod o s en dosi s única. 1 1 .Aunque s u etiolog ía bacteriana es múltiple, la bact eria m ás a islada e s l a Gardnerella . 1 2 .V éase orientacion es pa ra el tratami en to sist ém ic o en antimicóticos . Vaginosi s Gardnerella vaginalis 11 Metronidazol po r ví a oral o en Clindamicina p o r
vía oral o aplicación
aplicación tópica (7 d) tó pica (7 d) Infecciones cut áneas S. aureus Cloxacilina (10 d) Eritromicina (10 d) Estreptococo ß -hemolític o Fenoximetilpenicilina (10 d) Eritromicina (10 d) Candidiasi s Candida albicans Nistatina (aplicación tó pica, 7-14 d) Clotrimazol (aplicación tó pica, 7-14 d) Miconazol (aplicació n tó pica, 7-14 d) Dermatofitosis Dermato fitos 12 Clotrimazol (aplicació n tó pica, Tolnaftat o (aplicació n tó pica, 2-6 sem) ( Microsporum, 2-6 semanas) Epidermophyton y M iconazol (aplicació n tó pica, Trichophiton) 2-6 semanas) Ptiriasis versicolor Pityrosporum orbiculare Solució n jabonosa co n sulfuro de Imidazó lic os (2-3 sem) selenio al 2,5% (7 d) Herpes simple Herpesvirus hominis Tratam ient o si n to m átic o Herpes zo ster Herpesvirus varicellae Aciclovir (7 d) Famciclovir (7 d) Valaciclovir (7 d) Sarna (escabiosi s) Sarcoptes scabiei Permetrina al 5% (dosis única Linda n o 1% (dosi s única) aplicada durante 8-12 h) Pediculosi s (p io jo s) Pediculus humanus y Permetrina al 1% en loción o en gel Permetrina al 5% (dosi s única) Phthirius pubis (dosis
única aplicada durant
e 10 min) Linda n o 1% (dosi s única)
T a bla 1 (continuación). - Infeccion es en atenció n prim aria Proceso infecci o so Germen Antibi ótic
o/s de primera elección
Antibi ótico /s de seg u n d a elección y dura ción del tratam ient o (d ía s) y dura ción del tratam ie n to (d ía s) Profilaxis de
Amoxicilina (una dosis
de 3 g, Eritromicina (2 g, 2 h antes y 0,5 g, la endocarditis 13 1 h antes, po r ví a oral) 14 6 h despu és, po r v ía oral) 14 Clindamicina (600 mg 1 h a ntes ) 14 Profilaxi s d e l a Meningococo Rifampicina (2 d) 15
Ceftriaxona (dosis única)
meningitis Haemophillus Rifampicina (4 d) 16 Conjuntivitis Virus N o ninguno Bacteriana N eo m ic in a + p olimixina 17 Eritromicina, tetraciclina o b ie n (aplicació n tó pica, 10-15 d) cloran fenicol (aplicación tó pica, 10-15 d) Herpes simple o zo ster Aciclovir (aplicación tó pica, 7 d) Blefaritis Bacteriana Neomicina + polimixina 17 (aplicació n tó pica, 10-15 d) Orzuelo Estafilococ o Neomicina + polimixina 17 (aplicació n tó pica, 10-15 d) Dacriocistitis 18 Bacteriana Tobramicina (t ópica) + cloxacilina Ciprofloxacin o (500 mg cada 12 h, (ví a oral: 500 mg cada 6 h, 10-15 d) 10-15 d) 1 3 .Se a conseja la profilaxi s en lo s pacientes c o n valvulopatía s, cardiopat ía cong é nita, prolapso de la v álvula mitral, pr ó tesi s valvular, antecedente s de
endocarditis, miocardiopatía hipertr
ó fica o coartación de aorta, que deben ser some tidos a
maniobras dentales, instrumentación
o ciru g ía de vía s respirat o -ri as alt as, del apar at o genitourinari o, manipulacion es obst étri ca s, ginecol ógi ca s o gastrointestinal es o intervencion es quirúrg ic as sobre te jidos infecta do s. 1 4 .En casos gr ave s o c uan do no s e pu eda utilizar la v ía oral, s e p uede prescri bir el tratam ie n to p o r v ía i.m. o i.v. 1 5 .Contact o escolar y dom éstic o. L as dosis recom endada s so n d e 600 mg cada 12 h durante dos d ías. En niños men ores de un añ o, 5 mg/kg cada 12 h durante dos dí as; en n iños d e entre uno y 12 añ o s, 10 mg/kg cada 12 h durante dos dí as (dosi s má xima de 1200 mg). 1 6 .Segú n la s recom endaciones
americanas, las dosis s
o n de 600 mg al d ía durante cuatro d ía s. En n iños m en ores d e u n mes, 10 mg/kg al día durante cuatro dí as ; e n n iños d e entre un mes y 12 a ñ o s, 2 0 mg/kg al día durant e cuatro día s. L o s niños men ores d e 3 m es es e st án excl uidos d e l as recom endaciones brit án ic as . 1 7 .E n nuestro país no ha y ninguna especiali da d que cont en ga sólo est o s principi o s acti v o s; s e dispo n e d e alguna especiali d ad que cont iene tamb ié n gramicidina. Hay que h ac er una aplicación f re cuente , c o m o mínim
o cada 2 h los primero
s 2-3 d ía s. Si no m ejora en dos d ía s, s e recomienda una visita a l oftalmó log o. 1 8 .S e recom ienda visita al oftalm ó lo g o .
nas infecciones, como las urinarias, se puede acortar la duración. A tal fin, es esencial explicar al paciente o a sus familiares los objetivos del tratamiento y la necesidad de seguirlo durante un período suficiente. En cuanto a los criterios de selección del antibiótico, hay que valorar la eficacia, el espectro (siempre el de menor espectro posible), la efectividad, la seguridad, la vía de administración (será preferible la vía oral si el enfermo no presenta un cuadro grave) y el coste. Como regla general, la profilaxis con antibióticos sólo está indicada cuando se quiere prevenir una infección concreta producida por un germen determinado en un individuo con uno o diversos factores de riesgo, con un antibiótico activo contra el germen específico causan-te de la infección que se quiere prevenir (en las págs. ancausan-teriores se dan orientaciones específicas para situaciones concretas).
PENICILINAS De espectro limitado
Vía oral – fenoximetilpenicilina
Vía parenteral – bencilpenicilina procaína bencilpenicilina benzatina Activas sobre bacilos gramnegativos
amoxicilina
amoxicilina + ácido clavulánico Isoxazólicas – cloxacilina
Son bactericidas. Se consideran de primera elección para el tratamien-to de muchas infecciones. Tienen pocos efectratamien-tos adversos y un coste relativamente bajo.
Las penicilinas de espectro limitado se usan en las infecciones por bacterias grampositivas, excepto las producidas por enterococo y S.
aureus, así como para las infecciones por Neisseria (meningitis), por Treponema y las producidas por la mayoría de los anaerobios. La fenoximetilpenicilina (250 mg cada 4-6 h; niños, 50 mg/kg al día)
se absorbe en un 40-60%, y hay que darla en ayunas, separada de las comidas; datos recientes indican que en cuadros leves como la
farin-goamigdalitis estreptocócica tiene la misma eficacia en 2 tomas al día, lo que facilita mucho su uso. La bencilpenicilina procaína (600.000-1.200.000 UI cada 12-24 h; niños, 50.000 UI/kg al día) y la bencilpenicilina benzatina (1.200.000 UI en dosis única; niños, 50.000 UI/kg) se administran por vía parenteral.
Las penicilinas activas sobre bacilos gramnegativos no se absor-ben del todo. La amoxicilina (500 cada 6-8 h por vía oral; niños, 25-50 mg/kg al día) tiene una biodisponibilidad de 78-80%, y por eso es preferible a la ampicilina (33-54%). Estas penicilinas son menos activas sobre gérmenes grampositivos que las de espectro limitado. La adición de ácido clavulánico (un inhibidor de las ß-lactamasas sin efecto antibacteriano por sí mismo) amplía el espectro antibacteriano de la amoxicilina. Dado el actual incremento de las cepas de H. influenzae y de E. coli resistentes a la amoxicilina, esta combinación puede ser una alternativa, pero no se puede justificar su uso indiscriminado como sustituto de la amoxicilina sola, por tres razones: la incidencia más elevada de efectos adversos digestivos (sobre todo epigastralgia, diarrea –que determinan que muchos pa-cientes no puedan completar el tratamiento– y, más raramente, hepa-totoxicidad), la necesidad de retrasar al máximo la aparición de nuevas resistencias y su coste más elevado que el de la amoxicilina. En infecciones respiratorias la amoxicilina + ácido clavulánico (500/ 125 mg cada 8 h por vía oral; niños, 20-40 mg/kg al día) es útil sobre todo si los datos bacteriológicos o clínicos (por ej., falta de respuesta) sugieren resistencia a la amoxicilina.
Las penicilinas isoxazólicas (resistentes a la penicilinasa)
–cloxa-cilina (500-1.000 mg cada 6 h por vía oral; niños, 50-100 mg/kg al
día)– sólo están indicadas para las infecciones producidas por estafilococos, como las infecciones cutáneas.
Los efectos adversos frecuentes de las penicilinas son las erupciones
cutáneas (más frecuentes con ampicilina y amoxicilina) y diarrea
(más frecuente con la ampicilina y sobre todo con el ácido clavulánico). La incidencia de las reacciones alérgicas graves entre pacientes sin historia de fiebre reumática ni de alergia a la penicilina es de 1 a 4 por 10.000 tandas de tratamiento, y la mortalidad sería de 0,31 por 10.000 inyecciones, en caso de administración parenteral. Una anamnesis cui-dadosa sobre episodios anteriores puede reducir este riesgo; no
obstan-te, sólo se confirma la alergia con una prueba específica en una baja proporción de los pacientes que refieren un antecedente de reacción alérgica inmediata a la penicilina.
Efectos adversos raros son anemia hemolítica; irritabilidad
muscu-lar y convulsiones (después de dosis elevadas en pacientes con insu-ficiencia renal); afectación renal; diátesis hemorrágica; granulocitopenia y agranulocitosis (a dosis altas); colitis pseudomembranosa, más probable con las de amplio espectro; hepa-titis con las isoxazólicas, y comportamiento anormal y reacciones neurológicas con dosis elevadas de bencilpenicilina procaína.
CEFALOSPORINAS Vía oral 1a gen. – cefalexina 2a gen. – cefuroxima-axetilo Vía parenteral 1a gen. – cefazolina 2a gen. – cefonicida 3a gen. – ceftriaxona
Pueden estar indicadas en el tratamiento de algunas infecciones respi-ratorias –cefuroxima-axetilo (250-500 mg cada 12 h; niños, 10-15 mg/kg cada 12 h) para las otitis–, urinarias –cefalexina (250-500 mg cada 8 h; niño, 25-50 mg/kg al día)– y en la gonococia –ceftriaxona (250 mg en dosis única) (véase la tabla 1). El resto de las de segunda generación (cefaclor, cefamandol, cefprozil y cefoxitina), así como las de tercera y cuarta generación (cefepima, cefminox, cefoperazona,
cefotaxima, cefpiroma, ceftazidima y ceftizoxima) se deben
reser-var para indicaciones muy precisas en el hospital. Las de tercera gene-ración para administgene-ración por vía oral (cefixima,
cefpodoxima-proxetilo y ceftibuteno) no se tendrían que usar en atención primaria,
excepto si se utilizan como tratamiento etiológico de reserva. El efecto adverso más frecuente es la diarrea. También pueden produ-cir reacciones de hipersensibilidad (un 5-10% de los pacientes alérgicos
a las penicilinas lo son también a las cefalosporinas), de manera que en principio las cefalosporinas se deben considerar contraindicadas en caso de hipersensibilidad alérgica a una penicilina. Pueden alterar la ecología bacteriana y favorecer la selección de cepas resistentes.
MACRÓLIDOS Eritromicina Claritromicina
Son bacteriostáticos. La eritromicina (250-500 mg cada 6 h por vía oral; niños, 30-50 mg/kg al día) está indicada en muchas infecciones por bacterias grampositivas en pacientes alérgicos a la penicilina; en infecciones leves se puede administrar en dos o tres tomas. También está indicada en la neumonía por Mycoplasma y por Legionella. Sin embargo, el uso actual de los macrólidos es indiscriminado y no debe-ría sustituir el de las penicilinas. La claritromicina (250–500 mg cada 12 h por vía oral; niños, 15 mg/kg al día), la azitromicina y la
roxitromicina tienen el mismo espectro que la eritromicina, con la
excepción de la claritromicina y la azitromicina que cubren mejor el
H. Influenzae, la C. pneumoniae y las micobacterias atípicas; dado que
tienen una semivida de eliminación más larga que la eritromicina, se pueden administrar en una o dos tomas al día. Los nuevos macrólidos producen menos molestias gastrointestinales que la eritromicina; hay que tener en cuenta, no obstante, que la mayoría de pacientes tolera bien las dosis habituales de eritromicina. La espiramicina, muy usada en odontología, no tiene ninguna particularidad que la haga de elec-ción en el tratamiento de infecciones bucales.
CLINDAMICINA
Aunque de estructura química muy diferente a la de los macrólidos, la clindamicina (300-450 mg cada 6-8 h, por vía oral) tiene un mecanismo y un espectro de acción similares a los de la eritromicina. En atención primaria sólo estaría indicada para el tratamiento de infecciones odontogénicas en pacientes alérgicos a la penicilina (véase
la tabla 1). La lincomicina no es recomendable debido a su escasa absorción oral y la elevada incidencia de efectos adversos. Es preciso vigilar sobre todo los efectos adversos de tipo gastrointestinal, como diarrea y colitis, que puede llegar a ser una verdadera colitis pseudomembranosa, grave y de lenta resolución. Hay que suspender el tratamiento cuando aparezcan los primeros signos de diarrea.
AMINOGLUCOSÍDICOS
La gentamicina (3-5 mg/kg al día repartidos en dos o tres dosis) y la
tobramicina deben ser de uso excepcional en atención primaria. Es
preciso reservarlas sólo para el tratamiento de infecciones por gramnegativos documentadamente resistentes a otros antibióticos. Tienen el inconveniente de sus efectos adversos y de la incomodidad de su administración parenteral. El uso de la neomicina se debe limitar a la aplicación tópica en dermatología; no tiene ninguna utilidad en el tratamiento de gastroenteritis con o sin diarrea. El uso
tópico de antibióticos aminoglucosídicos sólo está indicado en
algu-nas infecciones cutáneas y oculares de origen bacteriano (véase la tabla 1); un uso indiscriminado en forma de pomadas o colirios favorece la aparición y la difusión de cepas resistentes.
Hay que reservar la estreptomicina para el tratamiento de la tuber-culosis (véase más adelante). Otros aminoglucosídicos como la
kanamicina y la amikacina son de uso hospitalario raro.
Efectos adversos.- Son ototóxicos y nefrotóxicos. No se ha
demos-trado de manera concluyente para ninguno de ellos una menor oto o nefrotoxicidad en relación con la actividad antibacteriana. El riesgo de nefrotoxicidad puede aumentar en caso de insuficiencia renal, en tratamientos de larga duración, en el paciente de edad avanzada, si se asocian a otros fármacos nefrotóxicos y en caso de deshidratación intensa.
Precauciones.- Están contraindicados durante el primer trimestre de
la gestación porque pueden producir sordera del recién nacido (véa-se el apéndice I), y en la miastenia, por el riesgo de bloqueo neuromuscular.
SULFAMIDAS
Las indicaciones para el uso de las sulfamidas son prácticamente nulas porque la incidencia de efectos adversos es relativamente ele-vada. El uso de cotrimoxazol (trimetoprim con sulfametoxazol) se limita actualmente al tratamiento de la salmonelosis en niños, cuando se requiere tratamiento antibiótico, y en la prevención y el tratamien-to de la infección por P. carinii en algunos enfermos con infección por el VIH (véase la tabla 2).
TRIMETOPRIM
El sulfametoxazol, la sulfamida que compone el cotrimoxazol, es la responsable de la mayoría de las reacciones adversas de las sulfamidas. En diversos ensayos clínicos se ha demostrado que el trimetoprim (200 mg cada 12 h o bien 300 mg al día, por vía oral; 100 mg al día en la profilaxis de las infecciones urinarias) es tan efectivo como el cotrimoxazol en el tratamiento de las infecciones de las vías urina-rias. La incidencia de efectos adversos es menor; puede producir anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico, sobre todo en alcohólicos y si el tratamiento es prolongado.
TETRACICLINAS Doxiciclina
Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos con una buena difu-sión orgánica. Su espectro es amplio, e incluye grampositivos, gramnegativos, algunos anaerobios, rickettsias, clamidias y micoplasmas. La doxiciclina (200 mg, seguidos de 100 mg cada 12 h, por vía oral) se utiliza para el tratamiento de las infecciones por clamidias y por Mycoplasma, y también para el de la brucelosis. Su principal efecto adverso es la diarrea por afectación de la flora saprófita intesti-nal. Ocasionalmente, puede afectar el desarrollo óseo y dental en hijos de madres que la han tomado durante la gestación y en niños menores de 12 años. También puede producir fotosensibilidad, erosión esofágica y más raramente enterocolitis. Las tetraciclinas están contraindicadas
QUINOLONAS Ácido pipemídico Norfloxacino Ciprofloxacino
El ácido pipemídico (400 mg cada 12 h por vía oral) tiene escasa distribución sistémica; produce menos efectos adversos que el ácido nalidíxico y tiene una eficacia equivalente en las cistitis. A pesar del incremento progresivo de cepas de E. coli resistentes a esta quinolona, todavía se puede considerar en el tratamiento de las cistitis. Enoxacino,
norfloxacino, ofloxacino y ciprofloxacino tienen mejor distribución
hística, y son activas sobre enterobacterias, Pseudomonas, Neisseria,
Haemophilus y Moraxella, pero no sobre anaerobios, y su actividad
sobre gramnegativos no es lo bastante buena para usarlas como prime-ra opción en tprime-ratamiento empírico en infecciones gprime-raves. Su uso masi-vo ha promasi-vocado un aumento importante de las resistencias. El lemasi-vofloxa-
levofloxa-cino es más activo sobre las bacterias grampositivas como el neumococo
(también las productoras de penicilinasa) y otros patógenos respirato-rios como Chlamydia, Legionella y Mycoplasma, pero se debe reser-var para casos excepcionales, dada la escasa experiencia de uso. El norfloxacino (400 mg cada 12 h por vía oral) puede estar indica-do en infecciones urogenitales o gastrointestinales (véase la tabla 1). El ciprofloxacino (500 mg cada 12 h por vía oral) se debería reser-var para el tratamiento de infecciones graves por gérmenes multirresistentes en el hospital. En atención primaria su uso sólo está justificado si es la única alternativa al antibiograma, en caso de falta de respuesta a norfloxacino o en situaciones excepcionales (otitis externa maligna, osteomielitis por bacilos gramnegativos o infec-ción respiratoria por P. aeruginosa en enfermos con fibrosis quística o bronquiectasias).
Pueden producir alteraciones gastrointestinales, reacciones cutáneas
y neurotoxicidad (1%). Las quinolonas fluoradas inhiben el ácido
γ-aminobutírico (GABA) y pueden producir estimulación del sistema nervioso central: insomnio, nerviosismo o convulsiones. Ocasional-mente, pueden producir reacciones anafilácticas, aumento de transaminasas, vasculitis y alteraciones hematológicas.
Dado que podrían afectar el cartílago de crecimiento, las quinolonas se consideran contraindicadas en niños y durante el embarazo.
Ciprofloxacino, norfloxacino y sobre todo enoxacino inhiben el me-tabolismo de otros fármacos (como teofilina, cafeína, anticoagulantes orales, metoprolol, diacepam y fenitoína), y pueden aumentar sus concentraciones plasmáticas y su toxicidad. Es conveniente que los pacientes tratados se abstengan de tomar café, sobre todo a partir del mediodía. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas en pacientes epilépticos ni en pacientes con antecedentes de convulsiones.
FOSFOMICINA
Es muy activa sobre E. coli y enterococos. Dadas las elevadas tasas de resistencias de estos gérmenes al ácido pipemídico y al trimetoprim, la fosfomicina (3 g en dosis única por vía oral) puede ser una alter-nativa en el tratamiento de la cistitis no complicada, cuando sea aceptable un tratamiento en dosis única. Puede producir alteraciones gastrointestinales, aumento transitorio de transaminasas, alteraciones visuales y erupción cutánea, y más raramente eosinofilia. Hay que ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal.
NITROFURANOS – Nitrofurantoína
Es un antiséptico urinario poco utilizado actualmente debido a su toxicidad. La nitrofurantoína (50–100 mg cada 6 h, por vía oral) puede estar indicada en algunos pacientes para el tratamiento o la profilaxis de la cistitis cuando no se puedan usar otras alternativas. Puede producir náuseas y vómitos y, más raramente, neuropatía periférica, exantema, neumonitis y fibrosis pulmonar por hipersen-sibilidad, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y reacciones anafilácticas.
POLIMIXINA B TÓPICA
Se utiliza en aplicación tópica combinada con otros antibióticos, para el tratamiento de infeccciones cutáneas u oftálmicas (véase la
tabla 1). El ácido fusídico y la vancomicina (usados en el tratamien-to de infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina) son de uso exclusivamente hospitalario.
MUPIROCINA
Es de uso tópico y bactericida sobre grampositivos y algunos gramnegativos como Neisseria y Haemophilus. Se la recomienda para el tratamiento del impétigo, foliculitis y forúnculos, pero se debería limitar su uso en atención primaria, porque de momento, en aplicación nasal, es la única alternativa para erradicar el estafilococo dorado resistente a meticilina entre el personal sanitario portador, en caso de epidemia hospitalaria.
METRONIDAZOL
Se utiliza como antiprotozoario. Es activo sobre las bacterias anaerobias. En atención primaria se utiliza por vía oral en el tratamiento de la vaginosis (2 g en dosis única o 500 mg cada 12 h durante 7 días) (véase la tabla 1).
Sus efectos adversos más frecuentes son dispepsia, anorexia, náu-seas, vómitos, sabor metálico y cefaleas. Ocasionalmente también puede producir diarrea, estomatitis, insomnio, vértigo, parestesias, erupción cutánea, tinción oscura de la orina y sensación de escozor uretral, y más raramente, ataxia, neutropenia, encefalopatía y colitis pseudomembranosa. Datos recientes sugieren que el metronidazol no interacciona con el alcohol.
BACITRACINA
Es bactericida. Se utiliza por vía tópica en infecciones cutáneas superficiales. Puede producir reacciones de hipersensibilidad (der-matitis de contacto y, raramente, shock anafiláctico), y nefroto-xicidad.
ANTIPARASITARIOS
Parasitosis cutáneas: pediculosis (piojos) y sarna
Se utilizan el lindano y la permetrina. El lindano puede producir reacciones de hipersensibilidad cutánea y se ha descrito una baja tasa de respuestas. Hay que evitar su uso. La permetrina al 1% en loción o en gel (aplicada durante 10 minutos) es eficaz en el tratamiento de los piojos; algún caso de fracaso aparente puede ser debido a que se aplica durante pocos minutos. Se absorbe menos por la piel que el lindano. Puede producir escozor, prurito, erupción cutánea y eritema. En caso de piojos resistentes y de sarna se puede aplicar una vez una solución al 5%, y dejarla una noche (con un casquete de plástico).
Parasitosis intestinales
Se deben tratar con antihelmínticos no absorbibles. El mebendazol tiene un espectro antihelmíntico muy amplio y es de elección en las infestaciones por oxiuros (un comprimido de 100 mg en una sola dosis), Ascaris lumbricoides y por Trichuris (un comprimido de 100 mg por la mañana y al anochecer durante 3 días consecutivos). Puede produir dolor abdominal y diarrea, y muy raramente reacciones alérgicas, aumento de las transaminasas, alopecia y depresión de mé-dula ósea. El pamoato de pirantel (10 mg/kg, en una sola dosis) se sigue considerando una alternativa válida para estas infestaciones. Puede producir náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y diarrea, y ocasionalmente, cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, erupción cutánea y aumento de las transaminasas.
ANTITUBERCULOSOS Isoniacida
Rifampicina Piracinamida Etambutol
Se describen los que se pueden usar en el enfermo tratado por prime-ra vez. La estreptomicina, la capreomicina y la protionamida sólo se usan cuando los primeros han producido una toxicidad
inacepta-ble, o bien cuando ha aparecido resistencia; estos casos son diagnos-ticados y seguidos en centros especializados.
La isoniacida (5 mg/kg, máximo 300 mg al día, por vía oral) es bactericida y actúa sobre las formas intra y extracelulares. La combina-ción con piridoxina sólo es necesaria cuando aparecen síntomas de polineuritis. No obstante, la administración de 10 mg de piridoxina con cada dosis de isoniacida podría reducir la incidencia de polineuritis en los pacientes de riesgo elevado (malnutridos, alcohólicos, ancianos, en caso de insuficiencia renal y mujeres gestantes). Si se desarrolla polineuritis franca, hay que añadir 100-200 mg al día de piridoxina sin interrumpir la administración de isoniacida. Aparece hepatopatía clínica en un 0,8-2,3% de los tratados (4-7% de estos casos son morta-les) y elevación de las transaminasas en un 10-20%; es más frecuente en los pacientes mayores de 35 años. La hepatotoxicidad suele ser reversible al suspender el tratamiento. Es recomendable suspender su administración cuando aparezcan síntomas de hepatitis o cuando las transaminasas séricas sean de 5 veces los valores normales.
La rifampicina (10 mg/kg, máximo de 600 mg al día, por vía oral) es bactericida y actúa sobre formas intra y extracelulares. Sus efectos adversos más frecuentes son las molestias gastrointestinales y la afecta-ción hepática (menos de 1,1% de los pacientes); más raramente produ-ce un cuadro de nefrotoxicidad aguda asociada a anemia hemolítica y trombocitopenia, sobre todo cuando se toma de manera intermitente o se reinicia la toma del fármaco a dosis plenas tras una interrupción; en estos casos es recomendable reiniciar la toma a dosis progresivas (150, 300, 450 y 600 mg los primeros cuatro días). El uso intermitente también tiene más probabilidad de producir un cuadro pseudogripal. Tiñe de naranja la orina, sudor y lágrimas. Es un potente inductor de las enzimas hepáticas metabolizadoras de fármacos, y puede disminuir o suprimir el efecto de otros fármacos administrados simultáneamente, como contraceptivos, anticoagulantes orales, corticoides y sulfonilureas. La piracinamida (30 mg/kg, por vía oral) es bactericida sobre las bacterias intracelulares. Tiene eficacia en un breve período inicial (2 meses). Actual-mente se usa en las pautas de 6 meses. Puede producir hiperuricemia por bloqueo de la secreción tubular de uratos y en ocasiones afectación hepá-tica, alteraciones gastrointestinales, artralgias y exantema.
Las asociaciones a dosis fijas de isoniacida + rifampicina y de
isoniaci-da + rifampicina + piracinamiisoniaci-da se han mostrado eficaces y mejoran
el cumplimiento de la prescripción. Deben ser administradas una vez al día en ayunas. No se deben usar en la quimioprofilaxis antituberculosa. El etambutol es bacteriostático sobre las formas intra y extracelulares. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen inmediatatmente una pérdida de agudeza visual o de la capacidad para diferenciar los colo-res rojo y verde, ya que puede producir neuritis óptica. Por este motivo nunca debería ser usado en niños pequeños ni en daltónicos. Hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (véase el apéndice II). La estreptomicina es bactericida sólo sobre las formas extracelulares. Puede afectar la función vestibular, y con menor frecuencia la audi-ción, a veces de manera irreversible; estos efectos son más frecuentes en las personas de edad avanzada y en caso de afectación renal (hay que reducir la dosis; véase el apéndice II). La incomodidad de su administración –necesariamente intramuscular– y su ototoxicidad han limitado mucho su uso.
Estrategia del tratamiento
Para la tuberculosis pulmonar y pleural, actualmente se considera de elección un tratamiento de 6 meses con tres fármacos: piracinamida (sólo durante los dos primeros meses), isoniacida y rifampicina. Esta pauta actualmente no es recomendable para el tratamiento de las loca-lizaciones extrapulmonares o en presencia de otros factores de riesgo (silicosis, diabetes, sida). En estos casos se puede hacer un tratamiento de 9 meses con tres fármacos: piracinamida (sólo durante los dos pri-meros meses), isoniacida y rifampicina, o de 6 meses con cuatro: piracinamida y etambutol (sólo durante los dos primeros meses), isonia-cida y rifampicina, según las características del paciente. En cualquier caso, los fármacos se deben tomar por la mañana y en ayunas. El indicador más fiable de una quimioterapia adecuada es la negativización del esputo en un plazo de 2-3 semanas. La mayoría de los fracasos del tratamiento se deben a la ingesta irregular de los fármacos prescritos, que provoca resistencias por selección de mutantes. Es preciso comprobar de manera explícita que los medica-mentos prescritos se toman correctamente.
Profilaxis antituberculosa con isoniacida
La quimioprofilaxis antituberculosa es de hecho el tratamiento de una infección subclínica. Está indicada en individuos expuestos al contagio que presenten una reacción tuberculínica positiva, en todos quienes presenten un viraje reciente a la tuberculina, en caso de lesiones inactivas no tratadas con antituberculosos, en reactores a la tuberculina menores de 20 años, en expuestos al contagio con riesgo elevado (inmunodeprimidos y con neumoconiosis) y en niños me-nores de 3 años con un contacto domiciliario.
Dado que el paciente recientemente infectado tiene una población de bacilos reducida, éste es el único caso en el que está justificada la administración de un solo fármaco. La isoniacida es el único fármaco con eficacia demostrada para la profilaxis de la tuberculosis. General-mente se administra durante 6 meses (300 mg al día en adultos y 5 mg/ kg al día en niños). Si no se hace quimioprofilaxis, el riesgo de desa-rrollar una tuberculosis grave (incluso tuberculosi miliar y meningitis tuberculosa) es especialmente elevado en lactantes, niños de hasta 6 años y adolescentes. El riesgo de hepatotoxicidad es más alto en pa-cientes mayores de 35 años y en caso de hepatopatía crónica previa.
ANTIMICÓTICOS
Imidazólicos – clotrimazol, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol, tioconazol
Otros – terbinafina, amorolfina, griseofulvina, nistatina, tolnaftato
Las infecciones fúngicas sistémicas se presentan generalmente en pa-cientes con disminución de los mecanismos inmunológicos. Dasa su gravedad y las dificultades de manejo de los antimicóticos por vía sistémica, estos cuadros se deben tratar en el hospital, incluso al inicio. Para el tratamiento de las tiñas o dermatofitosis, a menudo basta con la aplicación tópica de alguno de los derivados imidazólicos durante 2-4 semanas. Dado que tienen una eficacia similar y que están prácti-camente desprovistos de toxicidad, la elección se puede basar en el coste. El tratamiento sistémico está indicado cuando no hay respuesta al tratamiento tópico y cuando la micosis afecta las palmas y las
plan-tas, cuero cabelludo, barba o uñas. Se considera de elección la
terbinafina (250 mg al día durante 3-6 meses). Otras alternativas por
vía oral serían el itraconazol (200 mg al día durante 3-6 meses) y la
griseofulvina (1,5 g al día durante 3 semanas, 4-8 semanas en palmas
y plantas, 6-12 semanas en cuero cabelludo y barba, 3-4 meses onico-micosis de manos y 6-12 meses onicoonico-micosis de los pies). En caso de onicomicosis, antes del tratamiento por vía oral se puede probar una aplicación tópica de tioconazol (dos veces al día durante 6 meses) o de
amorolfina (una o dos veces a la semana durante 6 meses). Efectos adversos de los antimicóticos administrados por vía gene-ral.- La terbinafina puede producir alteraciones gastrointestinales
(náuseas y dolor abdominal), erupción cutánea y prurito, cefalea o mareo. Raramente se han descrito eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson y hepatitis. El itraconazol puede producir náuseas,
dolor abdominal, dispepsia, mareo y cefalea; más raramente se han descrito alteraciones cutáneas, aumento de enzimas hepáticas, taquicardia, astenia, hipopotasemia, impotencia y ginecomastia. Los antifúngicos imidazólicos como ketoconazol, fluconazol o itraconazol pueden inhibir el metabolismo de algunos fármacos y aumentar su toxicidad. Su administración concomitante con astemizol, terfenadina o cisaprida aumenta el riesgo de arritmias graves. La griseofulvina puede producir molestias digestivas, reacciones alérgicas, fotosensibilidad y hepatotoxicidad y, más raramente, proteinuria, discrasias sanguíneas, confusión mental, parestesias, enfermedad del suero, angioedema grave y posible exacerbación de una porfiria. Puede aumentar el metabolismo de algunos fármacos como los anticoagulantes orales y los contraceptivos hormonales.
La nistatina es un antifúngico de amplio espectro especialmente activo contra Candida albicans. Aunque no se absorbe, se da tam-bién por vía oral para evitar las reinfecciones en caso de vaginitis por cándida. El tolnaftato es un antifúngico de uso tópico; puede pro-ducir irritación cutánea y dermatitis de contacto.
ANTIVÍRICOS Herpes simple y zoster
simple, el aciclovir por vía oral (1 g al día, repartido en 5 tomas,
durante 10 días) es eficaz y mejora el curso de la enfermedad. En las recurrencias del herpes genital su eficacia es menor, pero puede ser útil para la profilaxis, si las recurrencias son muy frecuentes (400 mg cada 12 h, durante 4-6 meses). En caso de herpes labial recurrente, el tratamiento profilático con aciclovir sólo confiere una protección relativa. La aplicación tópica también tiene una efectividad marginal o nula en el tratamiento de los brotes. Dado que el herpes zoster es un cuadro autolimitado y que en muchos casos responde bien al tratamiento sintomático, no es necesario tratar a todos los pacientes.
Aciclovir, famciclovir y valaciclovir reducen la neuralgia
postherpética y el dolor asociado al herpes zoster y actualmete se recomiendan en los pacientes de edad avanzada, y los que presentan erupción moderada o intensa, dolor moderado o intenso, y afecta-ción ocular. El tratamiento se debe iniciar durante las primeras 48 h.
Famciclovir y valaciclovir, que se administran con intervalos de
dosificación más amplios (cada 8 h), tienen una eficacia similar a la del aciclovir en pacientes inmunodeprimidos. Cuando se aplican por vía tópica, pueden producir escozor, prurito y eritema, y por vía oral, náuseas, vómitos, sudoración, erupción cutánea, insuficiencia renal, confusión, delirio y temblor. Mientras toma el fármaco, el paciente debe estar bien hidratado.
Gripe y resfriado
Para la prevención de la gripe se aconseja administrar la vacuna reco-mendada cada año por la OMS a diversos grupos de población: perso-nas mayores de 65 años; pacientes con enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasia, tuberculosis y asma; nefrópatas crónicos o inmunodeprimidos; pa-cientes con enfermedades endocrinas (particularmente diabetes) y per-sonal sanitario. Con una administración correcta queda protegido un 70-90% de la población vacunada.
Zanamivir y oseltamivir son inhibidores de la neuraminidasa de los virus de la gripe A y B. Comparados con placebo, disminuyen la duración de los síntomas en uno o dos días. No obstante, hasta ahora han sido evaluados en un número muy reducido de pacientes de alto riesgo, que son los que más se podrían beneficiar. Además, sólo son
eficaces si se dan en las primeras horas de evolución de la gripe. Es preciso evitar la antibioticoterapia para prevenir complicaciones bacterianas. Las dosis elevadas de ácido ascórbico (vitamina C) no son eficaces para la prevención ni para el tratamiento del resfriado. Es preciso, por tanto, limitarse a aplicar las medidas tradicionales del tratamiento de estas enfermedades, si su intensidad y las característi-cas del paciente lo requieren: reposo y analgésicos y/o antitérmicos. Para el tratamiento sintomático de la gripe y del resfriado se suelen recomendar mezclas de dos o más analgésicos o de analgésicos con antihistamínicos y cafeína. Comparados con los analgésicos simples (ácido acetilsalicílico o paracetamol, véase el cap. 14, fiebre), estos cócteles no tienen ventajas, porque producen somnolencia y dificul-tan el diagnóstico causal de sus posibles efectos adversos.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL SIDA Y EN INFECCIONES ASOCIADAS
Los antirretrovirales retrasan la progresión de la enfermedad y aumen-tan la supervivencia. Los datos disponibles son limitados, y en el momento de escribir este capítulo las experiencias terapéuticas más duraderas no tienen más de cuatro años. Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento lo más pronto posible, según la carga viral (con-centración del ARN del VIH en plasma) y el recuento de CD4. Dado que hay diversas estrategias con una eficacia similar, es preciso indivi-dualizar los fármacos seleccionados según la carga viral, el recuento de CD4, el tratamiento antirretroviral previo, otras enfermedades de base, la tolerancia y el riesgo de interacciones farmacológicas, entre otros factores. A fin de reducir el riesgo de aparición de resistencias, hay que bloquear totalmente la multiplicación viral, y por eso se recomienda utilizar tres fármacos. Las pautas de tratamiento antirretroviral inicial habitualmente usadas incluyen la combinación de dos análogos de los nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa con un inhibidor de la proteasa o bien con un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. Véanse las tablas 2 y 3.
Tabla 2.- Profilaxis de infecciones asociadas al SIDA
Infección
Qué pacientes hay
que
tratar
Fármaco de elección
Fármaco alternativo
Tuberculosis
PPD positivo o negativo (suelen
Isoniacida
(300 mg al día)
Rifampicina
(600 mg al día) +
tener anergia cutánea) pero
d u ra n te 1 2 m es es piracinamida (20 mg/kg al día;
con clara sospecha de riesgo
máx 2 g al día) durante 2-3 meses
Neumonía Recuento de CD4 ≤ 200/mm 3, Cotrimoxazol
por vía oral,
Pentamidina
(300 mg) en
por
P. carinii
o bien historia previa de infección
(160 mg de trimetoprim y
aerosol, cuatro veces por
por
P. carinii
800 mg
de sulfametoxazol),
semana
tres veces por semana
Toxoplasmosis
Serología positiva a toxoplasma,
Pirimetamina
(25 mg al día) +
Pirimetamina
(25 mg al día) +
o bien historia previa de infección
sulfadiacina (500 mg cada 6 h) clindamicina (300 mg cada 6-8 h) por toxoplasma + ácido folínico (10 mg al día) + ácido folínico (10 mg al día) Infección por
Historia previa de infección por
Fluconazol
(200 mg al día)
Anfotericina B
, por vía i.v.
criptococo
criptococo
(100 mg por semana)
Infección por
Antecedente de retinitis por
Ganciclovir
por vía oral
Ganciclovir
por vía i.v. (5-6
citomegalovirus
citomegalovirus
3 g al
día
mg/kg al día, 5 veces por semana) o bien (10 mg/kg al día, 3 veces por semana) Foscarnet
por vía i.v.
(100-120 mg/kg al día, 5 veces por semana)
Infección por Recuento de CD4 < 50/mm 3 Azitromicina Claritromicina (500 mg cada micobacterias (1200 mg a la semana) 12 h) atípicas Rifabutina (300 mg al día)
Tabla 3.- Efectos adversos e interacciones más frecuentes de los fármacos antirretrovirales
Antirretroviral
Efectos
adversos
Interacciones
Análogos de los nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa Abacavir
Reacciones de hipersensibilidad, erupción, fiebre
Faltan datos
Didanosina
Neuropatía periférica, pancreatitis, alte
raciones
Dapsona, delavirdina, fluoroquinolonas, indinavir e
gastrointestinales
itraconazol disminuyen la absorción de didanosina
El ganciclovir aumenta la toxicidad de la didanosina
Estavudina
Neuropatía periférica
Dapsona, isoniacida, metronidazol, talidomida y vincristina aumentan la neurotoxicidad de la estavudina
Lamivudina
Neuropatía periférica
E
l cotrimoxazol aumenta la toxicidad de la
lamivudina
Zalcitabina
Neuropatía periférica, estomatitis, úlceras
bucales
Dapsona, isoniacida, metronidazol, talidomida y vincristina aumentan la neurotoxicidad de la zalcitabina La pentamidina aumenta el riesgo de pancreatitis
Zidovudina
Anemia, neutropenia, náuseas, vómitos, cefale
a,
Rifampicina y sulfadiazina disminuyen el efecto de
fatiga, confusión, mi opatía, hepatitis, zidovudina acidosis láctica Anfotericina B,
pentamidina, dapsona, ganciclovir y
cotrimoxazol aumentan la toxicidad de zidovudina
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa Delavirdina
Erupción cutánea
La delavirdina inhibe el citocromo CYP3A4 (como los inhibidores de la proteasa) y aumenta la toxicidad de antihistamínicos H
1
, cisaprida, inhibidores de la
Efavirenz
Efectos en sistema nervioso central, insomnio,
La
rifampicina disminuye la eficacia del efavirenz
erupción
El ritonavir aumenta la toxicidad del efavirenz. Aumento del riesgo de arritmias cuando se administra con astemizol, terfenadina y cisaprida
Nevirapina
Erupción cutánea, síndrome de Stevens-Johnson,
La
nevirapina disminuye el efecto de los contraceptivos
fiebre, náuseas, cefalea
hormonales y de los inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la proteasa Amprenavir
Diarrea, náuseas, dolor abdominal, alteraciones
Los inhibidores de la proteasa son metabolizados por el
Indinavir
hepáticas, dislipemia, resistencia a la insulina y
citocromo CYP3A4 y su metabolismo puede ser
Nelfinavir
distribución anómala de la grasa.
inhibida por otros fármacos (como antifúngicos
Ritonavir
imidazólicos, macrólidos, zumo de pomelo,
antide-Saquinavir
Litiasis e insuficiencia renal (indinavir)
presivos y delavirdina); análogamente, son inhi- bidores del metabolismo y aumentan la toxicidad de amiodarona, antihistamínicos H
1
,
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