1
Los Planes de Salud Calificados
¿Qué es un Plan de Salud
Calificado (QHP)?
Es un plan privado de seguro de salud aprobado por el Estado que usted puede comprar por medio de Healthplanfinder.
Si usted no tiene seguro de salud o el seguro no cubre atención que usted necesita, podría tener opciones al amparo de la Ley para una Salud Asequible. Dependiendo de sus ingresos, tal vez pueda obtener un seguro de salud
gratuito: Washington Apple Health (“Apple Health”). La publicación
Reforma de Salud – Información General contiene más información.
¿Puedo obtener un Plan de Salud
Calificado (QHP)?
Sí, si cumple con todo lo siguiente:
Usted es ciudadano de Estados Unidos o tiene un estatus migratorio elegible (ver
Reforma de Salud – Elegibilidad de Inmigrantes).
Usted vive en el estado de Washington. Usted no está en la cárcel/prisión. Usted no tiene otra cobertura esencial
mínima.
¿Puedo obtener ayuda para pagar por
un QHP?
Sí, si cumple con todo lo siguiente:
Usted califica para obtener cobertura por medio de un Plan de Salud
Calificado. Ver arriba)
Su empleo no le ofrece cobertura asequible a cierto nivel. Ver más abajo. Usted no tiene otra "cobertura esencial
mínima".
Los ingresos brutos de su grupo familiar se encuentran entre 100% - 400% del Nivel de Pobreza Federal O usted es un inmigrante presente legalmente que no es elegible para Apple Health y sus ingresos son igual o menor al 400% del Nivel de Pobreza Federal.
Usted presenta declaración de impuestos.
Usted está casados y presenta su declaración de impuestos
conjuntamente con su cónyuge.
Puedo conseguir seguro médico a través
de mi empleo. ¿Puedo obtener ayuda
para pagar por un QHP?
Si el seguro médico no es cobertura médica asequible, de valor mínimo, usted podría calificar para obtener ayuda para pagar por un QHP. Si la recibe, un QHP podría costar menos que el seguro médico a través de su trabajo.
2 De "Valor mínimo" significa que su cobertura es como un nivel Bronce de QHP. (Ver abajo.) "Asequible" significa que la parte suya de la prima mensual es 9.5% o menos de los ingresos de su grupo familiar.
Los ingresos de su grupo familiar son los ingresos de la persona que presenta los impuestos para su hogar y los ingresos de sus dependientes impositivos. No incluye dependientes que no ganan suficiente como para tener que presentar una declaración de impuestos.
¿Cómo afecta a mi familia un seguro por
medio de mi empleo?
Si usted tiene cobertura de salud de valor mínimo y asequible para usted por su empleo Y puede comprar un seguro de salud de su empleo para su cónyuge o dependientes, la ley considera automáticamente que la cobertura es "asequible" para ellos también. Esto es así incluso si el costo del seguro de ellos más el suyo es más que el 9.5% de los ingresos de su grupo familiar. Su cónyuge/dependientes pueden comprar QHP en vez, pero no pueden recibir ayuda para pagarlo.
Califico para obtener ayuda para pagar
por un QHP. ¿Cómo funciona esta ayuda?
Hay dos tipos de ayuda: Subsidios.
Reducciones de costos compartidos.
Los Subsidios (“créditos tributarios para las
primas del seguro de salud”) le ayudan a usted pagar su prima.
Su prima es la cantidad que usted tiene que pagar todos los meses para poder tener seguro de salud. Puede recibir un subsidio si los ingresos de su grupo familiar se encuentran entre 100% - 400% del Nivel de Pobreza Federal O si usted es un inmigrante presente legalmente que no es elegible para Apple Health, si sus ingresos son igual o menor al 400% del Nivel de Pobreza Federal. Puede recibir el subsidio mensualmente para que su prima cueste menos cada mes O en una suma total al final del año como reembolso de impuestos.
Las Reducciones de Costos Compartidos le
ayudan a pagar los gastos de su bolsillo como los copagos y los deducibles. Puede recibirlas si los ingresos de su grupo familiar están entre 100% - 250% del Nivel de Pobreza Federal y usted elige un Plan Plata (las reducciones de los costos compartidos no se encuentran disponibles para los planes de Bronce, Oro, o Platino). Si usted puede obtener las
reducciones de los costos compartidos, habrá un límite a la cantidad que tenga que pagar de su bolsillo cada año. Cuando llegue a ese límite, no tendrá que pagar más copagos o
deducibles.
Si usted es descendiente o miembro inscrito de una Tribu Indígena reconocida a nivel
federal o un Indio Alaskeño que es accionista
en una Corporación de Indios Alaskeños y los ingresos de su grupo familiar son igual o menor al 300% del Nivel de Pobreza Federal, podría calificar para un subsidio especial. No pagaría ningún gasto de bolsillo aparte de pagar su prima mensual.
3
¿Cómo aplico para un QHP?
Puede aplicar y obtener subsidios por medio de Healthplanfinder. Su nombre legal es
Washington Health Benefit Exchange (Mercado
de Seguros de Salud del Estado de Washington).
Visite el sitio web en
www.wahealthplanfinder.org. Llame al 1-855-923-4633
(1-855-WAFINDER).
Obtenga una aplicación en papel en DSHS o Healthplanfinder.
Si no tiene acceso a la Internet o si tiene
problemas con la solicitud en Internet, llame al número de WAFINDER, envíe un correo
electrónico a ayuda al cliente a
[email protected], o pida ayuda a su oficina local de DSHS. Estos lugares pueden ayudarle a ubicar un Auxiliar En Persona—alguien en su comunidad capacitado para ayudarle. Visite el sitio web
https://www.dshs.wa.gov/esa/community-services-find-an-office para encontrar su oficina local de DSHS.
¿Puedo aplicar en cualquier momento?
Por lo general, no. A menos que pudiera calificar para Apple Health O aplique alguna excepción en su caso. Las excepciones, llamadas "períodos de inscripción especial" están más abajo.
De otra manera, Healthplanfinder sólo acepta aplicaciones durante el periodo de "inscripción abierta". Este año, la inscripción abierta fue desde el 1 de noviembre, 2017 al 15 de enero, 2018. El próximo periodo de inscripción
abierta es 1 de noviembre de 2018 al 15 de diciembre de 2018.
¿Cuándo comienza la cobertura?
Para que su cobertura comience el próximo mes, debe inscribirse a más tardar para el día 15 del mes en curso. El próximo periodo de
Inscripción Abierta para el Plan de Salud Calificado es 1 de noviembre de 2018 al 15 de diciembre de 2018. Para que la
cobertura comience el 1 de enero de 2019, debe aplicar a más tardar para el 15 de diciembre de 2018.
¿Y si no terminé mi aplicación antes del
15 de enero de 2018 porque tuve
problemas con el sitio web o para
comunicarme con el centro de llamadas?
Reporte su situación tan pronto como sea posible:
Llame a 1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER).
Envíe un correo electrónico a
Usted podría calificar para un Periodo de Inscripción Especial (ver más abajo). Tiene 60 días para reportar problemas con su aplicación y pedir un Periodo de Inscripción Especial.
4
¿Puedo elegir mi QHP?
Sí. Diferentes compañías ofrecen niveles
diferentes de planes “metálicos” (Bronce, Plata, Oro, o Platino). Piense bien cuál es el plan correcto para su presupuesto y requerimientos de salud.
Los planes Bronce generalmente tienen las primas mensuales más bajas pero los gastos de bolsillo más altos. Tenga cuidado con caer en “la Trampa del Bronce”. Podría seleccionar este plan por las primas mensuales baratas sólo para averiguar después que sus gastos de bolsillo son muy altos y no califica para reducciones de costos compartidos (ver más arriba).
El Plan Plata podría ser mejor para usted. Los gastos de bolsillo son menos. Puede recibir créditos tributarios y reducciones de costos compartidos. Por lo general, estas primas mensuales son más caras que el Plan Bronce, pero podría terminar pagando menos en total con un Plan Plata.
El gobierno federal ya no dará dinero a los estados para reducir los costos compartidos. Todavía habrá reducciones por costos compartidos en Washington, pero las primas del plan Plata han subido. Revise cuidadosamente los montos de las primas y de los gastos de bolsillo.
Los planes Oro tienen las primas mensuales más caras pero gastos de bolsillo más bajos. Los planes Platino tienen los gastos de bolsillo más bajos y las primas mensuales más altas. Los planes Platino sólo tienen sentido si el total de sus gastos médicos será más que sus primas
mensuales, o si necesita tratamientos muy específicos.
Si es menor de 30 años de edad O no tiene que obtener cobertura de salud (ver la publicación
Requerimiento de Obtener Seguro de Salud), usted puede seleccionar un plan catastrófico. Estos planes cuestan menos, pero ofrecen beneficios muy limitados.
¿Qué cubrirá mi QHP?
Debe incluir los siguientes Beneficios de Salud Esenciales:
Visitas al doctor.
Atención en la sala de emergencias. Hospitalización.
Medicinas recetadas. Atención de maternidad.
Servicios de salud mental y uso de sustancias químicas.
Rehabilitación y habilitación si se lesiona o tiene una discapacidad o condición crónica.
Servicios de laboratorio (como rayos X). Atención preventiva.
Control de enfermedades crónicas. NO incluye
Atención dental para adultos.
Atención para la visión para adultos. La mayoría de la atención para la
5 Algunos tipos de atención de largo
plazo.
Un proveedor de QHP puede decidir cubrir más servicios médicos. Cuando usted aplique por medio de Healthplanfinder, puede comparar lo que cada plan ofrece.
¿Hay planes dentales?
Sí. Cualquier persona que se inscriba en
un QHP puede inscribirse en un plan dental. Puede buscar e inscribirse en planes de atención dental en Healthplanfinder. Pueden cubrir
Sólo a los adultos A los adultos y niños A los niños solamente
Los grupos familiares sólo puede inscribirse para un plan dental. Si es elegible para recibir créditos tributarios, estos sólo aplicarán al plan de salud, no al plan dental.
¿Puedo mantener mis doctores actuales?
Depende. Puede confirmarlo
Cuando esté eligiendo su plan en
www.wahealthplanfinder.org. Preguntando a un representante de
atención al cliente al 1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER)
Preguntando a sus doctores qué planes aceptan.
¿Cuánto costará un QHP?
Depende del que elija. Podría calificar para recibir ayuda para pagarlo (ver arriba).
¿Debo comunicar cambios?
Sí. Usted debe reportar inmediatamente si
usted o alguien en su grupo familiar:
Tiene un cambio en el nivel de ingresos. Se muda.
Se casa/divorcia.
Se embarazada o termina un embarazo . Da a luz o adopta un niño.
Va a/sale de la cárcel o prisión.
Ingresa a un hospicio (para ancianos o de atención médica).
Tiene un cambio en el estatus de inmigración/ciudadanía.
Tiene un cambio en cobertura de salud. Tiene un cambio en la situación para
declarar impuestos.
Estos cambios durante el año pueden tener serias consecuencias. Usted podría perder su cobertura. Pueden cambiar el costo de su QHP. Si usted no informa de los cambios y debería haber estado pagando más por el QHP que lo que pagó, le adeudará la diferencia al IRS. Si usted debería haber estado pagando menos, le abonarán la diferencia en su devolución de impuestos.
6
¿Cómo reporto cambios?
Vaya a su cuenta en
www.wahealthplanfinder.org o llame a un representante de ayuda al cliente al 1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER).
¿Cómo pago por mi QHP?
Usted recibirá facturas directamente de su compañía de seguros de salud/dental. Puede hacer el pago directamente al QHP. Los plazos de pago pueden variar. Si dos diferentes compañías le proporcionan el seguro dental y médico, debe hacer el pago correspondiente a cada una de ellas.
Póngase en contacto con su compañía de seguros de salud/ dental con cualquier pregunta sobre la facturación, plazos de pago, o los períodos de gracia.
¿Qué hago si no puedo hacer un pago?
Comuníquese con Healthplanfinder para encontrar un Auxiliar En Persona en su área. Ellos podrían ayudarle a pagar de una manera distinta (en efectivo o giro bancario) o ubicar un patrocinador que pague la prima por usted. También debería hablar con un abogado de inmediato.
Después de su primer pago, usted puede
pagar por su QHP de otras maneras, tales como con un cheque personal o programando un débito automático.
¿Y si no hago uno de los pagos?
Para poder mantener su QHP y evitar una sanción del IRS, debe hacer los pagos de su prima mensual a tiempo y en su totalidad todos
los meses. Usted podría tener una multa del IRS por no tener seguro médico en 2017 o 2018. La nueva ley de impuestos elimina las sanciones tributarias por no tener seguro médico. Esto se aplica a las personas sin seguro médico a partir de 2019.
Si usted no recibe subsidios, podría perder su cobertura de salud después del primer pago que no se haya hecho. Si recibe subsidios, hay un "periodo de gracia" de tres meses. Si usted no paga las primas para el fin del periodo de gracia, perderá su cobertura. También le podrían cobrar directamente los servicios médicos que haya usado durante esos meses. Si sus ingresos se han reducido desde que se calcularon sus primas, podría calificar para un pago menor.
Si usted pierde la cobertura, no podrá obtener un QHP de nuevo hasta el próximo periodo anual de inscripción abierta (a menos que corresponda un periodo de inscripción especial). También podría tener una sanción del IRS.
¿Y si perdí mi empleo?
Avise a Healthplanfinder inmediatamente. Tal vez pueda empezar a pagar menos por su QHP O ahora podría calificar para cobertura de salud (gratuita) de Washington Apple Health.
¿Y si niegan mi aplicación para QHP?
Debería apelar a Healthplanfinder lo más pronto posible, dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". Pida la apelación
Por Internet en
7 Llamando a un representante de
atención al cliente al 1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER).
Por otras maneras que dice el paquete con la “Decisión de Elegibilidad”. Hable con un abogado de inmediato.
¿Qué hago si necesito un servicio médico
que mi QHP no cubre?
Contacte inmediatamente a su proveedor de QHP para presentar una queja formal o una apelación. La línea directa de atención al cliente de su plan puede decirle cómo hacer esto.
Si el plan no resuelve la situación, usted tiene derecho a una revisión por parte de una organización independiente, neutral. (Ver la publicación Guía Para Apelar de la Oficina del Comisionado de Seguros.) Hable con un abogado inmediatamente.
¿Tengo que aplicar para un QHP todos los
años?
Sí. Debe renovar su cobertura durante la
inscripción abierta cada año. El próximo periodo de inscripción abierta es del 1º de noviembre de 2018 hasta el 15 de diciembre de 2018. Si usted no aplica durante la inscripción abierta y no califica para aplicar durante un periodo de inscripción especial, no podrá obtener un QHP hasta el siguiente año. Podría tener una deuda con el IRS por no obtener un seguro de salud.
Si ha perdido la cobertura durante el año anterior porque no pago las primas, la misma compañía de seguros podría negarle
cobertura hasta que pague.
¿Qué es un "período de inscripción
especial?
Dentro del plazo de 60 días calendarios de uno de los siguientes "eventos especiales" de inscripción, usted puede aplicar para un QHP:
Pérdida de su empleo y el seguro de salud asequible que tenía por medio de su trabajo.
Un cambio en ingresos que resulta en la pérdida de su cobertura de Washington Apple Health
Un divorcio que resulta en la pérdida de su cobertura de salud.
Obtención de la ciudadanía o estatus migratorio de presencia legal.
Tener un nuevo dependiente (como un bebé nuevo).
Matrimonio.
Mudarse al estado de Washington de otro estado.
Niegan su aplicación para Medicaid. Mudarse permanentemente a una
localidad nueva que ofrece opciones diferentes de planes de salud. Salir de la cárcel o prisión.
8 Hubo un error en su proceso de
inscripción o por alguna otra
circunstancia especial o casos complejos (ver más abajo).
Enfermarse NO es un evento de “inscripción especial”.
Algunos de estos eventos pueden tener requisitos adicionales. Llame a
Healthplanfinder al 1-855-923-4633 para más información.
Los miembros inscritos de una Tribu Indígena
reconocida a nivel Federal o Indios Alaskeños que son accionistas en una
Corporación de Indios Alaskeños, pueden cambiar de planes tan a menudo como una vez al mes. Los periodos de inscripción abierta y especial no aplican a usted.
¿Y si se me pasa el periodo de inscripción
abierta?
Hable con un abogado de inmediato sobre si puede aplicar durante un período de
inscripción especial. Si usted califica para Washington Apple Health, puede aplicar en cualquier momento.
“Inscripción Especial para Circunstancias Especiales”: Si usted tiene un caso complejo,
llame al 1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER) o envíe un correo electrónico a
[email protected] para reportar su situación lo más pronto posible (el plazo generalmente vence a los 60 días desde que ocurre el evento). Estos casos incluyen:
Un desastre natural.
Hospitalización inesperada.
La desinformación, falseamiento, o inacción por personas/entidades que prestan ayuda con la inscripción. Su compañía de seguros no recibió
su información debido a un problema técnico.
Errores del sistema relacionados con el estatus migratorio.
Errores de visualización en la pantalla en el sitio web de Healthplanfinder. Mensajes de error impidieron que usted
terminara su solicitud en Healthplanfinder.
No pudo someter la aplicación porque no pudo comprobar sus ingresos. Usted es sobreviviente de violencia
familiar tratando de inscribirse en un plan diferente al de su abusador. Usted compró cobertura fraudulenta
pero no se dio cuenta de que era fraudulenta hasta después de la inscripción abierta.
Averigue más en ¿Todavía puedo inscribirme en un seguro de salud?.
9
¿Qué pasa si mis primas son demasiado
altas o no estoy recibiendo la cantidad
correcta de subsidio?
Debiera apelar a Healthplanfinder lo antes posible, dentro del plazo de 90 días de recibir por correo su paquete con la "Decisión de Elegibilidad". Pida la apelación
Por Internet en
www.wahbexchange.org/appeals. Llamando a Healthplanfinder al
1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER). De otras maneras que diga el paquete
de la “Decisión de elegibilidad”. Hable con un abogado de inmediato.
¿Cómo puedo aplicar para la cobertura?
Por medio de Healthplanfinder en Internet en
www.wahealthplanfinder.org,
Por teléfono al 1-855-923-4633 (1-855-WAFINDER).
Usando una aplicación en papel
de Healthplanfinder o de su oficina local de DSHS.
Asegúrese de ir al sitio web correcto:
(www.wahealthplanfinder.org). Hay fraudes de imitación en sitios web parecidos.
¿Puedo obtener ayuda para aplicar o
entender mis opciones?
Llame a un Auxiliar En Persona (Navegador) o a un Agente de Seguros. Busque Auxiliares En Persona en WashingtonLawHelp.org, o visite el sitio web www.wahealthplanfinder.org y haga
clic en el enlace de la sección de ayuda al cliente para buscar un navegador o agente en su zona.
¿Y si necesito asistencia legal?
Aplique por Internet en
CLEAR*Online:
https://nwjustice.org/get-legal-help
O
Llame a CLEAR al 1-888-201-1014 CLEAR es la línea telefónica gratuita de
Washington que ofrece servicios centralizados de evaluación, asesoramiento y referencia a personas de bajos ingresos que buscan
asistencia legal gratuita para problemas legales civiles.
Fuera del Condado de King: Llame al
1-888-201-1014 de lunes a viernes desde las 9:15 a.m. a 12:15 p.m.
Condado de King: Llame al 211 para
información y referencia a un proveedor apropiado de servicios legales de lunes a viernes entre las 8:00 am – 6:00 pm. También puede llamar al (206) 461-3200, o al teléfono gratuito 1-877-211-WASH (9274). También puede encontrar información sobre proveedores de servicios legales en el Condado de King en el sitio web del 211 en www.resourcehouse.com/win211/.
Personas de 60 años de edad o más:
Las personas de 60 años de edad o más pueden llamar a CLEAR*Sr. al 1-888-387-7111, sin importar sus ingresos. Las personas sordas, con problemas para oír, o con dificultades del habla, pueden llamar a
10 CLEAR o al 211 por el servicio de repetición de su opción.
Cuando sea necesario, el 211 y CLEAR harán un enlace telefónico con intérpretes gratis.
Encontrará publicaciones con información sobre muchos asuntos legales, videos, y
paquetes informativos de auto-ayuda gratuitos en www.washingtonlawhelp.org.
Esta publicación contiene información general sobre sus derechos y responsabilidades. No es su intención reemplazar asesoría legal específica.
Esta información se actualizó por última vez en marzo de 2018.
© 2018 Northwest Justice Project – 1-888-201-1014
(Se otorga permiso para su reproducción y distribución a Alliance for Equal Justice y a individuos sólo para fines no comerciales.)
