Manejo extrahospitalario de COVID-19: Nuestra experiencia clínica

(1)

Manejo extrahospitalario de COVID-19:

Nuestra experiencia clínica

Dr. Juan Miguel Antón Santos

Miembro del Comité Científico SEMI-COVID-19

Medicina Interna. Unidad de Paciente Crónico Complejo Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla, Madrid

(2)

Manejo extrahospitalario de COVID-19



Presentación e introducción



Experiencia en manejo ambulatorio de neumonías COVID-19



Experiencia en manejo en Hoteles Medicalizados de neumonías

COVID-19



Experiencia en Hospitalización a Domicilio de neumonías COVID-19

(3)

(4)

Una breve presentación: nuestro hospital

Hospital Universitario Infanta Cristina,

188 camas máximas

• 90 (100) camas hospitalización

general

• 24 Gine-Obs; 20 Pedi; 10 Psiq

• 6 (7) camas UCI.

Ocupación invernal Medicina Interna



≈ 40

-60 camas invierno normal

◦

≈ 70

-80 camas

mal

invierno

◦

(≈ 90

peor

temporada gripe)

(5)

Una breve presentación:

nuestra situación en primera ola



Primer paciente COVID-19

confirmado: 5 Marzo



13 Marzo: 20 ingresos ultimas 24h



16 Marzo: 36 ingresos ultimas 24h,

96 casos sospechosos totales



16 Marzo, 96 pacientes en

planta-COVID



17 Marzo, 133 pcts planta-COVID



23 Marzo, 172 pcts planta-COVID



25 Marzo (pico ocupación): 232

(6)

Una breve presentación:

(7)

Una breve presentación:

nuestra situación en primera ola

¿Qué hicimos? Ir más allá de la asistencia.



Gestión: una transformación del sistema asistencial (equipos

multidisciplinares COVID).



Gestión de Ingresos: protocolo de manejo ambulatorio de

neumonías leves (desde Urgencias)



Gestión del Conocimiento: grupos de trabajo (

tratamientos

farmacologicos, Soporte ventilatorio, ... )



Gestión de Altas: Protocolo de alta precoz al “Hotel NH

medicalizado” (25 Marzo).

(8)

Experiencia de manejo ambulatorio

Criterios ingreso: todas

neumonías COVID-19

Síntomas: Dx Fin

Criterios alta:



14 días desde inicio síntomas



Mínimo 48 horas afebril



2 PCR control negativas

(9)

Experiencia de manejo ambulatorio

Criterios ingreso: todas

neumonías COVID-19

Criterios alta:



14 días desde inicio síntomas



Mínimo 48 horas afebril



2 PCR control negativas

Seguimiento

ambulatorio

(pulsioxímetro)

(10)

Experiencia de manejo ambulatorio

Dr Javier Teigell, coordinador

COVID-19 - Urgencias

ciao javier

mi ha fatto molto piacere parlarti e sono felice all'idea che noi possiamo esservi utili e' il bello del nostro lavoro, utile per i malati e i nostri colleghi

ti allego:

triage, schema gestione SubIntensiva Covid in PS (PEMAF), schema gestione OBIcovid in PS, -trattamento insufficienza respiratoria acuta, -pdf del nostro libro sul -trattamento dell' insufficienza respiratoria acuta (mcgrawhill italia), -dimissioni

-spiegazione test del cammino (ideata da stefano paglia, PS Lod, primo epicentro covid in Italia, primo autore di molti documenti allegati)

fammi sapere se ti manca qualcosa o vuoi qualche chiarimento (sms,wa, telegram, Skype etc.)

ti abbraccio e ti auguro buona fortuna, Javier

quando sara' il tempo ci incontreremo per abbracciarci davvero Roberto

(11)

(12)

Experiencia de manejo ambulatorio

“CRITERIOS

TEIGJARRO”

CRITERIOS

MANEJO

AMBULATORIO

(13)

1ª oleada (17 marzo - 25 abril)

Neumonía COVID19 leve ALTA seguimiento telefónico

- Total neumonías diagnosticadas ~1100 - Protocolo: 314 Revisitas: 10 + 10% Reingresos: 20 (6,5%) Reservorio 3 (1%); UCI 0 Exitus 0 - Totales ambulatorias: 447 Revisitas: 11 + 14% Reingresos: 44 (9,8%) Reservorio 9 (2%); UCI 0 Exitus 2 (0,4%)

- Protocolo Ministerio Sanidad: 58.

Reingresos 1 (1,7%).

PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.

Sgto: ADJUNTOS Servicio Urgencias Pulsioxímetro 19% (abril)

(14)

1ª oleada (17 marzo - 25 abril)

PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.

Estancia media 1º ola : 9 días

314 pcte x 9 días =

2826 estancias

314 pcte

Beneficio protocolo : 2826 estancias

evitadas en 39 días.

(15)

Criterios manejo ambulatorio

Fuente: Manejo en urgencias del COVID-19. Informe Técnico Ministerio de

Sanidad, Gobierno de España. Actualizado: 27 de marzo de 2020

(16)

1ª oleada (17 marzo- 25 abril)

PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.

Estancia media 1º ola : 9 días

314 pcte x 9 días =

2826 estancias

314 pcte

58 pcte x 9 días = 522 estancias

Beneficio protocolo : 2324 estancias

evitadas en 39 días.

(17)

Análisis 1º oleada (N = 447). % Reingresos

Probabilidad de reingreso

(global 10%) CON FR (%) SIN FR (%)

Hombre 10,9 8,9 >= 10 días síntomas 1,2 15,3 Alguna comorbilidad 13,5 8,4 HTA 13,5 9,1 Obesidad 21,2 8,9 DM 18,8 9,2 Fiebre referida 11,9 2,9 Fiebre en Urgencias 17,4 9,4 Tª >= 38º en Urgencias 44,4 8,4 Linfos <= 800 29,8 7,4 Linfos 800 – 1200 12,2 Linfos > 1200 5,2 Linfos = 800 28,6 Probabilidad de reingreso

(global 10%) FR (%)CON FR (%)SIN

PCR < 50 7,5 PCR 50 – 100 16,9 PCR > 100 15,2 9,5 Eos > 200 (N=34) 0 10,8 TSA elevadas 14,1 7,2 Leucopenia < 4000 26,5 8,4 Edad < 50 9,6 Eada 50-70 9,7 Edad > 70 13 Rx lobar 5 12 SaO2 < 95 25,7 8,4 SaO2 = 95 10,6

(18)

2ª oleada (24 agosto – 18 octubre)

Neumonía COVID19 de muy bajo riesgo

ALTA MAP

Volver si empeoramiento o persistencia de fiebre >48 horas

Ningún criterio mayor ni menor

Neumonía COVID19 de bajo riesgo

ALTA SEGTO TFN CON PULSI

Pulsioxímetro y su hoja

Sin criterios mayores pero con criterios menores

Neumonía COVID19 grave o con factores de riesgo INGRESO Algún criterio mayor, o impresión clínica Sgto: “R0” (Farah) Pulsioxímetro 100%

CRITERIOS

TEIGJARRO v2.0

(19)

Resultados 2ª ola: (24 agosto – 20 noviembre)

- Neumonías CON sgto telefónico: 210 - Reingresos: 39 (18,6 %) - Exitus 2

- Neumonías SIN sgto telefónico: ¿?

(Mes septiembre):

- Ingresos COVID ~ 211 p.

- Neumonías CON sgto telefónico: 126 p. - Reingresos 22 p.

- Ingreso evitado: 104 p. (33%)

PCR/Ag realizadas: 100%. PCR positivas: 86%.

Estancia media septiembre: 6.1 días

211 pcte x 6 días =

1266 estancias

211 pcte

(20)

Resultados 2ª ola: (24 agosto – 20 noviembre)

- Neumonías CON sgto telefónico: 210 - Reingresos: 39 (18,6 %) - Exitus 2

- Neumonías SIN sgto telefónico: ¿?

(Mes septiembre):

- Ingresos COVID ~ 211 p.

- Neumonías CON sgto telefónico: 126 p. - Reingresos 22 p.

- Ingreso evitado: 104 p. (33%)

• Beneficio (1890 -1226) = 664 estancias evitadas

22 camas/día libres

PCR/Ag realizadas: 100%. PCR positivas: 86%.

315 pcte x 6 días =

1890 estancias

315 pcte

(21)

MAXIMA SEGURIDAD INTERMEDIO MAXIMA EFICACIA

Esquema Modelo “Ministerio”

Sin seguimiento

Modelo “1ª Ola”

Sgto tfno sin monitorizar

Modelo “2ª Ola”

Sgto tfno y monitorización Objetivos Minimizar complicaciones:

• Mortalidad CERO • Mínimos reingresos

Maximizar ambulatorios

• Pocos reingresos • Muy baja mortalidad

Mayor % ambulatorios

• Muy baja mortalidad

Resultados Bajo % manejo ambulatorio

Minimas complicaciones Máximo % manejo ambulatorioBajo % reingresos Alto % manejo ambulatorio“Alto” % reingreso

Condicionantes Capacidad seguimiento

(experiencia clínica)

Capacidad monitorización Menor experiencia clínica Capacidad reingreso Entorno

recomendable

- Baja presión asistencial - Imposibilidad seguimiento

Alta presión asistencial Bajos recursos (no pulsis) Disponibilidad clínicos

Alta presión asistencial Disponibilidad recursos. Escasez clínicos

(22)

(23)

Experiencia de manejo ambulatorio

Criterios ingreso: todas

neumonías COVID-19

Criterios alta:



14 días desde inicio síntomas



Mínimo 48 horas afebril



2 PCR control negativas

Seguimiento

ambulatorio

(pulsioxímetro)

Síntomas: Dx Fin

Tiempo de ingreso

Hotel

medicalizado

Y

HAD

(24)

Experiencia en Hotel Medicalizado

Contexto: 1ª Ola



Estado de alarma - confinamiento

◦

Hoteles vacios



Saturación sistema asistencial



Incapacidad aislamiento domiciliario



Autorización contratar médicos sin

experiencia clínica (“

R0

”)

Nuestro proyecto:



Hotel NH Parla, 60 habitaciones



Médicos: 1 clínico (Dr. F. García) + 13 R0



Enfermeros: 10 DUE + 10 auxiliares

(ratio 30:1)

(60 camas con ratio 12: 1 = 25 DUE + 25 TCAE)



Equipo

:

60 termómetros, 60

pulsioximetros, 4 torres constantes, 12

concentradores de O2



Mapa camas informático.



2 teléfonos móviles contacto

(25)

Experiencia en Hotel Medicalizado

Nuestros resultados:



Funcionamiento del 25 Marzo al 15

Mayo (52 días)



198 pacientes atendidos.

◦

Estancia media 11.8 días



Estancias totales evitadas 2332



Camas liberadas : 45/día.

Nuestros pacientes:

 Pacientes en situación de alta clínica, pero imposibilidad de manejo domiciliario por cuestiones no-médicas:

◦ Imposibilidad para aislamiento en domicilio

◦ Paciente anciano o dependiente, sin cuidador en domicilio

◦ Paciente con familiares ancianos o dependientes y riesgo de transmisión.

◦ Otros condicionantes no médicos

 Pacientes en vías de resolución, con posibilidad de manejo en un centro de menor sofisticación.

Selección por facultativo: Pacientes de

varios hospitales.

(26)

Experiencia de HAD

Disponibilidad camas Minimiza contactos con sanitarios Disminución costes

(27)

Experiencia de HAD

CRITERIOS DE INCLUSIÓN GENERALES

•

Aceptación voluntaria del paciente y

cuidadores

•

Existencia de cuidador con funciones

de apoyo:

◦

Cuidado directo del paciente (aseo, alimentación)

◦ Control medicación

◦ Toma de constantes

•

Línea telefónica

•

Residencia en el área de cobertura

•

Paciente sin hábitos tóxicos activos

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ESPECIFICOS COVID

•

Posibilidad aislamiento en domicilio

•

Clínica > 7-10 días:

◦ Estabilidad clínica últimas 24 horas

◦ Insuficiencia respiratoria con O2 en GN <4 lpm

◦ Necesidad tratamiento IV (Remdesivir, sueroterapia)

•

Asintomáticos o clínica leve de corta

duración, en pacientes pluripatológicos sin

predictores de mala evolución

•

Mala evolución, cuidados paliativos en

(28)

(29)

(30)

TRATAMIENTOS

ORAL

- Dexametasona - Antibioterapia - Tratamiento habitual

SUBCUTÁNEO

- Insulina - Heparina:

o Hasta 7-10 días tras alta o Individualizar

INTRAVENOSO

- Remdesivir - Sueroterapia - Sedación: - Rescates - Infusor

OXIGENOTERAPIA

- Gafas nasales < 4 lpm

- Descenso progresivo hasta retirada

- Tratamiento crónico

(31)

ALTA

• Ausencia de fiebre durante 72 horas

• Mejoría en evolución analítica (

linfopenia, PCR, D-dím;

±

LDH,

±

ferritina)

• Mejoría de síntomas y estado general

• Saturación O2 ≥ 90

-92%, con retirada de oxígeno progresiva

Si

no

retirada de oxigenoterapia Consultas Neumología

(32)

ALTA

Aislamiento

10 días tras alta14 días desde inicio de síntomas, si 3 días asintomático Según serología

(33)

RESULTADOS

Experiencia de HAD

(fecha: 22/diciembre)

A 22/Noviembre A 22/Diciembre Ingresos acumulados - Altas - Activos 56 total - 45 altas - 11 activos 75 total - 68 altas - 7 activos

Estancia media 9 días (504 estancias) 10 días (750 estancias) Motivo ingreso:

- Insuficiencia respiratoria

- Vigilancia sintomática 54 (96%)_{2 (4%)} 69 (92%)_{6 (6%)}

Oxigenoterapia: - Ingreso

- Al alta 54 (96%)8 (18.6%) 71 (95%)9 (14.5%) Tratamiento iv: 3 (6.6%): sueroterapia 1(2.2%),

remdesivir 2 (4.4%)

3 (4.4%): sueroterapia 1(1.5%), remdesivir 2 (2.9%)

(34)

Conclusiones:

 Las alternativas a la hospitalización convencional de neumonías COVID son:

◦ Seguras (baja tasa de complicaciones y de reingresos)

◦ Efectivas

◦ Adaptables a las distintas circunstancias epidemiológicas.

 Las alternativas a la hospitalización convencional permiten evitar la sobrecarga del sistema