UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGÍA MÉDICA
TERCER AÑO DE MEDICINA
INDICE
Parte 1: Semiología general……….………..….…….2
Parte 2: Examen físico general………..……….……38
Parte 3: Cabeza y cuello……….………….…..96
Parte 4: Respiratorio y algo de cardiología……….…141
Parte 5: Semiología Digestiva………...………….…….180
Parte 6: Semiología Nefrourológica……….………….…….259
Parte 7: Semiología Endocrino……….….………….…….278
Parte 8: Semiología Aparato Locomotor……….………….…….297
Parte 9: Semiología Neuro……….………….…….313
UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGÍA MÉDICA
Parte 1: Semiología general
TERCER AÑO DE MEDICINA 2007
MÉTODO CLÍNICO
A.- CLÍNICA MÉDICA
Definición y generalidades del método clínico
Clínica significa, etimológicamente, "estar junto a la persona enferma", lo que en la práctica dista
mucho de ser un acto pasivo, ya que, involucra una forma activa de razonar y de actuar acorde con lograr el alivio y la mejoría de la persona enferma, metas que se confunden con los fines últimos del ejercicio de la medicina y hacen del trabajo del equipo de salud una labor y un esfuerzo llenos de belleza, desafíos y satisfacciones.
El primer paso del médico y del estudiante de medicina es conocer al paciente, como persona y enfermo, lo que se logra a través de una buena comunicación, basada en la confianza y el respeto mutuos, y de una adecuada, expedita y estrecha relación médico-paciente.
El método clínico es un instrumento que encauza el estudio de la persona enferma hacia diagnósticos certeros y conductas terapéuticas adecuadas, en busca de alivio, mejoría o curación. Es, además, un fin en sí mismo, porque da fuerza terapéutica a la relación médico-paciente.
La práctica del método clínico requiere de una muy buena semiología médica, del conocimiento y provecho de sus ventajas y de la superación de sus limitaciones.
El método clínico se basa en la relación médico-paciente y la refuerza. Sus recursos son “las siete E”:
1. Escuchar al paciente, lo que es fundamental en la entrevista médica para la elaboración de la
anamnesis.
2. Examinar o explorar físicamente al enfermo, en forma completa, ordenada y sistemática. 3. Elaborar hipótesis diagnósticas lógicas y bien fundamentadas.
4. Escoger jerarquizadamente los métodos diagnósticos complementarios, cuando procedan. 5. Establecer un manejo y tratamiento adecuados, procurando el beneficio del paciente y evitar
cualquier forma de daño (principios de beneficencia y de no maleficencia).
6. Explicar, al paciente y su entorno social, la naturaleza de sus problemas y los beneficios y riesgos
de las distintas conductas diagnósticas y terapéuticas que se puedan adoptar, para facilitar una buena decisión personal (principio de autonomía).
7. Educar al paciente y a la comunidad en estilos de vida saludables, medidas de prevención y manejo
de condiciones crónicas
La aplicación de la semiología al método clínico
La semiología médica es la disciplina que se preocupa del estudio de los síntomas y los signos de las enfermedades; de las técnicas para recogerlos (semiotecnia) y, además, de la forma adecuada de analizarlos e interpretarlos (propedéutica).
La semiología requiere del conocimiento previo de la normalidad y se enriquece con el estudio de la patología. Su aplicación adecuada proporciona al clínico los elementos fundamentales para formular el diagnóstico del enfermo; orientar su manejo y seguir su evolución, natural (espontánea) o con tratamiento.
Los objetivos de la semiología médica son:
− Reconocer al individuo sano asintomático y con examen físico normal.
− Identificar e interpretar los síntomas y signos de enfermedad.
− Pesquisar condiciones, antecedentes y factores de riesgo de enfermedad.
− Realizar una anamnesis y un examen físico completos.
Tabla: Ventajas y limitaciones del método clínico
Ventajas Limitaciones
− Mejora la relación médico-paciente
− Aumenta la credibilidad y la confianza del paciente en el equipo de salud
− Reduce los costos de la atención
− Mejora el rendimiento cualitativo
− Evita la realización de exámenes complementarios innecesarios
− Evita el deterioro de la práctica médica por rutinización
− Estimula el desarrollo y el crecimiento profesional
− Aumenta el requerimiento de horas médicas
− Reduce el rendimiento horario cuantitativo
− Sólo permite la formulación de hipótesis diagnósticas que deben ser confirmadas o descartadas posteriormente
− En enfermedades subclínicas,
asintomáticas y sin manifestaciones físicas evidentes, el diagnóstico se realiza en etapas tardías, lo que lleva a tratamientos de menor rendimiento
B.- SÍNTOMAS, SIGNOS Y SÍNDROMES
Síntoma
El síntoma, generalmente, provoca inquietud y mueve a recurrir a médico, constituyendo lo que se denomina motivo de consulta. Su detección y caracterización por parte del clínico son los objetivos de la
entrevista médica, proceso que permite transformar las molestias en síntomas. También ocurre que el
paciente no percibe una anormalidad como molestia, o bien, a pesar de valorarla como tal, no le dé importancia. Estos síntomas no manifiestos espontáneamente deben buscarse dirigidamente durante la entrevista.
El síntoma es la elaboración conceptual del médico de las molestias o quejas del paciente, el que percibe una anormalidad, dificultad o alteración en sus actividades cotidianas.
Hay que tener presente que el paciente valora la normalidad de acuerdo a distintos factores, sociales y personales, que se relacionan con su nivel educacional, sus experiencias previas, las creencias de su entorno y su postura frente a la enfermedad. A veces, la existencia de una explicación socialmente
aceptable es suficiente para considerar que un síntoma o signo determinado es irrelevante y no indica
patología. Así, por ejemplo, es frecuente que las primeras manifestaciones de la enfermedad sean atribuidas por el paciente a “la edad”, cambios de temperatura ambiental, traumas físicos, estrés o trastornos psíquicos, considerándoselos “normales” y transitorios, lo que retrasa la consulta.
Los compromisos de conciencia, la capacidad sensorial y las posibilidades de expresión (comunicación verbal, gestual o corporal) son determinantes en la percepción, valoración y expresión de ellos.
Subjetividad, variabilidad y dinamismo
Los síntomas son subjetivos por excelencia dado que su percepción y valoración están muy
relacionados con la personalidad y el estado de ánimo de quién lo sufre, las circunstancia en las que lo refiere y los objetivos con que los relata. La mayoría de estos determinantes varían de una persona o a otra e, incluso, en una misma persona en momentos diferentes, lo que explica que la descripción y la valoración de los síntomas estén cambiando en distintos momentos y frente a diferentes entrevistadores.
La valoración de los síntomas varía además según la el grado de miedo e incertidumbre del paciente. Una buena relación médico-paciente y una aproximación clínica adecuada permiten, la mayoría de las veces, una explicación suficientemente tranquilizadora.
Frente a pacientes con personalidades hipocondríacas y estoicas se plantea el desafío de una sobre y subvaloración de los síntomas, respectivamente, que obliga al médico a tener la destreza de pesquisar y distinguir lo verdaderamente importante.
Los síntomas son dinámicos, dado que la historia natural de las enfermedades se caracteriza por un
continuo de cambios que se refleja a todo nivel, incluyendo, por supuesto, sus expresiones clínicas. Además, con el paso del tiempo, la tolerancia y los mecanismos de compensación desarrollados en el paciente hacen que su elaboración de las molestias varía.
Rasgos distintivos del síntoma
1. Dimensión personal: para el paciente y sus cercanos es motivo de preocupación y de sufrimiento
por lo que debe ser atendido con real interés en pos de explicación y alivio.
2. Dimensión médica: para el profesional es el inicio de la búsqueda de un diagnóstico, es decir, de
la enfermedad causal, funcional u orgánica que lo explique. Desde una perspectiva práctica, se considera como síntoma principal a aquel con mayor valor orientador diagnóstico, por sobre otros síntomas denominados secundarios.
3. Significado de gravedad: el sufrimiento, así como el riesgo vital o de invalidez, independientemente
de ser real o aparente, generan miedo y angustia. Paciente y médico no siempre coinciden en apreciar los síntomas de la misma manera, lo que produce un conflicto de comunicación e intereses. El médico tiene la obligación de comprender la valoración que el paciente tiene de sus molestias y darle a conocer respetuosamente su opinión profesional.
Signo
Los signos complementan la información entregada por los síntomas y deben ser guiados por ellos. Un examen físico sin alteraciones es de gran valor diagnóstico porque permite descartar muchas hipótesis diagnósticas; sin embargo, no garantiza la ausencia de enfermedad.
El signo es la alteración física encontrada por el médico durante el examen clínico.
La adquisición de destreza en la práctica del examen físico permite el adecuado reconocimiento de su normalidad y sus variaciones, así como, confirmar o descartar la existencia de signos de enfermedad. Los signos son, ocasionalmente, percibidos por el propio afectado, pudiendo dar origen a su molestia o inquietud.
A los exámenes imagenológicos (radiología, ecotomografía, tomografía, etc.) se les puede considerar como prolongaciones del examen físico y es así como se describe en ellos la existencia de sus propios signos.
Es difícil afirmar que un examen físico es normal porque se requiere de una muy buena semiotecnia, la que demanda de tiempo, mucha experiencia y seguridad de parte del examinador, y colaboración de parte del paciente.
La ausencia de signos esperables, de acuerdo a la información aportada por la anamnesis, también es de valor diagnóstico, los llamados “signos negativos”, ya que, reorienta la formulación de las hipótesis diagnósticas.
Además de valor diagnóstico, los signos, especialmente en el examen físico general, tienen un importante rol en la identificación de las condiciones de gravedad y de riesgo vital (compromiso de conciencia, hipotensión, respiración superficial, cianosis, etc.).
Semiotecnia
Es la manera de recolectar los síntomas y signos de manera uniforme, ordenada y dirigida, para permitir el máximo rendimiento de la entrevista y del examen físico, disminuyendo la variabilidad entre diferentes exploradores y facilitando una caracterización y registro común de los hallazgos. Hay que tener siempre presentes las diferencias entre síntomas y signos para saber qué se puede obtener de ellos.
La valoración e interpretación posterior de los síntomas y signos depende mucho de la semiotecnia aplicada.
La capacidad diagnóstica aumenta en la medida que la caracterización de los síntomas y signos es más minuciosa y/o se encuentre relación y asociación entre ellos, conformando síndromes.
Tabla : Comparación entre síntomas y signos
Síntomas Signos
− Molestias o quejas referidas por los pacientes.
− Subjetivos y dependientes tanto del paciente (variabilidad interindividual y personal) como del examinador.
− Manipulables por los pacientes, voluntaria o involuntariamente.
− Se pesquisan a través de la entrevista médica.
− Tienen un desarrollo temporal que se expresa en la anamnesis.
− Hechos evidentes al examen físico médico dirigido.
− Objetivos, pero dependientes del examinador, tanto por su competencia práctica como por su destreza técnica.
− Difíciles de manipular, lo que ocurre con los signos facticios.
− Se pesquisan a través de los sentidos mediante el examen físico.
− Su desarrollo temporal requiere de la realización repetida del examen físico.
Síndrome
Para constituir un síndrome es necesario de uno o varios hechos semiológicos bien analizados y asociados lógicamente y que se correspondan con un patrón previamente conocido. Su importancia deriva de su valor diagnóstico que es mucho mayor que el de síntomas y/o signos aislados. Al relacionar un diagnóstico sindromático con uno etiológico se identifica la presencia de una enfermedad o entidad nosológica específica.
El síndrome es el síntoma, signo o el conjunto de ellos que, bien caracterizados, traducen la alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema definido, generalmente debida a uno o varios mecanismos fisiopatológicos o a un mismo grupo de causas.
C.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Propedéutica
El diagnóstico es un acto positivo en el que se reconoce que un paciente pertenece a una
categoría determinada. Los requisitos para hacer un diagnóstico se denominan genéricamente criterios diagnósticos, los que, la mayoría de las veces, son el resultado de la anamnesis y del examen físico.
Pueden ser necesarios, además, los resultados de exámenes complementarios (pruebas de laboratorio o análisis de imágenes). A veces, la normalidad de una prueba o la ausencia de algunas alteraciones, son requisitos para plantear ciertas condiciones. No obstante, nunca un diagnóstico puede ni debe ser
sustentado sólo en la ausencia o negatividad de ciertos hechos, sino que debe basarse siempre en
hechos existentes.
La propedéutica es el método de análisis e interpretación de los síntomas y signos, con la finalidad de lograr el adecuado planteamiento de hipótesis diagnósticas que permitan explicarlos y manejarlos.
Es muy importante el razonamiento clínico para que los hechos clínicos recogidos permitan el diagnóstico correcto de síndromes y enfermedades.
El diagnóstico ideal es aquel completamente certero y el método de obtenerlo es conocido como el
patrón de oro o gold standard. Muchas veces, el patrón de oro no está disponible en la práctica
cotidiana, por costos, riesgos o complejidad, lo que obliga a hacer diagnósticos con algún margen de
situación clínica o la trascendencia de la decisión a tomar. Algunas enfermedades, aún en el mejor de los casos, se diagnostican con un alto grado de incertidumbre, porque no existe un efectivo patrón de oro ni hay criterios diagnósticos positivos lo suficientemente sensibles ni específicos para así hacerlo. Se debe estar siempre conciente de esta limitación y estar abiertos a la posibilidad de reevaluar siempre las hipótesis diagnósticas ante la luz de nuevos hechos.
La propedéutica es la interpretación de los elementos clínicos, tanto presentes como ausentes, e idealmente agrupados en forma de síndromes, dirigida a la elaboración de hipótesis diagnósticas.
En la mayoría de los casos, la anamnesis permite plantear una orientación diagnóstica correcta y el examen físico, generalmente, la complementa, pudiendo confirmar, modificar o descartar los diagnósticos previamente planteados.
Las hipótesis diagnósticas son seguidas por la adjudicación de diferentes grados de probabilidad a las hipótesis planteadas, lo que sirve como base para la conducta a seguir.
Las hipótesis diagnósticas sindromáticas generalmente limitan las posibilidades etiológicas a unas cuantas entidades, que pueden ser jerarquizadas para cada caso en particular, en consideración a la gravedad del paciente; a la realidad epidemiológica local o a la forma de presentación de los hechos clínicos. Ocasionalmente, es necesaria la realización de exámenes complementarios que permitan avanzar hacia una mayor certidumbre diagnóstica. En esos casos, las hipótesis diagnósticas clínicas permiten la adecuada selección, priorización e interpretación de las técnicas a utilizar.
La lógica del método clínico es similar a la del científico y, en ambas, se elaboran hipótesis a partir de observaciones, diagnósticas en el primero y teorías en el segundo. El razonamiento diagnóstico puede ser:
− Probabilístico: consistente en la relación estadística entre los hechos clínicos y la presencia de
enfermedad. Se opta por priorizar la enfermedad que más frecuentemente explica los hallazgos.
− Causal: basada en la asociación de síntomas y signos con un determinado mecanismo fisiopatológico
o enfermedad. Requiere el conocimiento de la patología y su correlación con lo presentado por el paciente.
− Determinístico: es el basado en la experiencia de quien lo realiza y tiene autoridad fundada en sus
conocimientos y su práctica clínica.
Dado que el proceso diagnóstico es complejo y dinámico, es difícil lograr, en un importante número de casos, un diagnóstico completamente certero. Esto exige una mente abierta, así como, experiencia, conocimientos y metódica.
Los llamados diagnósticos positivos son aquellos que se plantean racionalmente a partir de los hechos clínicos, requiriéndose discriminar entre ellos al certero para cada caso en particular, a través del proceso denominado diagnóstico diferencial consistente en analizar las posibilidades diagnósticas excluyentes entre sí. Es posible, además, con base clínica, descartar ciertas posibilidades, denominadas
diagnósticos negativos.
Existen varios niveles de seguridad diagnóstica, de acuerdo a los elementos en los que se sustenten. A nivel básico y fundamental está el diagnóstico de sospecha o presuntivo, basado en los hechos semiológicos, síntomas y signos. El diagnóstico de certeza puede requerir de exploraciones complementarias, o idealmente de un “patrón de oro”, lográndose un diagnóstico definitivo con variables grados de certidumbre. La práctica clínica se guía, la mayoría de las veces, por diagnósticos sin certeza absoluta, los que suelen ser suficiente en muchos casos, pero limitantes frente a enfermedades crónicas y graves.
Exámenes complementarios
Los avances científicos y tecnológicos han permitido el desarrollo de múltiples técnicas de análisis: hematológicas, bioquímicas, funcionales, imagenológicas, histológicas, microbiológicas e inmunológicas, aplicables al estudio de las enfermedades. Esto ha derivado en la posibilidad de obtener nuevos signos
de enfermedad, de diagnósticos más certeros y objetivos, así como la detección precoz de patologías en etapas aún subclínicas o con escasas manifestaciones. La precocidad y la mayor certeza diagnóstica se asocian a un manejo más oportuno y adecuado.
La mayoría de las veces, los exámenes complementarios aportan nuevos signos y que éstos, al igual que los del examen físico, deben ser guiados e interpretados a la luz del contexto clínico del paciente.
La realización rutinaria de exámenes complementarios no se justifica salvo que exista una base clínica o epidemiológica que la fundamente, como ocurre en la pesquisa precoz de enfermedades prevalentes en grupos de riesgo, como por ejemplo, el Papanicolaou en mujeres sexualmente activas (diagnóstico precoz de cáncer cérvico-uterino) y el antígeno prostático específico en varones de más de 50 años de edad (diagnóstico precoz de cáncer prostático).
Dado que un abordaje diagnóstico basado en la tecnología acorta la duración de las consultas médicas y aumenta el rendimiento horario, resulta tentadora la "tecnologización de la Medicina". Sin embargo, esto conlleva el grave riesgo de deteriorar la relación médico-paciente y, a la larga, un mayor costo de la atención de salud. Es frecuente la realización de exámenes en pacientes con trastornos de somatización en los que se llega al diagnóstico sólo después de múltiples exploraciones de laboratorio e imágenes que son normales, lo que pudiese haberse evitado con un buen examen clínico. Por otra parte, existe siempre la posibilidad de detectar alteraciones en los exámenes complementarios que preocupen al paciente y que no se relacionan con patología, correspondiendo a variaciones de la normalidad o a errores de laboratorio, que llevan a un mal manejo médico, con el consiguiente deterioro de la confianza del paciente.
La realización de exámenes complementarios es útil, pero se exagera por la falta de juicio clínico, llevando al paciente a exploraciones innecesarias, no exentas de riesgos y que aumentan el costo del proceso diagnóstico.
Variabilidad de síntomas y signos
La enfermedad se caracteriza por producir en el organismo cambios morfológicos y/o funcionales, que lo desvían de sus rangos de normalidad hacia el deterioro funcional, la alteración anatómica y, eventualmente, al riesgo vital. Los efectos patológicos determinan manifestaciones subjetivas y objetivas que constituyen las claves iniciales del diagnóstico clínico.
La relación entre las enfermedades y sus manifestaciones no es constante ni única, dependiendo de varios factores, lo que le da variabilidad y dinámica.
− Intensidad de la enfermedad: la aparición de síntomas y signos se produce cuando existen
mecanismos fisiopatológicos suficientemente capaces de generarlos. Suele ocurrir que una enfermedad curse parte de su desarrollo, generalmente el inicial, sin presentar síntoma o signo alguno, hablándose entonces de enfermedad subclínica. La pesquisa de estas condiciones motiva el interés de la medicina preventiva y justifica la realización de exámenes de tamizaje o screening a niveles poblacional o individual, según factores de riesgo o intención terapéutica.
− Evolutividad temporal: el progreso y el desarrollo de la enfermedad y sus expresiones son
dinámicos, determinando cambios que se suceden rápida o lentamente y constituyen la denominada
evolución clínica. Frecuentemente, las enfermedades cursan en forma subclínica por un tiempo
variable para luego hacerse manifiestas, con una o varias evoluciones clínicas posibles. Se denomina
historia natural su desarrollo temporal completo, subclínico y clínico. El diagnóstico es más fácil
cuando la evolución clínica muestra síntomas y signos sugerentes y característicos de una enfermedad determinada, lo que puede demorar tiempo en manifestarse.
− Actividad síquica y física del paciente: muchas de las manifestaciones clínicas requieren de una
presentan sólo en condiciones de estrés o de esfuerzo, atenuándose o desapareciendo con la tranquilidad y el reposo. Característicamente, las enfermedades sistémicas, cardiovasculares, respiratorias y del aparato locomotor se diagnostican con mayor precocidad en aquellos pacientes que realizan actividades físicas exigentes en comparación con lo que sucede con los sedentarios.
− Coexistencia de enfermedades: la asociación de patologías o la aparición de complicaciones alteran
las expresiones clínicas de cada una de ellas. En ocasiones, la suma de enfermedades que producen las mismas manifestaciones hace subvalorar la presencia de una de ellas, llevando a error por omisión diagnóstica. La simultaneidad de patologías se acompaña, generalmente, de una mayor riqueza de síntomas y signos, pero hay que tener presente que, en ocasiones, puede haber disminución de ellos, ya sea, por la limitación física producida por una de ellas, impidiendo la manifestación de las otras; o bien, por interferencia en los mecanismos fisiopatológicos.
− Condiciones del entorno: ciertas características o modificaciones del ambiente y de la población
(contaminación ambiental, cambios climáticos y fenómenos migratorios) hacen más prevalentes ciertas enfermedades y más evidentes sus expresiones o su percepción.
Estrategias de formulación de diagnósticos
Al enfrentar un paciente determinado, con sus síntomas y signos, se debe efectuar a partir de ellos el diagnóstico (“conocimiento”) de la enfermedad o proceso patológico subyacente, de manera tal de poder tomar decisiones adecuadas y oportunas. La falta de diagnóstico o su formulación errónea conlleva a retrasos y perjuicios para el paciente.
El proceso diagnóstico requiere de habilidad para buscar datos útiles, así como para reconocer patrones. Además, es necesario asociar y esquematizar la información disponible con un razonamiento lógico.
–
Búsqueda exhaustiva: consiste en la recolección de todos los datos del paciente, sin jerarquizarlos nidirigirlos, con el objeto de pesquisar en forma casi no intencionada elementos de valor que puedan llevar al diagnóstico. Es útil al enfrentar pacientes con problemas que escapan del conocimiento del examinador, así como en el aprendizaje de la semiología. Con conocimientos y experiencia, este método se deja de utilizar progresivamente, sin embargo, puede volver a ser útil ante una situación clínica nueva y desconocida. Se desaconseja el uso de los exámenes complementarios en forma rutinaria y exhaustiva como método de descubrimiento no intencional de signos de enfermedades, por su bajo rendimiento y alto costo.
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Reconocimiento de un patrón: es el método basado en la comprensión inmediata de que los hechosclínicos que presenta el paciente se corresponden a una descripción previamente reconocida y estudiada. Depende de los sentidos y de la experiencia del observador, así como de que el paciente tenga manifestaciones características, cosa que ocurre tardíamente en un número importante de casos, lo que es de especial gravedad en enfermedades graves como el cáncer.
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Esquemas de sucesión de asociaciones: consisten en diagramas de flujo o algoritmos quecomienzan desde un síntoma o signo y de acuerdo a su caracterización orientan hacia vías potenciales, dependiendo de respuestas específicas a interrogantes directas. La vía termina en uno o varios diagnósticos finales. Su mayor utilidad se logra cuando el esquema incluye todas las posibles preguntas y respuestas y se obtienen respuestas certeras del caso analizado, concordantes con las del esquema. Este método es útil, además, en ayudar a comprender y a aprender a formular diagnósticos diferenciales.
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Formulación de hipótesis diagnósticas lógicas: consiste en la elaboración de diagnósticospresuntivos a partir de los hechos clínicos del paciente, para continuar con conductas adicionales dirigidas a confirmar o descartar las hipótesis planteadas. Este proceso es dinámico, requiere de conocimientos y experiencia y se basa en el razonamiento clínico. La evaluación de las hipótesis diagnósticas se realiza juiciosamente, buscando información adicional en la anamnesis, el examen físico y/o los exámenes complementarios. Se enriquece de toda la información útil disponible y la somete al juicio de la razón, incluyendo los aportes de los métodos anteriormente mencionados.
Diagnóstico diferencial
A partir de la situación clínica planteada por el paciente: sus síntomas y signos presentes y ausentes, sus antecedentes mórbidos, sus determinantes epidemiológicos y sus factores de riesgo específicos, se plantean ciertas posibilidades diagnósticas, de acuerdo a las estrategias que se estimen más adecuadas. Luego, se realiza una jerarquzación de ellas, de manera tal que se pueda diferenciar el diagnóstico correcto de aquellos que no lo son. Para hacer el diagnóstico diferenciador o diferencial, se puede seguir alguno de los siguientes enfoques:
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Posibilístico: se enumeran todas las posibilidades diagnósticas y se procede a estudiar la presenciade cada un a de ellas, confirmándolas o descartándolas. Requiere la realización de múltiples estudios complementarios, tantos como sea necesario. Está limitada por la capacidad diagnóstica de los exámenes, así como por sus costos y riesgos.
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Probabilístico: se ordenan los diagnósticos presuntos de acuerdo a su probabilidad relativa deocurrencia, para el paciente en cuestión. Así, por ejemplo, las enfermedades cancerosas y vasculares se consideran prioritarias en el diagnóstico diferencial de los pacientes más añosos, a diferencia de lo que ocurre en niños y jóvenes. Este enfoque requiere el conocimiento actualizado de la prevalencia e incidencia de las enfermedades para cada tipo de pacientes. Presenta el inconveniente de subdiagnosticar las condiciones menos frecuentes.
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De gravedad y riesgo: se estudian las hipótesis diagnósticas según su pronóstico, jerarquizándolaspor gravedad: se buscan las condiciones más dañinas, dejando para un segundo tiempo las más benignas. Es el enfoque de elección en el manejo de las urgencias. Tiene el inconveniente de subvalorar condiciones que, si bien no son graves en el momento actual, pueden serlo a mediano o largo plazo si no son identificadas oportunamente.
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Pragmático: se hace el diagnóstico diferencial privilegiando las condiciones o enfermedades conmejores posibilidades terapéuticas. Las hipótesis referidas a enfermedades de mala o nula respuesta a tratamiento se colocan como última opción a estudiar.
Toma de decisiones
A partir de la anamnesis y el examen físico se elaboran hipótesis diagnósticas que permiten tomar decisiones, como le necesidad de mayor estudio o el requerimiento de tratamiento.
Cada hipótesis diagnóstica tiene una probabilidad relativa respecto de las otras. La adición de información, detallando síntomas y signos, observando su evolución clínica, asociándolos en forma lógica o esquemática, permite aumentar o disminuir la probabilidad relativa de un diagnóstico determinado. Los exámenes complementarios adecuadamente solicitados, realizados e interpretados aportan nueva información que permite "mover" las probabilidades diagnósticas hacia su confirmación o descarte.
Frecuentemente, el diagnóstico certero es difícil de alcanzar y, en la práctica clínica, es necesario conformarse con un cierto grado razonable de certidumbre. Se ha denominado umbral diagnóstico a la cantidad mínima de información suficiente como para plantear razonablemente un diagnóstico. Con menos, es imposible sostenerlo. Con más, es razonable plantearlo.
En forma similar se habla de umbral terapéutico en relación a la cantidad de información suficiente como para justificar el inicio de una terapia determinada. La práctica clínica habitual, incapaz de alcanzar certidumbres en muchos casos, se basa en información que le permita cruzar estos umbrales.
ENTREVISTA MÉDICA Y ANAMNESIS
A.- ENTREVISTA MÉDICA
La entrevista médica es para el paciente la oportunidad de expresar sus molestias, sintiendo la acogida y la voluntad de ayuda del médico. La realización adecuada de la entrevista médica requiere dedicación y práctica para darle fluidez, hacerla grata y evitar omisiones importantes.
La entrevista médica es el proceso de contacto y comunicación entre el paciente y el médico, con el objeto de que éste último recolecte, jerarquice y organice la información que entrega el paciente y elabore una anamnesis conducente a una hipótesis diagnóstica acertada.
La presentación del médico al paciente y la apertura del diálogo son fundamentales para iniciar una adecuada relación médico-paciente. Los aspectos formales y el manejo de la comunicación, tanto verbal como corporal, se deben conocer y poner en práctica. La experiencia adquirida a través de la realización de muchas entrevistas es una herramienta valiosa para tener éxito en clínica, por lo que cada paciente debe ser para el médico y el estudiante de medicina un desafío que se debe aprovechar como una oportunidad para aprender. Los mejores clínicos son quienes desarrollan mejor esta capacidad.
La formulación de preguntas por parte del médico permite que éste dirija la recolección de datos. Es importante preguntar inicialmente en forma abierta, dando la oportunidad al paciente de explayarse, para luego dirigir las respuestas hacia datos más específicos, con el cuidado de hacerlo evitando la inducción
de respuestas, especialmente en pacientes dados a complacer o a fabular.
Se desaconseja emitir juicios de valor sobre lo expresado por el paciente durante su entrevista, especialmente si son negativos.
Siempre hay que tratar que el lugar y las condiciones ambientales favorezcan la adecuada realización de la entrevista. El respeto y el pudor suelen olvidarse por la rutinización y la pérdida de sensibilidad del personal de salud, debido a un mal “acostumbramiento” al contacto con pacientes. Se debe evitar caer en la impertinencia y en la incomodidad que caracterizan a los interrogatorios, basándose en una relación empática y una realización inteligente de la secuencia de preguntas. Idealmente, el paciente debe ser entrevistado directamente, ya que, es la mejor fuente de información sobre sus propios síntomas. Los cercanos al enfermo son útiles para complementar su relato, o bien, son la única fuente de información cuando el afectado no es capaz de comunicarse.
Se recomienda comenzar por el motivo de consulta, dirigiendo la atención a aquello que al paciente le preocupa más. Muchas veces, el solo hecho de relatar libremente una dolencia o inquietud a una persona dispuesta a oír y a ayudar, basta para conseguir alivio.
El médico debe buscar más allá del motivo de consulta, preguntando directamente por otros
síntomas acompañantes o asociadas al síntoma principal.
Es siempre útil una revisión dirigida de las molestias más frecuentes, guiándose por algún esquema completo y fácil de memorizar, por ejemplo, una revisión por órganos y sistemas. Siempre se debe indagar por síntomas generales: astenia, adinamia, anorexia, baja de peso, fiebre y dolor.
En el caso de pacientes polisintomáticos es útil reconocer rápidamente la presencia de síntomas importantes desde el punto de vista práctico, para jerarquizar el análisis semiológico en ellos.
Tabla : Recomendaciones para la entrevista médica
–
Elegir un ambiente y un momento adecuados.–
Usar un lenguaje comprensible para el paciente y una comunicación asertiva.–
Recordar el contacto visual y el saludo en la apertura y el cierre de la entrevista.–
Preferir las preguntas abiertas al inicio de la entrevista.–
Limitar las preguntas cerradas a la búsqueda de información específica.–
Procurar hacer preguntas y obtener respuestas afirmativas.–
Proponer respuestas alternativas cuando el paciente no encuentre la forma adecuada de explicarse.–
Demostrar interés por el paciente: escuchar con tranquilidad, valorar lo relatado y mostrar capacidad de entendimiento.–
Concentrarse en el relato del enfermo, evitando la repetición innecesaria de preguntas.–
Estimular el relato espontáneo, omitiendo gestos y comentarios de desagrado o de crítica.–
Demostrar formalidad y afabilidad.–
Evitar inducir o sugerir respuestas.–
Convertir las molestias del paciente en síntomas bien caracterizadosB.- ANAMNESIS
Es la historia clínica elaborada con el conjunto de síntomas obtenidos a través de la entrevista médica. Es, en sí misma, un arte que requiere de disciplina y práctica para su ejecución adecuada y de conocimientos respecto de las enfermedades y sus manifestaciones. Su elaboración es parte fundamental del método clínico.
La capacidad de jerarquizar, ordenar y relacionar los síntomas depende del médico, ya que el paciente entrega, en forma generalmente desordenada, un conjunto de molestias desde su perspectiva vivencial y, muchas veces, no orientadas a un diagnóstico determinado. La lectura de una historia clínica permite deducir cuánto sabe de medicina quien la escribe.
Componentes de la anamnesis
La anamnesis como documento escrito se divide arbitrariamente en secciones con el fin de ordenar los datos recopilados y evitar omisiones involuntarias.
El encabezado de la anamnesis es el conjunto de datos demográficos del paciente, que deben ser considerados para dar una personificación a la historia y permitir el registro y ordenación de la información clínica. La recolección de esta información puede parecer inquisitiva si no se realiza con criterio. Los datos demográficos permiten clasificar a los pacientes en grupos de riesgo epidemiológico, según variables como la edad, el género, el lugar de residencia, la raza y las ocupaciones.
Tabla: Ejemplos de afecciones con predisposición por género Masculino Femenino
–
Enfermedad coronaria–
Linfoma de Hodgkin–
Gota–
Hemofilia–
Síndrome de Reiter–
Espondiloartritis anquilosante–
Periarteritis nodosa–
Hemocromatosis–
Colelitiasis–
Anemia ferropriva–
Bocio–
Hipo e hipertiroidismo–
Artritis reumatoidea–
Fenómeno de Raynaud–
Lupus eritematoso sistémico–
Síndrome de CushingEs importante conocer la ocupación actual del paciente porque orienta sobre sus requerimientos síquicos y físicos, determinando las expresiones clínicas de enfermedad. Existen condiciones y enfermedades con predisposición según ocupación laboral, como ocurre con los traumatismos, que son más frecuentes en los trabajos que demandan grandes esfuerzos físicos; en las actividades mecanizadas repetidas y en los deportes de alto rendimiento. Las intoxicaciones son más propias en quienes trabajan con plaguicidas (agricultura), con plomo (manufactura de baterías) o con sustancias químicas (industriales). Se debe considerar el asma ocupacional en pacientes que laboran en contacto con productos vegetales (trigo, harina, madera, algodón, textiles); con productos químicos (detergentes, colorantes, pinturas, metales, plásticos, fármacos, látex, soldaduras); o con animales. Las
neumoconiosis, debidas a depósito de partículas minerales en los pulmones, son menos frecuentes
actualmente y deben considerarse en obreros de extracciones mineras, industrias de la construcción (fabricación de cerámicas, vidrio, cemento, abrasivos, porcelanas) y pulimento de mármol. Ante la sospecha de enfermedad laboral se deben averiguar las ocupaciones actuales y pasadas del paciente, detallando las labores que específicamente realiza y a qué riesgos se expone en su desempeño. La
medicina laboral entrega información sobre la prevención y la posibilidad de patología particular para
cada condición.
En la anamnesis propiamente tal se deben consignar todos los datos clínicos obtenidos del paciente, desarrollando lo actual o reciente en la anamnesis próxima y los antecedentes en la anamnesis remota.
En la anamnesis próxima se describen el o los motivos de consulta, que son los síntomas referidos espontáneamente por el paciente, a los que se deben sumar los que se puedan obtener con un
interrogatorio dirigido. En los servicios de urgencia, se destaca el motivo de consulta, que tiene
importancia operativa en la toma de decisiones.
Al elaborar la historia se pueden consignar los hechos encontrados en orden cronológico, o bien, en forma lógica, según secuencia causa-efecto, o bien, por conformación sindromática. Se recomienda, además, seguir una metódica que no deje escapar hechos que puedan ser posteriormente de valor, para ello es útil realizar una revisión por aparatos y/o sistemas.
En determinados cuadros clínicos es importante destacar la ausencia de síntomas que indican un diagnóstico determinado, mayor gravedad o presencia de complicaciones. La ausencia de un síntoma esperable es útil para mejorar el valor diagnóstico de la historia (síntomas negativos).
El valor diagnóstico de los síntomas es mayor en la medida que estos son mejor definidos, lo que requiere de una hábil entrevista, de conocimientos semiológicos y de un adecuado uso del tiempo. En el caso de los niños, los pacientes de tercera edad, los comprometidos de conciencia, los con déficit mental o con imposibilidad de comunicarse, esta tarea es mucho más dificultosa, lo que puede disminuir el rendimiento diagnóstico de la anamnesis. Con ellos se debe recurrir a la comunicación no verbal o a la ayuda de cercanos del paciente. La anamnesis es tan valiosa que siempre debe hacerse el máximo esfuerzo por obtenerla.
Tabla: Afecciones con predisposición por edad
Adolescentes Adultos mayores de 65 añosAdultos
− Traumatismos (domésticos, escolares y deportivos)
− Infecciones virales
− Fiebre reumática
− Mononucleosis infecciosa
− Glomérulonefritis aguda post estreptocócica
− Hepatitis viral aguda
− Enfermedades laborales − Accidentes y violencias − Trastornos funcionales − Enfermedades de transmisión sexual − Enfermedad ácido-péptica − Artritis reumatoidea − Cánceres − Enfermedad coronaria − Enfermedad cerebro-vascular − Enfermedad pulmonar obstructiva crónica − Artrosis − Osteoporosis − Adenoma prostático − Diabetes Mellitus − Incontinencia urinaria − Depresión − Caídas
Anamnesis remota
En ella se registran los datos del pasado médico, quirúrgico, gíneco-obstétrico y traumatológico del paciente, procurando precisarlos lo más fiel y documentadamente posible. Se consignan antecedentes resueltos, vale decir diagnósticos bien establecidos, eventos concluidos y secuelas permanentes de ellos. Los problemas no resueltos probablemente corresponden a la anamnesis próxima.
Los fármacos que el paciente recibe, con y sin indicación médica, deben indagarse cuidadosamente. Hay que tener presente que, con frecuencia, los pacientes ingieren medicamentos para aliviar síntomas, sin considerarlos como tratamiento. A veces, esconden su uso para evitar una reprimenda. Los medicamentos tienen la capacidad de modificar y enmascarar la presentación de las enfermedades y son, además, potenciales causantes de síntomas (reacciones adversas medicamentosas, alergias e intolerancia digestiva).
Los hábitos con implicancia en salud también deben registrarse de la manera más objetiva posible, especialmente el consumo de tabaco, alcohol y de drogas ilícitas; precisando tipo, cantidad, perfil temporal (desde cuándo, cuánto y qué tipo de tabaco/alcohol). La presencia de dependencia a sustancias, de efectos tanto físicos como síquicos, puede ser difícil de precisar, por ser encubierta o escondida y se debe buscar dirigidamente a través de la investigación del síndrome de privación o
abstinencia, que corresponde al conjunto de manifestaciones físicas y síquicas que aparecen ante la
falta de consumo del “adictivo” y que ceden con su consumo.
Los antecedentes familiares son de importancia para evaluar el riesgo personal derivado de la existencia de enfermedades de predisposición familiar. Tanto el entorno familiar como el laboral deben ser explorados por un eventual riesgo de contagio por contacto con personas con afecciones infecto-contagiosas.
La evaluación de la vivienda y del saneamiento ambiental, así como de la situación socioeconómica y el nivel cultural son importantes para entender mejor las necesidades y las posibilidades de enfrentar las enfermedades.
El conjunto de elementos incluidos en la anamnesis remota pueden no ser útiles para la interpretación de la enfermedad actual, pero sin duda, condicionan al paciente, en mayor o menor grado, y su recolección contribuye a establecer una mejor relación médico-paciente y facilitar la toma de decisiones.
La recolección de información a través de la entrevista clínica, elaborada y jerarquizada, permite la confección de la historia clínica, cuya presentación, ya sea oral, escrita o por cualquier otro medio, es fundamental para el registro, discusión y seguimiento evolutivo de los pacientes
Errores frecuentes en la elaboración de la anamnesis
–
Omitir la precisión del motivo de consulta, de los síntomas principales y de los asociados.–
Olvidar la búsqueda dirigida de síntomas no relatados espontáneamente.–
Describir en forma incompleta los síntomas detectados debido a: falta de tiempo, búsqueda inadecuada o error de jerarquización.–
Desconocer o no registrar la ausencia de hechos esperables o con valor diagnóstico para caracterizar el síntoma principal (“síntomas negativos”).–
Describir hechos irrelevantes o detallar y destacar síntomas de escaso valor diagnóstico.–
Inducir la historia según lo que, concientemente o no, el entrevistador prejuzga.–
Atribuir relaciones de causalidad a asociaciones de hechos que son casuales.–
Presentar incorrectamente la anamnesis escrita: historia incompleta, desordenada, mal redactada y, sobre todo, ilegible.–
Usar inadecuadamente el tiempo, ya que tanto el dedicar poco tiempo, como el extenderse en demasía, le restan oportunidad y eficiencia a la entrevista.C.- CARACTERIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
Es parte del arte de la entrevista clínica y se materializa en la anamnesis. Su realización requiere de conocimientos, destreza y práctica, tiempo e interés y es uno de los objetivos primordiales de la semiología.
En general, los elementos a evaluar en el análisis de cada síntoma son los siguientes:
1. Naturaleza: hay que precisar en qué consiste el síntoma. A veces, es fácil, como ocurre con el dolor,
mientras que otras veces, es complejo, como resulta ser diferenciar un “cansancio” anormal, que puede corresponder a fatigabilidad fácil, decaimiento o disnea.
2. Ubicación: dónde está localizado o de dónde es referida la molestia y si existe o no migración
(cambio de ubicación) o irradiación de ella (extensión o propagación a otras áreas).
3. Carácter: calidad o forma del síntoma, generalmente relatado por el paciente, haciendo una
analogía, por ejemplo: ardor como “fuego”; tos “de perro”; deposiciones como “mantequilla”.
4. Magnitud, cantidad o intensidad: aspectos cualitativos del síntoma, generalmente en términos
descriptivos, lo más fiables posibles (por ejemplo: hemorragia de una taza de volumen). Cuando es posible la cuantificación, debe registrarse (por ejemplo: número de deposiciones diarreicas diarias). La angustia del paciente, el deseo de magnificar o minimizar los hechos conciente o inconcientemente dificultan una adecuada apreciación. La sangre asusta a los pacientes y es capaz, además, de teñir intensamente fluidos y ropa, por lo que su magnitud se sobrevalora con frecuencia.
5. Perfil temporal (comienzo y evolución): incluye momento de aparición, tiempo y forma de
evolución, último evento o el más reciente. La duración ayuda a distinguir hechos agudos y de reciente aparición de aquellos crónicos y de larga data. Los límites temporales entre agudo y crónico varían para los distintos síntomas, siendo definidos en forma arbitraria. En general, lo agudo tiene una evolución temporal de horas a días, mientras que lo crónico se prolonga por semanas, meses o años. En situación intermedia se suele emplear el término, quizás impropio, de subagudo. En patología, las enfermedades agudas son reversibles, no así las crónicas, que son de naturaleza persistente y progresiva. La forma de comienzo puede ser súbita (inmediata o en segundos), brusca (minutos a horas) o insidiosa (días, semanas o meses). La forma de evolución puede ser continua o intermitente. En el caso de los hechos de presentación intermitente, es importante conocer su periodicidad o frecuencia y si ésta es progresiva, regresiva o estable.
6. Factores modificantes: son eventos que se asocian con la aparición, la exacerbación y/o la
atenuación del síntoma. Debe distinguirse entre asociaciones casuales y causales. En estas últimas, el evento provoca la aparición del síntoma, el que desaparece y no se observa en su ausencia. La asociación sistemática orienta a una relación causal. Es importante conocer la relación entre los síntomas y las actividades habituales del paciente como son las físicas (aseo personal, vestimenta,
trabajo u ocupación), la ingesta, los hábitos intestinal y urinario, el sueño, el uso de medicamentos, etc.
7. Síntomas acompañantes: las asociaciones de síntomas suelen ser más orientadoras que cada
síntoma aislado. Por principio general, es más frecuente que una enfermedad explique todas o la mayor parte de las molestias del paciente, a que, cada síntoma sea provocado por una entidad patológica diferente. A esta última idea, básica en el proceso diagnóstico, se le denomina la unidad
diagnóstica. Se reitera que siempre se debe buscar la presencia de compromiso del estado general,
baja de peso, dolor y fiebre
Tabla: Investigación clínica de las características del síntoma
–
Naturaleza: ¿Qué ocurre?–
Ubicación: ¿Dónde? ¿Por dónde? ¿Desde dónde? ¿Hasta dónde?–
Carácter: ¿Cómo es?–
Cantidad: ¿Cuánto? ¿Cuántas veces? ¿Por cuántas veces?–
Perfil temporal: ¿Cuándo? ¿Desde cuándo? ¿Por cuánto tiempo? Evolución ¿Continua? ¿Intermitente? ¿Con qué frecuencia?–
Comienzo: ¿Brusco, súbito, insidioso? ¿Progresivo, regresivo, intermitente?–
Factores modificatorios: ¿Con qué comenzó? ¿Con qué aumenta? ¿Con qué disminuye?–
Síntomas acompañantes: ¿Compromiso del estado general? ¿Baja de peso? ¿Fiebre?Tabla: Historia clínica tipo Encabezado
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Datos generales–
Fecha–
Número de ficha clínica y/o de identificación personal–
Hospital o consultorio–
Individualización del paciente–
Nombre–
Sexo–
Fecha, lugar de nacimiento y edad–
Nacionalidad, religión–
Estado civil, hijos–
Escolaridad, profesión u oficio–
Ocupaciones actual y previas–
Direcciones y teléfonos–
Personales–
Familiares–
Laborales Anamnesis–
Actual o próxima–
Motivo de consulta–
Elaboración del síntoma principal–
Síntomas asociados o secundarios–
Revisión por órganos, aparatos y sistemas–
Remota–
Personal–
Familiar y del entorno:–
Antecedentes mórbidos de padres, hermanos e hijos–
Genograma: dirigido a enfermedades hereditarias o de predisposición familiar–
Causas de muerteAntecedentes médicos
–
Enfermedades previas en orden cronológico–
Morbilidad general (enfermedad importantes o prevalentes)–
Enfermedad coronaria–
Hipertensión arterial–
Diabetes mellitus–
Cánceres–
Accidentes vasculares encefálicos–
Tuberculosis–
Enfermedades de transmisión sexualAntecedentes quirúrgicos
–
Cirugías previas–
Complicaciones post-operatorias–
Secuelas Antecedentes gíneco-obstétricos–
Menstruaciones–
Menarquia, menopausia y climaterio–
Características de las menstruaciones–
Fecha de última regla–
Embarazos–
Gestaciones (de término o pretérmino), partos (eutócicos o distócicos) y abortos (espontáneos o provocados)–
Uso de métodos anticonceptivosTraumatismos y violencias
–
Accidentes domésticos, laborales, deportivos y del tránsito–
Intoxicaciones Trastornos neurosiquiátricos–
Enfermedades neurológicas–
Epilepsia–
Meningitis–
Traumatismos craneanos–
Enfermedades siquiátricas–
Trastornos ansiosos–
Trastornos depresivos–
Alteraciones de personalidad–
Esquizofrenia y enfermedad bipolarHábitos
–
Costumbres de vida–
Alimentarios e higiénicos–
Intestinales y miccionales–
Sexuales–
Actividad física–
Ciclo sueño vigilia–
Consumo de sustancias–
Tabaco, alcohol, DrogasCOMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
A.- COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
El compromiso del estado general es un conjunto de manifestaciones que incluyen molestias anímicas y físicas de tipo sistémicas, que reducen las capacidades y el rendimiento del paciente, con repercusión en sus actividades cotidianas. Es muy frecuente e inespecífico y su naturaleza puede ser psicogénica u orgánica. Esta última se caracteriza por marcadores clínicos como baja de peso, fiebre, anemia y alteraciones de laboratorio.
En presencia de astenia y adinamia, es útil pesquisar la existencia de anorexia, compromiso de la ingesta y baja de peso significativa. El valor diagnóstico aumenta cuando cumple criterios de organicidad y, en este sentido, la presencia de baja de peso, síndrome febril o anémico es de gran valor diagnóstico.
La astenia de tipo orgánica, la baja de peso significativa, la asociación de fiebre y/o de anemia deben hacer pensar en un origen orgánico, mientras que lo contrario orienta a un trastorno funcional. En todo paciente se deben buscar dirigidamente los elementos del compromiso del estado general.
Siempre se debe valorar el efecto negativo del compromiso del estado general sobre el paciente, en forma de sensación de minusvalía y detrimento, que en grado máximo se manifiesta por postración. El compromiso del estado general severo y progresivo se observa especialmente en cánceres e
infecciones crónicas avanzadas.
Tabla: Formas de compromiso del estado general Orgánico
− Baja significativa de peso
− Síndrome febril
− Síndrome anémico
− Marcadores biológicos de enfermedad
Psicógeno
Ocasionalmente, se presenta el desafío diagnóstico de pacientes con algún elemento del compromiso de estado general, en ausencia de hechos clínicos de mayor especificidad diagnóstica. En estos casos es fundamental una evaluación clínica completa y repetida, observando los cambios de evolución y objetivando elementos de organicidad. Los exámenes complementarios de tipo general suelen orientar hacia organicidad, pero no ayudan mucho más.
La realización de múltiples exámenes, sin fundamento clínico o la repetición de otros que ya no fueron útiles, sin que se hayan producido modificaciones de las manifestaciones clínicas, es de poco rendimiento, molesto y costoso, por lo que es una conducta que se desaconseja.
Todo examen o procedimiento que se solicite o realice en un paciente debe tener el respaldo de una justificación clínica. Los “tiros al aire” pueden ser útiles sólo por casualidad pero, la mayoría de las veces, inducen a errores.
Para que un estudio diagnóstico tenga una adecuada justificación es siempre preferible la observación y el cuidadoso control de la evolución clínica. Un examen complementario realizado sin claridad en su utilidad entrega resultados que generan una sensación de desconcierto, ya sea por la falta de alteraciones significativas o porque se encuentren hallazgos inesperados y fortuitos.
Causas de compromiso del estado general
El compromiso del estado general forma parte del cuadro clínico de muchas enfermedades, tanto orgánicas como funcionales, especialmente cuando son intensas o han alcanzado etapas avanzadas de su evolución.
El decaimiento, el cansancio no justificado por esfuerzo y la falta de ánimo y de fuerzas para realizar las actividades cotidianas, incluidas el comer y el cuidado personal, son así, molestias que acompañan a muchas enfermedades. Su carácter inespecífico y no localizatorio de un órgano o sistema comprometido en particular justifica su denominación de compromiso del estado general, síndrome que se expresa, además, con considerables variaciones individuales.
Por su elevada frecuencia y falta de especificidad, tiene un valor escaso en la orientación del diagnóstico clínico. Hay que reconocer, sin embargo, que cuando incluye baja de peso significativa o fiebre o anemia, obedece generalmente a una causa orgánica importante, de naturaleza infecciosa, cancerosa o inmunoinflamatoria. La existencia de síndrome febril o anémico, menos inespecíficos, deben ser la guía del diagnóstico nosológico cuando están presentes
La baja de peso es un dato valioso, especialmente si es sostenida, progresiva y significativa (mayor de 10% del peso habitual). La fiebre y la anemia, por separado y en forma independiente, son suficientemente valiosas por sí mismas para orientar hacia un determinado diagnóstico etiológico.
El mecanismo de la fiebre es el mejor conocido y su origen mayoritariamente infeccioso, orienta el diagnóstico etiológico a la búsqueda de su foco de origen.
Las enfermedades que causan compromiso del estado general sin fiebre ni anemia provocan síntomas o signos de compromiso de ciertos órganos y sistemas, lo que permite la orientación, con mayor especificidad, hacia un diagnóstico causal. Sin embargo, en ocasiones, estos faltan, y el diagnóstico se hace más difícil.
Reacción de fase aguda
Las agresiones al organismo, de muy distinta naturaleza, gatillan la respuesta de una serie de células y de mediadores bioquímicos, encargados de montar una reacción defensiva, reparadora o adaptativa, local y multisistémica, contra el agente agresor, interno o externo. Esta respuesta provoca modificaciones humorales, endocrinas, metabólicas, inmunológicas y hematológicas las que, a su vez, determinan las manifestaciones clínicas. La llamada respuesta de fase aguda incluye modificaciones del medio interno, inespecíficas respecto del estímulo que le dio origen y con manifestaciones sistémicas, que incluyen al compromiso del estado general, la baja de peso, la fiebre y la anemia de tipo secundaria.
La presencia de una respuesta de fase aguda, debida a un proceso inflamatorio localizado o difuso, pero con repercusión sistémica puede hacerse evidente, si bien en forma completamente inespecífica, a través del estudio en sangre de algunos marcadores como son:
− Elevación de la velocidad horaria de sedimentación eritrocitaria (VHS)
− Alteración de las concentraciones plasmáticas de los reactantes plasmáticos de fase aguda:
proteína C reactiva (PCR), haptoglobina, ceruloplasmina y fibrinógeno.
− Anemia secundaria, de tipo arregenerativa, normocítica y normocrómica. Es sugerente de de
evolución prolongada, de semanas a meses.
Con baja de peso significativa
Con anorexia Cánceres
Infecciones graves o crónicas Enfermedades del tejido conectivo
Sin anorexia
Ingesta preservada o aumentada: diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis, síndromes de malabsorción, feocromocitoma, síndrome carcinoide.
Ingesta disminuida: ayuno, intolerancia digestiva
Sin baja de peso significativa
Somatización: trastornos de ansiedad y depresión
Insuficiencia suprarrenal crónica (Enfermedad de Addison) ¿Síndrome de fatiga crónica?
B.- ASTENIA Y ADINAMIA
Aunque etimológicamente tienen un significado similar, la "falta de fuerzas", presenta acepciones diferentes. Adinamia es la sensación de falta de vigor para realizar esfuerzo (“falta de ganas”, “decaimiento”), en tanto que astenia es la sensación de cansancio que existe o aparece sin que la persona haya hecho un esfuerzo que la justifique, lo que la diferencia del cansancio o fatiga normales.
En clínica es frecuente que se confundan astenia y adinamia, especialmente porque ambas manifestaciones se presentan frecuentemente asociadas. La astenia puede confundirse además con la fatigabilidad fácil, que corresponde a la sensación de cansancio que aparece en relación a esfuerzos que habitualmente eran bien tolerados, lo que se debe a mal acondicionamiento físico, aumento reciente del peso corporal, debilidad muscular, o bien, por enfermedad.
Tanto la astenia como la adinamia son de poca especificidad, con algún mayor valor para la primera, de la que se pueden distinguir dos tipos, la psicogénica y la orgánica, las que se diferencian por sus características semiológicas, lo que tiene implicancias diagnósticas.
Tabla: Formas semiológicas de astenia
Psicogénicas (funcionales) Orgánicas
− Generalmente no asociadas a compromiso del estado general y sin baja de peso significativa
− Aparición preferentemente matinal (el paciente se “levanta cansado”)
− Sin mejoría con el reposo
− Asociadas a síntomas vagos e imprecisos, como baja de peso no significativa pero no a síndrome febril ni anémico.
− No relacionadas con la actividad física: no mejoran ni empeoran en forma sistemática con los esfuerzos.
− No se acompañan de alteraciones del examen físico ni se encuentran signos de enfermedad orgánica.
− Los exámenes complementarios son normales o muestran hallazgos no relacionados con los síntomas
− Generalmente debidas a síndrome
depresivo (reactivo o endógeno; aparente o encubierto)
− Generalmente asociadas a compromiso del estado general y/o a baja de peso significativa (>10% del peso habitual)
− Habitualmente constantes y/o con exacerbación vespertina
− Pueden aliviar con el reposo y pueden llevar progresivamente a la postración
− Generalmente asociadas a síntomas y/o signos de enfermedad, especialmente cuando hay síndrome febril y síndrome anémico
− Aumentan con la actividad física
− Suelen presentar compromiso nutricional, fiebre y/o anemia. Puede haber manifestaciones sugerentes de enfermedades orgánicas específicas.
− En los exámenes de laboratorio destacan la existencia de anemia normocítica y normocrómica. La velocidad de sedimentación horaria (VHS) suele estar elevada
− Generalmente debidas a enfermedad neoplásica, inflamatoria, infecciosa, inmunológica o metabólica
C.- ALTERACIONES DEL APETITO Y DE LA INGESTA
Anorexia
Es la pérdida del deseo de comer no debida a saciedad, que se caracteriza por la desaparición de la sensación fisiológica de hambre. Es un síntoma inespecífico, debido a condiciones psicológicas y orgánicas de variada índole.
Se debe distinguir la anorexia de la pérdida del apetito o inapetencia, más relacionada con la falta de placer por la ingesta. Hambre es la sensación de necesidad de ingerir alimentos, que se manifiesta con debilidad física, sensación de disconfort o sensibilidad abdominal (“dolor de hambre”) y que se asocia al impulso urgente de comer. Apetito, en cambio, es un deseo de base sicológica, que deriva de experiencias placenteras anteriores asociadas con la ingesta de determinados alimentos. Puede presentarse con o sin hambre.
La repulsión o asco por la comida generalmente se debe a intolerancia digestiva y, cuando no es así, suele tener un significado similar a la anorexia. Si esta sensación se presenta sólo frente a algunos alimentos, se le denomina como anorexia selectiva. Se la describe característicamente en las hepatitis virales y en algunos pacientes con cáncer gástrico, que no desean o sienten repulsión por la ingesta de carnes.
La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico caracterizado por una pérdida de peso significativa que llega a la desnutrición, decidido voluntariamente, en base a una autoimagen corporal de obesidad y un temor patológico al aumento de peso. Es una condición observada principalmente en mujeres jóvenes, grave, porque su progresión lleva a manifestaciones carenciales sistémicas graves. La aparición de arritmias es grave y, eventualmente, mortal.
Hiperorexia
Es el aumento del deseo de comer, a pesar de una ingesta adecuada y suficiente. Se debe distinguir de la apetencia o “antojo”, más relacionado con el placer por la ingesta. La ingesta excesiva y manifiesta se denomina polifagia, la que en condiciones fisiológicas es seguida de aumento de peso y obesidad.
La hiperorexia es frecuente durante el embarazo, lo que dentro de ciertos límites es fisiológico. En este contexto, los antojos tienen un significado psicológico y social
La hiperorexia se observa frecuentemente en los trastornos de ansiedad, como parte de la inquietud sicomotora del paciente, quien ingiere golosinas entre las comidas.
La hipoglicemia mueve a comer rápidamente, como respuesta fisiológica. En el déficit de fierro se produce pica que es un deseo inexplicable de comer tierra y hielo. En la diabetes melitus descompensada, con hiperglicemia y glucosuria mantenidas, es muy frecuente la baja de peso rápida y significativa, la que asociada a polifagia es muy característica (síndrome diabético agudo).
En la bulimia nerviosa existe un trastorno psiquiátrico de la ingesta, en el que el hecho central es el direccionamiento global de la conducta en torno al comer excesiva y descontroladamente. La paciente bulímica es incapaz de direccionar sus impulsos y alterna crisis de polifagia con actividades compensatorias inapropiadas, tales como ayuno y ejercicios excesivos; autoprovocación de vómitos; uso de laxantes y diuréticos, etc.
C.- BAJA DE PESO
Referida por el paciente como una impresión, es un hecho clínico muy importante que debe ser siempre objetivado con una balanza. La apreciación subjetiva, por el cambio de aspecto corporal y la soltura de la vestimenta, suele ser orientadora, pero no reemplaza la medición del peso.
El peso actual, en el momento de la consulta, debe compararse con el peso habitual del paciente, en condiciones de normalidad. Se considera significativa una baja de peso superior al 10% del peso habitual.
