Cirugía Bariátrica y Masa Osea Congreso SCHOMM 2016

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Cirugía Bariátrica y Masa Osea

Congreso SCHOMM 2016

Dr. Carlos Fuentealba, FACP

Reumatólogo

Hospital San Borja-Arriarán Clínica Santa Maria & Clinica Dávila

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Disclosures

• Advisory Board: Novartis

• Research Funding: MSD, Sanofi

• Honorarios Conferencista: MSD, Pfizer

• Financiamiento asistencia congresos extranjero: Janssen, Roche, MSD, Abbvie, Pfizer, Schering Plough

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AGENDA



Antecedentes



_{Fracturas óseas post cirugía bariátrica (CB)}



Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea

columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)



Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía

en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB)

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

Modificaciones estilo de vida y tratamientos

farmacológicos han sido inefectivos en tratamiento

de sujetos extremadamente obesos

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

CB ha emergido como el tratamiento mas efectivo

para perder peso y reducir morbi-mortalidad



amplia utilización últimas 3 décadas:

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CIRUGIA BARIATRICA



Impacto favorable sobre complicaciones

cardiovasculares y diabéticas +



sobrevida

han

eclipsado su efecto adverso sobre salud esqueleto y

desarrollo de nefrolitiasis

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Association Between Bariatric Surgery and Long-term Survival

D. Arterburn, M. Olsen, V. Smith, et al

JAMA. 2015;313(1):62-70. doi:10.1001/jama.2014.16968

Kaplan-Meier Estimated Mortality Curves for Surgical Patients and Matched Control Patients Entire cohort includes 2500 surgical patients and 7462 matched control patients; follow-up was censored at December 31, 2013. Estimated mortality rates were 2.4% at 1 year, 6.4% at 5 years, and 13.8% at 10 years for surgical patients; for matched control patients, 1.7% at 1 year, 10.4% at 5 years, and 23.9% at 10 years.

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Fracturas óseas post cirugía bariátrica

*

Pocos estudios longitudinales basados población de

incidencia fracturas óseas post CB

:

 A. Lalmohamed, F. de Vries, M.T. Bazelier, et al: Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based retrospective cohort study. BMJ 2012

 K.M. Nakamura, E.G. Haglind, J.A. Clowes, et al.: Fracture risk following bariatric surgery:a population-based study.

O.Int. 2014

* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016

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Fig 1 Number of bariatric surgery procedures performed between 1990 and 2010 in the UK, by year and type of bariatric surgery.

Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based, retrospective cohort study

A. Lalmohamed , F. de Vries, M. Bazelier, et al. BMJ 2012;345:bmj.e5085

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A. Lalmohamed, F. de Vries, M.T. Bazelier, et al:

Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based retrospective cohort study. BMJ 2012

• No hubo riesgo fractura post cb vs. grupo control obesos pareados

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K.M. Nakamura, E.G. Haglind, J.A. Clowes, et al.:

Fracture risk following bariatric surgery:

a population-based study

Osteoporosis International 2014

• CB 2.3 riesgo 1° fractura en cualquier sitio

• Incidencia acumulativa cualquier nueva fractura : 58% en seguimiento a 15 años

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Discrepancia ambos estudios se explicaría por:

• inclusión predominantemente AGB y breve

seguimiento promedio 2.2 años estudio UK

• inclusión predominantemente RYGB y

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Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea

columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)

 Se ha malinterpretado que CB modernas superarian las

complicaciones esqueléticas causadas por bypass yeyunoileal y derivaciones biliopancreáticas, abandonadas en década 1980

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Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea

columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)

12 estudios muestran cambios post RYGB DMO-V & DMO-Cad:

rango -0.03 -12% y 0-11%, respectivamente

Cambios DMO-V y DMO-Cad post RYGB

Adapt. de E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. JBMR, 2014 *

* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016

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Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea

columna & cadera post by pass gástrico (RYGB) *

 Aunque la grasa y cambios en masa grasa pueden afectar area densidad ósea medida por DEXA, algunos estudios han evitado este problema utilizando DMO volumétrica

 3/12 estudios destacan deterioro DMO volumétrica y microarquitectura post-cb

 Cambios microarquitectura se acompañaron de compromiso trabecular significativo radio y  porosidad cortical tibia

 Fortaleza ósea radio y tibia  significativamente en RYGB

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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en

manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *

 tendencia creciente SG  preocupación pérdida osea-SG

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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en

manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *

 escasos estudios cambios DMO post SG y AGB, con resultados inconsistentes:

2 estudios mostraron cambios DMO-V -1.2 a -4.6% 1 estudio mostró DMO +7,9% 1 año post-SG

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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en

manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *

2 estudios mostraron cambios DMO-V: -1.2 a -4.6% (#)

# - X. Nogues, A. Goday, et al. Bone mass loss after SG: a prospective comparative study with gastric bypass. Cir. Esp. 2010, 103-109

- W. Pluskiewicz, M. Buzga, et al. Bone mineral changes in spine and proximal femur in obese women after SG: a short term study. Obes. Surg. 2012, 1068 1076

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W. Pluskiewicz, M. Buzga, et al.

Bone mineral changes in spine and proximal

femur in obese women after SG: a short term study

. Obes. Surg. 2012, 1068 1076

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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en

manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *

1 estudio mostró DMO +7,9% 1 año post-SG (##)

## - J. Ruiz-Tovar, I. Oller, et al. Short and mid term changes in BMD after SG. Obes. Surg. 2013: 861-866

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J. Ruiz-Tovar, I. Oller, et al.

Short and mid term changes in BMD after SG

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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB



Alteraciones descarga mecánica esqueleto



_{Secreción ácido gástrico defectuosa}



Trastornos metabolismo calcio y hormonas

calciotrópicas

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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB

Alteraciones descarga mecánica esqueleto

 Carga mecánica, en condiciones fisiológicas normales, participa en el rol principal de mantención de la masa,fortaleza y tamaño óseo

 Estudios clínicos controversiales efecto pérdida de peso sobre DMO post-cb: algunos mostraron correlación directa pérdida peso vs DMO sitios esqueléticos que cargan peso incl. cadera

 Sin embargo en estudio reciente (*) pérdida ósea esqueleto axial y apendicular persistió 24 meses post-RYGB pese a

estabilización del peso

* E.W.Yu, M.L. Bouxsein, et al.:Two year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery. J.C.E:M. 2015: 1452-1459

E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al.

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Alteraciones descarga mecánica esqueleto

 Mecanismo molecular subyacente descarga esqueleto: up-regulation mRNA-sclerostin, producida principalmente por osteocitos. Posee mecanoreceptores que convierten señales mecánicas en señales biológicas

E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al.

2 year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery JCEM 2015: 1452-1459

Sclerostin Mediates Bone Response to Mechanical Unloading Through Antagonizing Wnt/β‐Catenin Signaling

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C. Muschitz, R. Kocijan, et al.

Sclerostin levels and changes in bone metaboliasm after bariatric surgery

JCEM 2015: 891-901

• 90 ♀pre-menopaúsicas post RYGB y SG

• rápido y sostenido niveles SOST asoc. con marcadores recambio óseo y DMO

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Secreción ácido gástrico defectuosa



_{En CB contribuyen a}



_{absorción calcio intestinal:}

- Cambios dieta

- Secreción ácido gástrico

- Exclusión duodeno - Tránsito rápido

- Malabsorción intestinal grasas - Deficiencia vitamina D

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Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas

 Trastorno metabolismo hormonas calciotrópicas ocurre en obesos antes de la cb

 PTH obesos severos vs no-obesos con baja de peso

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Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas

 Obesos sufren deficiencia vitamina D  redistribución vitamina D al tejido graso y por estilo de vida

25(OH)D & PTH séricos post RYGB & SG (*)

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Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas

 PTH persiste normal-alto o  post-cb, y es responsable del

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Cambios metabolismo péptidos gastrointestinales

Ghrelin :

 péptido producido por fondo gástrico. Induce hambre

 Estudios iniciales mostraban significativa  ghrelin post-RYGB. Estudios posteriores han sido inconclusivos

 Estudio prospectivo doble ciego RYGB vs SG: ghrelin

significativamente suprimida postprandialmente en SG, y sin cambios en RYGB

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Cambios metabolismo péptidos gastrointestinales

 Glucagon-like peptidos (GLP-1 & GLP-2) son secretados postprandialmente por las células intestinales L