Gastroenterología Latinoamericana

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Gastroenterología

Latinoamericana

Vol 19

SOCIEDAD

CHILENA DE

GASTROENTEROLOGÍA

Gastroenterología Latinoamericana

ISSN 0716-8594

Publicación Oficial de la Sociedad Chilena de

Gastroenterología

La Revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oficial de la Socie-dad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopía Digestiva. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como de las Asociaciones. Además constituye el silabus de nuestras dos actividades científicas anuales, el Curso de Actualizaciones y nuestro Congreso de la especialidad.

La Revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de: • LILACS - BIREME

Gastroenterología Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial IKU, María Cristina Illanes H.

Fono: 2126384; Email: [email protected]

Oficina comercial: El Trovador 4280 oficina 909, Fono: 3425004, Las Condes, Santiago, Chile.

E-mail: [email protected]

pág web: www.socgastr.cl/revistas.htm

Prohibida su reproducción total o parcial con fines comerciales sin autorización escrita del Editor.

63

Editor en Jefe:

Co-Editor:

Editores Honorarios:

Kyoichi Nakamura (Japón)

Comité Editorial:

Mario Arrese Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Zoltán Berger Hospital Clínico Universidad

de Chile

Sandra Hirsch INTA Universidad de Chile Clínica Santa María

Alex Navarro Hospital Clínico Universidad de Chile

Rodrigo Zapata Hospital Salvador, Universidad de Chile

Secretaria Revista

:

Sra. Isella Calderón

Vol 18

CHILENA ROENTEROLOGÍA

Vol 19

Gastroenterología

Latinoamericana

Producción: María Cristina Illanes H. [email protected]

Presidente : Zoltán Berger Fleiszig

Vicepresidente : Fernando Fluxá García

Past-Presidente : Claudio Navarrete García

Tesorero : Jaime Lubascher Correa

Secretario Gral. : Alex Navarro Reveco

Directores : Manuel Álvarez Lobos Carlos Bustos Medina Raúl Correa Velasco Sylvia Cruchet Muñoz Carlos Defilippi Caffri René Estay Gutiérrez Rosa M. Pérez Ayuso Rodrigo Quera Pino Roque Sáenz Fuenzalida Jorge Valenzuela Escobar Juan G. Watkins Sepúlveda

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Presidente : René Estay Gutiérrez

Past-Presidente : Roberto Nazal Sabaj

Directores : Raúl Araya Jofré Román Cabezón Gil

Pablo Cortés González Claudia Defilippi Guerra Nelly Espinosa Pizarro Alex Navarro Reveco Sergio Rubel Cohen Freddy Squella Boer

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA Presidente : Rosa María Pérez Ayuso

Vicepresidente : Rodrigo Zapata Larraín

Past-Presidente : Jaime Poniachik Teller

Directores : Sylvia Alegría Quevedo Marco Arrese Jiménez Marina Becerra González Francisco Fuster Saldías María Gatíca Ureta Fernando Gómez Letelier Mauricio González Moncada Marcela Miranda Corvalán Danny Oksenberg Reisberg Loreto Ovalle Andrade Alejandro Soza Ried

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA

65

Instrucciones a los autores.

Enero 2007

Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterología Latinoamericana deberán ajustarse a las instrucciones recomen-dadas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

Se aceptarán contribuciones escritas en idioma español o en Inglés (cuando se justifique) consistentes en artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos, revisiones de temas gastroenterológicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterología. Las contribuciones deberán ser escritas en papel tamaño carta. Todas las páginas deberán ser numeradas en el ángulo superior derecho. Enviar 3 ejemplares idénticos y una con iguales características en un diskette 3,5” o CD.

Artículos de investigación

Los artículos de investigación deben contar en forma sistemática con las siguientes secciones las que necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Página del título; 2) Resúmenes; 3) Introducción; 4) Material y método; 5) Resultados; 6) Discusión; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las figuras; 11) Agradecimientos; 12) Conflicto de intereses.

1) Página del título debe contener la siguiente información:

a) El título del trabajo en español e inglés: este debe ser conciso, pero lo suficientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo.

b) Título abreviado, utilizado como encabezamiento en las páginas subsiguientes del trabajo.

c) Nombre y apellidos de los autores, al término de cada nombre los autores deben identificarse con un número en superíndice.

d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo será atribuido utilizando el número respectivo.

e) Autor responsable de la correspondencia con el comité editor con la información relativa a dirección postal, Fax, e-mail, teléfono, etc.

f) Recuento del número de palabras.

g) Número de figuras y tablas que contiene el manuscrito.

2) Resúmenes

- Se deben enviar 2 resúmenes uno en español y otro en inglés (La revista publica ambos resúmenes) Si los autores no están en condiciones de preparar un resumen en inglés, éste será efectuado por un traductor de la revista. Salvo las diferencias propias de cada idioma estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y método, resultado y conclusiones.

- Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras claves en el idioma respectivo.

3) Introducción

- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos o conclusiones del trabajo.

4) Material y Métodos

a) Debe incluir sólo información disponible en el momento en que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Informa-ción obtenida durante la ejecuInforma-ción del estudio debe ser presentada en la secInforma-ción resultados.

b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles debe establecer claramente los criterios de inclusión y exclusión justificando estos criterios.

c) Información técnica. Identifique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre parénte-sis) Describa los métodos en detalle o mencione las referencias pertinentes.

Identifique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración.

d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione si los pacientes firmaron consentimiento informado relativo al estudio realizado.

Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suficientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, verificar los resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de confianza.

5) Resultados

a) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o más importantes.

b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o figuras. c) No duplique los datos en tablas y figuras.

d) Al entregar resultados incluya información numérica, no sólo porcentajes.

6) Discusión

a) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados.

b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los posibles mecanismos para estos.

c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la práctica clínica.

d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio.

7) Referencias

- No utilice un número excesivo de referencias (Máximo 30 referencias), estas deberán ser preferentemente publica-ciones originales, relevantes en el tema.

- Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo aquellas publicadas en revistas de circulación común.

- Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva y agregar “en prensa”

- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al final del párrafo que se alude y en el orden que se mencionan por primera vez en el texto.

- Evite el término comunicación personal.

- El formato debe tener las siguientes características:

a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si son siete o más mencione los seis primeros y agregue "y col" o "et al", según el idioma. b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación

Revistas:

Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel- stimulating autoantibody in type A diabetes. Gastroenterology 2004; 126: 819-828.

Libros:

Drossman DA Psycosocial considerations in Gastroenterology En: Sleisenger MH, Fordtran JS ed. Philadelphia WB Saunders Company 1993; 3-17

8) Tablas

- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en formas consecutivas en el orden en que fueron citadas por primera vez en el texto, cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido.

- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. - No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales.

- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identificadas con asteriscos u otros símbolos * + ±, etc.

9) Figuras

- Deberá entenderse por figuras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráficos, imágenes radiológicas, de anato-mía patológica etc.). Las figuras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en forma de material fotográfico de alta calidad. Se aceptarán también imágenes computacionales. Las características técnicas y recomen-daciones para la presentación de material gráfico puede ser revisado en Gastr Latinoam 2004; 15: 55-56.

67 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

- En todo caso las letras, números y símbolos en las figuras deben ser claros y de un tamaño suficiente para que sean legibles al ser reducidos en la publicación. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identificables y sus fotos acompañadas de la autorización escrita para el uso de estas.

- Si se desea presentar figuras previamente publicadas será indispensable acompañar la autorización escrita de quien posee los derechos de autor, asociando los agradecimientos respectivos.

- Deben ser numeradas en forma consecutiva en que son citadas por primera vez en el texto.

- Los títulos o leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirán en la siguiente sección: leyendas de las figuras.

- En el reverso de las figuras debe anotarse en una etiqueta adherida, el número de la figura, nombre del autor principal, y una flecha indicando la orientación espacial.

10) Leyendas para las figuras

- Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identifique cada texto correspondiente a la figura con números arábicos. Explique en la leyenda el significado de símbolos, flechas, números o letras utilizados en las figuras.

11) Agradecimientos

- Incluya en esta sección financiamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros.

12) Conflicto de intereses

- El ICMJE define éste término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan influenciar en forma inapropiada sus acciones.

- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está influenciando su juicio científico.

REIMPRESIONES

Pueden ser solicitadas directamente a la Empresa editorial. No se permite el realizar reimpresiones o repro-ducciones totales o parciales del contenido editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista.

TODOS LOS MANUSCRITOS

z Incluir copia de aceptación de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben firmar. ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS

Considerando que la Revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo firmantes transfieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en el caso que dicho trabajo sea publicado.

Fecha ...

NOMBRE DEL AUTOR FIRMA DEL AUTOR

1.- ... 2.- ... 3.- ... 4.- ... 5.- ... 6.- ...

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 68-69

Contenido/Contents

Instrucción a los autores ... 65

Editorial

Dr. Raúl Araya J., Secretario XXIX Curso de Avances en Gastroenterología... 70

Test Radiológico

Claudio Cortés A... 72

Artículo Original

Detección de Helicobacter pylori en mucosa gástrica y cavidad oral.

Helicobacter pylori detection in gastric and oral mucosa.

Ester Sepúlveda T., Carlos Briceño Casas C., María Loreto Spencer L., Sandra

Quilodrán V., Ursula Brethauer M., Jessica Moreno H. y Apolinaria García C. ... 73

Artículo de Revisión

Revisión crítica de los métodos utilizados en el estudio del tránsito colónico. Colonic transit assesment: A chritical review.

Ana María Madrid S. ... 81

Simposio: Patología hepática de manejo ambulatorio

Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea. Avances en la patogenia y tratamiento. Advances in the pathogenesis and treatment of ascites and spontaneous bacterial peritonitis.

Rosa M. Pérez A. ... 86 Hepatitis C en la práctica ambulatoria.

Approach to out-patients with hepatitis C infection.

Javier Brahm B... 93 Hígado graso no alcohólico: Patogenia y tratamiento.

Pathogenesis and treatment of non - alcoholic fatty liver disease.

Arturo Morales S. y Marco Arrese J. ... 96 Lesión focal hepática: ¿Tomografía Axial Computarizada o Resonancia Nuclear Magnética?

Computed tomography or magnetic resonance for focal hepatic lesions?

Elizabeth Zamora E. y Pablo Soffia S. ... 101 Prevención de hemorragia digestiva alta en hipertensión portal.

Prevention of gastrointestinal bleeding in portal hypertension.

Antonio Rollán R. ... 106 Transaminasas elevadas ¿Qué hacer?

Approach to the patient with transaminase elevation.

Francisco Fuster S... 110 Trasplante hepático: Lo que un internista y un gastroenterólogo debe saber.

Up to date on liver transplantation for internal medicine physicians and gastroenterologists.

69 CONTENIDO/CONTENTS XXIX Curso de Avances en Gastroenterología

Programa ... 125 Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales.

Natural orifice trasluminal endoscopic surgery.

Alberto Rodríguez-Navarro ... 129 Hipertensión portal en cirrosis.

Portal hypertension in cirrhosis.

Edgar Sanhueza B. ... 134 Cromoendoscopía.

Chromoendoscopy.

René L. Estay G. ... 139 Vigilancia en Esófago de Barrett: Utilidad de la endoscopía con imagen mejorada.

Endoscopic surveillance in barrett´s esophagus and image-enhanced endoscopy.

Pablo Cortés G... 146 Métodos endoscópicos y percutáneos en el tratamiento de las enfermedades

pancreáticas.

Endoscopic and percutaneous methods in the treatment of the pancreatic diseases.

Zoltán Berger F. ... 150 Mucosectomía y disección endoscópica submucosa del estómago y colon.

Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection of the stomach and colon.

Eduardo Maiza R. ... 154 Enteroscopía y cápsula endoscópica ¿Qué dice la evidencia?

Enteroscopy and Capsule Endoscopy. What says the evidence?

Eduardo Valdivieso R. ... 157 Canulación difícil.

Difficult cannulation.

Juan Carlos Ayala B. ... 163 Enfrentamiento interdisciplinario de la obesidad.

Interdisciplinary confrontation of obesity.

Carlos Grekin G. ... 167 Enfermedades inflamatorias intestinales: Drogas actualmente en uso.

Therapies in inflammatory bowel disease.

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 70-71 EDITORIAL

Imágenes endoscópicas

en el apoyo clínico:

XXIX Curso de Avances en

Gastroenterología

Estimados Amigos

Estoy agradecido por la oportunidad que la Sociedad de Gastroenterología me ha dado para ayudar en la organización de este nuevo encuentro, nuestro XXIX curso de avances, que nos permite compartir, participar y aprender por medio de la revisión y actualización en tópicos relevantes.

Pretendemos en esta oportunidad aportar una visión acerca del apoyo que significa en la clínica los diversos estudios endoscópicos, principalmente a través de sus imágenes tanto en el terreno diagnóstico, como terapéutico y en la implementación de nuevas técnicas, todo esto orientado a diversas disciplinas clínicas tales como la Gastroenterología, Medicina Interna, Cirugía y Pediatría.

Esta intención pretende ser lograda por medio del desarrollo de diversos módulos temáticos, que no habrían sido posibles sin la gran disposición y cooperación que han tenido los diversos expertos, tanto nacionales como el invitado internacional, Dr. Claudio Teixeira de Brasil.

En este sentido sabemos que la evolución de la técnica endoscópica durante los últimos cuarenta años ha sido espectacular, e incluso los avances tecnológicos han sobrepasado en ocasiones nuestra capacidad para aplicarlos, siendo necesario definir criterios de costo-beneficio para su implementación.

De la mano con lo anterior vemos como ha mejorado la calidad de las imágenes al digitalizarlas, lo que ha permitido acercarnos a la visión real y diferenciar con mayor seguridad lo normal de lo patológico, poder apoyarnos para tal efecto en diversas técni-cas como la cromoendoscopía y a la vez definir la mejor conducta terapéutica para los pacientes. Se suma a lo anterior, el desarrollo transversal de diversas disciplinas como la endoscopía terapéutica por orificios naturales, la implementación de nuevas técnicas endoscópicas y laparoscópicas en obesidad, otras como la mucosectomía y disección submucosa, desarrollo de pautas endoscópicas de seguimiento y terapia en esófago de Barrett, en enfermedades inflamatorias intestinales e hipertensión portal, búsqueda de formas de acceder a la exploración de la vía biliar y páncreas, siendo en este último tiempo la exploración diagnóstica y terapéutica del Intestino delgado en la patología del “segmento intermedio” un gran avance por medio de imágenes de la cápsula endoscópica y de la enteroscopía con mono o doble balón, sumando a esta última su capacidad

71 tica.

Sabemos que hay áreas pendientes que probablemente serán desarrolladas en los próxi-mos cursos como la microendoscopía confocal.

Como verán tenemos una gran tarea y esperamos que este curso sea un modesto aporte en un objetivo común, que es “la tecnología a través de las imágenes en beneficio de nuestros pacientes”, los invito y motivo a participar con mucho entusiasmo.

Dr. Raúl Araya J. Secretario XXIX Curso de Avances en Gastroenterología

EDITORIAL

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 72

(1) _{Universidad de Chile y Clínica Alemana. Santiago Chile.}

Claudio Cortés A.(1)

"TEST" RADIOLÓGICO

¿Cuáles son sus observaciones? ¿Algún hallazgo relevante?

Ver resultado en página 80 Figura 1. Pre escolar que concurre a control por ingesta de cuerpo extraño.

73 Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 73-79

(1) _{Departamento Patología y Diagnóstico, Facultad de Odontología. Universidad de Concepción.} (2) _{Departamento Medicina Interna, Facultad de Medicina. Universidad de Concepción.}

(3) _{Departamento Microbiología, Facultad de Ciencias Biológicas. Universidad de Concepción.} (4) _{Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción.}

Recibido: 25/4/2008 Aceptado: 19/5/2008

Detección de Helicobacter pylori en mucosa

gástrica y cavidad oral

Ester Sepúlveda T.(1)_{, Carlos Briceño Casas C.}(2)_{, María Loreto Spencer L.}(1)_{, Sandra}

Quilodrán V.(3)_{, Ursula Brethauer M.}(1)_{, Jessica Moreno H.}(3,4) _{y Apolinaria García C.}(3)

HELICOBACTER PYLORI DETECTION IN GASTRIC AND ORAL MUCOSA

Helicobacter pylori (H. pylori) infection has been related to various gastroduodenal disorders. The objective of this study was to detect H. pylori in gastric mucosa and relate it to its presence in the oral cavity. Fifty-four patients with medical indication of digestive endoscopy from the Gastroenterology Unit of the Regional Hospital of Concepción, Chile, were studied. Gastric samples were obtained from each patient from antrum and corpus through endoscopic biopsies. Oral samples were obtained from dental plaque and saliva swabs from the floor of the mouth and the base of the tongue. Oral and gastric sample were studied by culture. Oral samples from patients with positive gastric cultures for H. pylori (n = 21) were studied by culture, conventional PCR and Real Time PCR. All cultures from oral samples were negative (0/21) for H. pylori. Only one sample of dental plaque was positive with conventional PCR (1/21), while all samples of saliva were negative. However, samples from all patients were positive with Real Time PCR (20/21 dental plaque, 21/21 saliva from the floor of the mouth, 20/21 saliva from the base of the tongue). The results suggest that there is a correlation between the presence of H. pylori in gastric mucosa and the oral cavity. Also, that Real Time PCR the best technique to detect low number of bacteria in the oral cavity.

Key words: Helicobacter pylori, dental plaque, PCR, Real time.

ARTÍCULO ORIGINAL

Introducción

La infección por Helicobacter pylori se ha vinculado en los últimos años al desarrollo de patologías gástricas tales como gastritis, úl-cera péptica y cáncer. La bacteria posee re-conocidos factores de virulencia1,2 _{que le}

per-miten adherirse y colonizar la mucosa gástrica de un individuo para ejercer su efecto patóge-no3_.

Si bien es cierto que actualmente se

cono-cen las características de patogenicidad de este microorganismo, aún no se ha comprobado su vía de transmisión, a pesar de que hay estu-dios que indican que las vías fecal y oral-oral serían las más importantes4_.

Existen investigaciones que señalan que la bacteria puede ser encontrada en la cavidad bucal (placa bacteriana, saliva, dorso de la len-gua) constituyendo así un reservorio para ella5-13_.

Otros estudios no están completamente de acuer-do con esta posición14,15_{. Las investigaciones}

E. SEPÚLVEDA T. et al.

que han establecido una relación entre ambos nichos, sin embargo, no han sido determinan-tes debido a diversas variables, como la pre-valencia del microorganismo, estudios realiza-dos en diferentes grupos poblacionales, pes-quisas con diferentes frecuencias de muestreo o diferentes métodos de identificación, lo que hace que los resultados varíen según la sensi-bilidad y especificidad del método utilizado.

La alta relevancia clínica de la infección por H. pylori ha estimulado el desarrollo de numerosos y diversos métodos de diagnóstico. Estos métodos pueden ser clasificados como invasivos; por ejemplo aquellos que requieren una endoscopía digestiva alta para detectar H.

pylori directamente a partir del cultivo de una

biopsia gástrica, histopatología, test de ureasa rápida y PCR o no invasivos: test en aire espi-rado, serología, detección de H. pylori en ori-na, heces y saliva16,17_{, los cuales pueden}

indi-car indirectamente la presencia de H. pylori18_.

La detección de H. pylori en la cavidad oral también es posible mediante técnicas de PCR, pese a la enorme microbiota que se allí se encuentra. El marcador genético más con-veniente para la detección de H. pylori sería el correspondiente a una región conservada que esté flanqueada por regiones hipervariables. Esta secuencia sería específica para la espe-cie H. pylori, no así la detección en base al gen glmM (ureC), que es específico para el género Helicobacter19_.

Los cultivos de muestras orales sólo pacen factibles en pacientes que presentan re-flujo gastroesofágico el que aumenta la proba-bilidad de encontrar H. pylori en la cavidad oral, en su forma espirilada y cultivable, ya que normalmente, esta bacteria podría estar inhibida en la cavidad oral por la presencia de otros microorganismos como Lactobacillus spp20 _{(20) y microorganismos de los géneros}

Fusobacterium y Porphiromonas21_.

La técnica de PCR en tiempo real tiene la ventaja de definir límites dentro de la epide-miología, ya que detecta concentraciones mil veces menores que la técnica de PCR con-vencional. Esto podría ayudar a determinar inóculos de infección, y, por lo tanto, indicar posibles vías de transmisión.

En base a estos antecedentes nos parece

interesante establecer la posibilidad de inferir la infección gástrica mediante la presencia de

H. pylori en la cavida oral en pacientes

dis-pépticos, mediante PCR Convencional y PCR en Tiempo Real.

El objetivo general fue determinar la pre-sencia de H. pylori en la cavidad oral de pa-cientes con cultivo positivo para H. pylori en biopsia gástrica.

Material y Métodos

El universo estuvo constituído por

pacien-tes que acudieron a la Unidad de Gastroen-terología del Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de la ciudad de Concepción, Chile, a realizarse Endoscopía Digestiva Alta (EDA) por indicación médica. Se excluyeron pacien-tes que estuvieran en tratamiento de erradica-ción de la bacteria. La muestra estuvo consti-tuida por aquellos pacientes que presentaron cultivo positivo para H. pylori en la mucosa gástrica. A todos se les solicitó consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Dirección de Investiga-ción de la Universidad de ConcepInvestiga-ción, Chile. Para cada paciente se confeccionó una ficha con datos generales y bucales.

De cada uno de ellos se obtuvo: 3 muestras bucales (placa bacteriana del área subgingival, saliva de la base de la lengua y del piso de boca). Durante la realización de la EDA, de cada uno de ellos se obtuvo 4 muestras de mucosa gástrica del antro y 4 del cuerpo. Tanto las muestras de mucosa gástrica, como las muestras orales fueron sembradas para culti-vo en agar Columbia suplementado con 5% de sangre de caballo y suplemento antibiótico DENT para inhibir la microbiota acompañan-te. Los cultivos se realizaron en condiciones de microaerofilia generada mediante el siste-ma GasPak, durante 4 días, a 37º C22_{. Las}

muestras gástricas de los pacientes que pre-sentaron cultivos positivos para H. pylori y las muestras orales de estos pacientes, fueron sometidas a análisis de la reacción de PCR convencional y tiempo real mediante la ampli-ficación de una región del gen 16 - 23S rDNA, especie específico.

75 Tabla 2. Condiciones para PCR convencional

Programa Parámetro Tiempo Temperatura °C N° Ciclos

1 Preincubación 15 minutos 95 1

2 Denaturación 30 segundos 95 1

2 Gradiente Alineamiento 30 segundos 50 a 60 40 a 45

2 Extensión 2 minutos 72 1

3 Extensión 5 minutos 72 1

4 Enfriamiento Hold on 4 1

Tabla 1. Partidores utilizados y tamaño de los productos de amplificación

Nombre Secuencia 5´- 3´ Acceso posición producto Referencia NCBI

16SrRNA HpTR TGC GAA GTG GAG CCA ATC TT 1381 Yamazaki

Directo U00679 1480 119 et al., 2005

16SrRNA HpTR GGA ACG TAT TCA CCG CAA CA Inverso

Sonda 16SrRNA (FAM) CCT CTC AGT TCG GAT U00679 1408 27 Yamazaki TGT AGG CTG CAA C (TAMRA) 1435 et al., 2005 Extracción de ADN

Para la extracción del ADN de la cepa de bacterias ATCC 43504 cultivada de la manera tradicional se utilizó el protocolo utilizado por Dowsett et al23_{. En muestras orales se realizó}

mediante el kit BIO 101 Protocol Fast DNA

kit, Catalog 6540-400, siguiendo las

indica-ciones de los proveedores y en muestras de biopsias gástricas se utilizó un Kit comercial siguiendo las instrucciones del fabricante (Wizard^® SV Genomic DNA Purification System, Promega).

Condiciones de PCR

Los partidores y sonda para H. pylori 16S

rRNA, (Yamazaki et al, 2005) y utilizados para

el PCR de Tiempo Real (Ruskovics et al, 2001) fueron verificados teóricamente usando el pro-grama "OLIGO ver 6.62" (Tabla 1).

a) Condiciones para PCR convencional Preparación de la mezcla: La

amplifica-ción por PCR simple fue realizada para los genes descritos en la Tabla 1 utilizando 10 µL de ADN total, 2,5 µL de amortiguador (10X), 0,5 µL dNTPs (10 mM), 1,25 µL MgCl (50 mM), 1,25 µL del partidor directo y 1,25 µl del inver-so, 0,125 µL de la enzima Taq DNA

polime-rasa (500 U) y completar con agua estéril sin

nucleasas en un volumen final de 25 µL.

Programación del equipo: Se realizó una

amplificación en termociclador de gradiente para elegir la Tm adecuada para maximizar la optimización del Tiempo Real (Tabla 2).

Como controles negativos de amplificación se utilizó agua y ADN de lactobacillus spp; como controles positivos se usó productos de amplificación de ADN genómico de las cepas

H. pylori ATCC 43504 o los productos de

PCR. El análisis se realizó por electroforesis en gel de agarosa al 1,8% (p/v) y TBE al 1% agregando Bromuro de Etidio para su visuali-zación en transiluminador UV. Los geles fue-ron cargados con 9 µL de producto de PCR.

H. PYLORI GÁSTRICO Y ORAL

Figura 1. Detección de H. pylori en Biopsias de

Muco-sa Gástricas mediante la técnica de Cultivo. El gráfico circular representa el universo de pacientes (54) en el que se detectó la presencia de HP en muestras de biopsia de mucosa gástrica. El color negro representa a las mues-tras que resultados positivas (n = 21; 39%) para H.

pylori (HP+). El área punteada representa a los que

re-sultaron negativos (n = 33; 61%) para H. pylori (HP-).

Figura 2. Detección H. pylori en

Muestras de Cavidad Oral y Gás-trica mediante Cultivo, PCR y qPCR. En el gráfico se comparan 3 técnicas de detección para H.

pylori. A la izquierda por Cultivo,

en el centro por PCR Convencio-nal (PCR) y a la derecha por PCR en Tiempo Real (qPCR). Las co-lumnas achuradas con puntos re-presentan la detección positiva para H. pylori en muestras orales y las achuradas con líneas horizon-tales la detección positiva para H.

pylori en muestras de mucosa

gástricas. b) Condiciones para PCR de tiempo Real

LightCycler 2.0 (Roche) con Sonda TaqMan

La preparación de la mezcla master (Mas-ter Mix TaqMan) para PCR en tiempo real según las recomendaciones del kit lleva las siguientes cantidades: 4 µL de MIX, 9,1 µL de H₂O Grado PCR, 0,5 µL de Sonda TAQMAN 10 µM, 0,7 µL de Partidor 16S directo 10 µM, 0,7 µL de Partidor 16S inverso 10 mM y 5 µL de ADN templado de la muestra.

Programa de amplificación para el gen 16rS: Temperatura de denaturación a 95 ºC,

tiempo de pre-incubación: 10 minutos, tiempo de denaturación: 10 segundos, temperatura de alineamiento: 55 °C, tiempo de alineamiento: 10 segundos, temperatura de elongación: 72º, tiempo de elongación: 8 segundos

Resultados

Se estudiaron 54 pacientes, 31 de sexo fe-menino y 23 de sexo masculino (rango = 12-82 años, [ = 51,18 años). Al someter las mues-tras de biopsias gástricas a cultivo, se detectó

H. pylori en el 39% de los pacientes (n = 21)

(Figura 1). Las muestras de los pacientes que presentaron positividad en la mucosa gástrica por cultivo, se verificaron genéticamente me-diante PCR convencional. Los resultados ob-tenidos para las muestras orales de los 21 pa-cientes, que presentaron cultivos de biopsia gástrica positivos para H. pylori, fueron: culti-vo 100% negaticulti-vos (0/21) (Figura 2), con PCR convencional se detectó H. pylori sólo en una muestra (de las 3 de un paciente) en placa bacteriana (1/21) (Figura 2), mientras que to-das las muestras de saliva de piso de boca y base de la lengua fueron negativas. Veintiún pacientes resultaron positivos para la bacteria por la técnica de PCR de Tiempo Real en las muestras orales (Figura 2): 20/21 en muestras E. SEPÚLVEDA T. et al.

77 Figura 3. Distribución de H. pylori orales por PCR de

Tiempo Real (qPCR). Las columnas de la izquerda re-presentan la detección por PCR de Tiempo Real (qPCR) positiva cualitativa y cuantitativa de H. pylori. La barra achurada con ladrillos son las muestras del ADN huma-no extraído de saliva; achurada vertical, de la base de lengua; achurada horizontal, la placa bacteriana. Las co-lumnas de la derecha representan las muestras en las que no se logró detectar H. pylori.

de placa bacteriana, 21/21 en saliva de piso de boca y 20/21 en base de lengua (Figura 3).

Discusión

Este estudio estuvo enfocado a estudiar la presencia concomitante de H. pylori en la mu-cosa gástrica y en la cavidad bucal. No en-contramos en la literatura información de de-terminación de H. pylori en la cavidad oral mediante PCR tiempo real por lo que pensa-mos que el estudio es un aporte novedoso.

Diversos estudios apuntan hacia la presen-cia de H. pylori en la cavidad oral en relación con la mucosa gástrica en porcentajes varia-bles (6,9-100%) de acuerdo a la población es-tudiada, toma de muestras ó tecnicas de de-tección empleadas.

Kim et al5_{, reportaron un 6,9% de H. pylori}

en saliva y 28,6% en placa bacteriana median-te PCR. Song et al6_{, detectaron H. pylori en}

el 100% mediante PCR, pero las secuencias del ADN diferían entre las distintas ubicacio-nes orales y las muestras gástricas. En otro trabajo Song et al24_{, concluyeron que el}

micro-organismo estaba presente en el 97% de los pacientes analizados con una distribución

ca-racterística de 82% en placa bacteriana (64% en zona de molares y 59% en premolares). Mapstone et al25_{, concluyeron que la}

presen-cia del microorganismo en la boca de pacien-tes dispépticos tiene relevancia para la disemi-nación de H. pylori e identifica una fuente potencial de reinfección posterior a la erradi-cación del microorganismo del estómago. Krajden et al7_{, estudiaron biopsias gástricas.}

El 40,8% de ellos fue positivo para H. pylori a través del cultivo, en saliva fueron todas negativas y en placa bacteriana sólo una fue positiva.

Shames et al10_{, demostraron la}

correspon-dencia genética en una cepa en mucosa gás-trica y en la placa bacteriana dental. Berroteran et al26_{, determinaron que todos los pacientes}

positivos para H. pylori en la placa bacteriana dental presentaron gastritis crónica.

Karczewska et al15_{, concluyeron que H.}

pylori es comúnmente detectado en la

cavi-dad oral de pacientes con dispepsia. Ozdemir et al13_{, estudiaron 63 pacientes con gastritis}

crónica en donde el microrganismo H. pylori fue erradicado de la mucosa gástrica pero no de la placa bacteriana ni de la saliva, conclu-yendo entonces que H. pylori de estos dos últimos habitats jugarían un rol importante en el proceso de la reinfección.

En nuestro estudio podríamos explicarnos el cultivo negativo de H. pylori en las muestras orales debido a que no se utilizó la metodolo-gía de cultivo como señala Song et al27_{, lo que}

puede explicar la baja sensibilidad del método utilizado en este estudio. Además, pudo haber existido falsos negativos (forma cocoide no cul-tivable o forma espiralada, culcul-tivable, inhibida por la microbiota acompañante oral), inóculo insuficiente, ausencia de H. pylori o falla en la toma o traslado de la muestra.

El resultado negativo para la técnica PCR convencional podría explicarse por: baja sensi-bilidad del método, inóculo insuficiente para generar cantidad adecuada de ADN, ausencia de H. pylori, falla en la toma ó traslado de la muestra ó falla en la aplicación de la técnica.

Si comparamos los métodos, la técnica de PCR tiene una muy buena sensibilidad (> 94%) y una especificidad de un 100% que la hace ser superior a otros métodos como IgG sérica H. PYLORI GÁSTRICO Y ORAL

(sensibilidad 94%, especificidad 98%), test de ureasa (sensibilidad 78%, especificidad 96%), cultivo (sensibilidad 70%, especificidad 98%), Western bloothing (sensibilidad 96%, especifi-cidad 93%) o a los métodos basados en anticuerpos, ya sean mono o policlonales, (sen-sibilidad entre 58-96%, sen(sen-sibilidad ≥ 90%28,29_.

La desventaja de las técnicas de PCR es que no define si el microorganismo detectado es o no viable, por lo que siempre debe ser guiado en paralelo con el cultivo de la biopsia gástrica.

Estamos concientes del limitado número de pacientes incluídos en el estudio, sin embargo este trabajo podría servir de partida a nuevos y más amplios estudios que avalen la relación entre ambos nichos para la bacteria, con el fin de poder sospechar de una infección gástrica mediante la detección del microrganismo en la cavidad oral con el consiguiente beneficio para la prevención de patologías gástricas asocia-das a la presencia de H. pylori.

Con nuestros resultados podríamos concluir que: existe correlación en la presencia de H.

pylori en mucosa gástrica y oral, no habría

diferencias en el hallazgo de H. pylori en las distintas zonas de la cavidad bucal y que la técnica PCR tiempo real sería la técnica más adecuada para detectar baja cantidad de H.

pylori oral.

Como proyecciones pensamos sería intere-sante realizar un estudio del genotipo asociado a virulencia de H. pylori en muestras gástricas y orales.

Resumen

La infección por Helicobacter pylori está vinculada a diversas patologías gastroduo-denales. El objetivo de este estudio fue detec-tar H. pylori en la mucosa gástrica y relacio-nar su presencia con H. pylori en la cavidad oral. Se estudiaron 54 pacientes de la Unidad de Gastroenterología del Hospital Regional de Concepción, con indicación de endoscopía di-gestiva alta. Para cada paciente se realizó biop-sia de mucosa gástrica (antro y cuerpo), y se obtuvieron 3 muestras orales (placa bacteriana, saliva de la base de la lengua y piso de boca). Las muestras gástricas y orales fueron

culti-vadas. Las muestras orales de los pacientes que presentaron cultivos de biopsia gástrica positivos para H. pylori (n = 21) fueron so-metidas a análisis de detección de la bacteria mediante cultivo, PCR convencional y PCR de Tiempo Real. Los resultados obtenidos para las muestras orales fueron: cultivo 100% ne-gativos (0/21), con PCR convencional se de-tectó H. pylori sólo en un paciente (una mues-tra de las 3 en placa bacteriana) (1/21), mien-tras que todas las muesmien-tras de saliva de piso de boca y base de la lengua fueron negativas. Veintiún pacientes resultaron positivos para la bacteria por la técnica de PCR de Tiempo Real en las muestras orales, 20/21 en mues-tras de placa bacteriana, 21/21 en saliva de piso de boca y 20/21 en base de lengua. Los resultados sugieren que existe correlación en-tre la presencia de H. pylori en la mucosa gástrica y en la cavidad oral. Además, que la técnica de PCR de Tiempo Real es la más adecuada para detectar el bajo número de bac-terias de H. pylori de la cavidad oral.

Palabras clave: Helicobacter pylori, placa

bacteriana, PCR, tiempo real.

Agradecimientos

Esta investigación fue financiada por los Pro-yectos DIUC Nº 206.103.017-1.0 y Fondef Nº D03i1105.

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79

Correspondencia a:

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H. PYLORI GÁSTRICO Y ORAL

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 80 RESULTADO "TEST" RADIOLÓGICO

Respuesta

La Radiografía Abdominal Simple es nor-mal y en ella se identifican 4 densidades. De lo mas blanco a lo mas negro:

1. Huesos (vértebras, coxales, fémures). 2. Órganos sólidos (hígado, bazo, riñones,

mús-culos).

3. Tejido adiposo (adyacente a los psoas, perirrenal y properitoneal).

4. Gas (en el lumen del tubo digestivo). En este pre escolar destaca la grasa prope-ritoneal normal adyacente a la pared abdomi-nal derecha e izquierda y no debe confundirse con pneumoperitoneo.

81 Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 81-85

(1) _{Departamento de Medicina, Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.}

Recibido: 11/12/2007 Aceptado: 13/3/2008

Revisión crítica de los métodos utilizados

en el estudio del tránsito colónico

Ana María Madrid S.(1)

COLONIC TRANSIT ASSESMENT: A CHRITICAL REVIEW

Functional constipation is a disorders frequently observed in clinical practice. In the management of a group of patients who do not respond to established medical treatment, is important to investigate colonic transit. A critical review of the main technical approach for colonic transit estimation is presented. Two main methods are actually availables: isotopic markers, and radiological techniques with radiopaque markers, the last one being the most extensively used. The most basic technique consist in a single administration of markers and a plain abdominal Rx. Information about percentage of markers observed five days after ingestion (normal 20%) and distribution, provide important information: diffuse overall the colon (slow transit constipation) or localized distally (outlet obstruction). Using repeated dosis of markers and one or more Rx, colonic transit time segmental or total can be established. This information may be useful in the assessment of certain pathological conditions, pharmacological effects and diets.

Key words: colon transit constipation.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Introducción

La constipación es una manifestación clíni-ca frecuente, se la ha definido por la presen-cia de menos de 3 evacuaciones semanales y su etiología es variada. Cuando no es posible establecer una causa específica, la constipa-ción se considera de carácter funcional. Los criterios de Roma III para el diagnóstico de constipación funcional han incorporado otros aspectos como: el esfuerzo defecatorio y ca-racterísticas de las deposiciones como el cam-bio en la consistencia entre otros1_.

El manejo inicial de estos pacientes com-prende una prueba terapéutica, cuando esta no se acompaña de una respuesta satisfacto-ria, un examen importante es el estudio del tránsito oro-anal (TOA). Este examen

permi-te, en principio establecer si un tánsito es nor-mal o alterado, en este último caso se distin-guen 2 grupos de pacientes, los que presentan un enlentecimiento del tránsito del colon o iner-cia colónica y el grupo de pacientes con alte-raciones a nivel del tracto de salida que pue-den estar relacionadas con distintos trastornos fisiopatológicos: como la contracción paradojal del esfínter anal externo, ausencia de relaja-ción esfinteriana o por una perceprelaja-ción rectal anómala, por aumento del umbral de percep-ción que requiere un mayor volumen intrarectal para desencadenar el deseo defecatorio2_.

Los objetivos de la presente revisión son hacer un análisis crítico del estado actual de las técnicas utilizadas en el estudio del tránsito oro-anal.

ti-pos de técnicas para el estudio del TOA. La utilizada con mayor frecuencia es la técnica con marcadores radio-opaco. También se ha utilizado en estos estudios marcadores isotó-picos, aunque esta técnica se ha aplicado en forma menos generalizada y es costosa.

Estudio de tránsito oro anal con marcadores radio opacos

El estudio del TOA con marcadores radio-opacos es un test simple que fue descrito hace tres décadas en el Hospital de San Marcos de Londres3_{, donde se usó segmentos de una}

son-da radio-opaca, los que se dieron a deglutir y luego se controlaron con radiografías abdomi-nales seriadas diariamente durante 10 días. Se demostró que este método no invasivo era re-producible, fácil de realizar e interpretar. A lo largo del tiempo se han desarrollado modifica-ciones a esta técnica original tendientes a re-ducir la exposición a la radiación. La más sim-ple consiste en una sola radiografía de abdo-men 5 días (120 hrs) después que el paciente ha ingerido una cápsula con gelatina que inclu-ye 20 ó 24 anillos radio-opacos, (Figura 1). Lo normal es que al quinto día se haya eliminado

el 80% de los marcadores (Figura 2). Una retención superior al 20% de los marcadores en el colon, se considera anormal4_.

Figura 1. Cápsula con los

20 anillos radio-opacos.

Figura 2. Radiografía de abdomen simple. A: Primer día de la ingesta de la cápsula con los 20 anillos radio-opacos. B:

Radiografía al 5º día con la eliminación de más del 80 % de los marcadores.

83 Además se puede observar en la

radiogra-fía el lugar de retención de lo marcadores, si estos se encuentran distribuidos en forma uni-forme en todo el colon o en colon derecho y transverso se considera una constipación por transito lento o inercia colónica. Cuando la ma-yoría de los marcadores se encuentra en el colon izquierdo o en el rectosigmoide se plan-tea el diagnostico de obstrucción funcional al tracto de salida.

Otras técnicas tienen como finalidad esta-blecer el tiempo de tránsito colónico total y en forma segmentaria.

Se han utilizado dos principios básicos: a) ad-ministrar los marcadores en una sola dosis y realizar radiografías de abdomen seriadas cada 24 horas por períodos entre 5 y 10 días y emplear una fórmula matemática para el cál-culo del tiempo de tránsito; b) administrar va-rias dosis de marcadores y realizar radiogra-fías más espaciadas y en menor número.

Un ejemplo de la primera técnica está re-presentado por el trabajo de Arhan5 _realizado

tanto en niños como en adultos. En relación con la segunda técnica se registran en la lite-ratura algunos aspectos curiosos y que pueden ser motivo de confusión.

Dos trabajos similares publicados casi al mis-mo tiempo en Francia y USA6,7 _utilizaron

mar-cadores radio-opacos con tres diferentes mor-fologías administrado cada uno de ellos en días consecutivos, se realizó igual que en la técnica anterior una radiografía a las 24 horas des-pués de la ingesta del primer set de marcado-res y luego cada 24 horas hasta el paso total de los marcadores. En el cálculo del tiempo de tránsito se utilizó una fórmula matemática. Al analizar sus resultados ambos autores conclu-yeron que no había diferencias en el tránsito colónico para cada uno de los marcadores usa-dos y que el empleo de marcadores diferentes era innecesario, establecieron además que to-mando una radiografía al cuarto día y al sépti-mo y décisépti-mo día cuando los marcadores no se habían eliminado en su totalidad, se obtenían resultados similares disminuyendo de esta for-ma la exposición a los Rx. Simplificaron ade-más el cálculo.

Sobre estas bases se ha establecido la téc-nica más empleada en la actualidad: 1 cápsula

(con 20 marcadores radio-opacos) al día, (con el desayuno) durante tres días consecutivos, posteriormente, se realizan radiografías sim-ples de abdomen al cuarto, al séptimo al déci-mo día en caso de persistir marcadores. La distribución de los marcadores en el colon se establece dividiendo la radiografía en tres áreas, primero mediante una línea que parte del cen-tro de L5 y une todas las apófisis espinosas vertebrales y otras dos líneas desde L5 hasta la espina iliaca antero superior izquierda y otra hasta el centro de la cabeza femoral derecha (Figura 3), por tanto se divide el colon en tres segmentos: proximal (colon ascendente y mi-tad derecha del transverso), distal (mimi-tad iz-quierda del transverso y colon descendente) y rectosigmoide. El tiempo de tránsito para cada segmento y el tiempo total de tránsito se cal-cula multiplicando el número de marcadores presente en la (s) radiografía (s) en los

seg-Figura 3. Radiografía abdomen simple con la división

segmental del abdomen: Tres líneas dividen la Rx de ab-domen. La primera línea trazada desde la apófisis espi-nosa de la 5º vértebra lumbar en dirección craneal apun-tando las apófisis espinosas. Dos líneas adicionales des-de L5 hasta la espina iliaca antero superior izquierda y otra hasta el centro de la cabeza femoral derecha.

REVISIÓN CRÍTICA DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DEL TRÁNSITO COLÓNICO

A. M. MADRID S.

mentos y el total por una constante 1,2, que se obtiene al dividir el intervalo constante inter radiografías (72 hrs) por el número total de marcadores ingeridos. Ejemplo: si en colon de-recho se encuentran 8 marcadores al cuarto día, 3 marcadores al séptimo y 1 marcador al décimo, el tiempo de tránsito para el colon derecho = (8 + 3 + 1) x 1,2 = 14,4 h. Los resultados en sujetos sanos publicados por el Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva8_{, utilizando esta técnica}

determina-ron un tiempo máximo de tránsito de 71,2 h para el total del colon, 22 h para el colon dere-cho, 37,2 h para el colon izquierdo y 37,2 h para rectosigmoide.

Los resultados obtenidos con esta técnica muestran a veces diferencias importantes en cuanto a los valores máximo del TOA obser-vados en sujetos controles asintomáticos que estarían principalmente relacionadas con la se-lección de estos controles9_.

¿Cuales pudieran ser las ventajas de obte-ner valores de tiempo de tránsito total y para los diferentes segmentos del colon?

Si bien los resultados de algunos estudios son difíciles de interpretar, la información de carácter numérico y segmentario permite es-tablecer un conocimiento más adecuado de la fisiología y fisiopatología del tránsito colónico, por ejemplo la respuesta a la alimentación10_.

Algunas observaciones sugieren la existen-cia de alteraciones segmentarias del tránsito colónico11_{, e incluso se ha observado tránsito}

lento en un segmento y acelerado en otro, lo que determina a veces un tránsito colónico con tiempo total normal12_{. Además estos}

estu-dios son de utilidad para la evaluación del efecto de fármacos13,14 _{y dietas}11_.

En un trabajo donde se estudia la constipa-ción con defecografía los autores concluyen que el TOA segmentario ayuda a identificar las causas fisiopatológicas de la constipación, y a seleccionar a los sujetos que requieren de un estudio con defecografía para evaluar el piso pélvico15_.

Estudio de tránsito oro anal con radioisótopos

La cintigrafía de tránsito colónico, ha sido utilizada en la práctica médica por varios años

en el estudio de pacientes con constipación crónica16,17_{. El test, utiliza un trazador}

marca-do administramarca-do vía oral. Se trata de una téc-nica no invasiva, fisiológica, entrega numero-sas imágenes en varios días sin adicionar dosis de radiación. Se han establecido rangos de normalidad, por los diferentes grupos que han podido reproducir estos resultados17,18_{. La}

ma-yoría utiliza como marcador la ingestión de In-DTPA (4 MBq (108 _¼Ci) o Ga- citrato 3 MBq (81 _¼Ci) en solución obteniendo imágenes de abdomen a las 6, 24, 48, 72 y a las 96 hrs. Este estudio permite delinear con más exacti-tud todo el colon y recto dividiéndolo en 8 regiones de interés.

Los altos costos de estos estudios han limi-tado su utilización, en Chile se realizan en al-gunos Centros Universitarios y clínicas priva-das donde sólo se mantienen como un examen de excepción. Es posible que para los estudios de investigación en busca de terapias para la constipación crónica se considere realizar esta técnica más sofisticada.

En conclusión en los pacientes con consti-pación crónica idiopática o funcional que no responden a las medidas terapéuticas conven-cionales se recomienda realizar un estudio con marcadores usando la técnica simple contem-plando una retención mayor al 20% de los marcadores para hacer el diagnóstico de cons-tipación crónica y dependiendo donde se re-tengan estos marcadores se podrá diagnosti-car una inercia colónica o una constipación por obstrucción del tracto de salida.

Sin embargo, la determinación del tiempo de tránsito segmentario y total, que si bien requiere, de dos días adicionales de ingesta de marcadores, pareciera ser una herramienta in-teresante para el estudio de pacientes ya que agrega una importante información adicional. El uso extensivo de la cintigrafía parece ser más difícil.

Resumen

La constipación funcional es una manifestación clínica frecuente. En algunos pacientes que no res-ponden a las medidas terapéuticas habituales, es necesario para su manejo contar con una evalua-ción del tránsito colónico. Revisamos en forma

crí-85 tica en esta presentación las principales técnicas

utilizadas en la actualidad con este fin. Existen prin-cipalmente dos métodos: el uso de marcadores isotópicos y técnicas radiológicas con marcadores radiopacos, esta última es la más ampliamente utili-zada. La técnica con marcadores radiopacos más simple consiste en utilizar una dosis de marcadores y una radiografía, informa sobre el porcentaje de retención de marcadores (normal 20% a los 5 días) y su distribución: difusa (constipación por tránsito lento), localizada distalmente, que sugiere un tras-torno del tracto de salida. Usando dosis repetidas de marcadores y una o más radiografías, se puede establecer el tiempo de tránsito para los diferentes segmentos del colon y total, lo que puede ser de utilidad en la evaluación de determinadas condicio-nes patológicas, fármacos y dietas.

Palabras clave: tránsito colónico constipación. Bibliografías

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Correspondencia a:

Dra. Ana María Madrid Silva E-mail: [email protected]

REVISIÓN CRÍTICA DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DEL TRÁNSITO COLÓNICO

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 86-92

(1) _{Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.}

Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea.

Avances en la patogenia y tratamiento

Rosa M. Pérez A.(1)

ADVANCES IN THE PATHOGENESIS AND TREATMENT OF ASCITES AND SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS

SIMPOSIO: PATOLOGÍA HEPÁTICA DE MANEJO AMBULATORIO

Introducción

La mayoría de las complicaciones de la cirrosis hepática derivan de la aparición de hipertensión portal. En la fisiopatología de este fenómeno están involucrados por un lado, la existencia de un aumento de la resistencia vas-cular intrahepática (secundaria a la presencia de tractos fibrosos en el hígado), portal y cola-teral, que constituiría el fenómeno inicial, y por otro, la existencia de un aumento del flujo san-guíneo que llega al hígado, que en estos pa-cientes está aumentado por la vasodilatación esplácnica y sistémica y por la hipervolemia que presentan, consecuencia del fenómeno ini-cial (Figura 1). Para que aparezcan las com-plicaciones de la hipertensión portal es preciso que el gradiente de presión portal sea superior a 10 mmHg. Por debajo de ese nivel la hiper-tensión portal es subclínica (cirrosis compen-sada) y abarca la mayor parte de los pacien-tes cirróticos. Por encima de 10 mmHg apare-ce circulación colateral porto-sistémica para descomprimir el sistema venoso portal, y se desarrollan varices, y por encima de 12 mmHg las varices pueden sangrar y puede aparecer ascitis. Este concepto es sumamente impor-tante, pues lleva implícito que si se logra impe-dir que la presión portal aumente por encima de los valores umbral descritos no aparecerán las complicaciones de la hipertensión portal, y que si se logra reducir el gradiente de presión portal de forma significativa disminuirá el ries-go de aparición de dichas complicaciones.

Ascitis

El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensación en la mayoría de pacientes cirróticos y se asocia a un mal pro-nóstico, con una probabilidad de sobrevida a los cinco años inferior al 50%.

Patogenia

Aunque la patogenia de la ascitis no está todavía totalmente aclarada, la teoría más re-cientemente aceptada es la siguiente (Figura 2). La existencia de una hipertensión portal sinusoidal sería el primer evento que condicio-nará la aparición de una vasodilatación arterial sistémica principalmente localizada en el terri-torio esplácnico. Esta vasodilatación determi-nará dos tipos de eventos. El primero se rela-ciona con el aumento secundario del influjo en la microcirculación esplácnica, que condiciona un incremento en la formación de linfa a tra-vés de un aumento de la presión capilar y de la permeabilidad esplácnica. El segundo se re-laciona con la aparición de una hipovolemia efectiva y el consiguiente descenso de la pre-sión arterial, lo que determina la activación de los sistemas vasopresores y retenedores de sodio y agua a nivel renal: Renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), nervioso simpático (SNS) y hormona antidiurética (ADH). Ambos even-tos actuando simultáneamente conducen a la formación continua de ascitis.

Aunque se han propuesto numerosos agen-tes vasodilatadores como responsables de la