Elizabeth Zamora E.(1) y Pablo Soffia S.(1)
COMPUTED TOMOGRAPHY OR MAGNETIC RESONANCE FOR FOCAL HEPATIC LESIONS?
Introducción
Las lesiones focales hepáticas (LFH) cons- tituyen uno de los diagnósticos más frecuentes al momento de realizar un estudio de imagen del abdomen, tanto por sospecha de lesiones benignas como malignas. La prevalencia aproxi- mada de lesiones focales benignas es de 20% y entre ellas destacan los quistes, hamartomas biliares (complejos de Von Meyenburg) y la hiperplasia nodular focal1,2.
Por otro lado, las lesiones focales malignas más frecuentes son las metástasis, usualmente de primarios como colon, mama, pulmón, pán- creas y estómago1.
El tumor primario del hígado más frecuente es el hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma intrahepático2.
Si bien el ultrasonido (US) es una herra- mienta ampliamente usada en la detección de LFH en todo el mundo, tiene limitaciones im- portantes a la hora de caracterizar los hallaz- gos, que suelen ser inespecíficos. Por lo tanto, resulta crucial contar con un estudio adecuado de imágenes para un diagnóstico más preciso; lo que como consecuencia determinará un me- jor manejo terapéutico del paciente.
La TC multicorte y RM son dos de las herramientas más poderosas con las que con- tamos actualmente para la detección de lesio- nes focales. Ambas poseen alta sensibilidad y especificidad. Al momento de elegir uno de los dos métodos se deben tener en cuenta va-
rios puntos; entre ellos los objetivos del clínico, accesibilidad, costo y tolerancia del paciente para la realización del examen1.
Con ambos métodos se logra una buena caracterización de las lesiones hepáticas en cuanto a número, tamaño, localización anató- mica, vascularización y por último, comprobar el progreso del tratamiento practicado1.
La TC es muy accesible, estando hoy dis- ponible en la mayor parte de los hospitales grandes y medianos. Con la tecnología multi- corte es posible hacer un estudio con gran resolución espacial, gracias al empleo rutinario de cortes de 1-2 mm de espesor. Los tiempos de adquisición son muy cortos, siendo posible barrer el hígado en apneas de 10 segundos o menos, lo que permite aprovechar las distintas fases de captación del medio de contraste. Por último, es posible realizar cortes multipla- nares, en planos diferentes al transversal (sa- gital, coronal).
Las desventajas del uso de la TC son la dosis de radiación (principalmente en niños) y el uso de material de contraste yodado. Las reacciones adversas al medio de contraste van desde menores, como el enrojecimiento, náu- sea, prurito, vómito, dolor del brazo, urticaria y dolor de cabeza en un 5 a 15%; a reacciones intermedias que son todas las antes menciona- das más hipotensión y/o broncoespasmo (0,125 a 0,5%). Las reacciones severas son las con- signadas pero más intensas y convulsiones, ede- ma laríngeo y arritmias graves, con una inci-
E. ZAMORA E. y P. SOFFIA S.
dencia de 0-04%3. Los factores de riesgo para
reacciones adversas por medio de contraste, son haber experimentado previamente reac- ciones adversas, historia de asma, alergias, broncoespasmo, enfermedad cardíaca, enfer- medad renal, feocromocitona, anemia de célu- las falciformes y deshidratación severa3. La
introducción de nuevos medios de contraste yodados isoosmolares han reducido la severi- dad de estas reacciones y también han dismi- nuido la nefrotoxicidad.
Consideraciones técnicas
El hígado es un órgano que cuenta con una irrigación doble, que depende en un 80% de la vena porta y en un 20% de la arteria hepática. El desarrollo de equipos de TC y RM rápidos ha permitido la realización de estudios en am- bas fases de la captación de contraste (exá- menes bifásicos), con lo que se logra una me- jor caracterización de lesiones focales en base a su patrón de impregnación.
Las LFH pueden, por lo tanto, ser divididas en hipovasculares, que son aquellas que no presentan o que tienen un mínimo refuerzo central en la fase arterial y las llamadas hiper-
vasculares, que presentan un refuerzo central
máximo en fase arterial y que se “lavan” en fase venosa.
La fase arterial se adquiere a los 20 segun- dos de iniciada la inyección de medio de con- traste IV, mientras que la fase porto venosa a los 70 segundos, en ésta se logra una impreg- nación homogénea del parénquima hepático.
Eventualmente se puede adquirir además una fase “de equilibrio” o tardía, en la que hay poca diferenciación entre el parénquima y las lesiones focales, sin embargo, en ella algunas lesiones con el estroma fibroso se destacan (colangiocarcinoma).
Por otro lado, la RM es un método muy preciso, pero con el que no se cuenta en todos los centros, tiene mayor costo y requiere de mayor colaboración del paciente, ya que para un barrido total del hígado se requieren apneas más largas, de 20 a 25 segundos. Éste método también permite la realización de exámenes bifásicos con el uso de Gadolinio, que es un medio de contraste paramagnético. Además
contamos con técnicas de supresión grasa, con lo que se mejora la detectabilidad de lesiones así como su caracterización.
La RM debe usarse en situaciones clínicas específicas y como una técnica resolutiva.
En general, la literatura muestra que la TC y la RM tienen un rendimiento similar en la detección y caracterización de LHF, pero va- rios autores concuerdan en que la RM tiene un mejor rendimiento que la TC en el diagnós- tico de pacientes con daño hepático crónico o en lesiones focales muy pequeñas, así como en pacientes con esteatosis focal o difusa.
Diagnóstico
La primera gran clasificación de las lesio- nes focales hepáticas es en benignas y malig- nas. Entre las lesiones focales benignas tene- mos a los quistes, infiltración grasa focal, hiper- plasia nodular focal, hemangioma, adenoma hepatocelular, hamartoma, absceso y hemato- ma. Entre las lesiones focales malignas se con- signan el carcinoma hepatocelular (HCC), car- cinoma fibrolamelar, colangiocarcinoma intra- hepático, metástasis y otras raras como el cisto- adenocarcinoma biliar, hemangioendotelioma y linfoma. Las metástasis son las lesiones focales malignas más comunes.
La composición de las distintas lesiones focales es diversa y esto nos ayuda a discrimi- nar una de otra, en base a la presencia de necrosis, grasa, calcio, hemorragia y vasculari- zación. Estudios recientes sugieren que las pe- queñas lesiones focales hepáticas, menores de 15 mm, vistas en pacientes con un primario conocido son en 80% de los casos benignas.
Desde el punto de vista radiológico, la clasi- ficación más útil para detectar y caracterizar las LFH es aquella que las separa en dos ca- tegorías de acuerdo a su vascularización.
Lesiones hipovasculares
Dentro de las lesiones hipovasculares tene- mos las puramente hipovasculares o avascu- lares dentro de las que están los quistes sim- ples y la grasa focal.
Aquellas que presentan bordes imprecisos y un halo o anillo de captación de contraste que
103 se lava en fase tardía, son típicamente las me-
tástasis. Las metástasis hipovasculares son prin- cipalmente los adenocarcinomas que provie- nen del tubo digestivo, páncreas, pulmón, linfoma y tumor de células transicionales (Fi- gura 1).
Las lesiones inflamatorias suelen tener un halo hipervascular que mantiene un refuerzo persistente sin captación central, como el abs- ceso (Figura 2).
La RM es superior a la TC para diagnosti- car áreas de grasa focal, gracias a la técnica de desplazamiento químico que separa los
voxeles de agua y grasa, anulando así la señal de dichas lesiones.
Otras lesiones hipovasculares son la candi- diasis, nódulos cirróticos y los complejos de Von Meyenburg o hamartomas biliares.
Lesiones hipervasculares
Entre estas lesiones mencionaremos la hiperplasia nodular focal, el adenoma hepato- celular, el hepatocarcinoma (HCC) y las me- tástasis. Las metástasis hipervasculares son las de tumores neuroendocrinos, carcinoide, ri- ñón, melanoma, sarcoma y tiroides (Figura 3).
Figura 1. TC en fase portovenosa. Metástasis de ade-
nocarcinoma gástrico.
Figura 2. TC en fase portovenosa. Absceso piógeno.
Figura 3. TC en fase arterial y portovenosa. Metástasis hipervascular de cáncer renal.
LESIÓN FOCAL HEPÁTICA: ¿TAC O RM?
El hepatocarcinoma se presenta en 1-2% de los pacientes con cirrosis2 y se puede pre-
sentar de tres formas principales: Como una masa solitaria, multinodular o infiltración difu- sa, con el uso de contraste EV. Suele mostrar un refuerzo temprano con un lavado rápido. (Figura 4). Hay que tomar en cuenta que tam- bién se debe evaluar las estructuras vasculares para determinar invasión a las mismas, que puede ser a la vena porta o venas suprahepá- ticas. La mayor parte de los HCC presentan una pseudocápsula, las que se refuerzan en forma tardía cuando está presente.
El carcinoma fibrolamelar es un subtipo de HCC que se presenta en pacientes jóvenes que no tienen daño hepático crónico, éste tipo de tumor es menos agresivo y por lo tanto tiene un mejor pronóstico. En ésta lesión se distingue una cicatriz central verdadera que puede presentar calcificación, en RM presen- ta baja intensidad tanto en imágenes pondera- das en T1 como en T2 y no refuerza con el contraste. En TC, se aprecian calcificaciones en un 30% de los casos.
En cambio si comparamos con la hiperplasia nodular focal que es una lesión benigna fre- cuente que se presenta en mujeres jóvenes y en el 3% de adultos, presenta una cicatriz que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y que se refuerza con el contraste en fase tar- día. En TC, típicamente se impregna precoz- mente en fase arterial, posee bordes polilo-
bulados (“como margarita”), cicatriz central y se lava rápido en la fase portovenosa. Puede ser múltiple en el 10-20% (Figura 5).
El adenoma es un tumor benigno raro que se presenta más frecuentemente en mujeres jóvenes. Esta asociado al uso de anticoncep- tivos orales y enfermedades de depósito del glicógeno. Estos tumores pueden complicarse y producir hemorragia, infarto, necrosis y ade- más tienen un potencial maligno. El 80% con- tienen tejido graso. Pueden ser isointensos en T1 y T2, impregnarse con el uso de contraste y tener un lavado rápido, también pueden ser iso o hipointensos con el contraste. En TC su aspecto es variable, pero suelen impregnarse precozmente en fase arterial.
Refuerzo tardío persistente
Las lesiones focales que tienen una impreg- nación progresiva son dos, principalmente el colangiocarcinoma intrahepático y el heman- gioma.
El colangiocarcinoma intrahepático nace del epitelio de pequeños conductos biliares intra- hepáticos. Las condiciones predisponentes son la colangitis esclerosante primaria y la enfer- medad de Caroli. En TC, la lesión suele ser hipovascular con refuerzo periférico en fase portal e impregnación progresiva tardía, dada por su estroma fibroso que va acumulando con- traste. En RM son hipointensos en T1 e hiper- intensos en T2, con el uso de Gadolinio tam-
Figura 5. TC en fase arterial. Hiperplasia nodular focal. Figura 4. RM en fase arterial y portovenosa. Hepato-
carcinoma del LHI.
105 bién presentan poco refuerzo periférico y re-
fuerzo central progresivo.
El hemangioma es el tumor benigno más común, se presenta entre el 5-20% de la po- blación y suelen ser múltiples. Son espacios endoteliales vasculares interconectados, irriga- dos por la arteria hepática, pueden ser únicos, múltiples y gigantes cuando miden más de 5 cm. Esta lesión típicamente presenta capta- ción periférica de caráter globular o nodular, nunca en anillo, que va progresando en forma centrípeta para llenarse completa o incomple- tamente según si hay trombosis o esclerosis. Figura 6. TC en fase arterial y venosa. Hemangioma del
LHI.
(Figura 6). Los hemangiomas “atípicos son ge- neralmente aquellos pequeños menores de 2 cm de diámetro, que se impregnan en fase arterial (“hemangiomas hipervasculares”).
En RM son hipointensos en T1, marcada- mente hiperintensos en T2 y con un refuerzo nodular periférico progresivo con el contraste.
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Correspondencia a: Dr. Pablo Soffia Sánchez E-mail: [email protected]
LESIÓN FOCAL HEPÁTICA: ¿TAC O RM?
Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 2: 106-109
(1) Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile.