TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
2013 - 2014
RELACIÓ DEL DOLOR A LA CARA EXTERNA DEL TURMELL PER
AFECTACIÓ DEL NERVI PERONEO SUPERFICIAL I ENDOMETRIOSIS.
VALORACIÓ I TRACTAMENT.
Autor/s: Gisela Balaguer Plaza
Alba Cabezuelo Merino
Juana Fernández Gómez
e-mail principal de contacte: [email protected]
RESUM ... 6
Paraules clau ... 6
ABSTRACT ... 7
Keywords ... 7
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”) ... 8
Introducció ... 8
Revisió bibliogràfica ... 9
Material i Mètodes ... 9
Descripció ... 9
Conclusions de la revisió bibliogràfica ... 31
MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica ... 31
Objectius ... 31
Objectiu principal: ... 31
Objectius secundaris: ... 31
Persones a qui afecta ... 31
Persones que han de realitzar les actuacions ... 31
Persones sobre les que s’ha de realitzar les actuacions ... 31
Actuacions diagnòstiques del protocol ... 32
Procediments de cada actuació ... 32
Resultats previsibles / valoració diagnòstica final ... 35
Proposta d’abordatge terapèutic ... 35
Discussió i conclusions ... 38
Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica ... 39
Agraïments
No ha sigut fàcil el recorregut fins arribar a finalitzar aquest treball. En el camí ens hem trobat amb persones i companys increïbles que ens han ajudat directa i indirectament a elaborar aquest treball.
En primer lloc, volem donar les gràcies als nostres pares, per la seva incondicionalitat, comprènsió i paciència. Ells van col·locar els fonaments per a que nosaltres haguem pogut arribar fins aquí. Ens donen la fortalesa per seguir endavant.
A la nostra tutora, Begoña Capilla per la seva dedicació, sacrifici i disponibilitat per resoldre qualsevol dubte que ens ha pogut sorgir. En segon lloc, també una menció especial a el Dr. Jordi Esquirol i el Dr. José Sánchez Aldeguer pel suport en l’elaboració metodològica del treball. També agrair a tots aquells professors de la universitat que ens han ajudat, ja sigui d’una manera o una altra.
RESUM
Les entorsis de turmell, a través del seu mecanisme lesional d’inversió i flexió plantar de turmell, poden generar afectacions a nivell distal de l’extremitat inferior, sent la compressió del nervi peroneo superficial una de les conseqüències més freqüents.
Poques vegades és pensa que una alteració musculesquelètica pot veure’s influenciada a nivell somatovisceral per un òrgan, el qual, comparteixi la mateixa innervació simpàtica.
El turmell comparteix la mateixa innervació simpàtica amb l’ovari, entre d’altres. Una afectació de l’ovari com és l’endometriosis, que és caracteritza per la presencia de teixit endometrial fora de la cavitat uterina, pot influir en el dolor de la cara externa del turmell. En aquest cas per afectació del nervi peroneo superficial després d’una entorsis de turmell.
La via del segment facilitat, per mitjà d’impulsos irritatius que arriben a la medul·la i pel control, per via simpàtica, que exerceixen els segments vertebrals sobre uns altres segments, ens mostra que existeix una relació que vincula el sistema visceral amb afectacions musculesquelètiques.
Respecte a la valoració, haurem de realitzar una exploració visual i palpatòria de les diferents estructures que creiem que poden estar lesionades. Valorarem a nivell muscular, neurològic i neurodinàmic, per comprovar l’estat en el que es troba el nervi peroneo superficial. A més a més, farem una exploració del sistema nerviós autònom i de la pelvis menor. Les proves complementàries d’imatge, completaran i confirmaran el nostre diagnòstic.
El tractament de fisioteràpia haurà d’incloure l’aspecte neurodinàmic pel nervi peroneo superficial, l’entorsis en la seva fase aguda, l’endometriosi a nivell visceral i en conseqüència el sistema nerviós autònom.
Paraules clau
ABSTRACT
Ankle sprains, through their injury mechanism of plantar flexion and ankle inversion, can affect the proximal lower limb and cause the compression of the superficial peroneal nerve, being this one of the most common consequences.
It is very uncommon to think that a musculoskeletal disorder may be influenced at the somato-visceral level by an organ which shares the same sympathetic innervation.
The ankle and the ovary share the same sympathetic innervation. An alteration in the ovary such as the endometriosis, which is characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity, affects the alteration of the superficial peroneal nerve after suffering a first degree sprain.
The facilitated egment –using irritative impulses that reach the spinal cord and because of the control (via sympathetic channels) carried out by the vertebral segments on other segments– shows a link between the visceral system with the musculoskeletal alterations.
Regarding the assessment, we proceed with a visual and palpatory examination of the different structures that we believe may be injured. We will look into the muscular, neurological and neurodynamic aspects in order to check the state of the superficial peroneal nerve. In addition , we will examine the autonomic nervous system and minor pelvis. The complementary image tests will complete and confirm our diagnosis.
The physiotherapic treatment should include the neurodynamics of the superficial peroneal nerve, the ankle sprain in its acute phase, the endometriosis at visceral level, and therefore/consequently the autonomic nervous system .
Keywords
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica,
“Estat de l’Art”
)
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica):
Introducció
Quan patim una lesió existeixen diversos factors intrínsecs i extrínsecs que poden condicionar l’aparició, el tractament, l’evolució… d’aquesta afectació. Normalment, quan fem referència als factors intrínsecs acostumem a parlar de l’edat, antecedents, alteracions musculesquelètiques, entre d’altres, però poques vegades es pensa que pot existir una connexió somatovisceral que modifica els símptomes d’una o altre afectació. 16
En aquest treball ens centrarem en pacients dones amb endometriosis que pateixen dolor a la cara externa del turmell degut a una afectació del nervi peroneo superficial produïda per una entorsis de turmell.
L’endometriosis és una de les malalties que afecta a les dones que es troben en edat reproductiva. Aquesta malaltia es defineix per la presencia de teixit endometrial fora de la cavitat uterina, localitzant-se més habitualment sobre l’ovari 1 2 3 4 5.
L’afectació del nevi peroneo superficial és l’aixafament neurològic més freqüent a les extremitats inferiors. És un tipus de neuropatia perifèrica produïda per una compressió o una elongació del terç distal de la cama o de la regió perimal·leolar. 11 12 La compressió del nervi, en una gran part dels casos, esdevé posterior a una lesió per entorsis de turmell. 18 El 80% de les entorsis que es produeixen tenen com a mecanisme més comú de lesió, l’inversió amb flexió plantar 15.
Revisió bibliogràfica
Material i Mètodes
Les principals fonts consultades han estat la biblioteca de la EU Gimbernat, articles i revistes online buscades al Google Acadèmic. D’aquestes fonts vam treure quasi tota la informació per realitzar el treball. També vam utilitzar altres buscadors com PEDro i Pubmed, d’on principalment vam obtenir dades numèriques i percentatges sobre estudis realitzats. Les il·lustracions les hem obtingut dels llibres consultats.
Paraules clau: esquinç de turmell (ankle sprain), nervi peroneo (peroneal nerve), valoració
– exploració (diagnosis), tractament (treatment), endometriosis (endometriosis).
Descripció
L’estat de coneixement de la matèria creiem que és bastant ampli i que està bastant actualitzat, exceptuant els conceptes i relacions a nivell visceral que tenen relació directa amb el sistema musculesquelètic, a través del concepte de segment facilitat. També hem de dir al respecte, que els continguts trobats tenen una font bibliogràfica molt antiga (per exemple: Korr I. Propioceptors and somatic dysfunction. Kirksville. Osteopathic medicine, 1975. 74 (1): 638- 649 o Korr, I.M: The neural basis of the osteopathic lesion. JAOA 47: 191-8, Dec 1947).
Hem trobat facilitat tant en la descripció anatòmica, com en els diferents mecanismes lesionals, tant lligamentós com neural, i la valoració i tractament d’ambdues.
Una altre carència que hem trobat ha estat a l’hora de buscar articles que introduïssin el tractament neurodinàmic dins de les fases de rehabilitació del turmell.
Per últim, les línies d’investigació obertes per aquest treball han estat la musculesquelètica, la neurològica i la visceral. A continuació començarem amb l’exposició de la nostra revisió bibliogràfica.
1. ENDOMETRIOSI
L’endometriosi és una malaltia benigna on es troba teixit endometrial funcional fora de la cavitat de l’úter, però es pot localitzar a diferents llocs fisiològics.
Tot i que la incidència varia, és major en dones entre 25 a 44 anys d’edat que tenen la menstruació de forma activa (10 – 15%), tot i que també es troba en adolescents. El 25 – 50% de dones estèrils pateixen endometriosis. Es troba una major incidència d’esterilitat en pacients amb una greu endometriosis i distorsió de l’anatomia de la pelvis degut a una alteració dels mecanismes de recollida i transport tubàric de l’òvul.1
El teixit endometrial es produeix quan els illots heteròpics colonitzen el esquinçament cervical, una ferida vaginal o una episiotomia. Es localitzen sobre l’ovari , fons de sac de Douglas, en lligaments uterosacres, al còlon sigmoide i a l’intestí prim. 2
Microscòpicament, els implants endometriòsics consten d’estroma i glàndules endometrials, estructuralment idèntiques a l’endometri (la majoria dels implants poden sagnar durant la menstruació). Per poder diagnosticar l’endometriosi han de coexistir ambdues. Aquests teixits contenen receptors estrogènics i de progesterona que permet el creixement i la diferenciació com a resposta als canvis dels nivells hormonals durant el cicle menstrual. Es creu que el sagnat dels implants peritoneals iniciarien un procés inflamatori al que continuaria el de dipòsit de fibrina, la formació d’adherències i la possible aparició de cicatrius, que distorsionen les superfícies peritoneals i l’anatomia pelviana normal. 1 3
Les manifestacions clíniques de l’endometriosi són: dolor pelvià (a l’abdomen, part inferior de l’esquena i àrees pelvianes), presència d’una massa pelviana, alteracions de la menstruació (menstruació dolorosa i amb molt sagnat), adenomiosis, dolor durant o després de les relacions sexuals, esterilitat i infertilitat (obstrucció de les trompes, quists de “xocolata” a l’ovari, pèrdua de mobilitat de les trompes o l’úter) i per últim dolor (disparèunia deguda als dipòsits al fons de sac de Douglas, dolor menstrual al final del sagnat en comparació del primer i segon dia i còlics menstruals dolorosos). 1 2 3
Els factors de risc de l’endometriosi són els: cicles menstruals curts, l’augment de sagnat, una menarquia precoç, mare o germana amb endometriosis, menstruació de més de sis dies, cicle menstrual menor de 28 dies, ús de tampons vaginals i no haver utilitzat mai anticonceptius orals. D’altra banda, com a factors de baix risc estan el sobrepès i fumar.4
L’exploració pelviana pot ser normal o es pot trobar un úter fixat en retroversió, uns ovaris més grans o una nodulació uterosacre.
Els implants d’endometriosis que es troben sobre els ovaris poden formar un endometrioma (una massa quística d’endometriosi de 2 – 3 centímetres localitzada a un ovari) o adherències anaxials, donant origen a una massa pelviana. Sovint, la ruptura o el goteig d’un endometrioma produeix un dolor abdominal agut. 1
El diagnòstic es sospita per la presència de la simptomatologia descrita anteriorment o per exploració, però s’ha d’establir mitjançant la visualització per endoscòpia de la pelvis amb biòpsia.
També es pot realitzar amb una biòpsia durant una laparotomia, sigmoidoscòpia o cistoscòpia a més d’una confirmació histològica amb la presència al menys de dues característiques patognomòniques d’aquest tipus de lesió: epiteli endometrial i glàndules o estroma del endometri. 1 4
Americana de Medicina Reproductiva SAMR). Aquesta classificació estableix les endometriosis de grau 1 o mínima, grau II o lleu, grau III o moderada i grau IV o severa 1. Aquesta classificació segueix els següents paràmetres establerts per laparoscòpia o laparotomia 5:
- Localització: periotoneal o ovàrica; superficial o profunda - Mida: menor d’un cm, de 1 a 3 cm, o major de 3 cm. - Obliteració del fons de sac de Douglas, parcial o total
- Presència d’adherències, ovàriques o tubàriques, laminars o firmes, que comprometen les estructures en 1/3, 2/3 o més de 2/3 de l’àrea.
L’evolució pot anar des d’un empitjorament de les lesions fins a un embaràs o menopausa. La vida dels ovaris condicionarà l’endometriosi, segons la vida fèrtil de l’ovari. 1
Els objectius del tractament de l’endometriosi van enfocats a corregir els símptomes (dismenorrea, dolor pelvià, disparèunia), l’ infertilitat i la regressió o eliminació de les lesions endometriòsiques. 5
Dins del tractament mèdic per l’endometriosi, les opcions serien la supressió mèdica de la funció ovàrica per aturar el creixement i l’activitat dels implants endometrials, la resecció quirúrgica conservadora de tant teixit endometrial com sigui possible o una combinació d’ambdues i la histerectomia abdominal total.
El tractament ha de ser individualitzat per cada pacient depenent de la gravetat, edat, el desig de futures gestacions, gravetat dels símptomes.
El tractament en fisioteràpia s’utilitza per alliberar les adherències pre i post quirúrgiques.1 3 Com ja s’ha citat anteriorment, l’endometriosi ovàrica és la més freqüent, per això, a continuació explicarem anatòmicament aquest òrgan.
La pelvis femenina, esta dividida transversalment en dos per l’úter i el lligament ample (plecs del peritoneu). 1 El sistema genital femení consta d’uns òrgans genitals interns (trompes de Fal·lopi, úter, ovaris i vagina) i uns òrgans genitals externs (vulva amb totes les seves estructures: vestíbul de la vagina, llavis majors i menors, pubis, glàndules annexes i clítoris). 6 7 (Veure il·lustració 1)
Cadascun d’aquests òrgans duen a terme diferents funcions: els ovaris produeixen cèl·lules germinals i hormones, les trompes de Fal·lopi s’encarreguen de la concepció i transport del zigot, l’úter és l’encarregat de la gestació i el part, la vagina s’encarrega de la copulació i el part i les glàndules annexes produeixen secrecions.
A nivell nerviós, els òrgans pelvians es troben innervats pel sistema autònom. A nivell de la bifurcació de l’aorta es formen els plexes hipogàstrics superiors o pre- sacres que provenen de les fibres procedents dels ganglis mesentèrics inferiors i lumbars. A més a més, existeix un plexe hipogàstric mig i un altre inferior. També trobem plexes pelvians formats per fibres nervioses que procedeixen dels ganglis sacres i fibres originades en els nervis viscerals pelvians. Aquests nervis hipogàstrics i pelvians es distribueixen en a les vísceres pelvianes proporcionant-li la seva innervació simpàtic i parasimpàtica. 8
La innervació vegetativa dels ovaris, arrel del descens fisiològic de l’ovari, realitza un llarg camí seguint la arteria ovàrica en el lligament suspensori de l’ovari (plexe ovàric que sorgeix del plexe aòrtic abdominal a través dels ganglis renals). Les fibres parasimpàtiques en el plexe deriven dels nervis esplènics pelvians.9 10
Les fibres simpàtiques s’originen als nervis esplènics menor i inferior i comprèn els segments T10- T11. 9
2. ENTORSIS DE TURMELL
Les entorsis de turmell són una de les lesions més freqüents de l’aparell locomotor. Els investigadors han estimat que es produeix una entorsis de turmell per cada deu mil persones cada dia 11 12 13. El 80% de les entorsis que es produeixen tenen com a mecanisme més comú de lesió, l’ inversió amb flexió plantar 12. Aquestes lesions d’inversió, suposen al voltant del 25% de totes les lesions de l’aparell locomotor 13.
Les entorsis de turmell poden produir-se per una torçada lateral o medial. En les entorsis d’inversió, en la qual el peu gira cap a dins des d’una posició de flexió plantar, si la força és bastant gran, l’ inversió del peu continua fins que el mal·lèol medial perd estabilitat i crea un fulcre per invertir de nou el turmell. Els músculs peroneos o d’eversió resisteixen la força inversora, i quan els lligaments laterals ja no tenen més força, es distenen i s’esquincen.14
Com a resultat, aproximadament el 90% de les lesions per inversió afecten al complex del lligament lateral extern del turmell 11. Els lligaments laterals que està descrit que es lesionen amb més freqüència són el lligament peroneo astragalí anterior, sent el primer o únic lligament en patir una lesió en el 97% dels casos, i si la lesió és més greu, s’acompanya de l’afectació del lligament peroneo calcani 15.
després del traumatisme inicial 15. D’aquesta manera s’evita un diagnòstic d’esquinç de turmell falsejat per la fase aguda d’una simple entorsis.
Existeixen una sèrie de factors que predisposen a patir una entorsis del peu i que es divideixen en intrínsecs i extrínsecs.
Entre els factors intrínsecs: edat (a més edat, major és el risc de patir una lesió de turmell), sexe (en el turmell no hi ha un predomini clar), història prèvia d’esquinços de turmell (Bosien et al afirma que després de patir un esquinç de turmell per inversió, la musculatura eversora continuarà debilitada al menys durant 10 dies. Tropp opina que la provabilitat de patir un nou esquinç es dues o tres vegades major). El dèficit propioceptiu, la laxitud residual, una rehabilitació inadequada o la reincorporació a l’activitat excessivament precoç són causes responsables de la recidiva. El peu varo, escurçament del tendó d’Aquiles, avant peu cavus,16 disfunció entre agonistes i antagonistes de la flexió dorsal i plantar, així com de l’inversió i eversió del peu a favor de la flexió plantar i inversió. Disminució de l’angle de Fick, laxitud lligamentosa i mal posicions del peroné, afavoreixen l’entorsis per inversió.17 En canvi, un peu pronat o hipermòbil, o amb l’arc longitudinal mig deprimit és més susceptible a l’entorsis per eversió.14 D’altres factors són: sobrepès, alteració del sistema nerviós autònom, mala condició física, atrofia muscular peronea i de la fàscia profunda de la cama per possible alteració del sistema nerviós perifèric.17
D’altre banda, en els factors extrínsecs destaquem: el tipus d’activitat esportiva, nivell de competició, qualitat tècnica dels esportistes, tipus de calçat, mala preparació física, absència d’escalfament previ, practiques esportives damunt de superfícies dures, ús d’ortèsis. 16
El turmell i el peu tenen una relació amb diversos nervis, els quals poden contribuir amb síndromes dolorosos recurrents o mantinguts. El sistema neurodinàmic pot estar implicat en situacions post- traumàtiques com un mecanisme d’inversió del peu, així com en altres alteracions del moviment. Depenent del moviment lesional de les diferents entorsis de turmell, es veurà més afectat un nervi o un altre. 18
El nervi peroneo superficial és una branca del nervi ciàtic. El nervi ciàtic és un nervi mixta, resultat de la unió de les branques ventrals dels nervis lumbars L4 – L5 i dels sacres S1 – S2 – S3. Aquest origen nerviós correspon a la innervació del peu i de la cara externa del turmell, a excepció d’un petit territori cutani aportat pel nervi safè. Des de la seva emergència en la regió glútia per l’escotadura isquiàtica major i menor, aquest nervi transcorre travessant el múscul piriforme i descendeix en sentit distal per la cara posterior de la cuixa entre els músculs bíceps femoral i semimembranós. Arriba a la regió poplítia on es divideix en les seves dues branques terminals: el nervi peroneo comú i el nervi tibial. El nervi ciàtic també dona branques col·laterals: nervi superior del semitendinós, nervi del cap llarg del bíceps femoral, nervi inferior del semitendinós, nervi del semimembranós, nervi del adductor major, nervi del cap curt del bíceps femoral i per la branca articular del genoll. 19 (Veure il·lustració 2)
El nervi peroneo comú és la branca de bifurcació lateral del nervi ciàtic. S’origina en
fins al cap del peroné, el qual el contorneja. En aquest nivell, travessa el canal osteofibrós format pel coll del peroné i els dos caps d’inserció del múscul peroneo llarg. Després de travessar aquest canal es produeix la divisió en dues branques terminals: el nervi peroneo superficial i el nervi peroneo profund. Entre les insercions del múscul peroneo llarg es divideix en les seves dues branques terminals. El nervi peroneo comú, dona quatre branques col·laterals, que són: la branca articular del genoll, branca comunicant peroneal (que formarà el nervi sural, juntament amb una branca del nervi tibial), el nervi cutani sural lateral (dona informació cutània de la regió superolateral de la cama) i dos nervis superiors pel múscul tibial anterior.
El nervi peroneo profund és la branca de bifurcació medial del nervi peroneo comú.
Creua les insercions dels músculs peroneo llarg i extensor llarg dels dits, descendeix entre el múscul tibial anterior, extensor llarg de dits (proximalment) i extensor llarg del primer dit (distalment). Finalment, creua per sota del retinacle extensor i acaba en el dors del peu.20 Les seves branques col·laterals són: nervi superior i inferior del múscul tibial anterior, nervi de l’extensor llarg dels dits, nervi de l’extensor del dit gros (aquest quatre nervis realitzen la innervació motora dels músculs que els hi donen nom), nervi articular per a l’articulació del turmell, filets vasculars per l’artèria tibial anterior i, de vegades, un nervi pel tercer peroneo. Les seves branques terminals són dues; branca lateral i branca medial. La branca lateral dona la innervació motora a l’extensor curt dels dits i la branca articular per a la part anterior de la articulació talocrural. La branca medial, que s’anastomosa amb el nervi peroneo superficial, dona la innervació sensitiva en a la cara dorsal entre el primer i segon dit (primera comissura). 21 (Veure il·lustració 3)
El nervi peroneo superficial és la branca de bifurcació lateral del nervi peroneo comú.
Baixa per la cara anterior del peroneo entre els músculs peroneo llarg i curt i el tàbic intermuscular anterior. Perfora la fàscia i aproximadament en el terç distal es converteix en subcutani. 22Té cinc branques col·laterals: nervi superior del múscul peroneo llarg, nervi del múscul peroneo curt, nervi inferior del múscul peroneo llarg, nervi del múscul tercer peroneo i filets cutanis mal·leolars (part inferolateral de la cama). Les seves branques terminals són el nervi cutani dorsal medial i nervi cutani dorsal intermig, que innerva sensitivament la cara anterolateral del turmell, el dors del peu i del primer, segon, tercer i quart dit, excloent les terceres falanges. A nivell motor innerva els tres músculs peroneos: llarg, curt i tercer peroneo. 23
Aquest nervi forma part del sistema nerviós perifèric, que està format pels segments de les neurones motores, autonòmiques i sensitives que s’estenen fora del sistema nerviós central i que estan envoltades per les cèl·lules de Schwann. A aquests tres tipus de fibres se les coneix globalment com a tronc nerviós. Les estructures que formen aquest sistema son les arrels motores i sensitives que s’uneixen pròximes al forat de conjunció per formar els nervis espinals, els nervis cranials, els ganglis sensitius, els terminals motors i sensitius i gran part del sistema nerviós autònom.
Les fibres nervioses estan envoltades per una estructura laxa de teixit connectiu. Aquest teixit connectiu (Veure il·lustració 4) consta de tres capes: l’epineuri és la capa més externa, recobreix el nervi i protegeix als axons d’una compressió excessiva. El perineuri és l’estructura que rodeja
els fascicles i els envolta entre sí. És el que s’encarrega principalment de la tensió del nervi i manté la pressió del flux endoneural. Per últim, l’endoneuri, és la capa més interna que rodeja cadascun del axons. Té un paper important en el manteniment de l’espai endoneural i la pressió del líquid 24 25 26 37.
Els teixits neurals responen a la mecanosensibilitat del sistema nerviós, és a dir, a com són els nervis de sensibles o tolerants als esforços mecànics. Gràcies a aquest mecanisme els teixits neurals responen amb dolor quan existeix una certa tensió que pot ser perjudicial pel nervi, és a dir, actua com a mecanisme de protecció.
A vegades es genera un impuls anormal al llarg del nervi que pot provocar una desmielinització. Com a conseqüència es produeix un bloqueig del transport axonal i una alteració dels canals iònics per excés de tensió que fa augmentar la sensibilitat del nervi quan aquest es lesiona. De tal manera, entenem que les tensions musculars aplicades a un nervi sensibilitzat són suficients per provocar dolor o simptomatologia 27.
Els nervis tenen tres propietats biomecàniques que permeten que se’ls hi apliqui: la tensió, que és la capacitat de variar la seva longitud nerviosa. La compressió, el nervi s’estira per tal d’adaptar-se a lleus augments de longitud. I per últim, la cisalla, que és la capacitat per lliscar respecta la seva superfície de contacte mecànica. Els nervis també son capaços de tolerar la compressió dels teixits que l’envolten 27 44.
Per fer referència a les lesions que és poden produir en els nervis una de les classificacions més comunes és la de Seddon del 1943. Segons aquesta classificació podem establir tres tipus de lesions nervioses, la neuropraxia, l’axonotmesis i la neurotmesis.
La neuroapraxia és l’ interrupció de la conducció motora produïda per un trencament
segmentari de la beina de mielina amb integritat de l’endoneuri, epineuri i perineuri. Clínicament respon a una alteració motora encara que sigui mínima. És el resultat d’un accident politraumàtic, contusió, compressió o isquèmia i que evoluciona de manera espontània cap a la normalitat en qüestió de dies o setmanes (Veure il·lustració 5).
L’axonotmesis es caracteritza per l’ interrupció de l’axó i de la beina de mielina però,
queden integres la resta d’estructures connectives (endoneuri, perineuri, epineuri). Clínicament, hi ha una pèrdua completa de les funcions motora, sensitiva i vegetativa, per tant, hi ha una atrofia muscular de la musculatura denervada. La regeneració de l’axó és espontània i és el que triguen els axons en regenerar-se (Veure il·lustració 6).
manera espontània però, força lenta. El procés de recuperació pot veure’s afectat per la possible formació de teixit fibrós o que l’axó canviï el seu trajecte 26.
Com ja hem citat anteriorment la neuroapraxia, pot ser produïda per una compressió. Aquesta provoca una disminució del flux sanguini que hi ha dintre del nervi i la deformació de les fibres nervioses. La lesió, mantinguda en el temps, pot generar danys a la beina de mielina i si existeix una major pressió, amb el temps, pot provocar dany axonal amb degeneració Walleriana distal 26.
El nostre cas clínic consisteix en una compressió del nervi peroneo superficial, que és l’aixafament neurològic més freqüent a nivell de l’extremitat inferior. És un nervi susceptible a l’aixafament proximal (entrada del canal fibular) o a nivell distal (sortida del mateix canal).
En la compressió proximal hi haurà una afectació motora dels músculs peroneo llarg i curt, que no apareixerà en una compressió distal. En ambdós casos l’alteració sensitiva s’evidenciarà. A nivell distal, podem trobar una compressió del compartiment lateral, per on surt el nervi degut a una cisalla de la fàscia sural deguda a una entorsis de turmell.
Les zones més freqüents on pot estar comprimit el nervi peroneo superficial, per una neuropatia per compressió o elongació, és en el terç distal de la cama (moment en que travessa la fàscia profunda) i a la regió perimal·leolar. 11 12 La clínica del pacient variarà en funció del nivell d’aixafament.
El pacient tindrà dolor a la cara lateral de la cama i peu. Aquest dolor no ha de ser necessàriament on hi ha la compressió, pot donar dolor en tot el trajecte de la cama o dolor local a la pressió d’intensitat lleu al lloc on el nervi emergeix travessant la fàscia.
Una altra simptomatologia són les parestèsies/ disestèsies en el territori d’innervació cutània del nervi peroneo superficial que s’ha esmentat anteriorment. Quan es desenvolupa una inflamació, el nervi pot patir una alteració de la sensibilitat, disminució de la seva mobilitat i en alguns casos, disminució de la conducció.21 20
Apart de la simptomatologia creada, la pèrdua de funció del lligament per lesió té les següents conseqüències: pèrdua somatosensorial de la percepció propioceptiva que alterarà el feedback necessari per mantenir un bon funcionament dels programes motors, disfunció de l’activació reflexa de la musculatura (alteració del temps de latència) i alteració cinestèsica que donaran lloc a alteracions del moviment.
L’agressió química i la compressió mecànica expliquen el dolor constant a la fase aguda, la immobilització del turmell pot alentir els transports axonals i per recomposició tissular crear adherències. En aquests casos, es desenvolupa una inflamació, el nervi pot patir una alteració de la sensibilitat, disminució de la seva mobilitat, i en alguns casos, disminució de la conducció.
fèrula, expliquen la relació directe entre una entorsis de turmell en inversió i flexió plantar forçada, i l’afectació del nervi peroneo comú. Veient-se afectat el nervi peroneo superficial pels mecanismes lesionals citats anteriorment.
El mecanisme lesional de flexió plantar i inversió augmenta la tensió reflexa dels músculs peroneo llarg i extensor de dits fent bascular la part superior del peroné cap endarrere. Això provoca la compressió del nervi en el túnel contra el coll del peroné i entre els compartiments anteriors i lateral de la cama.28 A més a més pot produir-se la compressió del nervi peroneo comú, contra el peroné per la tensió del peroneo llarg degut a les bandes tenses dels punts gatells actius, degut al mecanisme lesional. Aquests, s’activen a l’intentar evitar l’ inversió forçada. 18
Les estructures que es veuen afectades en aquest mecanisme lesional són: lligament peroneo astragalí anterior, lligament peroneo calcani i lligament astragalí posterior.
Altres mecanismes lesionals que poden donar una entorsis a la cara externa del turmell és el mecanisme d’inversió forçada i supinació, el primer lligament que es veu afectat és el lligament “Y” o bipartit i posteriorment el lligament interossi.17
Depenent del moviment lesional de les diferents entorsis de turmell, es veurà més afectat un nervi o un altre. Si la lesió és en flexió plantar, hi ha implicació sobretot del nervi peroneo profund, i si és en flexió plantar i inversió, implicació sobretot del nervi peroneo superficial.28
Si la lesió és en supinació implicarà sobretot el nervi sural, si és en valg de calcani i eversió implicarà sobretot el nervi tibial, si és en flexió plantar tindrà una important implicació sobre el nervi peroneo profund, i si és en flexió plantar i inversió sobre el nervi peroneo superficial.17
A més a més existeixen altres estructures susceptibles a generar dolor en aquesta zona anatòmica. Aquestes són:
- Mal·lèol peroneal extern. - Astràgal.
- Calcani. Cuboides.
- Articulació calcani – cuboidea.
- De la estiloides del cinquè metatarsià. - Sinus tarsi.
- Tendó i punt gatell del peroneo llarg. - Tendó i punt gatell del peroneo curt. - Punt gatell del gluti menor.
- Lligament astrágalo-calcani lateral.
- Lligament bifurcat: lligament calcani-navicular i lligament calcani-cuboideo. - Lligament cuboideo-navicular dorsal.
- Lligament calcani-cuboideo dorsal. - Lligaments cuneo-cuboideos dorsal.
- Nervi peroneo superficial. - Radiculopatía de L5, S1 i S2. - Dolor referit de L5, S1 i S2. - Cicatrius cutànies.13
- Cicatrius fibroses.
3. SEGMENT FACILITAT
La premissa per entendre el concepte de segment facilitat es basa en el concepte real de que, per a que un nervi transmeti un potencial d’acció, ha de rebre un estímul que superi el seu potencial Umbral: tot el que estigui per sota no aconseguirà desencadenar una resposta. Això es denomina estímul Umbral i representa la diferencia entre el potencial en repòs i el potencial Umbral.
En el lloc on existeix una disfunció somàtica es produirà un bombardeig d’informació aferent (motoneurona alfa) procedent dels receptors de les estructures viscerals o somàtiques, que transmetran informació de la posició anòmala de les estructures lesionades a través de l’arrel dorsal de la medul·la espinal a la substància gris de la medul·la, que és la que crea la situació propicia perquè esdevingui la facilitació. Aquest procés és un intent d’aconseguir que el sistema eferent contragui els músculs efectors i resolgui el problema. El concepte de disfunció somàtica,és el principi pel qual l’organisme no és capaç de resoldre el problema per si sol, de tal manera, que el procés anterior seguirà sense desaparèixer. Tot això farà que el segment afectat tingui un major grau d’activitat nerviosa que abans, ja que el bombardeig d’informació persisteix encara que no es pugui resoldre el problema. Aquesta activitat escalfa el segment, el que facilita la seva resposta i el transforma en un segment facilitat. Per tant, això podria entendre’s com una elevació del potencial en repòs d’aquest segment concret, de tal manera que es precisa un menor estímul Umbral per desencadenar una resposta d’aquest segment. En conseqüència, es genera un canvi significatiu en el flux eferent (motoneurona gamma) de la medul·la sobre les vies somàtiques i autonòmiques ja que es desencadenen respostes de manera preferent en zones amb activitat nerviosa incrementada (com l’associada la disfunció somàtica). En cas de mantenir-se aquest trastorn, resultarà perjudicial pels teixits perifèrics diana, que detectaran l’alteració del flux eferent medul·lar i possiblement donarà lloc a nombroses manifestacions clíniques. Manifestacions, la naturalesa de les quals, es trobarà determinada per la resposta concreta del teixit o els òrgans a l’estimulació atípica.
Degut a l’organització metamèrica de la medul·la espinal, la facilitació resultant influirà en els músculs, visceres i teixits associats innervats de manera segmentaria a través dels eferents somàtics i viscerals (veure il·lustració 8).
ascendeixin o descendeixin per la medul·la espinal i les focalitzarà en aquest segment facilitat lesionat i en les seves estructures associades 29.
Per tant, podem dir que la facilitació medul·lar, és l’estat d’hiperactivitat de la medul·la provocat per un bombardeig d’impulsos aferents irritatius d’un teixit insensibilitat o malmès, i l’increment de neurotransmissors i substàncies neuromoduladores, produint canvis en totes les estructures innervades per aquest segment (metàmera) 3031.
3.1. RELACIÓ ENTRE ENDOMETRIOSIS I DOLOR A LA CARA EXTERNA DEL
TURMELL
La innervació simpàtica de l’extremitat inferior comprèn els segments vertebrals de T10 – L2 i l’òrgan citat està innervat per T10 – T11 32 33. Per tant, en el cas d’una dona amb endometriosis ovàrica i dolor a la cara externa del turmell, produïda per una afectació del nervi peroneo superficial degut a una entorsis de turmell, podem establir que pot existir una relació viscero- somàtica i que la seva patologia visceral influirà en el seu dolor musculesquelètic.
Per tant, a nivell medul·lar comencen arribar impulsos elèctrics constants dels ovaris. El segment medul·lar de T10 – T11 té un cúmul de substàncies neuromoduladores que s’acumulen a la banya anterior de la medul·la. Fins aquí, aquest procés és el fisiològic i normal, però si aquest mateix procés es manté en el temps, les neurones comencen a tenir toxicitat, fins a desbordar-se i surten de la banya anterior per anar agafant part de la banya posterior. Aquesta és sensibilitza, facilita el segment i genera una resposta autonòmica. Per tant, això vol dir que no només les vísceres innervades per T10 estaran sensibilitzades, sinó que també totes les estructures innervades per L3 també ho estaran, perquè T10 controla a L3 simpàticament 29 47 48.
Per tant, podem dir que existeix una relació entre l’endometriosis i l’afectació del nervi peroneo superficial, per mitjà del segment facilitat.
4. DIAGNÒSTIC
El nostre examen, amb ajuda de l’anamnesi, els test neurològics, neurodinàmics i viscerals, tenen com objectiu principal identificar les estructures responsables del conjunt de símptomes i signes presents en el pacient. Ens centrarem en el tractament de la pelvis menor i del nervi peroneo superficial, ja que considerem que es tracta d’una estructura que habitualment es troba afectada en una entorsis de turmell i que no s’acostuma a tenir en compte. També, les patologies de la pelvis menor afecten al turmell i moltes de les vegades es desconeixen.34
ANAMNESI:
També hem de conèixer si existeix integritat de la pell i si s’observa afectació de funcions neurològiques o musculars.
Hem de prestar especial atenció si existeix l’antecedent d’entorsis anteriors i si aquests van ser tractats correctament, si existeix un turmell inestable (recordem que existeix el doble de provabilitats de tenir un segon esquinç en un turmell amb un esquinç prèvi). 21
A nivell visceral, també serà important realitzar una bona anamnesi, per veure si trobem alguna patologia o disfunció, que com ja s’ha explicat anteriorment, l’endometriosi ovàrica és una patologia orgànica que podria donar tensió i impossibilitat d’una bona mobilitat de l’òrgan i això influir en la seva patologia i/o clínica de la cara externa del turmell per la qual es presenta la pacient a la consulta.1
Primer de tot començarem a explorar el turmell i seguidament passarem a l’exploració clínica de la pelvis menor.
EXPLORACIÓ:
En primer lloc realitzarem una inspecció visual de la zona alterada del turmell, per valorar l’existència i intensitat de l’edema i si presenta equimosis, que ens donarà informació sobre l’afectació de l’entorsis i l’afectació del nervi peroneo superficial, ja que ens influenciarà en el nervi.
La palpació ha de comprèndre tots aquells relleus ossis i tendinosos palpables en un
turmell sa, susceptible de patir lesions, subluxacions o fractures.
Podrem valorar també el pols arterial de l’artèria tibial posterior i el dors del peu. Observar la capacitat i l’habilitat del pacient per realitzar la marxa, ens donarà una idea sobre el grau de la lesió.
VALORACIÓ MUSCULAR:
L’activació i la perpetuació dels punts gatell (PG) dels músculs peroneo llarg i curt poden produir-se com a conseqüència del mecanisme lesional de l’entorsis. El dolor referit i la hipersensibilitat a la pressió procedent d’aquests PG es concentren principalment en el mal·lèol lateral, per sobre, per darrera i per sota d’ell, estenent-se també una curta distancia al llarg de la cara lateral del peu. De vegades, també poden recobrir la cara lateral del terç mig de la cama.
La debilitat de qualsevol dels dos músculs peroneos (llarg i curt) contribueixen a turmells febles. Els pacients amb PG als peroneos tenen dolor i hipersensibilitat a la pressió al turmell per darrera i per sobre del mal·lèol lateral, sobretot després d’una lesió per inversió de turmell. Aquests pacients pateixen entorsis de turmell de repetició freqüentment, ja que tenen tendència a ser inestables.35
Evidentment, s’ha d’explorar i tractar exhaustivament les estructures musculesquelètiquesde la regió. Com nosaltres ens centrem en la lesió del nervi peroneo superficial, en relació amb el sistema nerviós, els aspectes més importants de l’exploració són: l’exploració neurològica, les proves neurodinàmiques i palpació dels nervis en qüestió, alguna prova complementària en cas que hi hagi i, per suposat, aquestes han de correlacionar-se amb la biomecànica del trastorn 44.
Altres estructures a considerar per la seva relació amb la innervació són les de la pelvis menor, que explicarem més endavant.
VALORACIÓ NEUROLÒGICA:
L’examen neurològic ofereix informació sobre la capacitat de conducció del sistema nerviós. El resultat de l’examen neurològic ens indicaria quin grau de precaució hem de mantenir en valoracions i tractaments posteriors, així com els possibles efectes sobre el pronòstic.36 Localitzar la lesió a nivell de les arrels nervioses, o bé dels nervis perifèrics o inclús de les branques terminals. 28
Els patrons a valorar principalment seran la sensibilitat (tacte de l’àrea d’innervació sensitiva, vibració per valorar la sensibilitat profunda en el cap del peroné, mal·lèol peroneal i dors del peu; i discriminació de dos punts, 36 en el qual un resultat de més de 6 mm d’error es considera com una alteració), la motricitat: reflexes (dermatoma L4 pels flexors dorsals, L5 per l’extensió del dit gros i S1 pels eversos) i força dels músculs innervats pel nervi peroneo comú i les seves branques sobretot del nervi peroneo superficial que innerva sensitivament la cara anterolateral del turmell, el dors del peu i del primer, segon, tercer i quart dit, excloent les terceres falanges i a nivell motor innerva els tres músculs peroneos: llarg, curt i tercer / anterior (valorar moviments de flexió dorsal, extensió de dits i eversió). 37 (Veure il·lustració 9)
VALORACIÓ NEURODINÀMICA:
Amb l’ajuda dels exàmens neurodinàmics es determina la capacitat d’adaptació del sistema nerviós a les càrregues mecàniques. Les proves que s’utilitzen es fonamenten en el reconeixement de que el sistema nerviós central i el perifèric constitueixen una unitat, que inclou al teixit conjuntiu que els envolta.36
un component a distància que influeix en a la cadena neuromeníngia sense influir en les estructures capsulo lligamentoses o musculars locals realitzant una diferenciació estructural. Si hi ha canvis en a la simptomatologia, el terapeuta sospitarà de les estructures nervioses.28 És molt important la comunicació amb el pacient durant aquestes maniobres de neurodinàmica que realitzarem del nervi peroneo superficial (valoració i tractament) per que ens informi del que està sentint, per així poder controlar la intensitat dels símptomes i saber el nostre límit.37
La tècnica d’elecció pels problemes que afecten al nervi peroneo (superficial i profund) és la prova neurodinàmica peroneal bàsica. Quan impera la inflamació a la zona del turmell i la simple col·locació de la mà és dolorosa, es realitza el test a distancia (nivell 1). Una vegada els símptomes neurològics han disminuït, començarem realitzant la sensibilització (nivell 2) i si encara així no apareix, passarem a buscar una maniobra de seqüenciació (nivell 3).
A nivell 1, es realitza una elevació de la cama estirada (EPE o Straigh Leg Raise) passiva
mentre el peu es troba lo més relaxat possible, i en cas necessari, subjectat pel fisioterapeuta. Si hi hagués afectació del nervi, els símptomes es desencadenarien amb aquesta simple maniobra. (Veure il·lustració 10)
A nivell 2, s’executa la seqüenciació neurodinàmica bàsica. Inicialment s’aplica una
elevació de la cama recta, tenint en compte de no contaminar la prova amb una rotació interna incontrolada de maluc, seguida per una flexió plantar i inversió per un primer apropament als símptomes. Una vegada apareixen els símptomes, per diferenciar els mecanismes neurodinàmics baixem l’extremitat reduint una mica l’angle de flexió de maluc, mentre es manté fixa la posició del peu. Això completa la prova neurodinàmica i la diferenciació estructural. La prova és específica pel nervi peroneo superficial, es centra menys en el nervi peroneo profund perquè aquest no s’estén molt lateralment en a l’articulació del turmell i té més probabilitat de sobrecarregar-se amb al flexió plantar recta, flexió de dits i elevació de la cama recta (és el seu test de sensibilització estàndard). (Veure il·lustració 11)
A més a més dels moviments de la prova bàsica, l’exploració del nivell 3a (sensibilització
neurodinàmica) pel nervi peroneo és la mateixa que pel nivell 2, excepte que la flexió plantar i
inversió (nervi peroneo superficial) o flexió plantar i flexió de dits (nervi peroneo profund) es porta fins a un extrem major de recorregut. A més, incorpora una rotació interna del maluc i inclús es pot realitzar com una prova de posició contreta. La prova de nivell 3b (sensibilització mitjançant
seqüenciació neurodinàmica), són els mateixos moviments però canviant l’ordre, (primer la
flexió plantar i inversió i després l’elevació de la cama recta) en ocasions produeix alguns símptomes locals abans de realitzar l’elevació de la cama recta. La prova del nivell 3c
(multiestructural) pel nervi peroneo és la mateixa que pel nivell 3a i 3b, a excepció de que
Altres moviments de sensibilització neural útils pel diagnòstic diferencial són afegir flexió contralateral de la columna lumbar o adducció de l’articulació del maluc, i també flexió cervical (en el cas de realitzar el Slump test).37
VALORACIÓ DEL SISTEMA NERVIOS AUTÒNOM
Primer de tot farem una valoració global, observarem el reflex ocular – cardíac. És un reflexa vagal parasimpàtic, que si es comprimeixen lleugerament els globus oculars, s’obté un estímul del pneumogàstric i en conseqüència un augment de l’activitat del centre cardio neuromodulador bulbar. Aquest test serveix durant el primer minut, el pacient després d’aquest minut s’acomodarà i donarà fals. Els pacients que prenen betabloquejants és fàcil que donin un fals positiu en el test.
Si existeix un bon equilibri autonòmic, el pols ha de reduir-se aproximadament un 20%.
Seguidament mirarem la variabilitat cardíaca amb canvi de posició, en aquest cas el pols ha d’augmentar uns 10 punts, si no succeeix podem dir que hi ha un mal equilibri autonòmic.
L’última prova que farem per valorar el sistema nerviós autònom serà el RUSH. El reflexa demogràfic és la visualització a la pell dels fenòmens vasomotors generats pel reflex antidròmic que posa en joc les reaccions histamíniques al dermo. Al realitzar la prova, podem trobar: hiperactivitat autonòmica (zona que puja molt ràpid el color vermell, agafa més superfície vermella o desapareix molt lentament el color en comparació a una altra zona) i alteració crònica del sistema autonòmic (zona que no puja el color o desapareix molt ràpid).
Un cop finalitzada la valoració global farem una valoració analítica. Començarem fent una
exploració metamèrica, observant els canvis en la sensibilitat, canvis de la temperatura,
asimetria, rangs de moviment alterats i canvis tissulars.
El fet de valorar la mobilitat vertebral també és bo, tant per veure la bona possibilitat de sortida de les arrels nervioses (per valorar el nervi perifèric) com per valorar el sistema nerviós autònom. 47, 48
VALORACIÓ DE LA PELVIS MENOR
Tot seguit començarem amb l’exploració de la pelvis menor. Primer de tot farem una
palpació i percussió de les vèrtebres, dermàlgies reflexes abdominals, zones de Chapman
externa dels ovaris, aquests són difícils de localitzar al trobar-se a la línia entres les dues espines ilíaques. Es troba situat a la fosa ilíaca a la meitat de la distancia entre la símfisis del pubis i l’EIAS. Durant l’ovulació, l’ovari es troba més alt. Hem de tenir en compte, que la palpació i la percussió són més difícils de valorar.1
També realitzarem proves de mobilitat i percussió. Les proves de mobilitat consisteixen en aixecar els àpex de la bufeta, per entremig de l’uracle i dels lligaments umbilicovesicals, per apreciar el recorregut i l’elasticitat de la mateixa. Ha de ser el complement de l’anamnesi.
Proves de motilitat, col·loquem el palmell de la mà per damunt de la símfisi i amb els dits
en direcció al melic amb el pacient en decúbit supí i les cames flexionades. Durant la fase d’inspiració hem de sentir que el palmell de la mà es dirigeix cap enrere i amunt en direcció al melic. 1
Per acabar la valoració de la pelvis menor realitzarem els tests diagnòstics: 38, 1
El test dels lligaments amples, aquest test es pot combinar amb el tractament.
El test de compressió del sacre, aquest test indica la tonicitat dels lligaments úter-
sacres. És un test molt simple que indica el lloc on es troba el bloqueig. Es realitza la compressió a nivell de S3, en un principi es tasten els lligaments posteriors sacroilíacs, incrementant la compressió tastem els anteriors i empenyent més els lligaments uterosacres.
El tests dels lligaments uterosacres, un dels símptomes de la fixació úter- sacra és
l’aparició de la disparèunia; si fos al principi, podria ser una manifestació del vaginisme.
Test de la membrana obturadora. L’objectiu és posar en evidència una falta d’elasticitat
del sistema suspensor de l’úter.
El test de la pelvis (ilíacs, sacre, símfisi púbica i coxofemoral.
Tacte genital, s’ha d’apreciar la posició, sensibilitat, consistència i mobilitat de l’úter.
El test del coll de l’úter, l’objectiu és posar en evidència un dolor del sistema suspensor
de l’úter que tradueix un espasme, una restricció de moviment. Es testen les tensions anteroposteriors del coll. Sempre es troba una petita diferència en un costat respecte a l’altre: lateroversió (restricció del desplaçament lateral del coll, espasme del lligament ample homolateral), anteversió (restricció al desplaçament superior del coll, espasme de làmines uterosacres) i retroversió (restricció al desplaçament inferior del coll, espasme dels lligaments circumdants).
Tests dels lligaments uterosacres. El coll de l’úter és troba per davant de l’articulació
sacrococcígia pel que influeix directament en les lesions. El còccix sovint està fixat, és imprescindible tastar-lo. Si hi ha retroversió no presenta espai anterior, existeix alteració del lligament vésico- uterí. Si hi ha anteversió no presenta espai posterior.
Test dels lligaments amples. El test consisteix en mobilitzar lateralment el coll de l’úter: el
costat contrari a la fixació indica el lligament ample en tensió anormal.
Tècnica d’escolta de l’úter. S’ha de percebre el moviment d’inspiració- espiració. Aquests
Tècnica d’escolta dels ovaris. La pèrdua de mobilitat ovàrica es pot produir per diverses causes, post inflamatòries, post quirúrgiques, post traumàtiques tant en el sistema genitourinari com digestiu, així com alteracions múscul esquelètiques lumbopèlviques.
Palpació de l’ovari mitjançant tacte vaginal. L’objectiu és determinar si l’ovari és
palpable i dolorós. Un ovari normal és difícil de palpar, si està hipertrofiat la palpació serà més senzilla però dolorosa, les trompes seran fàcils de palpar si es troben plenes de líquid. (Veure il·lustració 12)
Test de l’úter en decúbit. l’objectiu d’aquest test és apreciar la consistència, mobilitat i
sensibilitat de l’úter. Hem de palpar un úter voluminós, pel contrari es tractarà d’un úter en retroversió. Si la consistència és dura i no es deixa empènyer podria ser un tumor o fibroma. (Veure il·lustració 13)
Test de l’úter en bipedestació. l’objectiu d’aquest test és apreciar la tonicitat de la paret
abdominal i una possible pstosis. (Veure il·lustració 14)
Examen de l’úter per via interna. L’objectiu és determinar la restricció de la mobilitat de
l’úter. (Veure il·lustració 15)
PROVES COMPLEMENTARIES
Nosaltres no realitzarem aquestes proves, però pot ser que la pacient les porti o les recomanem nosaltres per tenir més informació que complementi i corrobori la nostra hipòtesis diagnostica. Aquestes proves seran:
- Electromiografia i estudis de conducció nerviosa, normalment demostraran una
disminució localitzada de conducció del nervi (fins a la cinquena setmana hi haurà una disminució). 39
- Radiologia convencional i dinàmica, per valorar la integritat de les estructures afectades.
- Ressonància magnètica per valorar l’estat de les diferents estructures lligamentoses del
turmell. 40
5. TRACTAMENT
El tractament que s’explica a continuació va dirigit a dones que han patit una entorsis de turmell amb afectació del nervi peroneo superficial de dos mesos d’evolució (fase aguda) amb endometriosi. Dividirem el tractament en tres fases: inicial, intermèdia i final. La freqüència del mateix serà de dues sessions per setmana durant 4 – 8 setmanes (3 sessions per setmana en les dues primeres setmanes per baixar el dolor, edema i inflamació). A nivell visceral el tractament no variarà ja que l’endometriosi es trobarà estable.
TRACTAMENT DEL DOLOR I MUSCULESQUELÈTIC
Aquest tractament es durà a terme en a la fase aguda (primeres 24 – 72 hores) o fase inicial. L’objectiu d’aquesta fase és disminuir el dolor i la inflamació.
- Rest: repòs, mantenir l’articulació en descàrrega.
- Ice: gel, que actúa reduint la inflamació i controlant el dolor.41 Les primeres 48 hores, 20 minuts cada 2 – 3 hores i després 15 minuts cada 8 hores.
- Compression: embenat compressiu per prevenir la inflamació, ja que augmenta la pressió extravascular de la zona, disminuint la magnitud de l’edema.
- Elevation: elevació en relació al pla del cor del membre afectat, per disminuir l’edema i inflamació.
- Pel tractament de l’inflamació i el dolor també podem utilitzar antinflamatoris no esteroideos (AINE) o analgèsics i electroteràpia. La utilització d’aquesta farmacologia afavoreix l’eliminació del dolor i accelera la rehabilitació. S’ha de tenir en compte que la utilització d’aquests és realitza al principi del tractament i durant pocs dies.
- És important a la fase aguda evitar la utilització de fonts de calor a la zona afectada (dutxes i banys calents, aparells productors de calor, massatges, etc.)21
- Tractament local múscul- esquelètic:
- Alliberació dels punts gatell, ja citats en a la valoració. Clínicament el punt gatell (PG) s’identifica com un punt localitzat de sensibilitat dolorosa en un nòdul d’una banda tensa palpable de fibres musculars. Els PG actius, és aquell que genera dolor espontani i s’identifiquen quan el pacient reconeix el dolor que s’indueix al pressionar el PG, com “el seu dolor”. L’objectiu d’aquesta alliberació consisteix en disminuir la tensió, disminuir el dolor a la palpació i el moviment i recuperar la funcionalitat del múscul. Per alliberar els PG seguim una seqüència de tècniques d’inhibició:
Pressió mantinguda / pressió lliscant. Inhibició reciproca
Contracció i relaxació / manteniment i relaxació. Energia muscular / alliberació posicional.
Estirament dels músculs un cop realitzada l’alliberació del PG.
Depenent del nivell de compressió tots els músculs innervats per nervi peroneo profund poden estar afectats i per tant hauran de rebre el mateix tractament (tibial anterior, extensors dels dits, extensor del primer dit, extensor curt dels dits, extensor curt del primer dit) 35.
- Drenatge limfàtic a nivell de genoll – peu, en a la fase aguda o inicial i en una fase subaguda o intermèdia si tinguéssim un edema residual a nivell del turmell. Aquesta tècnica consisteix en afavorir la circulació denominada “de retorn”.42 (Veure il·lustració16)
TRACTAMENT NEURODINÀMIC DEL NERVI PERONEO
tècniques inclouen facilitació del lliscament del nervi, reduint les adherències del nervi, dispersió de fluïts nocius, augment de la vascularització neural i millora del transport d’axoplasma.43
El tractament consistirà en dos tipus de mobilitzacions neurals: indirectes i directes.
Les mobilitzacions neurals indirectes consisteixen en tractar en primer lloc la superfície de contacte mecànic involucrada (problema extraneural). Quan tractem la posició d’aquestes estructures, es nota una millora en a la prova neurodinàmica de Slump / SLR, es pot deduir que el tractament exercirà una influència positiva sobre la neurodinàmica.36 Aquestes tècniques busquen normalitzar la disfunció de pressió sobre el sistema nerviós, millorant així la patomecànica del nervi.
Les tècniques d’obertura de la superfície de contacte són aquelles que produeixen una
acció d’obertura al voltant del sistema nerviós, i incloent moviment d’articulacions, músculs i aponeurosis. En aquest cas, una tècnica d’alliberació dels músculs en contacte amb el nervi peroneo, per exemple col·locar el pacient amb semiflexió de genoll, flexió plantar i eversió passiva. També es pot aplicar una mobilització vertebral amb flexió lateral contralateral per reduir la pressió sobre l’arrel nerviosa del nervi peroneo (L4 - S3). L’obertura estàtica es manté durant un període de temps, permeten que la irrigació sanguínia torni al teixit neural i millori l’oxigenació. L’obertura
dinàmica implica moviments passius o actius repetits en direcció l’obertura. En aquesta posició
del peu, també es pot afegir petites traccions des de la cama o afegir moviments de flexió de maluc sense modificar la posició del peu, això s’anomena “relaxació neural”. Aquestes tècniques tenen efecte antiàlgic.
Les tècniques de tancament de la superfície de contacte són aquelles que produeixen un
efecte de tancament al voltant dels elements neurals, també poden ser estàtica o dinàmica. 44 Les mobilitzacions neurals directes estan indicades quan l’estructura neural no es influenciable amb una mobilització indirecta. Es realitza de forma passiva pel fisioterapeuta o de forma activa pel propi pacient, i te la seva aplicació com a programa domiciliari. És important que les eventuals deficiències neurològiques siguin controlades en tot moment per detectar modificacions. Una gran avantatge del tractament directe és que, quan és necessari, pot ser iniciat lluny del punt de la lesió.
Les mobilitzacions neurals directes poden ser executades de dues maneres: lliscament o tensió. Des del punt de vista clínic, les maniobres de lliscament s’utilitzen preferentment en a la
fase subaguda i encara dolorosa pel pacient; i la tensora en problemes estabilitzadors que permeten carga neural. En aquesta última tècnica s’ha d’anar en compte amb la progressió de la tensió i el control dels símptomes.36
Lliscament, serveix per alleugerir el dolor, restablir el moviment del nervi, estimular la
i inversió a una flexió dorsal i eversió per realitzar el lliscament proximal del nervi.45 (Veure il·lustració 18)
Tensió neural, és la mateixa postura del test de valoració pel nivell 2 – 3. Serveix per
reduir la sensibilitat a la tensió i per millorar el comportament viscoelàstic del nervi. La progressió d’aquesta tècnica anirà des de la major posició d’allunyament d’aparició dels símptomes fins a la major aproximació, avançant segons els símptomes del pacient disminueixin.44 Consisteix en aplicar una tensió màxima sobre el nervi, amb el pacient en a la mateixa posició que l’anterior. Per dur-la a terme realitzarem una flexió plantar i inversió i després afegirem l’elevació de la cama estirada. Es podrien afegir més moviments de sensibilització, com adducció i rotació medial de maluc.37
La major progressió de les tècniques de tensió neural és una tècnica combinada, per exemple, col·locarem el pacient en posició de Slump, afegirem extensió de genoll, flexió vertebral i mantenim el peu en flexió plantar i inversió, a la vegada que el terapeuta mobilitza passivament l’articulació tibioperonea superior. Tots aquests moviments junts formen una tècnica d’alta tensió 45 (Veure il·lustració 19). Aquestes tècniques de lliscament i tensió neural les pot fer el pacient a domicili. (Veure il·lustració 20, 21, 22, 23)
Per a la mobilització neural directe s’utilitza també moviments accessoris al llarg dels nervis perifèrics, per exemple un moviment transversal. Al llarg del seu recorregut, els nervis perifèrics també poden ser friccionats o amasats, el qual rep el nom de “massatge
neurogènic”.36
Un bon consell a nivell del calçat pot tenir un efecte ràpid. D’aquesta manera es pot eliminar instantàneament una força interfàsica extraneural.
Per lesions nervioses fora del límit de les tècniques de fisioteràpia, és casi sempre possible una resposta excel·lent a la cirurgia per descomprimir el nervi. També es poden realitzar
bloquejos nerviosos selectivament anestesiant el nervi amb lidocaïna o bupivacaina, que
produirà un alleujament significatiu quan hi ha atrapament del nervi. La infiltració perineural amb
esteroides en el lloc de l’atrapament, també pot disminuir notablement els símptomes mitjançant
la reducció de la inflamació i al fibrosis. 37
L‘evolució és generalment favorable amb el tractament adaptat i ben conduit. 21
TRACTAMENT VISCERAL
Tractament de l’úter:
- Tècnica d’alliberació de les tensions del contingut de la pelvis menor. L’Objectiu
d’aquesta maniobra és alliberar les tensions dels elements en contacte amb els òrgans genitals femenins.
- Tècnica pels lligaments amples, rodons i uterosacres. D’aquesta manera alliberem les
tensions dels lligaments amples i uterosacres.
- Tècnica pel coll de l’úter. Amb l’objectiu de normalitzar les tensions de l’alçada del coll
uterí.
- Tècnica pel miometri per alliberar les tensions en aquest nivell.
- Tècnica vaginorrectal per una anteversió o retroversió uterina. En funció de la posició
en que es trobi l’úter, farem una tècnica o l’altre amb la finalitat de retornar la mobilitat a un úter fixa, degut a la seva posició de retroversió o anteversió.
Tractament dels ovaris:
- Tècnica mitjançant l’accés extern per ovari en anteversió. L’objectiu de la tècnica es
retornar la mobilitat a l’ovari, que es troba en una posició fixa, en lesió d’anteversió i eliminar la plicatura de la trompa de fal·lopi.
- Tècnica mitjançant accés extern per ovari en elevació. D’aquesta manera retornem la
mobilitat a l’ovari fixa en lesió d’elevació.
- Tècnica intravaginal per un ovari en retroversió, per tal de retornar la mobilitat a l’ovari
fixat en lesió de retroversió 46.
- Tractament del punt reflexa d’ovari segons Chapman. Recordem que els punts
Chapman ens ajuden a realitzar el diagnòstic, influeixen sobre la circulació limfàtica i sobre els òrgans interns via vegetativa.
El punt de Chapman anterior es troba sobre el pubis, a la seva cara anterior, de la vora superior a la vora inferior. El primer dels dos punts posteriors es troba entre la novena i la desena costella, prop de les apòfisis transverses. Aquest punt indica una afectació de la meitat interna de l’ovari. El segon punt posterior es indicatiu d’una afectació de la meitat externa de l’ovari i es troba, entre la desena i la onzena costella, prop de les apòfisis transverses. 1 (veure il·lustració 24)
El tractament consisteix en fer pressió mantinguda amb rotacions. Tractarem primer els punts anteriors i per finalitzar els posteriors. Tractarem aquests punts el temps suficient fins que la consistència i la sensibilitat del punt es normalitzin, ja que són punts molt sensibles. 9
Trompes de fal·lopi:
- Tècnica mitjançant l’accés extern per la lesió de les trompes de fal·lopi amb l’objectiu
TRACTAMENT DEL SISTEMA NERVIÓS AUTÒNOM
L’objectiu del tractament consisteix en inhibir o estimular el sistema simpàtic o parasimpàtic, un amb relació amb l’altre per mitjà del mecanisme del sistema ganglionar, tractar a nivell local la metàmera i els òrgans en disfunció. 47, 48
- Bombeig de la cadena ganglionar simpàtica. Els objectius a aconseguir seran: dinamitzar la
cadena ganglionar simpàtica (C.G.S.), millorar la vascularització de la cadena ganglionar simpàtica i reduir l’ influència neurovegetativa sobre els símptomes. 20
Tindrem en compte a l’hora de realitzar el bombeig:
Si els símptomes disminueixen podrem continuar Si els símptomes no varien podrem continuar Si els símptomes son variables tindrem precaució
Si els símptomes augmenten no seguirem amb el tractament de la cadena ganglionar simpàtica.
Tècniques:
Treball sobre la regió toràcica inferior
Global sobre la columna toràcica inferior
Analític sobre les vèrtebres toràciques
Analític sobre les apòfisis transverses
Analític sobre les articulacions costo transverses Treball sobre la regió lumbar
Global sobre la columna lumbar
Analític sobre les vèrtebres lumbar
Analític sobre les apòfisis transverses
Tractament per els plexes paravertebrals. Busquem un equilibri facial, per mitjà dels plexe
hipogàstric, ja que aquest plexe innerva la pelvis menor.
Tècnica mediastinica lateral. Aquesta tècnica influeix en tot el sistema nerviós autònom, al
actuar sobre el mediastí també actua sobre el nervi vago, ganglis paravertebrals. És una tècnica que fa un treball abdominal potent a nivell autonòmic i vascular.
Mobilització del nervi vago i tractament de la fascia anterior del coll. Aquestes dues
tècniques són reflexògenes sobre aquest nervi, mitjançant la respiració del pacient i pressions suaus, tenint un efecte indirecte sobre aquest.
Mobilització coccígia. És una inhibició per tacte rectal aprofitant la correcció del còccix, en
