PACIENTE CON CÁNCER DE

S E S I O N E S I N T E R H O S P I T A L A R I A S D E

C Á N C E R D E M A M A

M A D R I D 1 5 J U N I O D E 2 0 1 1

PACIENTE CON CÁNCER DE

MAMA Y …

PABLO GAJATE BORAU

MIR ONCOLOGÍA MÉDICA

HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

DATOS PERSONALES



Octubre de 2004



Mujer 56 años.



ANTECEDENTES PERSONALES:

NAMC

NO FRCV.



Postmenopáusica: FUR 52 años.

G2A0P2

2004

₂₀₀₅

Mamografía (25/10/2004)

Imagen nodular de nueva

aparición en IC infero-ext de

mama derecha de 1,5 cm de

contornos irregulares

2004

₂₀₀₅

Mamografía (25/10/2004)

Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

Octubre

Diciembre

13/12/2004 (Hospital San

José) Biopsia quirúrgica:

Tumorectomía

2004

₂₀₀₅

Mamografía (25/10/2004)

Imagen nodular de nueva aparición en mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

13/12/2004 (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

Octubre

Diciembre

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM

GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR

III/III

CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS

RE: NEGATIVOS

RP: NEGATIVOS

2004

₂₀₀₅

Mamografía (25/10/2004)

Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

13/12/2004 (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

Octubre

Diciembre

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III

CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS

HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%

Enero

Unidad de Patología

Mamaria HCSC

Ampliación de márgenes

quirúrgicos

Biopsia selectiva de

ganglio centinela

2004

₂₀₀₅

Mamografía;

Imagen nodular de nueva aparición en mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

(Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

Octubre

Diciembre

Enero

Unidad de Patología Mamaria HCSC Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela

CARCINOMA INVASOR MAMARIO DUCTAL DE 0,3 CM

ENLA AMPLIACIÓN DE MARGENES QUIRÚRGICOS

RE: NEGATIVOS

RP: NEGATIVOS

HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 20-30%

2 GANGLIOS CENTINELAS NEGATIVOS DE

2004

₂₀₀₅

Mamografía;

Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

(Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

Octubre

Diciembre

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III

CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%

Enero

Unidad de Patología Mamaria HCSC Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela

CARCINOMA INVASOR MAMARIO DUCTALDE 0,3 CM ENLA AMPLIACIÓN

DE MARGESNES QUIRÚRGICOS RE: NEGATIVOS. RP: NEGATIVOS HER 2/neu :NEGATIVO Ki67: 20-30% 2 GG CENTINELAS NEGATIVOS DE

RESUMEN



Mujer de 56 años. Postmenopáusica

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA

pT2N0Mx

RE: Neg

RP: Neg

HER2: Neg Ki67:20-30%

CIRUGÍA CONSERVADORA + BSGC (-)

RESUMEN



Mujer de 56 años. Postmenopáusica



Gammagrafía ósea: Normal



Rx tórax: Normal



Ecografía Abdomen: Normal.



Ecocardiograma: FEVi 62%

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA

pT2N0Mx

RE: Neg

RP: Neg

HER2: Neg Ki67:20-30%

CIRUGÍA CONSERVADORA + BSGC (-)

2005

Ensayo clínico Geicam 2003-02 (

Brazo experimental)

Febrero

5-FU 500 mg/m

ADRIAMICINA 50 mg/m

CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m

PACLITAXEL 100 mg/m2

Julio

X 4 CICLOS

X 8 SEMANAS

RADIOTERAPIA 50 Gy

(Sept-Oct 2005)

Ensayo clínico Geicam 2003-02

Ensayo clínico Fase III, multicéntrico, abierto, randomizado

5-FU 500 mg/m

ADRIAMICINA 50mg/m

CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m

PACLITAXEL

100 mg/m2

X 4 C

X 8 SEM

5-FU 500 mg/m

ADRIAMICINA 50 mg/m

CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m

X 6 CICLOS

Objetivo principal: Supervivencia libre de enfermedad

Cáncer de mama invasivo intervenido

T1-T3

N0

2005

Noviembre

_Mayo

2009

REVISIONES

Abril 2007

Mamografía:

Microcalcificaciones en

ICS de mama derecha

BAG Esterotáxica:

Hiperplasia ductal focal

con atipia leve celular

2007

Abril

2009

Mayo

_Julio

Mamografía (11/05/2009):

Numerosas microcalcificaciones

en el cuadrante superointerno

derecho con una extensión de 1,5

cm compatible con proceso

neoformativo

PAAF (30/06/2009):

ADENOCARCINOMA

DE MAMA

2009

Mayo

_Julio

Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo PAAF (30/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA

Julio

Unidad de Patología

Mamaria HCSC

Mastectomía derecha +

linfadenectomía

(tras no

detectar ganglio centinela)

2009

Mayo

_Julio

Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo

PAAF (20/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA

Julio

Unidad de Patología Mamaria HCSC

Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela)

CARCINOMA INFILTRANTE MAMARIO TIPO NOS,

GRADO III DE ELSTON DE 1,5 CM DE TAMAÑO

RE: 0/8

RP: 0/8

HER 2/neu (Herceptest): POSITIVO (3+) FISH: POSITIVO

Ki67: 30%

2009

Mayo

_Septiembre

Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo

PAAF (30/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA

Agosto

Unidad de Patología Mamaria HCSC

Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela)

CARCINOMA INFILTRANTE MAMARIO TIPO NOS, GRADO III DE ELSTON DE 1,5 CM DE

TAMAÑO

RE: 0/8 RP: 0/8

HER 2/neu (Herceptest): POSITIVO (3+) FISH: POSITIVO Ki67: 20-30%

LINFADENECTOMÍA LIBRE DE ENFERMEDAD

CONSULTA

ONCOLOGÍA

RESUMEN



Mujer de 56 años

ADENOCARCINOMA DUCTAL

DE MAMA pT2N0Mx

RE: Neg RP: Neg HER2: Neg

Ki67:20-30%

5-FU 500 mg/m

ADRIAMICINA 50mg/m

CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m

PACLITAXEL 100 mg/m2

X 4 C

X 8 SEM

RADIOTERAPIA

CIRUGÍA CONSERVADORA Y BSGC (-)

2004

Diciembre

₂₀₀₅

Octubre

RESUMEN



Mujer de 59 años



Gammagrafía ósea: Normal



Rx tórax: Normal



Ecografía Abdomen: Normal.



Ecocardiograma: FEVi 57%

CARCINOMA DE MAMA pT1cN0Mx

RE: Neg

RP: Neg

HER2:Pos

Ki67:30%

MASTECTOMÍA Y LINFADENECTOMIA

2009

Septiembre

2009

Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m

CARBOPLATINO AUC 6

TRASTUZUMAB 6 mg/kg

(carga 8 mg/kg)

_{X 2 C}

ECOFEVi 57%

2009

Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m

CARBOPLATINO AUC 6

TRASTUZUMAB 6 mg/kg

(carga 8 mg/kg)

_{X 2 C}

ECOFEVi 57%

ECOFEVi 45%

Noviembre

2009

Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m

CARBOPLATINO AUC 6

TRASTUZUMAB 6 mg/kg

(carga 8 mg/kg)

_{X 2 C}

ECOFEVi 57%

ECOFEVi 45%

Noviembre

TAXOTERE

CARBOPLATINO

TRASTUZUMAB

X 2 C

2009

Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m

CARBOPLATINO AUC 6

TRASTUZUMAB 6 mg/kg

(carga 8 mg/kg)

_{X 2 C}

ECOFEVi 57%

ECOFEVi 45%

Noviembre

Diciembre

ECOFEVi 58%

TAXOTERE

CARBOPLATINO

TRASTUZUMAB

X 2 C

2009

Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m

CARBOPLATINO AUC 6

TRASTUZUMAB 6 mg/kg

(carga 8 mg/kg)

_{X 2 C}

ECOFEVi 57%

ECOFEVi 45%

Noviembre

Diciembre

ECOFEVi 58%

TAXOTERE

CARBOPLATINO

TRASTUZUMAB

X 2 C

TAXOTERE

CARBOPLATINO

TRASTUZUMAB

X 2 C

2009

Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m

CARBOPLATINO AUC 6

TRASTUZUMAB 6 mg/kg

(carga 8 mg/kg)

_{X 2 C}

ECOFEVi 57%

ECOFEVi 45%

Noviembre

Diciembre

ECOFEVi 58%

TAXOTERE

CARBOPLATINO

TRASTUZUMAB

X 2 C

TAXOTERE

CARBOPLATINO

TRASTUZUMAB

X 2 C

Enero

ECOFEVi 56%

2010

Enero

TRASTUZUMAB

ECOFEVi 56%

Abril

ECOFEVi 52%

Junio

ECOFEVi 18%

INGRESO EN CARDIOLOGÍA



Asintomática. Exploración física normal.



Sin disnea ni ortopnea, no oliguria con leves edemas en MMII.



Ecocardiograma:



Miocardipatía dilatada con deterioro severo de la fracción de

expulsión (18%), con hipoquinesia global severa. IM

moderada-severa. HT pulmonar severa.



Tratamiento



IECA



Beta-bloqueante



Estatina

2010

Septiembre

SUSPENDE TRASTUZUMAB

ECOFEVi 20 %

ECOFEVi 23%

ECOFEVi 35 %

Mayo

CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA

TYPE I (Myocardial

Damage)

TYPE II (Myocardial

dysfunction)

Characteristic

agent

DOXORRUBICIN

TRASTUZUMAB

Mechanism

Free radical formation,

oxidative stress/damage

Blocked HER2 signaling;

Ultraestructure

Vacuoles; myofibrillar

disarray and dropout; necrosis

(changes resolve over time)

No apparent ultra structural

abnormalities

Dose Effects

Cumulative, dose related

Not dose related

CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA

TYPE I (Myocardial

Damage)

TYPE II (Myocardial

dysfunction)

Characteristic

agent

DOXORRUBICIN

TRASTUZUMAB

Mechanism

Free radical formation,

oxidative stress/damage

Blocked HER2 signaling;

Ultraestructure

Vacuoles; myofibrillar

disarray and dropout; necrosis

(changes resolve over time)

No apparent ultra structural

abnormalities

Dose Effects

Cumulative, dose related

Not dose related

CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA

TYPE I (Myocardial

Damage)

TYPE II (Myocardial

dysfunction)

Clinical course,

response to

CRCD therapy

May stabilize, permanent

and irreversible

Reversible

High likelihood to recovery to

baseline in 2-4 months

Noninvasive

cardiac testing

Decreased ejection fraction

by ultrasound or nuclear

determination: global decrease

in wall motion

Decreased ejection fraction

by ultrasound or nuclear

determination: global decrease

in wall motion

Effect of

Rechallenge

Recurrent dysfunction that is

progressive and might lead to

CHF

Has been effectively used in

selected patients.

FACTORES DE RIESGO

ANTRACICLINAS

TRASTUZUMAB

DOSIS ACUMULADA

DOSIS ACUMULADA

RADIOTERAPIA TORÁCICA

RADIOTERAPIA TORÁCICA

EDAD

EDAD

DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA

DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA

TTO QT CONCOMITANTE O PREVIO

TTO QT CONCOMITANTE O PREVIO

ANTRACICLINAS-INCIDENCIA

ANTRACICLINAS-INCIDENCIA



Incidencia de cardiotoxicidad

ANTRACICLINAS-INCIDENCIA



Incidencia de cardiotoxicidad

DOSIS ACUMULADA

DOXORRUBICINA

550 mg/m

2

EPIRRUBICINA

900 mg/m

2

ANTRACICLINAS-INCIDENCIA



Incidencia de cardiotoxicidad

DOSIS ACUMULADA

DOXORRUBICINA

550 mg/m

2

EPIRRUBICINA

900 mg/m

2

> 550 mg/m

_---26%

ANTRACICLINAS- INCIDENCIA



Disminuir la incidencia de cardiotoxicidad



Protocolos infusionales vs bolus



Otras antraciclinas (Epirrubicina, Mitoxantrone)



Fórmulas liposomales



Cardioprotector (Dexrazoxone)

Disminución de la incidencia de

cardiotoxicidad clínica y subclínica

ANTRACICLINAS- INCIDENCIA



Disminuir la incidencia de cardiotoxicidad



Protocolos infusionales vs bolus



Otras antraciclinas (Epirrubicina, Mitoxantrone)



Fórmulas liposomales



Cardioprotector (Dexrazoxone)

¿ ?

Interferencia con el tto

Aumenta la mielotoxicidad

Disminución de la incidencia de

cardiotoxicidad clínica y subclínica

ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN



Monitorización



No guías específicas



Método: Ecocardiograma/MUGA



Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone



Recomendaciones de la FDA



Biomarcadores: Troponinas, BNP

Determinación

basal de la FEVi

ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN



Monitorización



No guías específicas



Método: Ecocardiograma/MUGA



Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone



Recomendaciones de la FDA



Biomarcadores: Troponinas, BNP

GUÍAS DE ASCO PARA EL USO DE DEXRAZOXONE

Determinación

basal de la FEVi

ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN



Monitorización



No guías específicas



Método: Ecocardiograma/MUGA



Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone



Recomendaciones de la FDA



Biomarcadores: Troponinas, BNP

RECOMENDACIONES DE LA FDA PARA LA INTERRUPCIÓN DE DOXORUBICINA

•

EVi < 45%

•

Descenso en la FEVi > 20% respecto a la determinación basal

•

Descenso en la FEVi < 10% respecto a la determinación basal con esta por debajo el

límite inferior de la normalidad

•

ICC sintomática

Determinación

basal de la FEVi

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

ESQUEMA

DISFUNCIÓN

CARDIACA

ANTRACICLINA + CICLOFOSF. + TRASTUZUMAB

27%

ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDA

8%

PACLITAXEL + TRASTUZUMAB

13%

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

ESQUEMA

DISFUNCIÓN

CARDIACA

ANTRACICLINA + CICLOFOSF. + TRASTUZUMAB

27%

ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDA

8%

PACLITAXEL + TRASTUZUMAB

13%

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

NSABP B-31

A

_{C X 4 P X 4 +/-}

TRASTUZUMAB

NCCTG N9831

A

C X 4 P X 4 +/-

TRASTUZUMAB

X 1 A

(concomitante y secuencial)

HERA

QT

_+/-

TRASTUZUMAB

_{X 1 Ó 2 AÑOS}

BCIRG 006

A

C X 4 T X 4 +/-

TRASTUZUMAB

TC + TRASTUZUMAB

FinHer

_{NVB vs T +/-}

TRASTUZUMAB

_F

E

_C

1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol. 2005 2Perez EA et al. J Clin Oncol. 2008 3Smith I et al. Lancet. 2007 4Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat 2005 5Joensuu H et al. N Engl J Med 2006

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

NSABP B-31

_{NCCTG N9831}

_HERA

_{BCIRG 006}

_FinHer

Descenso

significativo

asintomático de

la FEVi

14%

7.8-10.4%

2.3%

7.1%

10%

18%

8.6%

6%

3.5%

ICC sintomática

_4%

_1.6-3.3%

Trast-pt

0.2%

2.1%

0.3%

1.6%

0.4%

1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol. 2005 2Perez EA et al. J Clin Oncol. 2008 3Smith I et al. Lancet. 2007 4Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat 2005 5Joensuu H et al. N Engl J Med 2006

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

NSABP B-31

_{NCCTG N9831}

_HERA

_{BCIRG 006}

_FinHer

Eventos

cardiacos

(NYHA III/IV

CHF o muerte o

toxicidad

severa)

0.8%

4.1%

0.3%

2.8- 3.3%

0%

0.6%

1 %

2.3 %

1.3 %

1.7%

0.9%

1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol. 2005 2Perez EA et al. J Clin Oncol. 2008 3Smith I et al. Lancet. 2007 4Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat 2005 5Joensuu H et al. N Engl J Med 2006

NSABP B-31

A

_{C X 4 P X 4 +/-}

TRASTUZUMAB

NCCTG N9831

A

C X 4 P X 4 +/-

TRASTUZUMAB

X 1 A

(concomitante y secuencial)

HERA

QT

_+/-

TRASTUZUMAB

_{X 1 Ó 2 AÑOS}

BCIRG 006

A

C X 4 T X 4 +/-

TRASTUZUMAB

TC + TRASTUZUMAB

FinHer

_{NVB vs T +/-}

TRASTUZUMAB

_F

E

_C

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

NSABP B-31

A

_{C X 4 P X 4 +/-}

TRASTUZUMAB

NCCTG N9831

A

C X 4 P X 4 +/-

TRASTUZUMAB

X 1 A

(concomitante y secuencial)

HERA

QT

_+/-

TRASTUZUMAB

_{X 1 Ó 2 AÑOS}

BCIRG 006

A

C X 4 T X 4 +/-

TRASTUZUMAB

TC + TRASTUZUMAB

FinHer

_{NVB vs T +/-}

TRASTUZUMAB

_F

E

_C

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA

TRASTUZUMAB

¿TODOS LOS PACIENTES

SON CANDIDATOS A

RECIBIR TRATAMIENTO

TRASTUZUMAB



Criterios de inclusión en EC:



FEVi > 50% ó 55%



Ausencia enfermedad cardiaca previa:



ICC



Cardiopatía isquémica

Enfermedad valvular

Arritmias



Dosis de antraciclinas previa



Edad



Hipertensión mal controlada

TRASTUZUMAB-FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDAD CARDIACA

PREVIA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ANGINA INESTABLE

INSUFICIENCIA CARDIACA

DISFUNCIÓN DEL

VENTRÍCULO IZQUIERDO



ARRITMIAS MAL CONTROL



VALVULOPATÍAS



EDAD



TTO. ANTIHIPERTENSIVO

•

FEVI BASAL O TRAS

ANTRACICLINA

•

CONCOMITANCIA CON

ANTRACICLINAS

•

DOSIS ACUMULADA DE

ANTRACICLINAS (HERA)

•

FACTORES CLÁSICOS DE

RIESGO CARDIOVASCULAR?

•

RADIACIÓN TORÁCICA

PREVIA?

TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN



Método:



Ecocardiograma



MUGA



BNP



Troponina (factor predictivo de cardiotoxicidad??)

TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN



Frecuencia (extrapolación de EC)



Basal



Cada 3 meses durante el tratamiento con trastuzumab



Cada 6 meses tras finalizar el tratamiento con

trastuzumab durante 2 años (controversia)



Si cardiotoxicidad; mensual durante los primeros 3 meses

de tto cardiológico.

TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN

TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN



Interrupción de tratamiento (extrapolación de EC)



Descenso FEVi > 15% respecto a la determinación basal



Descenso FEVi entre 10-15% respecto a la determinación

basal con una FEVi por debajo del límite inferior de la

normalidad



Insfuciencia cardiaca congestiva (ICC) sintomática.



Suspendiendo de forma definitiva si mantiene valores

disminuidos de FEVi tras 4 semanas de haberlo

interrumpido o si ICC sintomática.

TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN

TRASTUZUMAB-REVERSIBILIDAD

NSABP B-31

NCCTG N9831

86.1%

de los pacientes con ICC mejoran tras retirar Trastuzmab

HERA

80.8%

de los pacientes con ICC + descenso FEVi mejoran

tras retirar Trastuzumab

FEVi pre Trastuzumab

0.61

±

0.13

FEVi pre Trastuzumab

0.61

±

0.13

FEVi post Trastuzumab

0.43

±

0.16

FEVi pre Trastuzumab

0.61

±

0.13

FEVi post Trastuzumab

0.43

±

0.16

FEVi post tto. médico

0.55± 0.11

FEVi pre Trastuzumab

0.61

±

0.13

FEVi post Trastuzumab

0.43

±

0.16

FEVi post tto. médico

0.55± 0.11

FEVi pre Trastuzumab

0.61

±

0.13

FEVi post Trastuzumab

0.43

±

0.16

FEVi post tto. médico

0.55± 0.11

TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS



Tratamiento



IECAS



ARA-II



Beta-bloqueantes



Diuréticos



Digoxina

TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS



Tratamiento



IECAS



ARA-II



Beta-bloqueantes



Diuréticos



Digoxina

TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS



Tratamiento



IECAS



ARA-II



Beta-bloqueantes



Diuréticos



Digoxina

Pacientes con descenso FEVi asintomáticos

Pacientes con ICC sintomática

CONCLUSIONES



CARDIOTOXICIDAD



TIPO I (ANTRACICLINAS) vs TIPO II (TRASTUZUMAB)



FACTORES DE RIESGO



ALTA CARDIOTOXICIDAD ANTRACICLINAS +

CONCLUSIONES



MONITORIZACIÓN CORRECTA



INTERRUMPIR EL TTO Y CORRECTO MANEJO

MÉDICO



REVERSIBILIDAD Y RETRATAMIENTO

MUCHAS GRACIAS