HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1. ICD-10: I10 Hipertensión esencial CIAP-2: K86 Hipertensión no complicada 2. Definiciones:
• La hipertensión es una situación caracterizada por el incremento de la resistencia periférica vascular total, junto a un aumento de la tensión arterial por encima de 140 mmHg de sistólica y 90 mmHg de diastólica.
• Urgencia hipertensiva: Elevación de la tensión arterial por encima de 210 (sistólica) o 120 (diastólica) sin lesión de los órganos diana, que no representa una amenaza para la vida, son asintomáticos o con síntomas escasos que permite su corrección de forma gradual en 24 48 horas con la administración de fármacos.
• Emergencia hipertensiva: Elevación de la tensiòn arterial con lesión de órganos diana que requiere una reducción inmediata de la TA, tienen un pronóstico reservado y deben ser transferidos inmediatamente al hospital.
3. Epidemiología:
• En el Ecuador las 3 primeras causas de muerte son las cardiovasculares, cerebrovasculares y diabetes. La hipertensión constituye la 6ta causa de mortalidad.
4. Etiología:
• Entre el 90 y 95% constituye la hipertensión arterial esencial o primaria, en donde no se conoce claramente su causa.
• Entre el 5 y 10 % es secundaria, a enfermedades renales, endócrinas, por medicamentos, etc
Factores predictores de hipertensión arterial
• Herencia y factores genéticos• Factores gestacionales y natales • Sobrepeso y obesidad
• Factores nutricionales (exceso de sal y calorías) • Alcohol
• Sedentarismo
• Factores psicosociales
Factores predictores de hipertensión arterial
• Herencia y factores genéticos• Factores gestacionales y natales • Sobrepeso y obesidad
• Factores nutricionales (exceso de sal y calorías) • Alcohol
• Sedentarismo
• Factores psicosociales 5. Clasificación:
La clasificación es de acuerdo al informe del JNC 7
>160 y/o >100 HTA: Estadío 2 140 – 159 y/o 90 – 99 HTA: Estadío 1 120 – 139 y/o 80 - 89 Prehipertensión < 120 y/o <80 Normal Presión Diastólica mmHg Presión Sistólica mmHg >160 y/o >100 HTA: Estadío 2 140 – 159 y/o 90 – 99 HTA: Estadío 1 120 – 139 y/o 80 - 89 Prehipertensión < 120 y/o <80 Normal Presión Diastólica mmHg Presión Sistólica mmHg
Tab:1 Clasificación de la Presión Arterial
HTA= Hipertensión arterial
La clasificación de la hipertensión de acuerdo a la Task Force ESH – ESC en Europa es la siguiente que concuerda con la clasificación anterior de la JNC 6.
6. Riesgo cardiovascular.
La HTA (hipertensión arterial) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular. Va de la mano asociada con eventos de ECV (enfermedad cerebro vascular), infarto cardiaco, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal. A continuación vemos los factores de riesgo cardiovascular y la lesión de órganos diana de la hipertensión arterial
Tab:3 Daño en órganos diana
• Corazón
* Hipertrofia ventricular izquierda * Angina o infarto de miocardio primario * Revascularización coronaria primaria * Insuficiencia cardiaca
• Cerebro
* Accidente isquémico transitorio, ECV (enfermedad cerebro vascular)
nfermedad renal crónica
• Enfermedad arterial periférica • Retinopatía
• E
Tab:2 Factores de Riesgo Cardiovascular
• Hipertensión• Edad (> 55 años en hombres y >65 años en mujeres • Diabetes mellitus
• Dislipidemia (colesterol total:> 190 mg/dl, LDL-C > 115 mg/dl, HDL-C < 40mg/dl en hom-bres y < de 46 mg/dl en mujeres)
• Filtración glomerular < 60 ml/min.
• Antecedentes patológicos familiares: de enfermedad cardiovascular prematura (< 55 a. en hombres o en mujeres < 65 a. )
• Microalbuminuria: presencia de albúmina de30 a 300 mg/24h.
• Obesidad (IMC > 30 o perímetro abdominal > 102 cm. en hombres, > 88 cm en mujeres) • Sedentarismo
• Tabaco
Tab:2 Factores de Riesgo Cardiovascular
• Hipertensión• Edad (> 55 años en hombres y >65 años en mujeres • Diabetes mellitus
• Dislipidemia (colesterol total:> 190 mg/dl, LDL-C > 115 mg/dl, HDL-C < 40mg/dl en hom-bres y < de 46 mg/dl en mujeres)
• Filtración glomerular < 60 ml/min.
• Antecedentes patológicos familiares: de enfermedad cardiovascular prematura (< 55 a. en hombres o en mujeres < 65 a. )
• Microalbuminuria: presencia de albúmina de30 a 300 mg/24h.
• Obesidad (IMC > 30 o perímetro abdominal > 102 cm. en hombres, > 88 cm en mujeres) • Sedentarismo
• Tabaco
Tab:3 Daño en órganos diana
• Corazón* Hipertrofia ventricular izquierda * Angina o infarto de miocardio primario * Revascularización coronaria primaria * Insuficiencia cardiaca
• Cerebro
* Accidente isquémico transitorio, ECV (enfermedad cerebro vascular)
nfermedad renal crónica
• Enfermedad arterial periférica • Retinopatía
Normal PS 120-129 o PD 80-84 Normal alta PS 130-139 o PD 85-89 Grado I PS 140-159 o PD 90-99 Grado II PS 160-179 o PD 100-109 Grado III PS > 180 o PD > 110 No hay otros factores de riesgo 1 0 2 factores de riesgo Enfermedad cardiovascular establecida o enf. renal Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
PREHIPERTENSIÓN* GRADO IHTA* GRADO IIHTA*
*Clasificación del JNC 7
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo bajo Riesgo
normal Riesgo alto
Riesgo normal 3 o más factores de riesgo, SM, LOD, DM** ** SM= Sindrome metabólico ** LOD= lesión en órgano diana. ** DM= diabetes mellitus PS= presión sistólica PD= presión diastólica
7. Diagnóstico:
Utilizamos el tensiómetro adecuadamente calibrado y validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón, no haber ingerido alimentos, ni café, ni té, ni fumar los 30 minutos antes de la toma. La medida de la presión arterial de pie está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) debería usarse para una correcta toma. La presión arterial sistólica es el punto en el que se escucha el primero de dos o más sonidos (fase 1), y la presión arterial diastólica es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Se debe realizar 2 mediciones con espacio de 1 a 2 minutos y se registrará la tensión más alta.
En personas mayores, pacientes diabéticos y cuando se sospecha de hipotensión postural, se debe medir la presión arterial al 1er y a los 5 minutos de haber asumido la posición de pie.
Cuando se detecta cifras elevadas se debe realizar la toma en los dos brazos La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) está recomendada en:
• Sospecha de hipertensión clínica aislada o hipertensión de bata blanca.. • Hipertensión resistente al tratamiento farmacológico.
• Evaluación del tratamiento farmacológico. En algunos pacientes tratados, incluso con 3 fármacos o más, puede existir una discordancia entre las cifras
observadas en la consulta o fuera de ella que suscitan dudas sobre la existencia de una HTA refractaria.
Tab:4 Historia Clínica
ANAMNESIS
• APF:
* HTA, diabetes, dislipidemia, enf. cerebrovascular o cardiovascular precoz, enf. re-nal
• APP:
* Historia previa de HTA: tiempo de evoluciòn, frecuencia de constroles, complicacio nes, autocontrol.
* Antecedentes de enfermedad renal, hematuria, chushing, fármacos * Hábitos: tabaco, alcohol, consumo de drogas.
* Actividad laboral
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA, FC, Peso, Talla, IMC,
• Exploración de cuello: pulsos y soplos carotídeos, bocio, ingurgitación yugular • Auscultación cardio pulmonar
• Exploración abdominal: despistaje de soplos y masas abdominales • Pulsos periféricos, edemas.
• Exploración neurológica básica
Tab:4 Historia Clínica
ANAMNESIS
• APF:
* HTA, diabetes, dislipidemia, enf. cerebrovascular o cardiovascular precoz, enf. re-nal
• APP:
* Historia previa de HTA: tiempo de evoluciòn, frecuencia de constroles, complicacio nes, autocontrol.
* Antecedentes de enfermedad renal, hematuria, chushing, fármacos * Hábitos: tabaco, alcohol, consumo de drogas.
* Actividad laboral
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA, FC, Peso, Talla, IMC,
• Exploración de cuello: pulsos y soplos carotídeos, bocio, ingurgitación yugular • Auscultación cardio pulmonar
• Exploración abdominal: despistaje de soplos y masas abdominales • Pulsos periféricos, edemas.
• Exploración neurológica básica
8. Pruebas complementarias.
• Hematocrito y hemoglobina • Glucosa (descartar diabetes)
• Potasio: hipopotasemia en un paciente sin tratamiento puede ser la clave de sospecha de un exceso secretor de aldosterona, primario (hiperaldosteronismo primario) o secundario a la excesiva producción de renina que acompaña a la HTA vasculorrenal (hiperaldosteronismo secundario)
• Sodio , (para determinar la mediación apropiada)
• Acido úrico: Una cuarta parte de los pacientes afectos de HTA presentan hiperuricemia, la determinación de la concentración sérica de ácido úrico tiene mayor importancia en el momento de la elección del tipo de terapéutica farmacológica, dada la conocida capacidad de los diuréticos tiazídicos para elevar los niveles de ácido úrico y precipitar ataques de gota.
• Calcio: El hiperparatiroidismo primario es unas 5 veces más frecuente en la población hipertensa que en la normotensa y, además, es susceptible de corrección quirúrgica. Asimismo, el tratamiento con diuréticos tiazídicos es capaz de elevar las cifras de calcemia, por lo que su determinación resulta una medida prudente previa al inicio de la terapéutica antihipertensiva, si bien no puede considerarse como estrictamente necesaria
• Creatinina, Elemental y microscópico de orina para valorar enfermedad renal. • Perfil lipídico para valorar factores de riesgo.
• Electrocardiograma
• Microalbuminuria: En individuos diabéticos es un marcador muy precoz de daño renal, se correlaciona con el daño orgánico global y con el desarrollo futuro de complicaciones cardiovasculares Por ello, la guía clínica de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología la considera como un elemento de lesión de órgano diana.
El Ecocardiograma no es una prueba de rutina en la HTA pero se encuentra recomendado en:
• HTA (hipertensión arterial) asociada a enfermedad cardiaca concomitante (valvulopatía, ICC)
• ECG con signos severos de hipertrofia de ventrículo izquierdo y sobrecarga ventricular por sospecha de miocardiopatía hipertrófica.
9. Tratamiento:
Objetivos del tratamiento: El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública
es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de presión arterial diastólica, después de la presión arterial sistólica, el enfoque primario debe ser conseguir el descenso de la presión arterial sistólica.
Si logramos que la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica sean inferiores a 140/90 mmHg lograremos disminuir las complicaciones cardiovasculares.
En hipertensos diabéticos o con enfermedad renales el objetivo de la presión arterial es de < 130/80 mmHg.
DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertensión )
Tab:4 M odificacio nes en es tilo de vida
• Reducción de peso Mantenim iento del peso corporal norm al 5-20 m m H g/10kg de reducción (IM C 18.5 – 24.9) de peso.
• Dieta tipo Dash C onsum o de dieta rica en frutas, vegeta 8 a 14 m m H g les y pocas grasas diarias saturadas.
• Reducción de sodio Reducir consum o de sodio, no m ás de 2 a 8 m m Hg. en la dieta 2.4g de N a o 6g. de C lN a
• Actividad física Hacer ejercicio aeróbico regular com o 4 a 9 m m Hg cam inar rápido (30´ al día, m ínim o 3
ve-ces por sem ana)
• Moderación del con- Lim itar el consum o a no m as de 2 copas 2 a 4 m m H g. sum o de alcohol. (30m l) al día en varones y de 1 en m
uje-res.
M od ificación R ecom endación R educcion aproxim ada P AS (rango)
A continuación indicamos un algoritmo para el manejo de HTA de acuerdo al 7mo informe del JNC.
Modificar estilo de vida
Objetivo no cumplido ( PA< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg en diabetes)
Elección de fármaco
Sin complicaciones asociadas Con complicaciones asociadas
Estadío 1 HTA (PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg)
Tiazidas y considerar IECAs, ARA II, BBs,
BCC Estadío 2 HTA (PAS >160 o PAD 100mmHg) Usar 2 fármacos (usualmente tiazidas e
IECAs, ARA II, BBs, BCC
Usar fármacos indi – cados en tabla 5
Antihipertensivos según necesidad
No se cumple el objetivo de bajar la presión
Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta con-seguir el objetivo de bajar la presión arterial. Considerar
A continuación se indica algunas de las condiciones asociadas al paciente hipertenso en donde el manejo farmacológico puede tener ciertas consideraciones especiales en base de resultados favorables de ensayos clínicos.
HIPERTENSION ARTERIAL EN NIÑOS
Las presión arterial en niños, cambia conforme se produce su crecimiento, por lo que se ha establecido el término de hipertensión arterial cuando sobrepasa el percentil 95, de tablas que correlacionas peso talla y edad. Su valoración se la realiza a partir de los 14 años de edad.
POSIBLES COMBINACIONES DE MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
Antagonistas receptores Angiotensina II Calcio antagonistas IECAs Beta bloqueadores Alfa bloqueadores Diurèticos tiazídicosCONDICIONES DE INICIO DE TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
Normal PS 120-129 o PD 80-84 Normal alta PS 130-139 o PD 85-89 Grado I PS 140-159 o PD 90-99 Grado II PS 160-179 o PD 100-109 Grado III PS > 180 o PD > 110 No Factores de Riesgo 1 a 2 Factores de Riesgo > 3 factores de riesgo, SM, o daño órgano blanco Diabetes Enfermedad cardiovascular establecida o enf. renal Ninguna Intervención Ninguna Intervención Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tratamiento farmacológico Cambios de estilo de vida + Tratamiento farmacológico Cambios de estilo de vida + Tratamiento farmacológico Cambios de estilo de vida + Tratamiento farmacológico Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tratamiento farmacológico Cambios de estilo de vida x 2 m. luego tto. farmacológico si PA no controla Cambios de estilo de vida x 2 m. Luego tto. farmacológico si PA no controla Cambios de estilo de vida x 2 m. luego tto. farmacológico si PA no controla Cambios de estilo de vida x 2 m. luego tto. farmacológico si PA no controla Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacos Cambios de estilo de vida + Tto. inmediato con fármacosPREHIPERTENSIÓN*
GRADO I
HTA*
GRADO II
HTA*
FORMATO DE HIPERTENSION ARTERIAL
FORMATO DE HIPERTENSION ARTERIAL
Nombre del paciente:__________________________________Edad:___Sexo:___Peso:___Talla:___IMC:___
Enfermedad Acual:
APP: _______________________________________________
APF: _______________________________________________
AGO: ______________________________________________
CSE: _______________________________________________
Factores de riesgo
:
Hipertensión arterial.
Consumo de tabaco.
Obesidad (IMC>30)
Sedentarismo.
Dislipidemia.
Diabetes Mellitus.
Microalbuminuria o FG < 60 ml x min.
Edad >55 a. ( ) o > 65 a. ( )
Hist. familiar enf. cardiovascular pre
-matura ( <55 o < 65 )
Retinopatía.
Enfermedad arteria periférica.
Enf. renal crónic
Accidente isquémico transitorio.
Angina, IM anterior, Bay pass
IC, Hipertrofia ventricular izquierda
Información lesión organo blanco
Exámen Físico
Presión arterial PAS / PAD
Brazo derecho ______ ______
Brazo izquierdo ______ ______
Diagnóstico confirmado por:
Mediciones realizadas en el consultorio
Mediciones realizadas en casa.
Medición ambulatorioa de la PA
Fondo de ojo
Pulsos
Carotídeo
Abdominal
Femoral
Glándula tiroides
Corazón
Pulmones
Abdomen
Latido aórtico
Masas
Edema de extremidades inferiores
Pulsos
Estrías piel/fascie luna llena
Examen neurológico
Normal Anormal Comentario
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EXAMENES DE LABORATORIO
Uroanálisis
ECG
Potasio
Creatinina
Calcium
Colesterol
LDL-C
HDL-C
Triglicéridos
Hematocrito
Glucosa
Solicitado Normal Anormal Valor
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Prehipertensión ( 120 a 139 / 80 a 89 )
HTA Estadío 1: ( 140 a 159 / 90 a 99 )
HTA Estadío 2: ( > 160 / > 100 )
Plan Diagnóstico
Plan de Seguimiento (cumplir meta)
< 140 / 90 mmHg
< 130 / 80 mmHg ( diabéticos, IRC )
Otro: ___________________________
Recomendación de estilo de vida
Reducción del Na a 2,4g. día
Dieta DASH Pérdida de peso
Ejercicio regular Consumo
modera-do de alcohol.
FORMATO DE HIPERTENSION ARTERIAL
FORMATO DE HIPERTENSION ARTERIAL
Datos que orientan en el diagnóstico
:
Creatinina normal o hipertensión severa Considerar enfermedad nenovascular.
Hypocalemia Considerar aldosteronismo primario.
Anormalidades Tiroideas Considerar hipertiroidismo
Hipertensión en extremidades superiores y no en las inferiores Considerar coartación de aorta
Soplos Considerar enfermedad cerebrovascular.
Angina BB ( alternativa BCC de larga acción)
Post. Infarto de miocardio BB, IECAs o antagonistas de aldosterona.
Microalbuminuria IECAS, ARA II
Hipertensión sitólica aislada Diuréticos, Calcioantagonista.
Insuficiencia cardiaca. IECAs, BB,ARA II, Ant. de aldosterona, diuréticos
Taquiarritmias BB.
Diabetes IECAs, ARA II, diuréticos?.
Enfermedad renal crónica IECAs, ARA II
Prevención de ÁCV recurrente IECAs, diuréticos.
Dolor de cabeza, sudoración y palpitaciones Considerar feocromocitoma.
Fascies cushinoide y estrias en piel Considerar Sind. de Cushing.
HTA severa y persistente Considerar medicamentos, drogas ilìcitas, abuso de alcohol.
Ronquido, obesidad, quejido y sueño matutino Considerar apnea de sueño.
Manejo farmacológico de la HTA.
Fármacos en situaciones especiales
.
Indicaciones de acuerdo a grado de HTA Recomendación
Estadío 1: No complicado Diuréticos en la mayor parte. Se puede considerar
IECAs, ARAII, BB, BCC, o combinaciones.
Estadío 2 : No complicado Combinación de 2 medicamentos o más. Usual
mente diuréticos tiazídicos + IECAS o ARA II, BB,
o BCC.
BB= Betabloqueadores, IECAs=Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina, ARAII= Antagonistas de
los receptores de la angiotensina II, BBC= Bloqueadores de los canales de calsio
Fármacos:
Clase Fármaco Dosis mg/d Presentación $ tableta Costo mes $ Diurético Clortalidona 12,5 a 25 tab. 50 mg 0.12 3.6 Tiazídico Higrotón 12,5 a 25 tab. 50 mg 0.18 5.4
Hidroclorotiazida 12,5 a 50 tab. 50 mg 0.16 4.8 Moduretic (amilori 12,5 a 50 tab. 5/50 mg 0.10 3 da/hidroclorodiazida)
Bloqueadores Verapamilo 80 a 320/2-3v. tab. 80 mg 0.05 1.5 canales Calcio Verapamilo SR 120 a480/1-2v tab. 240 mg 0.28 8.4
Amlodipina 2,5 a 10 tab. 10 mg 0.27 8.1
Beta Atenolol 25 a 100 tab. 50 mg 0.19 5.7 Bloqueadores Atenolol 25 a 100 tab. 100 mg 0.30 9
Propanolol (Inderal) 80 a 320/2-4v. tab. 80 mg 0,04 1.2
Bloqueador Espironolactona 25 a 50 tab. 25 mg 0.10 3 de receptor de
aldosterona
IECAs Enalapril 5 a 40/1-2v. tab. 10 mg 0.11 3.3
Antagonistas Losartan 25 a 100/1-2v. tab. 50 mg 0.17 5.1 Angiotensina II Valsartan 80 a 320/1-2v. tab. 80 mg 0.65 19
