Isea Flores Aloha
1, Aguilar Díaz Elizabeth
2, Salazar Lugo Nickmarson
31Especialista en Cirugía de la Mano Miembro SVCM, Cirujano de la Mano Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas
2Especialista en Cirugía de la Mano Miembro SVCM, Cirujano de la Mano del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Barquisimeto
3Residente de Postgrado en Cirugía de la Mano Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas
INTRODUCCION
La articulación Carpometacarpiana del Pulgar es la segunda articulación del miem-bro superior más comúnmente afectada por la Artrosis, término que se utiliza para designar a todos los trastornos degenerativos del cartílago articular que no se deben a las patologías bien descritas dentro de la denominación de Artropatías Inflamatorias, como la enfermedad reumatoide y las artropatías seronegativas.(1) La
enfermedad degenerativa de ésta articulación, denominada también como Rizartrosis, se pre-senta con dolor de intensidad variable pero sig-nificativo, inflamación de la articulación y limi-tación funcional a la realización de la pinza y la
prensión con inestabilidad articular progresiva, afectando la calidad de las actividades de la vida diaria en personas con articulaciones afectadas.
Desde el estudio de referencia de Kellgren y Lawrence y Framingham, muchos estudios poblacionales han reforzado la importancia de ésta enfermedad; se han basado en estudios ra-diológicos, encontrándose una prevalencia del 42% en mujeres y 26% en hombres, en 453 personas, la edad promedio fue de 54 años para hombres y 53% para mujeres. La relación entre los hallazgos radiológicos y la sintomatología clínica no necesariamente se correlaciona.(1,2)
CUADRO DEGENERATIVO ARTICULAR DE
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Cinco articulaciones trapeciales, están invo-lucradas en la “artritis de la articulación ba-sal”: las articulaciones trapeciometacarpiana, escafotrapecial, escafotrapezoidal, trapecio-metacarpo del Índice y trapeciotrapezoidea. La articulación trapeciometacarpiana es el foco primario de la enfermedad.(2) Se localiza en la
base de la columna móvil del pulgar y desem-peña un papel primordial puesto que garantiza su orientación y participa de manera prepon-derante en el mecanismo de la oposición.(3) Es
un complejo articular bicóncavo en silla de montar con mínima coacción ósea que permite la prensión, circunducción y oposición. La evolución de la articulación trapeciometacarpi-ana (TM) sumado a los músculos que propor-cionan una oposición activa, ha aumentado la importancia de los ligamentos estabilizadores durante la pinza y el agarre, cuando grandes cargas axiales son transmitidas a la articulación TM, ya que cuando estos ligamentos son in-competentes o están lesionados, pueden llevar a la degeneración artrítica(2). Las fuerzas
artic-ulares compresivas durante la pinza y el agarre
son de cuatro a cinco veces las fuerzas externas. Los ligamentos de la articulación trape-ciometacarpiana (TM) son estabilizadores di-rectos de dicha articulación, Bettinger y col. Describieron 16 ligamentos; 7 de ellos, se mencionan a continuación:
Ligamentos
» Antero internos:
• Oblicuo anterior ó Beak ligament su-perficial y profundo (LOAS y LOAP): Son los principales estabilizadores ar-ticulares y se insertan en la cara palmar del trapecio al pico (base anterior) del I metacarpiano. Limita la traslación dorsal del metacarpiano sobre el trapecio. • Intermetacarpiano (LIM)
» Postero externos:
• Dorso radial (LDR) • Oblicuo Posterior (LOP) • Ulnar colateral (LOC)
• Intermetacarpiano dorsal (LIMD) Los nueve ligamentos restantes estabilizan
el trapecio, proporcionando una base estable para la articulación TM.(1,2)
Cooney y Chao presentan los movimien-tos de una articulación normal TM. El arco de flexo extensión es de 53º+11º, y el arco ac-tivo de abducción-aducción es de 42º+4º. La posición más común del I metacarpiano
du-rante la función normal del pulgar es en flexión, aducción y pronación, muestran que las fuerzas de los tendones extrínsecos durante la pinza y el agarre son de cuatro a cinco veces mayores que las fuerzas externas aplicadas y se transmiten en su mayoría dorso radial y proximalmente.
PATOLOGÍA
La integridad de los ligamentos que sopor-tan la articulación TM es crítica. La hipermov-ilidad ligamentaria esta correlacionada con el desarrollo de artritis. Los cambios articulares comienzan en el perímetro mas palmar de la articulación, expandiéndose a dorsal en esta-dios avanzados. Por laxitud o ruptura del LOA (Beak Ligament) como pregoniza Pellegrini, se produce una inestabilidad dorso-radial del metacarpiano sobre el trapecio, observándose la subluxación dorso radial que conlleva a re-ducción del área de contacto y aumento de la presión intra articular, con generación de fuerzas laminares excesivas entre las superficies articulares en la porción palmar de la articu-lación durante la actividad de puño y pinza, con el consecuente deterioro de las superficies
Fig.1
articulares por deterioro del cartílago articular e inestabilidad.
Dentro de la etiología de la artrosis se incluyen muchos factores, entre ellos:
» Factores biomecánicos
» Factores bioquímicos, relacionados con la pro-ducción de interleuquinas-1 que parece activar la producción de enzimas degradantes del condroc-ito, proteasas alteraciones en el catabolismo de la matriz con alteración de las propiedades mecáni-cas del cartílago y de los tejidos blandos peri artic-ulares que son sensibles a compuestos relaciona-dos con los estrógenos, relaxina y prolactina, que llevan a la destrucción ligamentaria, del cartílago, hueso subcondral, formación de hueso ebúrneo y formación de osteofitos (lesiones artrósicas).(2,3)
EPIDEMIOLOGÍA
La artrosis de la articulación Trapecio Meta-carpiana TM, es una enfermedad más frecuente en mujeres, con una prevalencia de 10 a 15:1 con respecto a los hombres (1), la dominancia,
características del trabajo, raza y zona geográficas, tienen relación en la aparición de la enfermedad.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
» Dolor leve localizado en la eminencia tenar y a nivel de la articulación TM, en la reali-zación de movimientos, en especial durante la pinza y el puño, hasta alteraciones funcion-ales severas limitando el agarre y la fuerza de pinza lateral, afectando seriamente el desem-peño laboral y las actividades de vida diaria. » Sensación de deslizamiento y crepitación articular.
» Deformidad a nivel de la articulación, por subluxación, con “signo del hombro” (prom-inencia dorsal de la base del metacarpiano del pulgar).
» Deformidad por aducción del pulgar y de-formidad en hiperextensión de la articulación
MTCF del pulgar compensatoria y en casos severos, deformidad en zigzag del pulgar. » Prueba de molienda o cizallamiento (Grind test): Movimientos circulares compresivos en el pulgar del paciente, sujetando el pulgar a nivel de la articulación TM con una mano del examinador y soporta la mano del paciente con la otra, produciendo dolor y crepitación en la articulación.
» Exploración de la estabilidad de la articu-lación TM.
Patologías coexistentes
» Síndrome de compresión del túnel carpi-ano, Tenosinovitis estenosante del primer
compartimiento extensor, tenosinovitis de los flexores, sinovitis metacarpo falángica del pulgar con cambios en la placa volar.
Estudios radiológicos
Se realizan estudios radiológicos en las proyecciones:
» Posteroanterior, lateral, oblicua y oblicua en estress a 30º.
» Proyección especial de Bett (para visual-izar la articulación TM, escafo trapecio trap-ezoidea (ETT).
Fig.4
» Proyección de Robert (visualización An-tero-posterior verdadera de la articulación TM), en posición anteroposterior pronada. » No es necesario realizar otro tipo de es-tudios específicos como la RMN y TAC al menos que se sospeche de patologías difer-entes como fracturas, necrosis avascular del escafoides o tumores.(3)
CLASIFICACIÓN
Eaton y colaboradores, realizaron una clasificación basada en los hallazgos radi-ológicos de pacientes con enfermedad de la articulación Trapecio Metacarpiana. La uti-lidad de ésta clasificación es tal, que depende el tratamiento quirúrgico según los hallaz-gos y su estadio dentro de la clasificación. Es pronóstica para realizar tratamiento.
» Estadio I: Radiología normal o interlínea articular ensanchada, probablemente por si-novitis.
» Estadio II: Disminución de espacio articu-lar, desgaste del cartílago articular y presencia de osteofitos menores de 2mm.
Fig.6
» Estadio III: Destrucción del espacio ar-ticular, desgaste de las superficies articulares con esclerosis ósea y formación de osteofitos mayores de 2mm.
» Estadio IV: Destrucción de la articulación trapecio metacarpiana, con afectación de la articulación escafo-trapecio-trapezoidea.(6)
TRATAMIENTO
La selección racional del tratamiento apro-piado para la artritis de la TM , depende de la clasificación radiológica definida por Eaton.
No quirurgico
Indicado en pacientes con diagnóstico ini-cial y en Estadio I según la clasificación de Eaton y en pacientes que tengan contraindi-cación quirúrgica o que por motivos person-ales no deseen someterse a una intervención quirúrgica. El tratamiento no quirúrgico con-siste en utilización de férulas para articulación trapecio metacarpiana su uso disminuye el dolor, reduce el estress mecánico y mejora la función(10), AINES, medidas locales como la
hidroterapia y modificación de actividades. Si aún no se logra alivio del dolor y la inflamación, la infiltración intra articular con esteroides (Betametasona) y Lidocaína está indicada.(1,2,6)
Puede inclusive realizar otra infiltración a los seis meses de la primera y no más de tres si se ha logrado alivio de los síntomas. Otra alterna-tiva existente es la utilización de la viscosuple-mentación: infiltración con ácido Hialurónico, la cual se realiza 1 vez por semana 5 dosis en total. La base teórica es proporcionar la lubri-cación y el retardo del deterioro de la matriz cartilaginosa en la Osteoartrosis. El Ácido hi-alurónico es componente del proteoglicano,
teóricamente él cambia el equilibrio químico a favor de la matriz cartilaginosa; a través de este mecanismo puede tener el posible trofismo en el cartílago, sin embargo el objetivo básico es la mejoría de la sintomatología y con ello me-joramos la calidad de vida del paciente. Algu-nos trabajo, incluso informan de su utilización en artrosis TM en estadio II y III.(7,8,9)
Quirúrgico
Indicado en todos aquellos pacientes cuya sintomatología no mejore con tratamiento, cuya enfermedad sea progresiva y aumente la limitación funcional y la incapacidad.
En pacientes con Estadio I de Eaton, se recomienda:
» Tratamiento artroscópico: Introducido por Badía en el año 2006(10) En casos donde se
presenta sinovitis difusa, conservación de la superficie articular y laxitud ligamentaria vol-ar. La evaluación artroscópica de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) per-mite una identificación fácil y clasificación de la patología articular con mínima morbilidad.
Se realiza sinovectomìa con ó sin capsulor-rafia térmica. (electrical shrinkage).
» Reconstrucción ligamentaria: El objetivo es proporcionar un estabilizador estático para la inestabilidad dorsal de la articulación TM. Eaton y Littler describieronen su técnica, la reconstrucción del ligamento oblicuo ante-rior, reforzamiento capsular radial, comple-tándose actualmente con un refuerzo dorsal al pasar el hemitendón del FCR desde el dor-so de la base del metacarpiano alrededor del APL fig tec Eaton Littler
Estadio II de Eaton:
» Técnica artroscópica: sinovectomia, de-bridamiento, y ocasional extracción de cuer-pos libres, la articulación es re-evaluada para determinar la extensión de la inestabilidad y atenuación capsular. Una capsulorrafia de encogimiento fue efectuada en muchos casos con condroplastia para regularizar los bordes de cartílago.(11)
Los hallazgos artroscópicos en el Estado II están caracterizados por un desgaste focal de la superficie articular, que requiere un
proced-imiento de modificación articular (11). Pellegrini
y Tomaino, sugieren la realización de osteoto-mía de cierre de extensión de 30º en la base del primer metacarpiano, con la finalidad de cambiar el vector de fuerza que atraviesa esta ar-ticulación, flexiona el metacarpiano, traslada las áreas de contacto hacia la zona sana del cartílago articular y tensa el ligamento dorsal radial.(1)
» Artrodesis Trapecio-Metacarpiana: Proced-imiento de rescate descrito por Muller en 1949, utilizado en estadio II ó III, Propor-ciona alivio significativo del dolor, con limi-tación en la movilidad y sobrecarga en otras articulaciones adyacentes que pudieran no estar afectadas ni artrodesadas. Es una técni-ca utilizada en personas mayores y en traba-jadores manuales.(12)
Estadios II , III y IV de Eaton:
Las opciones de tratamiento para la en-fermedad incluyen una gran gamma de técnicas quirúrgicas que van desde la extirpación parcial ó total del Trapecio, hasta las artroplastias por interposición y colocación de implantes.
» Extirpación simple del Trapecio (Hemi-trapeciectomìa y trapeciectomía ): Descrita por Gervis en 1949, en la actualidad, forma parte de un paso de la técnica en el tratamien-to de la enfermedad de la articulación TM.(1)
Si se realiza la extirpación simple, produce secundariamente debilidad, inestabilidad y migración del metacarpiano(2). La técnica de Fig.9 y 10
“suspensorplasty con Suture-Buttoms(“SB”), fija con dos botones unidos a sutura de poliéster trenzado, uno en el II metacarpiano y otro en el I metacarpiano, la suspensión del MTC I al II MTCP, para evitar su descenso posterior a la extirpación del trapecio y así evi-tar el uso de fijación con alambres de Kisch-ner. La recuperación y la movilidad es más rápida y Estudios comparativos han dado re-sultados similares utilizando ambos métodos.
(8,1,14) Procedimiento de Hemitrapeciectomía
por vía artroscópica con colocación de inter-posición tendinosa o protésica (Artelon). » Interposición de Injerto (interposición fi-brosa): Descrita por Froimson. Se realiza con el objetivo de evitar la migración del prim-er metacarpiano postprim-erior a la resección del Trapecio. Se utiliza el FCR liberado proximal-mente y traído hacia distal y enrollándolo con sutura de tal forma que se crea una “anchoa”, la cual se sutura en la profundidad de la cáp-sula restante en el espacio dejado al extraer el trapecio.(2,4)
» Reconstrucción del ligamento con inter-posición tendinosa: Una combinación de
reconstrucción ligamentaria e interposición tendinosa ( LRTI) fue descrita por Burton y Pellegrini.(2) En la actualidad, es una de las
técnicas quirúrgicas más utilizadas. El obje-tivo es reconstruir la función estabilizadora de los ligamentos alrededor de la articulación TM. Abordaje palmar de la articulación, se extirpa el Trapecio, se utiliza el hemitendón radial del FCR, el cual se deja unido a su inserción distal, tunelización de la base del I MTC, introducción del tendón FCR ,ten-sado y suturado plegado sobre sí mismo en el espacio que correspondía al Trapecio, (inter-posición). Cierre capsular y fijación del I al II MTC. Cuidados post operatorios.(2,6)
Artroplastias
Mark Vitale y colaboradores(11), proponen una
clasificación, que resume y ordena las opciones para la realización quirúrgica de artroplastias de la articulación TM.
Interposición:
» No Constreñida
• PyroSphere (Integra Life Science) • Pyrocardan(Bioprofile/Tornier) » Constraied
• Artelon (Small Bone innovations) • PyroDisk((Integra Life Science)
Remplazo total del Trapecio » Silicona (Swanson)
» Metalilic (Trapezx) » Pyrocarbon
• Pi2(Bioprofile/Tornier)
• Modified Pyro Disk (Integra Life Science)
Hemiarthroplastias: Anatómicas
» Pyrocarbon Saddle (Integra Life Science)
No Anatómicas
» CMI Implante Carpometacarpal (Biopro-file/Tornier)
» NuGrip (Integra Life Science)
» PyroHemiSphere (Integra Life Science)
Prótesis Total:
Componentes trapecial y Metacarpiano » De la Caffiniére (benoist Girard et Cye) » Braun-Cutter prosthesis (Small Bone inno-vations),( Avanta Orthopaedics)
» Avanta Surface Replacement ( Avanta Or-thopaedics)
De los implantes totales de Silicón (artro-plastia por interposición), es el Dr. Swanson en el año 1968, cuando comienza a utilizarlos, cayendo en desuso debido a las complicaciones de sinovitis por silicón.(2,11)
El Artelón, es un implante espaciador de poliéster biodegradable, y poliuretanurea no degradable, descrito por Nilson, usado en
cirugía artroscópica por Badía. Produce reac-ción con proliferareac-ción fibroblàstica. En estu-dios comparativos, se ha descrito persistencia de la sintomatología preoperatoria y reacción a cuerpo extraño, por lo cual no se usa con fre-cuencia. (2, 11)
El Pyro disk, implante por interposición no anatómico, se utiliza, realizando ligamento-plastia y reforzamiento capsular.
Fig.12
Fig.14
El Pirocarbón, Implante por interposición anatómico de Carbón pirolíticoPyrocardan es una prótesis en forma de botón bicóncavo, utilizado también en artroplastias y en cirugía artroscópica, en casos en Estadio I-II de Eaton que no requiere fijación.(2,11)
Las prótesis metálicas anatómicas tipo Trapezx, ,combina un diseño anatómico y la estabilización con suturas tipo Ancla.(11)
Las Prótesis metálicas de dos componentes, incluyendo combinaciones con polietileno, son diseñadas para mejorar el movimiento y el dolor. En series de seguimiento de más de 15 años, se evidencia aflojamiento del componente trapecial e inclusive luxación de la prótesis.(11) Fig.13
Dependiendo de las características del mate-rial, las prótesis pueden ser cementadas.
RESUMEN
La Artrosis de la articulación Carpometa-carpiana es una patología frecuente, con diver-sas alternativas quirúrgicas, realizadas con la finalidad de mejorar el dolor y la función del pulgar y la mano. No existe el mejor proced-imiento quirúrgico, pero si el que se adapte me-jor a un paciente específico. La investigación y el análisis de los resultados quirúrgicos está en evolución continua., al igual que las prótesis y espaciadores existentes, siempre partiendo de la base de la realización quirúrgica del punto inicial: La extracción del Trapecio afectado.
Fig.15 - Prótesis de la Caffiniére
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