ORIGINAL. R. Duarte a,b,, D. Miranda a,b, G. Fernández-Pérez c y J.C. Costa a

(1)

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Coronariografía

mediante

tomografía

computarizada

con

sincronización

prospectiva.

Comparación

de

la

calidad

de

imagen

y

dosis

de

radiación

con

equipos

de

128 detectores

de

fuente

única

y

doble

fuente

R. Duarte

a,b,∗

,

D. Miranda

a,b

,

G. Fernández-Pérez

c

y

J.C.

Costa

a a_{JCC-Diagnóstico}_por_Imagen,_Hospital_Particular_Viana_do_Castelo,_Portugal

b_Department_of_radiology,_Centro_Hospitalar_Vila_Nova_de_Gaia/_Espinho,_Portugal c_Department_of_radiology,_Hospital_Ntra._Sra._de_Sonsoles_-Ávila,_Spain

Recibidoel30demarzode2011;aceptadoel9dejuliode2011 DisponibleenInternetel8defebrerode2012

PALABRASCLAVE

Adquisiciónhelicoidal conpitchalto; Coronariografía mediantetomografía computarizada; Dosisderadiación

Resumen

Objetivo: Compararlacalidaddeimagenyladosisderadiacióndeungrupodepacientesalos queselesrealizóunacoronariografíamediantetomografíacomputarizadahelicoidaldedoble fuente(TCDF)de128cortesconpitchaltoyadquisiciónprospectiva,conlacalidaddeimagen yladosisderadiacióndeungrupodepacientesconsimilarescaracterísticasclínicasalosque selesrealizóunacoronariografíaportomografíacomputarizadadefuenteúnica(TCFU)de128 cortesconadquisiciónsecuencialprospectiva.

Materialymétodos: Seincluyeron80pacientesconunafrecuenciacardíaca≤65lat/min:a40 deellosselesrealizóunatomografíacomputarizada(TC)secuencialdefuenteúnicade128 cortesysincronizaciónprospectiva,yalos40restantesselesrealizóunaTChelicoidaldedoble fuente de128 cortes,conpitch alto ysincronizaciónprospectiva. Dosradiólogosevaluaron de maneraindependiente lacalidadde imagendelasarteriascoronariasde80estudiosde coronariografíaporTC(CTC)empleandounaescalade1a4(enlaque1esimagendeexcelente calidady4calidaddeficiente).Tambiénsecalculóladosisderadiaciónefectiva.

Resultados: Ambosgrupospresentabancaracterísticasclínicassimilares.Lacalidaddeimagen delgrupodeTCDFfuesignificativamentemayorqueladelgrupodeTCFU(p=0,006).Ladosis mediaderadiaciónefectivadelgrupodeTCDFfuesignificativamentemásbajaqueladelgrupo deTCFU(1,4±0,6mSvfrente a2,2±0,9mSv;p<0,01),loquerepresentaunareducciónde dosisdel36%enelprimergrupo.

Conclusión: Aunque tanto la TC secuencial de fuente única de 128 cortes con adquisi-ción prospectiva como la TC helicoidal de doble fuente de 128 cortes con pitch alto

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.Duarte).

(2)

yadquisiciónprospectivapresentanunacalidaddeimagenaltacondosisderadiaciónefectiva bajas,laTChelicoidaldedoblefuentede128cortesyadquisiciónprospectivaproporcionauna mejorcalidaddeimagenyunadosisderadiaciónefectivamenor.

KEYWORDS High-pitchspiral acquisition; Coronarycomputed tomography angiography; Radiationdose

CoronaryCTangiographyusingaprospectiveprotocol.Comparisonofimagequality andradiationdosebetweendualsourceCTandsinglesourceCT

Abstract

Objective:Tocomparetheimagequalityandradiationdoseinagroupofpatientsundergoing coronaryCTangiographyusinga128-slicedualsourcehelicalCTscannerwithhighpitchalto andprospectiveacquisitionwiththoseinagroupofpatientswithsimilarclinicalcharacteristics undergoingcoronaryCTangiographyusinga128-slicesingle-sourceCTscannerwithprospective sequentialacquisition.

Materialandmethods: Weincluded 80patients with heart rates≤65 beats/min: 40 under-wentsequential128-slicesinglesourceCTwithprospectivesynchronizationandtheother40 underwent128-slicedual sourcehelicalCTwithhighpitchandprospectivesynchronization. Tworadiologistsindependentlyassessedthequalityoftheimagesofthecoronaryarterieson the80coronaryCTangiograms:imagequalitywasclassifiedonafour-pointscaleinwhich1 representedexcellentand4deficient.Theeffectivedoseofradiationwasalsocalculated.

Results:Theclinicalcharacteristicsofthepatientsinthetwogroupsweresimilar.Theimage qualityobtainedwithdual sourceCTwassignificantlybetterthanthatobtainedwithsingle sourceCT(P=0.006).Themeaneffectivedoseofradiationinthegroupundergoingdualsource CTwas36%lowerthaninthegroupundergoingsinglesourceCT(1.4±0.6mSvvs.2.2±0.9mSv;

P<0.01).

Conclusion:Althoughbothsequential128-slicesinglesourceCTwithprospectiveacquisition and128-slicedualsourcehelicalCTwithhighpitchandprospectiveacquisitionprovidegood imagequalityandloweffectivedosesofradiation,128-slicedualsourcehelicalCTwith pros-pective acquisition provides better image quality and results in a lower effective dose of radiation.

Introducción

Eléxito de lacoronariografía noinvasivamediante tomo-grafía computarizada (CTC) para evaluar la enfermedad arterialcoronaria (EAC) depende dela resolución tempo-ralyespacialdelequipodetomografíacomputarizada(TC) empleado. Por tanto, no es de extra˜nar que uno de los mayoresavances tecnológicos delos escáneres deTCsea precisamentelanotablemejoradelaresolucióntemporal yespacial que, junto a un mayor número de detectores, hadadolugaraunamejorcalidaddeimagenyaunmejor rendimientodiagnósticodelaCTC1---3_.

La CTC con sincronización electrocardiográfica retros-pectiva (ECG-gating) proporciona un alto rendimiento diagnóstico para evaluar la EAC4_. _Sin _embargo, _como _la

técnicaretrospectivarequierevaloresbajosdepitch (nor-malmenteentre0,2y0,4),ladosis deradiaciónasociada aesta técnicaeselevada,observándose inclusodosis que lleganalos30mSv5_._Esta_alta_dosis_de_radiación_y_el_riesgo

decáncer inherenteson motivosdepreocupación y supo-nenunaimportantelimitaciónparaelusogeneralizadodel métodoretrospectivo6_._Como_{consecuencia,}_se_han

desarro-lladovarias estrategias para reducir la dosis de radiación delosestudios deCTCqueincluyenlatécnicade modula-cióndecorrientedeltubobasadaenelelectrocardiograma

(ECG)7_, _la _adaptación _individual _del_voltaje _del _tubo8_, _la

reduccióndelejez9_y_la_modulación_de_corriente_adaptada

alaanatomía10_._No_obstante,_una_revisión_publicada

recien-tementesugierequeinclusoaplicandoestasestrategiasde reduccióndedosis,ladosisderadiaciónmediaasociadaa laCTCconsincronizaciónretrospectivaesde12mSv11_.

Porotroparte,laCTCsecuencialconsincronización elec-trocardiográfica prospectiva, también denominada modo

stepandshoot,esunatécnica dereducción dedosis bien establecida12 _que_se_caracteriza_porque_el_tubo_de_rayos_X

se activa solo untiempo predefinido delciclo cardíaco y permaneceinactivoduranteelrestodelintervaloR-R.

Recientementesehadesarrolladounanuevatécnicade adquisiciónhelicoidalcon sincronización electrocardiográ-ficaprospectiva,depitchaltoconocidacomoFlashspiral.

Estatécnicaempleavaloresdepitch≥3,0ysolosepuede realizar con la geometría de equipos de doblefuente en la que los huecos que aparecen a causa del movimiento ultrarrápido de lamesa durante la trayectoriadel primer detectorsecompletanconelsegundodetector,loque per-miteadquirirtodoslosdatosvolumétricosen250msenun solociclocardíacoyconunadosisefectivadesolo1mSv,en pacientesseleccionados13,14_.

Hastaelmomento,nosehapublicadoningúnestudioque evalúeycomparelacalidaddeimagenyladosisderadiación

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de la coronariografía usando dos protocolos de reducción dedosisconsincronización prospectiva,unorealizadocon TCFUde 128 cortes yotro con tomografíacomputarizada helicoidaldedoblefuente(TCDF)de128cortes.

Nuestro objetivoes,por tanto,comparar lacalidadde imagen yla dosis de radiación de un grupo de pacientes a los que se les realizó una coronariografía mediante TC secuencialdefuenteúnicade128cortesconsincronización prospectivaconotrogrupoalqueselerealizóTCDFde128 cortesconpitchaltoysincronizaciónprospectiva.

Material

y

métodos

Muestradepacientes

El estudio fue aprobado por el comité de ética de nues-trocentro.Todoslospacientesincluidosfueronremitidosa nuestrohospitalparaqueselesrealizaraunaCTCdestinada a evaluar o descartar la presencia de EAC por diferentes indicacionesclínicas(tabla1).

Criteriosdeexclusión

Los criterios de exclusión fueron: ritmo no sinusal, ante-cedentes de colocación de stent o de cirugía de bypass

coronario,hipersensibilidadconocidaal contrasteyodado, frecuencia cardíaca >65lat/min tras la administración de una dosis máxima de metoprolol, e insuficiencia renal.

Grupoprospectivo

Entre diciembre de 2009 y febrero de 2010 se realizaron 41 angiografías coronarias consecutivas con un equipo de TCdedoblefuentede128 cortesconsincronización pros-pectiva y valores altos de pitch (fig. 1). Un paciente fue excluidoporquenosepudoconseguir unafrecuencia car-díaca<65lat/mintraslaadministracióndeladosismáxima demetoprolol.Portanto,elgrupodeestudiodefinitivolo componían40pacientes.Todosellosfirmaronun consenti-mientoinformado.

Gruporetrospectivo

RevisandoestudiosdeCTCconsecutivosseformóungrupo decomparaciónde40pacientesalosqueseleshabía rea-lizadounaCTCdefuenteúnicade128cortesyadquisición secuencialprospectiva(fig.1).Dichosestudiosserevisaron enordencronológicoinverso,comenzandoconlos realiza-dosendiciembrede2009yacabandoconlosrealizadosen septiembrede2009.Unodelosautores,quenoparticipóen elprocesodepuntuacióndelacalidaddeimagen,agrupóa lospacientesdelgrupodeTCFUconlospacientesdelgrupo deTCDFenfuncióndelaindicaciónclínicaparalaCTC.Por tanto, elgrupo decomparacióndefinitivoestabaformado por40pacientesalosqueseleshabíarealizadounaTCFU de128cortesconadquisiciónprospectiva.

Técnicadetomografíacomputarizada

Semidieronlatensiónarterialylafrecuenciacardíaca basa-lesdetodoslospacientesunavezqueseencontrabanenla mesadelescáner.SeobtuvoelcomplejoQRS detodoslos

Prospective ECG-triggering

Prospectively ECG-triggering high-pitch spiral Table move Table move 75 ms ≈ 270 ms

Figura1 Elesquemamuestrala adquisiciónsecuencialcon sincronización electrocardiográfica prospectiva frente a la adquisiciónhelicoidal con sincronización electrocardiográfica prospectivaconpitchalto.Conlaadquisiciónsecuencial pros-pectiva,denominadatécnicadestepandshoot,eltuboderayos Xseactivasoloenuntiempopredefinidodelciclocardíaco, nor-malmentecentradoenel70%deintervaloR-R,ysedesactiva duranteelrestodelcicloR-R. Laadquisiciónhelicoidal flash

(Flashspiral)utilizavaloresdepitchmuyaltos,loquepermite la coberturacompleta delcorazón enunos 250msy recons-truircadaimagentransversalconunaresolucióntemporalde 75ms.Lasprimerasimágenesnormalmentesereconstruyenal comienzodela ventana dedatosde250msy lasposteriores algomástardeduranteelciclocardíaco.

pacientesyenaquelloscasosenlosquelafrecuencia car-díacaera>65lat/min,ysi noexistíancomplicaciones,se administrómetoprololporvíaintravenosa(Beloc, AstraZe-neca, Londres,Reino Unido). Se comenzó con un bolode 3mgyenaquelloscasosenlosquelafrecuenciacardíaca semantuvoporencima delos65lat/min sefueron inyec-tandodosisdemetoprololhastaunmáximode5(máximode 15mg)cada3-5minutos.Sinoexistíancontraindicaciones, seadministrarontambién0,4mgdenitroglicerinasublingual (Nitromint,Quilaban,Absam,Austria)tresminutosantesde comenzarlaadquisiciónparagarantizarel máximoefecto vasodilatadorenlasarteriascoronarias.

La administración decontraste se realizó en todos los estudiosdeCTCconuninyectorautomáticodedoble cabe-zal (Stellant; Medrad, Alemania) con inyección bifásica: seinyectaron50mlde mediode contraste(Ultravist 370, Bayer-Schering Pharma, Alemania) seguidos de 50ml de suerofisiológico,conunflujode5ml/s.

Eltiempodecirculacióndesdelafosaantecubitalhasta laraízaórtica sedeterminó paracada pacientemediante laadministracióndeunbolo decontrastede10ml(bolus

test)conelmismoflujodeinyección.Elmáximorealcede laaortasemidiócon unaregióndeinterés(ROI)de1cm2

localizadaenlaaortaascendenteysea˜nadieron5segundos deretrasoaltiempo demáximorealceaórticoque repre-sentanladiferenciadelpatrónderealceentreelbolodel estudiodeCTCyelbolustest.

Los parámetros para el grupo de TCFU (Somatom Definition AS128, Siemens Medical Solutions, Alemania) con adquisiciónsecuencial prospectiva fueron: tiempo de

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Tabla1 Indicacionesclínicasdelacoronariografíaportomografíacomputarizada

Indicaciónclínica GrupodeTCFU(n=40) GrupodeTCDF(n=40)

Ángor 14(35%) 19(47,5%)

Dolortorácicoatípico 14(35%) 8(20%)

Pruebadeesfuerzonoconcluyente 10(25%) 9(22,5%)

Pruebadeesfuerzopositiva 2(5%) 4(10%)

Porcentajesentreparéntesis.ParalacomparacióndegruposseusólapruebaChi-cuadrado(p=0,37).

TCDF:coronariografíamediantetomografíacomputarizadahelicoidaldedoblefuente;TCFU:coronariografíaportomografía computa-rizadadefuenteúnica.

rotación del gantry 300ms, resolución temporal 150ms, colimación 64×0,6mm, que permitió reconstruir 128 cortes por rotación del gantry usando la técnica de desplazamiento del punto focal en el eje longitudinal (z-flyingfocalspot)yobtenerde3acincogruposde imá-genes a partir de datos de todo el volumen cardíaco en sentido cráneo-caudal. Solo se aplicaron valores pico de corrienteal 70% del intervalo RR.La rotación del gantry

seamplióde360◦ _a₄₆₀◦ _durante_la_diástole_{---denominado}

«optimizaciónde fase»---,lo quepermitió obtener recons-trucciones adicionales desde el 60 al 80% del intervalo R-R.

LosparámetrosparaelgrupodeTCDFenelqueseusó unescánerdedoblefuentede128cortes(DefinitionFLASH, Siemens Healthcare, Forchheim, Alemania) equipado con dostubosderayosXydosdetectoresconunaangulaciónde

95◦ _y_adquisición_prospectiva_con_pitch_alto_fueron:_tiempo

derotacióndelgantry 280ms,resolucióntemporal75ms, y colimación 2×64×0,6mm. Esto junto con la técnica de desplazamiento del puntofocal en el ejelongitudinal (z-flyingfocalspot)permitióunaadquisiciónsimultáneade datosen2×128cortesporrotacióndegantry,obteniendo datosdetodoelvolumencardíacoenunsolociclocardíaco en sentido caudo-craneal. La adquisición de imágenes se inicióal60%delintervaloR-R.

Enambos gruposseutilizóunvoltajeadaptadoalpeso corporal (100kV parapacientes conpeso ≤80kgy 120kV parapacientesconpeso>80kg).Enambosgruposseutilizó unprograma(CareDose4D;SiemensHealthcare,Alemania) paraadaptarautomáticamentelacorrientedeltuboa pará-metros específicos como el tama˜noy la atenuaciónde la regióncorporal.

Figura2 Imágenesdecoronariografíaportomografíacomputarizadaobtenidasconunescánerdedoblefuentede128cortes conadquisiciónhelicoidalprospectivadeunpacientede57a˜nosconunafrecuenciacardíacade64lat/min(160cm,70kg,dosis deradiaciónefectiva1,2mSv).Elpacientepresentaunaestenosislevedelsegmentoproximaldelaarteriacoronariadescendente izquierdacausadaporunaplacablandalargaconunnódulocalcificado.Nopresentaestenosisdelaarteriacoronariaderechanidela arteriacircunflejaizquierda.(a)Reconstrucciónvolumétricaen3Ddelcorazónydelasarteriascoronarias.Reconstrucciones multi-planarescurvasdelaarteriacoronariaderecha(b),delaarteriacircunflejaizquierda(c),delaarteriacoronariadescendente anterior izquierda (d) e imagen transaxial a nivel de la placa blanda (e) en la porción proximal de la arteria coronaria descendenteanteriorizquierda.Lacalidaddeimagen detodaslasarteriascoronariases excelenteconóptimaopacificación y definicióndelosmárgenesdelosvasos,sinartefactospormovimiento(puntuación1).

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Figura3 Coronariografíaportomografíacomputarizada reali-zadaconunescánerdedoblefuentede128cortesyadquisición helicoidal prospectiva con pitch alto de un paciente de 55 a˜nosconunafrecuenciacardíacade59lat/min(172cm,79kg, dosisde radiaciónefectiva 1,1mSv). Reconstrucciones multi-planarescurvasdelasarteriacoronariaderechaconborrosidad discretadelosmárgenesdelosvasos,peroconbuena opacifi-caciónysindiscontinuidadestructuraloartefactosenescalera (puntuación2).

Análisisdelacalidaddeimagendelasarterias coronarias

Lossegmentoscoronariosdelastresarteriascoronarias prin-cipales y de sus ramas más importantes se definieron de acuerdoalaclasificacióndelaAmericanHeartAssociation15

quediferencia 15segmentos. Elsegmento 16sea˜nadiósi el ramo intermedio estaba presente. Se evaluaron todos lossegmentosquetuviesenundiámetroluminalenorigen ≥1,5mm.

LosestudiosdeCTCdelgrupodeTCFUylosdeTCDFse presentaronaleatoriamentedurantecadasesióndelectura. Para losestudiosdelgrupo deTCFU,losrevisores exa-minaron imágenes reconstruidas al 60, 65, 70, 75, y80% delintervaloR-Rypuntuaronlacalidaddeimagendecada segmentousandoelintervalodereconstrucciónquese con-sideró mejor para cada segmento. Para los estudios del grupodeTCDF,aunquela ventanadedatosdelaprimera imagentransversalseiniciabaal60%delintervaloR-R,las imágenes siguientes se reconstruyeron en la ventana de datosadquiridosentre220-330ms.

Dosradiólogosevaluarondeformaindependientela cali-daddeimagendelosdiferentessegmentosenlassecciones axialesdeCTCyenlasreconstruccionesmultiplanares refor-mateadasadquiridasenlosdiferentestiempos,deacuerdo aunaescalasemicuantitativade4puntos16 _en_la_que_el ₁

correspondíaaimágenesconexcelente calidaddeimagen sinartefactos(fig.2).

Sepuntuóconun2aaquellasimágenesconbuena cali-dadde imagen, borrosidaddiscreta delcontornodelvaso ysinartefactosen«escalera»(stairstepartifacts)(fig.3). Se puntuó con un 3 a aquellas imágenes con una calidad

Figura4 Coronariografíaportomografíacomputarizada reali-zadaconunescánerdedoblefuentede128cortesyadquisición helicoidalprospectivaconpitchaltoenunpacientede73a˜nos conunafrecuenciacardíacade59lat/min(178cm,79kg,dosis deradiaciónefectiva1,0mSv).Reconstruccionesmultiplanares curvasdelaarteriacoronariaderechaconopacificación acep-table y borrosidad perceptible de losmárgenes de losvasos (puntuación3).

de imagen aceptable que presentaban algunos artefactos pormovimientooborrosidaddelosmárgenesdelosvasos, opacificación vascular aceptable o mínima discontinuidad estructural(fig.4).

Recibieronun 4 aquellas imágenes con una calidadde imagen deficiente causada por artefactos de movimiento evidentes.Valores entre1 y 3se consideraron adecuados aefectosdiagnósticos.

Cuandotraslaevaluación independientelosvaloresde losrevisoresnocoincidían,seeligióelvalormásaltopara elanálisisestadístico.

Dosisderadiación

Laradiaciónefectiva secalculómultiplicandoelproducto dela dosis y la longitud de área escaneada (dose length product,DLP)documentada enel protocoloasignadopara cadaadquisicióndeCTCporelcoeficientedeconversióndel tóraxparaadultos(k=0,017)17_.

Análisisestadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con un soft-ware comercial (SPSS 16.0; SPSS Inc., Chicago, EE.UU.). La comparación entre losdatos de ambos grupos se rea-lizómediantelatdeStudentparalasvariablescontinuas, laChi-cuadradoparacomparar las variablescategóricas y el test de Mann-Whitney para las variables no paramétri-cas(ordinales).Lasvariablescontinuasseexpresaroncomo media±desviación estándar, mientrasque las categóricas seexpresaroncomoporcentajesylasnoparamétricascomo medianas.

(6)

Tabla2 Característicasdelospacientes

Características GrupodeTCFU(n=40) GrupodeTCDF(n=40) p

Edad(a˜nos) 62±7 60±10 0,45

Varón(n) 29(73%) 26(68%) 0,47

Frecuenciacardíaca(lat/min) 60±5 59±4 0,07

Peso(kg) 70±10 73±14 0,26

Porcentajesentreparéntesis.

Paraestimarlaconcordanciainterobsevadorparala cali-dad de imagen se utilizó el índice kappa (k): valores de

k>0,81correspondíanaunaconcordanciainterobservador excelente; valores de k entre 0,61-0,80 correspondían a una concordancia interobservador alta o buena; valores de k entre 0,41-0,60 correspondían a una concordancia moderada;y valores entre0,21-0,40 correspondían a una concordanciaaceptable.

Diferenciasconunap<0,05seconsideraron estadística-mentesignificativas.

Resultados

Concordanciaentregrupos

Los pacientesdelgrupo deTCFUnodiferían significativa-mentedelosdelgrupodeTCDFencuantoalasindicaciones clínicasparaelestudiodeCTC(tabla1).Nohubodiferencias significativasentrelosdosgruposenlorelativoafrecuencia cardíaca,sexoypesocorporal(tabla2).

Valoracióndelacalidadimagen

Laconcordanciaentreevaluadoresenlapuntuacióndela calidaddeimagendelosdiferentessegmentosfueexcelente (k=0,92).Sinembargo,ensuevaluaciónindependiente,los evaluadoresdiscreparon ensi unsegmentoera suficiente-mentelargoparapoderloevaluaren10segmentos(1%).

En el grupo de TCFU, de los 600 segmentos teórica-menteposiblesseanalizaron552conundiámetroluminal

≥1,5mm.EnelgrupodeTCDF,delos600segmentos teóri-camenteposiblesseanalizaron574conundiámetroluminal ≥1,5mm.Lascausasdeestadiferenciaentreelnúmerode segmentosanalizadosenunoyotrogrupofueronlas diferen-ciasanatómicas(ausenciaanatómicade31y17segmentos enel grupodeTCFUyenel deTCDF,respectivamente)y los vasoscon un diámetroluminalen suorigen inferior a 1,5mm (17y9segmentosenelgrupodeTCFUydeTCDF, respectivamente).

Delos552segmentosvisualizadosconTCFU,533(96,6%) seconsideraronconsuficientecalidadaefectosdiagnósticos y19(3,4%)seconsideraronnoevaluables(puntaciónde4). Porotraparte,latotalidaddelos574segmentoscoronarios visualizadosconTCDFseconsideraronconsuficientecalidad deimagenaefectosdiagnósticos(tabla3).

Lacalidaddeimagenporsegmentoscomparandoambos tiposdeescáner seconsideróexcelente(puntuación1)en 365 segmentos (66,1%) frente a 496 segmentos (86,4%); buena en134 (24,3%) frentea 72 (12,6%) y aceptableen 34(6,2%)frentea6(1,0%),visualizadosconTCFUyTCDF, respectivamente.

LacalidaddeimagendelgrupodeTCDFfue significati-vamentemásaltaqueladelgrupodeTCFU(p=0,006).

Tiempodeadquisición

El tiempo de adquisición deimágenes del grupo de TCDF (0,26±0,05s, rango:0,2-0,3s) fuesignificativamentemás bajoqueeldelgrupodeTCFU(5,8±0,8s,rango:4,1-7,9s; p<0,01).

Tabla3 Puntuacióndelacalidaddeimagen Puntuacióndelacalidadde imagen Grupode TCFU (n=40) Grupode TCDF (n=40) p Puntuación1(excelente) 365(66,1%) 496(86,4%) Puntuación2(buena) 134(24,3%) 72(12,6%) Puntuación3(aceptable) 34(6,2%) 6(1,0%) Puntuación4(deficiente) Medianadelapuntuación delacalidaddeimagen 19(3,4%) 1,0±0,2 0(0,0%) 1,0±0,5 0,006

Porcentajesentreparéntesis.

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Tabla4 Dosisderadiación

GrupodeTCFU GrupodeTCDF p

DLP(mGy*cm) 125±51 81±34 <0,01

Dosisderadiaciónefectiva(mSv) 2,2±0,9 1,4±0,6 <0,01

Media±DS.

Dosisderadiación

También existieron diferenciasestadísticamente significa-tivas entrela dosis efectiva de radiación recibidapor los pacientesdelgrupodeTCFU(2,2±0,9mSv,rango:1,0-4,0 mSv)ylosdelgrupodeTCDF(1,4±0,6mSv,rango:0,6-2,6 mSv;p<0,01)(tabla4).Ladiferenciamediadeambas técni-casfuede0,8mSv,conunintervalodeconfianzade0,4-1,1 mSv (IC95%),lo quesupone unareducciónen ladosis de radiacióndel36%conTCDF.

Discusión

LaCTCrequiereunaresolucióntemporalaltaparalimitar los artefactos causados por el movimiento cardíaco, una resoluciónespacialaltaparapodervisualizarlosvasosmás peque˜nos, yun tiempo deadquisición de imágenes corto parareducirlosartefactosocasionadosporlosmovimientos respiratorios.

Desde la apariciónenel a˜no 2000de losequipos de 4 cortes,elaumentoconsiderabledelaresolucióntemporal y espacial,así como del número dedetectores por escá-nerhapermitidounareducciónimportantedelosartefactos pormovimientoydelnúmerodesegmentosnoevaluables1_.

Estosavancestecnológicosnosolohanmejoradolacalidad deimagen, sino tambiénlasensibilidady laespecificidad paraeldiagnósticodelaEAC4_.

En2006, la apariciónde losequipos deTCDF,que uti-lizandostubosderayosXydosdetectorescolocadoscon una angulaciónde 90◦

yque requieren solo uncuarto de rotacióndelgantryparaobtenerlosdatosnecesariospara reconstruirunaimagen, haduplicadolaresolución tempo-raldeestosescánerescomparadosconlosdeTCFUparala mismavelocidadderotacióndelgantry,mejorandoademás laresolución temporalylaespecificidad yel rendimiento diagnósticoparaestenosissignificativas3_.

La adquisición con sincronización electrocardiográfica prospectiva conlleva niveles de exposición a la radiación bajos y varios estudios han demostrado que permite una reducciónsignificativadeladosis deradiaciónsinpérdida de calidad de imagen ni de rendimiento diagnóstico12,18_.

Esta técnica se caracteriza porque el tubo derayos X se activasoloenuntiempo mínimodurante cada latido car-díaco.Sepuedea˜nadiruntiempoextraantesydespuésde este tiempo mínimodependiendodelavariabilidad inter-latidos observada para permitir que la reconstrucción se adapteapeque˜nasvariacionesdefrecuenciacardíacayse obtengaunacalidaddeimagenconsistente.Aestetiempo adicionalseleconocecomopaddingysecorrespondeconel

tiempoadicionalqueeltuboderayosXestáactivoademás deltiempomínimonecesarioparaadquirirunaimagendel corazónenunsolopuntoduranteladiástole.Portanto,en pacientesconunbuencontroldelafrecuenciacardíacase obtieneunasignificativareducciónadicionaldeladosisde radiaciónsincomprometerlacalidaddeimagenmediante el uso de un padding mínimo o incluso sin padding19_. _La

desventaja de usar un padding reducido implica que hay menosfasesdisponiblesparalareconstrucción,yenelcaso denousar paddingse disponede unaúnica fase. Depen-diendodel padding empleado, sehan observado dosis de radiaciónefectivaenunrangode1,2-4,3mSvparala téc-nicadeadquisiciónconsincronizaciónelectrocardiográfica prospectiva12,18_._En_este_estudio,_la_dosis_de_radiación_media

paralaTCFUde128cortesconadquisiciónsecuencial pros-pectivaconun±10%depaddingdefase(100msec)fuede 2,2±0,9mSv,querepresentaunareduccióndedosisdemás del50% comparado con la TCFU de 64 cortes con adqui-siciónsecuencialprospectiva,empleandoelmismotiempo depadding12,16_.

Laadquisiciónprospectivahelicoidalconpitchalto per-miteunamayorreduccióndeladosisderadiaciónefectiva, talcomodemuestranestudiosanteriores13,14_.

Ladosis deradiaciónparaelgrupo deTCDFobservada ennuestroestudiocoincideconladelestudiorealizadopor Alkhadietal.enelquetambiénsecomparandostécnicas dereduccióndedosis,perousandosolountipodeescáner (dedoble fuente de128 cortes), yen el que losautores demuestranquetantolaadquisiciónsecuencialprospectiva como laadquisición helicoidalde altopitch proporcionan unaaltacalidaddeimagencondosisderadiaciónefectiva bajas20_.

La calidadde imagen dela TCDF tambiénmejoró sig-nificativamenteennuestro estudiofrentea laTCFU.Esta mejora sepuede atribuir a la mayor resolucióntemporal (75msfrente a 150ms parala TCDF yla TCFU, respecti-vamente) y a la posibilidad de visualizar la totalidad del volumen cardíaco en un solo ciclo cardíaco que propor-cionalaTCDFde128cortes,loqueeliminapotencialmente losartefactos en «escalera» causados por las variaciones interlatidoquetienenlugarenlasarteriascoronariasylos artefactosdebidos a cambios temporales enla opacifica-cióndelas arteriascoronariasproducidasporelagentede contraste,asícomolosartefactosdebidosalosmovimientos respiratoriosyposturales.

Losautoresreconocenqueeste estudiopresentavarias limitacionesimportantes.Laprimeraesque laevaluación delacalidaddeimagenserealizódemodosubjetivo, aun-queotros autoresquehananalizado lacalidaddeimagen delaCTChanempleadolamismaescaladepuntuaciónque

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nosotros. Lasegunda limitación es quea pesar deque al evaluarlacalidaddelas imágenes losrevisoresnotenían conocimientodeltipodeescánernidelprotocolode adqui-sición empleados en cada paciente, los porcentajes de reconstruccióndelintervaloR-Rempleadosfueron diferen-tesparacadatécnicayestadiferenciaimpidióqueelestudio fuesetotalmenteciego.Porúltimo,tampocosellevóacabo la puntuación del calcio coronario (calcium score), ni se evaluóniclasificóelgradodeestenosisparadeterminarel rendimientodiagnóstico,porloqueseríanecesariollevara cabomásestudios.

Enconclusión,tanto laTCFUde128 cortescon sincro-nizaciónprospectivacomolaTCDF helicoidalflashde128 cortesproporcionan unaaltacalidaddeimagen conbajas dosis deradiaciónefectiva. Noobstante, la TCDF propor-ciona una mayor calidad de imagen con menor dosis de radiaciónefectivaquelaTCFU.

Autorías

1. Responsabledelaintegridaddelestudio:RD,DM,JCC yGCFP.

2. Concepcióndelestudio:RDyGCFP. 3. Dise˜nodelestudio:RDyGCFP. 4. Obtencióndelosdatos:RD,DMyJCC.

5. Análisiseinterpretacióndelosdatos:RD,DMyJCC. 6. Tratamientoestadístico:RD.

7. Búsquedabibliográfica:RDyDM. 8. Redaccióndeltrabajo:RDyGCFP.

9. Revisión críticadel manuscritocon aportaciones inte-lectualmenterelevantes:GCFP.

10. Aprobacióndelaversiónfinal:RD,DM,JCCyGCFP.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Pugliese F,Mollet NR,Hunink MG, CademartiriF,Nieman K, vanDomburgRT,etal.DiagnosticperformanceofcoronaryCT angiographybyusingdifferentgenerationsofmultisection scan-ners:single-centerexperience.Radiology.2008;246:384---93. 2.Ehara M, Surmely JF, Kawai M, Katoh O, Matsubara T,

TerashimaM,etal.Diagnosticaccuracyof64-slicecomputed tomographyfordetectingangiographicallysignificantcoronary arterystenosis in anunselected consecutivepatient popula-tion:comparisonwithconventionalinvasiveangiography.Circ J.2006;70:564---71.

3.BaumüllerS,LeschkaS,DesbiollesL,StolzmannP,ScheffelH, Seifert B, et al. Dual-source versus 64-section CT coronary angiographyatlowerheartrates:comparisonofaccuracyand radiationdose.Radiology.2009;253:56---64.

4.Hamon M, Morello R, Riddell J, Hamon M. Coronary arte-ries:diagnosticperformanceof16-versus64-sectionspiralCT compared with invasive coronaryangiography-meta-analysis. Radiology.2007;245:720---1.

5.Hausleiter J, Meyer T, Hermann F, HadamitzkyM, KrebsM, GerberTC,etal.Estimatedradiationdoseassociatedwith car-diacCTangiography.JAMA.2009;301:500---7.

6.MayoJ,LeipsicJ.RadiationdoseincardiacCT.AJRAmJ Roent-genol.2009;192:646---53.

7.JakobsTF,BeckerCR,OhnesorgeB,FlohrT,SuessC,SchoepfUJ, etal.MultislicehelicalCToftheheartwithretrospectiveECG gating:reductionofradiationexposurebyECG-controlledtube currentmodulation.EurRadiol.2002;12:1081---6.

8.AbadaHT,LarchezC,DaoudB,Sigal-CinqualbreA,PaulJF.MDCT ofthecoronaryarteries:feasibilityoflow-doseCTwith ECG-pulsedtubecurrentmodulationtoreduceradiationdose.AJR AmJRoentgenol.2006;186:S387---90.

9.Kalra MK, Maher MM, Toth TL, Hamberg LM, Blake MA, ShepardJA. Strategies for CT radiation dose optimization. Radiology.2004;230:619---28.

10.DeetjenA, Möllmann S, Conradi G, Rolf A, Schmermund A, HammCW,etal. Useofautomaticexposure controlin mul-tislicecomputedtomographyofthecoronaries:comparisonof 16-sliceand64-slicescannerdatawithconventionalcoronary angiography.Heart.2007;93:1040---3.

11.Bischoff B, Hein F, Meyer T, Krebs M, Hadamitzky M, MartinoffS,etal.Comparisonofsequentialandhelicalscanning forradiation doseand imagequality:resultsofthe prospec-tivemulticenterstudyonradiationdoseestimatesofcardiac CTangiography(PROTECTION)I study.AJRAmJRoentgenol. 2010;194:1495---9.

12.Hirai N, Horiguchi J, Fujioka C, Kiguchi M, Yamamoto H, MatsuuraN,etal.ProspectiveversusretrospectiveECG-gated 64-detector coronary CT angiography: assessment of image quality. Stenosis and radiation dose. Radiology. 2008;248: 424---33.

13.LeschkaS,StolzmannP,DesbiollesL,BaumuellerS,GoettiR, SchertlerT,etal.Diagnosticaccuracyofhigh-pitchdual-source CTfortheassessmentofcoronarystenoses:firstexperience. EurRadiol.2009;19:2896---903.

14.Achenbach S, Marwan M, Ropers D, Schepis T, Pflederer T, AndersK,etal.Coronarycomputed tomographyangiography with a consistent dose below 1 mSv using prospectively electrocardiogram-triggeredhigh-pitch spiralacquisition.Eur HeartJ.2010;31:340---6.

15.Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, GriffithLS, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Com-mittee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery. American Heart Association. Circula-tion.1975;51:5---40.

16.ShumanWP,BranchKR,MayJM,Mitsumori LM,LockhartDW, Dubinsky TJ, et al. Prospective versus Retrospective ECG Gatingfor 64-Detector CTof theCoronary Arteries: Compa-risonofImageQualityandPatientRadiationDose.Radiology. 2008;248:431---40.

17.Bongartz G, Golding SJ, Jurik AJ. European guidelines for multislicecomputedtomography:reportEUR16262EN2004. Luxembourg:EuropeanCommission;2004.

18.Husmann L, Valenta I, Gaemperli O, Adda O, Treyer V, WyssCA, et al. Feasibility of low-dose coronary CT angio-graphy:firstexperiencewithprospectiveECG-gating.EurHeart J.2008;29:191---7.

19.Labounty TM, Leipsic J, Min JK, Heilbron B, Mancini GB, LinFY, et al. Effect of padding duration on radiation dose andimageinterpretationinprospectivelyECG-triggered coro-nary CT angiography. AJR Am J Roentgenol. 2010;194: 933---7.

20.AlkadhiH,StolzmannP,DesbiollesL,BaumuellerS,GoettiR, PlassA, et al. Low-dose,128-slice, dual-sourceCT coronary angiography:accuracyandradiationdoseofthehigh-pitchand thestep-and-shootmode.Heart.2010;96:933---8.