Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura: 01/01/2018-12/31/2018
: PLAN CON DEDUCIBLE Cobertura para: Individuo + Familia | Tipo de plan: DHMO El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, consulte www.kp.org/plandocuments o llame al 1-800-278-3296 (línea TTY: 711). Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos delineados consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en https://www.HealthCare.gov/sbc-glossary o llamar al 1-800-278-3296 (línea TTY: 711) para solicitar una copia.
Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante
¿Cuál es el deducible
general? $500 por individuo/$1,000 por familia.
Por lo general, deberá pagar todos los costos de los proveedores hasta el deducible antes de que este plan comience a pagar. Si usted tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia deberá alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos por deducibles pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general de la familia.
¿Se cubre algún servicio antes de pagar todo el deducible?
Sí. Son la atención y los servicios preventivos que se indican en el cuadro que comienza en la página 2.
Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del deducible. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro.
¿Hay algún otro
deducible por servicios específicos?
Sí. $100 por individuo para medicamentos de venta con receta médica de marca y especializados. No hay otros deducibles específicos.
No tiene que pagar un deducible por servicios específicos.
¿Cuál es el máximo en gastos directos del
bolsillo de este plan? $3,000 por individuo/$6,000 por familia.
El límite a los gastos directos del bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si usted tiene otros miembros de la familia en el plan, cada uno debe alcanzar su propio límite de gastos del bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos del bolsillo general de la familia.
¿Qué no incluye el desembolso máximo?
Primas, atención médica que no cubre este plan y los servicios que se indican en
el cuadro que comienza en la página 2. Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el límite de gastos directos del bolsillo.
¿Pagará un poco menos si acude a un proveedor dentro de la red médica?
Sí. Consulte www.kp.org o llame al 1-800-278-3296 (línea TTY: 711) para una lista de proveedores de la red.
Este plan no tiene un proveedor dentro de la red. Usted pagará menos si acude a un proveedor dentro de la red del plan. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios médicos). Consulte con su proveedor antes de obtener servicios.
¿Necesita un referido Sí, pero puede autorremitirse a ciertos Este plan paga algunos o todos los costos de acudir a un especialista por servicios
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Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible.
Eventos médicos
comunes Servicios que podría necesitar
Lo que usted paga
Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor en la red
(Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Si acude a la oficina o clínica de un
proveedor de salud
Visita de atención primaria para tratar una
lesión o enfermedad $20/consulta, no aplica el deducible No está cubierto Ninguna Visita al especialista $20/consulta, no aplica el deducible No está cubierto Ninguna Atención
preventiva/examen
colectivo/vacuna Sin costo, no aplica el deducible No está cubierto
Usted tendrá que pagar por los servicios que no son preventivos. Pregunte a su proveedor si los servicios que necesita son preventivos.
Luego, consulte lo que su plan pagará
Si se realiza un examen
Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de
sangre) $10/consulta No está cubierto Ninguna
Estudios de imágenes (tomografía
computarizada, estudio PET, resonancia magnética)
$50/procedimiento No está cubierto Ninguna
Si necesita
medicamentos para tratar su enfermedad o infección.
Hay más información disponible acerca de la cobertura de
medicamentos con receta en
www.kp.org/formulary.
Medicamentos
genéricos $10/receta médica, después del
deducible del medicamento No está cubierto
Suministro de hasta 100 días en una
farmacia minorista o como pedido por correo.
Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos recetados disponibles.
Sin costo para anticonceptivos Medicamentos de
marcas preferidas $30/receta médica, después del
deducible del medicamento No está cubierto
Suministro de hasta 100 días en una
farmacia minorista o como pedido por correo.
Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos recetados disponibles.
Sin costo para anticonceptivos Medicamentos de
marcas no preferidas Lo mismo que para los
medicamentos de marca preferidos No está cubierto Lo mismo que para los medicamentos de marca preferidos cuando estén aprobados mediante el proceso de excepciones Medicamentos
especializados $30/receta médica, después del
deducible del medicamento No está cubierto Suministro de hasta 30 días en una farmacia
minorista. Sujeto a las pautas de la lista de
medicamentos recetados disponibles
Eventos médicos
comunes Servicios que podría necesitar
Lo que usted paga
Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor en la red
(Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) Si se somete a una
operación ambulatoria
Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía
ambulatoria) Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
Honorarios del
médico/cirujano Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
Si necesita atención médica inmediata
Atención en la sala de
emergencias Coseguro del 20% Coseguro del 20% Ninguna
Transporte médico de
emergencia $150/viaje $150/viaje Ninguna
Atención de urgencia $20/consulta, no aplica el deducible $20/consulta, no aplica el deducible
Los proveedores fuera del plan están cubiertos cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio
Si le hospitalizan
Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de
hospital) Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
Honorarios del
médico/cirujano Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías
Servicios ambulatorios
Salud mental/conductual:
$20/consulta individual, no aplica el deducible. Coseguro del 20% para otros servicios ambulatorios; abuso de sustancias: $20/consulta individual, no aplica el deducible.
Coseguro del 20% hasta un máximo de $5/día para otros servicios ambulatorios, no aplica el deducible
No está cubierto Salud mental/conductual: $10/consulta grupal; abuso de sustancias: $5/consulta grupal
Servicios internos Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
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Eventos médicos
comunes Servicios que podría necesitar
Lo que usted paga
Limitaciones, excepciones y otra información importante Proveedor en la red
(Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo)
Si está embarazada
Visitas al consultorio Sin costo, no aplica el deducible No está cubierto
Se pueden aplicar copagos, coseguros o deducibles según el tipo de servicio. Los cuidados de maternidad pueden incluir pruebas y servicios que se describen en el SBC (por ejemplo, ultrasonido)
Servicios de parto
profesionales Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
Servicios de
instalaciones de partos
profesionales Coseguro del 20% No está cubierto Ninguna
Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras
necesidades de salud especiales
Cuidado de la salud en
el hogar Sin costo, no aplica el deducible No está cubierto Hasta un máximo de 2 horas por consulta, hasta un máximo de 3 visitas al día, hasta un máximo de 100 visitas por año
Servicios de rehabilitación
Paciente internado: Coseguro del 20%; pacientes externos:
$20/consulta No está cubierto Ninguna
Servicios de habilitación $20/consulta No está cubierto Ninguna Cuidado de enfermería
especializada Coseguro del 20% No está cubierto Hasta un máximo de 100 días por período de beneficios
Equipo médico
duradero Coseguro del 20%, no aplica el
deducible. No está cubierto Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos recetados disponibles.
Se requiere autorización previa Servicios de cuidados
paliativos o enfermos
terminales Sin costo, no aplica el deducible No está cubierto Ninguna Si su niño necesita
servicios odontológicos o de la vista
Examen de la vista
pediátrico Sin costo, no aplica el deducible No está cubierto Ninguna Anteojos para niños No está cubierto No está cubierto Ninguna Chequeo dental
pediátrico No está cubierto No está cubierto Es posible que usted tenga otra cobertura
dental que no se describa aquí
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.)
Atención dental (adultos)
Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU.
Atención quiropráctica
Audífonos
Cirugía estética
Cuidado rutinario de los pies a menos que sea necesario por motivos médicos
Cuidados a largo plazo
Enfermería privada
Programas para perder peso
Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.)
Acupuntura (referido por un proveedor del plan)
Cirugía bariátrica
Cuidado de los ojos de rutina (adultos) Tratamiento para la infertilidad
Sus derechos a continuar con su cobertura: Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias se muestra en el cuadro de abajo. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite www.CuidadoDeSalud.gov o llame al 1-800-318-2596.
Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico.
Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: California Department of Managed Health Care y Department of Insurance en 980 9th St, Suite #500 Sacramento, CA 95814, al 1-888-466-2219 o visite http://www.HealthHelp.ca.gov.
Información de contacto para obtener información sobre su derecho a continuar con la cobertura y su derecho a presentar una queja o apelación:
Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente 1-800-278-3296 (línea TTY: 711) o www.kp.org/memberservices Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de
los Estados Unidos 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa/healthreform
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Centro de Información al Consumidor y
Supervisión de Seguros 1-877-267-2323 extensión: 61565 o www.cciio.cms.gov
Departamento de Seguros de California 1-800-927-4357 o www.insurance.ca.gov
Departamento de Atención Médica Administrada de California 1-888-466-2219 o www.healthhelp.ca.gov
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¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí
Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes.
¿Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí
Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado.
Servicios lingüísticos:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-788-0616 (TTY: 711).
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-278-3296 (TTY: 711).
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-757-7585 (TTY: 711).
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-278-3296 (TTY: 711).
–––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección. –––––––––––––
Acerca de los ejemplos de cobertura:
Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual.
Peg está embarazada
(nueve meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital)
Control de la diabetes tipo 2 de Joe
(un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada)
Fractura simple de Mia
(visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento)
El deducible general del plan $500
El deducible general del plan $500
El deducible general del plan $500
Copago para el especialista $20
Copago para el especialista $20
Copago para el especialista $20
Coseguro del hospital
(instalaciones) 20%
Coseguro del hospital
(instalaciones) 20%
Coseguro del hospital
(instalaciones) 20%
Otro (análisis de sangre) copago $10
Otro (análisis de sangre) copago $10
Otro (radiografías) copago $10 Este EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales
Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis
de sangre)
Visita al especialista (anestesia)
Este EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas
Equipo médico duradero (medidor de glucosa)
Este EJEMPLO incluye servicios como:
Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Prueba diagnóstica (radiografía)
Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)
Costo total hipotético $12,800 Costo total hipotético $7,400 Costo total hipotético $1,900 En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría:
Costo compartido Costo compartido Costo compartido
Deducibles $500 Deducibles $200 Deducibles $500
Copagos $60 Copagos $1,000 Copagos $300
Coseguro $1,800 Coseguro $200 Coseguro $100
Qué no está cubierto Qué no está cubierto Qué no está cubierto
Límites o exclusiones $60 Límites o exclusiones $50 Límites o exclusiones $0
El total que Peg pagaría es $2,420 El total que Joe pagaría es $1,450 El total que Mia pagaría es $900
El plan sería responsable de los demás costos por estos servicios cubiertos en este EJEMPLO.
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.
Kaiser Permanente does not discriminate on the basis of age, race, ethnicity, color, national origin, cultural background, ancestry, religion, sex, gender identity, gender expression, sexual orientation, marital status, physical or mental disability, source of payment, genetic information, citizenship, primary language, or immigration status.
Language assistance services are available from our Member Services Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays).
Interpreter services, including sign language, are available at no cost to you during all hours of operation. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call 1-800-464-4000 (TTY users call 711).
A grievance is any expression of dissatisfaction expressed by you or your authorized representative through the grievance process. A grievance includes a complaint or an appeal. For example, if you believe that we have discriminated against you, you can file a grievance. Please refer to your Evidence of Coverage or Certificate of Insurance, or speak with a Member Services representative for the disputeresolution options that apply to you. This is especially important if you are a Medicare, MediCal, MRMIP, MediCal Access, FEHBP, or CalPERS member because you have different disputeresolution options available.
You may submit a grievance in the following ways:
● By completing a Complaint or Benefit Claim/Request form at a Member Services office located at a Plan Facility (please refer to Your Guidebook for addresses)
● By mailing your written grievance to a Member Services office at a Plan Facility (please refer to Your Guidebook for addresses)
● By calling our Member Service Contact Center toll free at 1-800-464-4000 (TTY users call 711)
● By completing the grievance form on our website at kp.org
Please call our Member Service Contact Center if you need help submitting a grievance.
The Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator will be notified of all grievances related to discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. You may also contact the Kaiser Permanente Civil Rights Coordinator directly at One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.
La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711).
Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal
Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.
Puede presentar una queja de las siguientes maneras:
● completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)
● enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)
● llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)
● completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja.
Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.
También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S.
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Kaiser Permanente 禁止以年齡、種族、族裔、膚色、原國籍、文化背景、血統、宗教、性別、性別認同、性別表達方式、性取向、婚姻狀況、生理或心理殘 障、支付來源、遺傳資訊、公民身份、主要語言或移民身份為由而對任何人進行歧視。
計劃成員服務聯絡中心提供語言協助服務；每週七天24 小時晝夜服務（法定節假日除外）。本機構在全部辦公時間內免費為您提供口譯服務，其中包括手語。
我們還可為您、您的親屬和朋友提供任何必要的特別補助，以便您使用本機構的設施與服務。此外，您還可請求以您的語言提供健康保險計劃資料之譯本，並
可請求採用大號字體或其他版本格式提供此類資料的譯本，藉以滿足您的需求。若需詳細資訊，請致電1-800-757-7585（TTY 專線使用者請撥 711）。
冤情申訴係指您或您的授權代表透過冤情申訴程序所表達的不滿陳訴。申訴冤情包括投訴或上訴。例如，如果您認為自己受到本機構的歧視，則可提出冤情申 訴。若需瞭解可供您選擇的適用爭議解決方案，請參閱您的《承保範圍說明書》（Evidence of Coverage）或《保險證明書》（Certificate of Insurance），或 者與計劃成員服務代表交談。對於Medicare、MediCal、MRMIP、MediCal Access、FEHBP 或 CalPERS 計劃成員，這尤其重要；原因在於，為這些成員提 供的爭議解決方案選擇有所不同。
您可透過以下方式提出冤情申訴：
● 於設在本計劃服務設施的某個計劃成員服務處填妥一份《投訴或保險福利索償/請書》（請參閱您的《通訊地址指南冊》，以便查找相關地址）
● 將您的冤情申訴書郵寄至設在本計劃服務設施的某個計劃成員服務處（請參閱您的《通訊地址指南冊》，以便查找相關地址）
● 免費致電本機構的計劃成員服務聯絡中心，電話號碼是 1-800-757-7585（TTY 專線使用者請撥 711）
● 在本機構的網站上填妥一份冤情申訴書，網址是 kp.org
如果您在提交冤情申訴書的過程中需要協助，請致電本機構的計劃成員服務聯絡中心。
涉及種族、膚色、原國籍、性別、年齡或身體殘障歧視的一切冤情申訴都將通告給Kaiser Permanente 的民權事務協調員（Civil Rights Coordinator）。您也可 與Kaiser Permanente 的民權事務協調員直接聯絡；聯絡地址是 One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612。
您還可以採用電子方式透過民權辦公處（Office for Civil Rights）的投訴入口網站（Civil Rights Complaint Portal）向美國衛生與公共服務部民權辦公處（U.S.
Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights）提出民權投訴，網址是 ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf；或者按照如下聯絡資訊採用 郵寄或電話方式聯絡：U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697（TDD 專線）。可從網站上下載投訴書，網址是 www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。
Language Assistance Services
English: We provide interpreter services at no cost to you, 24 hours a day, 7 days a week, during all hours of operation. You can have an interpreter help answer your questions about our health care coverage.
You can also request materials translated in your language at no cost to you. Just call us at 1-800-464-4000, 24 hours a day, 7 days a week (closed holidays). TTY users call 711.
Arabic : نمؤن تامدخ ةمجرتلا ةيروفلا اًناجم كل ىلع رادم ةعاسلا ةفاك مايأ عوبسألا لاوط تاعاس
لمعلا . كناكمإب بلط ةدعاسم مجرتملا يروفلا ةباجإلل ىلع ةفاك كتلئسأ لوح ةيطغتلا ةيحصلا يتلا
اهمدقن . ةفاضإلاب ىلإ
،كلذ كنكمي بلط ةمجرت قئاثولا ةيبطلا كتغلل اًناجم . ام كيلع ىوس لاصتالا انب
ىلع مقرلا 1-800-464-4000 ىلع
رادم ةعاسلا ةفاك مايأ عوبسألا ) قلغم مايأ تالطعلا .(
يمدختسمل ةمدخ
فتاهلا يصنلا يجري لاصتالا ىلع مقرلا (711) .
Armenian: Մենք օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, մեր աշխատանքի բոլոր ժամերին Ձեզ համար անվճար բանավոր թարգմանչի
ծառայություններ ենք տրամադրում: Թարգմանչի օգնությամբ Դուք կարող եք պատասխան ստանալ Ձեր հարցերին` մեր կողմից
տրամադրվող առողջության ապահովագրության վերաբերյալ: Կարող եք նաև Ձեր լեզվով թարգմանված գրավոր նյութեր խնդրել, որոնք Ձեզ համար անվճար են: Պարզապես զանգահարեք մեզ` 1-800-464-4000 հեռախոսահամարով` օրը 24 ժամ` շաբաթը 7 օր (տոն օրերին փակ է): TTY-ից օգտվողները պետք է զանգահարեն 711 համարով:
Farsi : ام تامدخ مجرتم یهافش ار رد 24 تعاس زورنابش و 7 زور هتفه رد لوط همه تاعاس
یراک نودب ذخا هنيزه رد رايتخا امش رارق یم ميهد . امش یم ديناوت یارب کمک رد یيوگخساپ هب
تالاؤس دوخ رد دروم ششوپ تبقارم ینامرد ام زا کي مجرتم یهافش هرهب دنم ديوش . نينچمه یم
ديناوت تساوخرد دينک
هک همه تاوزج نودب ذخا هنيزه هب نابز امش همجرت دنوش . تسيفاک رد 24
تعاس زورنابش و 7 زور هتفه ) هب یانثتسا یاهزور ليطعت ( اب ام هب هرامش 1-800-464-4000
سامت ديريگب . ناربراک TTY اب هرامش 711 سامت دنريگب
Hindi: हम संचालन के सभी घंटों के दौरान आपको बिना ककसी लागत के
दुभाषिया सेवाएँ, ददन के 24 घंटे, सप्ताह के सातों ददन प्रदान करते हैं। आप हमारी स्वास्थ्य देखभाल कवरेज के िारे में आपके प्रश्नों के जवाि के ललए एक दुभाषिये की सहायता ले सकते हैं। आप बिना ककसी लागत के सामग्रियों को
अपनी भािा में अनुवाद करवाने के ललए अनुरोध भी कर सकते हैं। िस केवल हमें 1-800-464-4000 पर, ददन के 24 घंटे, सप्ताह के सातों ददन (छुद्टियों
वाले ददन िंद रहता है) कॉल करें। TTY उपयोगकताता 711 पर कॉल करें।
Hmong: Peb muaj neeg txhais lus pub dawb rau koj, 24 teev ib hnub twg, 7 hnub ib lim tiam twg, thawm cov sij hawm qhib ua lag luam.Koj muaj tau ib tug neeg txhais lus los pab teb koj cov lus nug txog peb cov kev pab them nqi kho mob.Koj thov tau kom muab cov ntaub ntawv txhais uas koj hom lus pub dawb rau
koj.Tsuas hu rau 1-800-464-4000, 24 teev ib hnub twg, 7 hnub ib lim tiam twg (cov hnub caiv kaw). Cov neeg siv TTY hu 711.
Japanese: 当院では、全診療時間を通じて、 通訳サービスを無料で、年中無休、
終日ご利用いただけます。当院の医療内容についてのご質問および回答には、 通 訳がお手伝いいたします。 また、日本語に翻訳された資料を無料で請求できま す。お気軽に 1-800-464-4000 までお電話ください （祭日を除き年中無休）。
TTY ユーザーは 711 にお電話く ださい。
Khmer: យយងផ្ដល់សយវានៃអ្នកបកប្រែក យោយឥត្នវាសៃ្លៃដ់ស្នកបយឡងយ 24 យ៉ងផួយយៃ្ងៃ 7
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Navajo: Nih7 ata’ halne’4 1k1’adoolwo[7g77 nihei h0l= t’11 j77k’4, t’11 naadiin d99’
ah44’iilkeedgo, tsosts’id yisk32j8’, nd1’anishgo oolki[ biyi’ g0n4. Ata’ halne’4
nik1’adoolwo[ na’7dikid nee h0l==go d77 ats’77s baa 1h1y32 bik’4st7’7g77 bin1’7di[kidgo. ! 1d00 a[d0’ naaltsoos l1 t’11 n7 nizaad k’ehji 1ln4ehgo t’11 j77k’4 1dooln77[. Nih7ch’i’ hod77lnih koj8’ 1-800-464-4000 j98go d00 t[‘4e’ nidi, tsosts’id yisk32j8’ dimoo na’adleehj8’
(Holidaysgo 47 da’deelkaal) doo da’diits’a’7g77 chodayoo[‘9n7g77 koj8’ hod77lnih 711 Punjabi: ਅਸੀਂ ਕਾਰਵਾਈ ਦੇ ਸਾਰੇ ਘੰਟਿਆਂ ਦੇ ਦੌਰਾਨ, ਤੁਹਾਨੂੰ ਟਿਨਾਂ ਟਕਸੀ ਲਾਗਤ ਦੇ, ਟਦਨ ਦੇ 24 ਘੰਿੇ, ਹਫਤੇ ਦੇ 7 ਟਦਨ, ਦੁਭਾਸ਼ੀਆ ਸੇਵਾਵਾਂ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰਵਾਉਂਦੇ ਹਾਂ। ਤੁਸੀਂ ਸਾਡੀ ਟਸਹਤ ਦੇਖਭਾਲ ਕਵਰੇਜ ਿਾਰੇ
ਆਪਣੇ ਸਵਾਲਾਂ ਦੇ ਜਵਾਿ ਲਈ ਇੱਕ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਦੀ ਮਦਦ ਲੈ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਤੁਸੀਂ ਟਿਨਾਂ ਟਕਸੀ ਲਾਗਤ ਦੇ
ਸਮੱਗਰੀਆਂ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਟਵੱਚ ਅਨੁਵਾਦ ਕਰਵਾਉਣ ਦੀ ਿੇਨਤੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਿਸ ਟਸਰਫ਼ ਸਾਨੂੰ
1-800-464-4000 ਤੇ, ਟਦਨ ਦੇ 24 ਘੰਿੇ, ਹਫ਼ਤੇ ਦੇ 7 ਟਦਨ (ਛੁੱਿੀਆਂ ਵਾਲੇ ਟਦਨ ਿੰਦ ਰਟਹੰਦਾ ਹੈ) ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ।
TTYਦਾ ਉਪਯੋਗ ਕਰਨ ਵਾਲੇ 711 ‘ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰਨ।
Russian: Мы всегда в часы работы обеспечиваем Вас услугами устного
переводчика, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Чтобы получить ответы на свои вопросы о нашем страховом покрытии услуг здравоохранения, Вы можете воспользоваться помощью устного переводчика. Вы также можете запросить бесплатный перевод материалов на Ваш язык. Просто позвоните нам по телефону 1-800-464-4000, который доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю (кроме праздничных дней). Пользователи линии TTY могут звонить по номеру 711.
Spanish: Ofrecemos servicios de traducción al español sin costo alguno para usted durante todo el horario de atención, 24 horas al día, siete días a la semana. Puede contar con la ayuda de un intérprete para responder las preguntas que tenga sobre nuestra cobertura de atención médica. Además, puede solicitar que los materiales se traduzcan a su idioma sin costo alguno. Solo llame al 1-800-788-0616, 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos). Los usuarios de TTY, deben llamar al 711.
Tagalog: May magagamit na mga serbisyo ng tagasalin ng wika nang wala kang babayaran, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo, sa lahat oras ng trabaho. Makakatulong ang tagasalin ng wika sa
pagsagot sa mga tanong mo tungkol sa iyong coverage sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari kang humingi ng mga babasahin na isinalin sa iyong wika nang wala kang babayaran.
Tawagan lamang kami sa 1-800-464-4000, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (sarado sa mga pista opisyal). Ang mga gumagamit ng TTY ay maaaring tumawag sa 711.
Thai: เรามีบริการล่ามฟรีสําหรับคุณตลอด 24 ชั่วโมง ทุกวันตลอดชั่วโมง ทําการของเราคุณสามารถขอให ้ล่ามช่วยตอบคําถามของคุณที่เกี่ยวกับความ คุ ้มครองการดูแลสุขภาพของเราและคุณยังสามารถขอให ้มีการแปลเอกสารเป็น ภาษาที่คุณใช ้ได ้โดยไม่มีการคิดค่าบริการเพียงโทรหาเราที่หมายเลข
1-800-464-4000 ตลอด 24 ชั่วโมงทุกวัน (ปิดให ้บริการในวันหยุดราชการ) ผู ้ ใช ้ TTY โปรดโทรไปที่ 711
Chinese: 我們每週 7 天，每天 24 小時在所有營業時間内免費爲您提供 口譯服務。您可以請口譯員協助回答有關我們健康保險的問題。您也可
以免費索取翻譯成您所用語言的資料。我們每週 7 天，每天24 小時均
歡迎您打電話1-800-757-7585 前來聯絡（節假日 休息）。聽障及語障
專線 (TTY) 使用者請撥 711。
Vietnamese: Chúng tôi cung cấp dịch vụ thông dịch miễn phí cho quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, trong tất cả các giờ làm việc.
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