Estridor Diagnóstico Diferencial
V Jornadas de Pediatr
V Jornadas de Pediatr í í a de la a de la Provincia de San Antonio Provincia de San Antonio
2008 2008
Francisco Prado
Vice-Presidente SOCHINEP Profesor Asistente Pediatría PUC
Coordinador Programa VNI Subdirector Medico HJM
Concepto Clínico
Estridor = OVAS Estridor = OVAS
OVAS en Pediatría es más frecuente por:
Di Di á á metro menor : Resistencia inversamente proporcional r metro menor : Resistencia inversamente proporcional r
44– – r r
55
Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, lengua prominente, respirador nasal obligado.
lengua prominente, respirador nasal obligado.
Tendencia al colapso diná Tendencia al colapso din á mico : faringe , laringe , traquea ( sue mico : faringe , laringe , traquea ( sue ñ ñ o o REM
REM - - paciente neuroló paciente neurol ógicos ). gicos ).
Bomba respiratoria menos eficiente. Bomba respiratoria menos eficiente.
Relació Relaci ón obstrucci n obstrucció ó n n - - edema inflamatorio por virus. edema inflamatorio por virus.
Diferencias anatómicas
Posición de la glotis en relación a la base Del cráneo y columna cervical
RN
ADULTO
Base del Cráneo
Además
Superposici Superposici ó ó n n ú ú vula y epiglotis vula y epiglotis
Lengua grande y en Lengua grande y en retroposici retroposici ó ó n n
Diferencias anatómicas
Cricoides punto de <
diámetro y no las cuerdas
Cuerdas vocales Edema subglótico
Estrecho superior Del tórax
Colapso dinámico durante la inspiración:
Síntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con
ESTRIDOR !!!!!
Importancia relativa edema en el área de sección transversal
Para el mismo edema , en el niño significativo
mayor aumento de la resistencia:
Riesgo de obstrucción crítica
PCR asfíctico
Exageración presión negativa vía aérea extratoracica y colapso Inspiratorio.
OVAS
Estridor
Recuerde
OVAS : riesgo OVAS : riesgo asfictico asfictico
FR bajas con aumento tiempo FR bajas con aumento tiempo inspiratorio inspiratorio
Cianosis y compromiso conciencia sí Cianosis y compromiso conciencia s íntomas ntomas ominosos : Intubaci
ominosos : Intubaci ó ó n. n.
Si necesita trasladar : Intubaci Si necesita trasladar : Intubaci ó ó n n profil profil ácitica á citica. .
Patolog Patolog í í as cong as cong é é nitas empeoran con virus , nitas empeoran con virus , traqueomalacia
traqueomalacia empeora con Broncodilatador. empeora con Broncodilatador.
Principales causas de OVAS:
Cong Cong é é nitas: nitas:
Laringomalacia Laringomalacia
Par Par á á lisis cordal lisis cordal
Estenosis Estenosis subgl subgl ó ó tica tica
Hemangiomas Hemangiomas
Anillos vasculares Anillos vasculares
Malformaciones Malformaciones craneofaciales craneofaciales
Adquiridas: Adquiridas:
Crup Crup y otras infecciosas y otras infecciosas
ESA ESA
Cuerpo extra Cuerpo extra ño ñ o
Masas Masas mediast mediast í í nica nica
Da Da ñ ñ o o laringeo laringeo recurrente. recurrente.
Tumores: Tumores: papilomatosis papilomatosis
Síntomas OVAS
Estridor: Estridor : inspiratorio inspiratorio , 2 tiempos. Aumenta con el , 2 tiempos. Aumenta con el llanto, sue
llanto, sue ñ ñ o, alimentaci o, alimentaci ó ó n. n. Posicional Posicional . .
Tos Tos : crupal : crupal ó ó de perro, met de perro, met á á lica lica
Trastorno de la voz Trastorno de la voz : : disfon
disfon í í a a - - afon afon í í a, ronquera en patolog a, ronquera en patolog í í a a subgl subgl ó ó tica tica . . d d é é bil bil ó ó hiponasal hiponasal en patolog en patolog í í a a supragl supragl ó ó tica tica . .
Dificultad durante alimentaci Dificultad durante alimentaci ó ó n. n.
OVAS OVAS
S S í í ntomas ntomas hiperagudos hiperagudos - - “ “ V V í í a a a a é é rea inestable rea inestable ” ”
Bloqueo Bloqueo laringotraqueal laringotraqueal - - asfixia y PCR asfixia y PCR
Apneas : ALTE Apneas : ALTE
CAUSAS CAUSAS : :
99
Inflamatorias: Croup Inflamatorias: Croup - - Epiglotitis Epiglotitis - - absceso absceso retrofaringeo retrofaringeo
99
Cuerpo extra Cuerpo extra ñ ñ o: v o: v í í a a a a é é rea , rea , faringoesof faringoesof á á gico gico
99
Cong Cong é é nitas: Estenosis coanas, laringomalacia nitas: Estenosis coanas, laringomalacia severa, severa, pará par álisis cordal, estenosis lisis cordal, estenosis subgl subgló ótica tica, anillo vascular. , anillo vascular.
99
Adquiridas : ESA , Adquiridas : ESA , decanulaci decanulaci ó ó n n accidental en paciente accidental en paciente traqueostomizado
traqueostomizado. .
99
Paciente quemado con compromiso v Paciente quemado con compromiso v í í a a a a é é rea rea
Estridor Congénito (Localización)
1) 1) Nariz. Nariz.
2) 2) Nasofaringe. Nasofaringe.
3) 3) Laringe: Laringe: Supragl Supragl ó ó tis tis , glotis, , glotis, subglotis subglotis . .
4) 4) Arbol Arbol Traqueobronquial Traqueobronquial . .
Estridor Congénito Causas
Obstrucci
Obstrucci ó ó n diná n din ámica v mica v ía í a a a é é rea rea
Laringomalacia Laringomalacia
Par Par á á lisis cuerdas vocales lisis cuerdas vocales
Anat Anat ó ó micas micas
Atresia Coanas Atresia Coanas
Estenosis subgl Estenosis subgl ó ó tica tica cong cong é é nita nita
Quistes Quistes subgl subgl ó ó ticos ticos
Malformaciones Malformaciones craneofaciales craneofaciales
Acondroplasia/ Acondroplasia/
Osteog
Osteog é é nisis nisis imperfecta imperfecta
Hemangioma subgl Hemangioma subgló ótico tico
Compresiones v Compresiones v í í a a a a é é rea rea
Principales causas de OVAS
Probable Probable-- mente mente adquirida adquirida
CongCongéénitas nitas raras
raras Adquirida m
Adquirida máás s probable
probable
CongéCongénitas nitas aúaún posiblen posible Probablemente
Probablemente CongCongénitaénita
Adquirida Adquirida
(relacionada (relacionada con con
intubaci intubacióón)n)
CAUSA CAUSA
>3 a
>3 añ ños os 1 1 - - 3 a 3 a ñ ñ os os
RN RN
Termino Termino Prematuro
Prematuro
EDAD EDAD
Causas Infecciosas de Obstrucción de la Vía Aérea:
Diagnóstico Diferencial
Subglotis Subglotis irregular irregular
Staphylococcus Staphylococcus Supraglotis
Supraglotis edematosa edematosa
Haemophilus Haemophilus Estrechamiento
Estrechamiento subgl
subglóóticotico PI PI
Rx. CuelloRx. Cuello Cultivo Cultivo
TóTóxicaxica Ansiosa
Ansiosa Normal
Normal Facies
Facies
Variable Variable Sentado
Sentado DecúDecúbitobito
Postura Postura
Normal Normal DéDébilbil
Ronca Ronca VozVoz
Variable Variable Disminuida
Disminuida Normal
Normal SatSat O2O2
Elevada Elevada Elevada
Elevada BajaBaja
Fiebre Fiebre
++ ++++
+-+- Disnea
Disnea
+-+- ++++
-- Disfagia
Disfagia
ModMod –– severasevera Severa
Severa Leve-Leve- ModMod
DifDif. . RespResp
NiNiñños/adultosos/adultos Gradual
Gradual 3a3a--7a7a
Brusco Brusco 2m2m--3 a3 aññosos
Gradual Gradual Edad
Edad Inicio Inicio
Laringitis Laringitis
obstructiva
obstructiva Epiglotitis Traqueítis Bacteriana
Síndromes Croupales : Características distintivas
Croup viral Espasmódico Laringitis ag
Infecciosa Edad 3m-5 años 1-3 años Toda edad
Etiología PI 1 Viral alergica
VIA
Incidencia común común Común
Presentación Inicio gradual Tos perro Fiebre baja
Inicio brusco De noche
No IRA No fiebre recurrencia
Inicio gradual Ronquera Tos
Examen estridor estridor Faringe roja
Tratamiento Adrenalina NBZ
Humedificación - adrenalina
Reposo de
la voz- sintomático
Etiologías
Viral: Viral:
99
PI 1 PI 1
99
PI 2 y 3 PI 2 y 3
99
VIA VIA
99
otros virus otros virus
••
Bacterias: Bacterias:
99
micoplasma micoplasma
99
corynebacterio corynebacterio dift dift é é rico rico
mas com mas com ú ú n n
com com ú ú n n
com com ú ú n n
raros raros
raro raro
raro raro
OVAS: Diagnóstico
Cl Cl ínica í nica: Edad, s : Edad, sí íntomas, forma de inicio. ntomas, forma de inicio.
Radiolog Radiolog í í a a : :
99
Ap Ap y Lateral de cuello y Lateral de cuello con t con t é é cnica de > cnica de > kilovoltaje kilovoltaje ( ( ver aerograma ) diagn
ver aerograma ) diagn ó ó stico diferencial stico diferencial Croup Croup - - epiglotis
epiglotis - - absceso absceso retrofaringeo retrofaringeo . .
99
Esofagograma Esofagograma
99
Endoscop Endoscop ía í a : diagn : diagn ó ó stico stico ó ó ptico, tratamiento ( ayuda ptico, tratamiento ( ayuda intubaci
intubaci ó ó n ) n )
Radiología Croup
Radiologia Epiglotitis
ABSCESO FARINGEO
Laringitis obstructiva
Croup : Evaluación clínica
Grado I: Disfonía (voz, tos y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo.
Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal, subcostal).
Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.
Score de Westley
Entrada de aire
0-2 0= Normal, 1= disminuida pero audible, 2= muy disminuida, poco audible.
Estridor 0-2 0= ausente, 1= reposo, con fonendo, 2= reposo, sin fonendo
Retracción intercostal
0-3 0= ausente, 1= leve, 2=
moderada, 3= severa.
Cianosis
(SpO2 < 92% con FiO2 0.21)
0-5 0= ausente, 4= con la agitación, 5= en reposo.
Nivel de conciencia
0-5
Puntaje máximo (mayor gravedad ) = 17.
Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más
Tratamiento Croup
Grado I ( 0 Grado I ( 0 - - 1 ) : tratamiento sintom 1 ) : tratamiento sintom á á tico en tico en la casa.
la casa.
Grado II ( 2 Grado II ( 2 - - 7 ) : Consulta en SU : 7 ) : Consulta en SU :
9 9 Dexametasona Dexametasona oral 0,3 oral 0,3 mg mg por kilo por kilo
9 9 Budesonide Budesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis: NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis:
2 2 mg mg . .
9 9 Adrenalina NBZ ( cuidado rebote ) Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )
9 9 Alta a la casa a la 3 Alta a la casa a la 3 - - 4 horas si.... 4 horas si....
Alta Si :
No hay rebote 3 No hay rebote 3 - - 4 horas de observaci 4 horas de observaci ó ó n n
Escala < 2 Escala < 2
Viven cerca del hospital Viven cerca del hospital
Ni Ni ñ ñ os mayores os mayores
Sin antecedentes de: intubaci Sin antecedentes de: intubaci ó ó n , n , laringomalacia laringomalacia , , edema
edema angioneur angioneur ó ó tico tico u otra enfermedad grave de las u otra enfermedad grave de las v v í í as a as a é é reas. reas.
Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde que efecto
que efecto dexametasona dexametasona dura 24 horas. dura 24 horas.
Croup : Esteroides
BMJ.1999;319:595 BMJ.1999;319:595 - - 600. 600.
Metaanalisis Metaanalisis 1966 1966 - - 1997. 1997.
Budesonide Budesonide NBZ NBZ - - Dexametasona Dexametasona oral , im. oral , im.
Disminuye Disminuye Score Score 6 6 - - 12 horas 12 horas
Disminuye uso adrenalina Disminuye uso adrenalina
Disminuye tiempo en SU y hospitalizaci Disminuye tiempo en SU y hospitalizaci ó ó n n
¿ ¿ 0,15 0,15 mg mg por kilo tan efectivo como 0,6 ? por kilo tan efectivo como 0,6 ?
Croup : Esteroides
Dexametasona Dexametasona : ampolla uso : ampolla uso ev ev - - im im 4mg, 4mg, presentaci
presentaci ó ó n oral comprimidos 1 n oral comprimidos 1 mg mg
Equivalencias : 0,75 Equivalencias : 0,75 mg mg = 4 = 4 mg mg metilprednisolona
metilprednisolona , 5 , 5 mg mg prednisolona prednisolona . .
Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
Hospitalizado : Intermedio Hospitalizado : Intermedio - - UCIP UCIP
Riesgo v Riesgo v í í a a a a é é rea inestable: rea inestable:
9 9 O2 O2 humedificado humedificado y calentado y calentado
9 9 No moleste innecesariamente No moleste innecesariamente
9 9 hidrataci hidrataci ó ó n n parenteral parenteral - - monitorizaci monitorizaci ó ó n n cardiorespiratoria
cardiorespiratoria . .
9 9 Preparado para intubar Preparado para intubar
Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
99
Adrenalina en NBZ + dexametasona Adrenalina en NBZ + dexametasona im im - - ev ev ( ( 0,25 0,25 - - 0,5 0,5 mg mg por kilo por dosis por kilo por dosis - - 48 horas) 48 horas)
99
Adrenalina : 0,5 Adrenalina : 0,5 - - 0,9 0,9 mg mg por kilo por kilo levoisomero levoisomero : : fco fco 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 mg mg por kilo. M por kilo. M á á ximo 5 ximo 5 cc. cc.
99
Rac Rac émica é mica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis ó ó 0,5 0,5 cc como dosis unitaria.
cc como dosis unitaria.
99
Segunda dosis si no hay respuesta en 30 Segunda dosis si no hay respuesta en 30 ´ ´
99
Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo m Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo m í í nimo nimo 2 horas ).
2 horas ).
Cuando Intubar
9
9 Laringitis GRADO III que no Laringitis GRADO III que no responde a
responde a nebulizacinebulizacióónn con con adrenalina:
adrenalina:
99 Fatiga en aumento, Fatiga en aumento, polipneapolipnea > de > de 60 por minuto con
60 por minuto con hipoventilacióhipoventilaciónn (apagamiento murmullo
(apagamiento murmullo pulmonar y/o GSA con
pulmonar y/o GSA con PaCO2PaCO2 > de > de 60 60 mmhgmmhg).).
99 HipotoníHipotonía, compromiso sensorial.a, compromiso sensorial.
99 Cianosis con FIO2> 0.4.Cianosis con FIO2> 0.4.
99 Uso incrementado de adrenalina Uso incrementado de adrenalina racéracémicamica (c/2 (c/2 hrs).hrs).
99 Laringitis grado IV.Laringitis grado IV.
99 Paro Paro Cardiorespiratorio.Cardiorespiratorio.
Evaluar severidad de cuadro respiratorio. ABC
Laringitis Obstructiva:
Edad: 6 meses – 5 años Cuadro catarral previo No hay salivación aumentada Capaz de tomar líquidos Fiebre baja( <38.5 °C) Estridor agudo, disfonía
Otras causas:
Cuerpo extraño Edema Angineurótico Traqueítis bacteriana Epiglotitis
Daño térmico o químico Croup Espasmódico
Leve (I)
-Sin estridor en reposo -FR normal
-Sin retracción -SaO2 normal
-Nivel conciencia normal Puntaje 0-1
Moderado (II) -Estridor en reposo -FR normal o aumentada -Retracción leve
-Entrada de aire disminuida, pero audible
-SaO2 > 92%
-Nivel conciencia normal Puntaje 2-7
Severo (III-IV) -FR aumentada -Retracción severa -Sa02 ≤ 93%
-Entrada de aire muy disminuida
-Nivel conciencia alterado
Puntaje > 8
-Tranquilizar a padres -Educar a padres cuando reconsultar -Enviar a domicilio -Instructivo ad-hoc
-Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez
-Prednisona 1 – 2 mg/kg Dexametasona o
Betametasona vía oral (0.15-0.3) mg/kg (dosis max. 4 mg) Prednisona 1 – 2 mg/kg
Mejor No mejora
UCI-INTERMEDIO
-Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF
-Dexametasona 0.6 mg/Kg. iv.
-Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad
-Intubación si no mejora -Avisar UCI-Intermedio 2-3 horas observación
HOSPITALIZACIÓN
No mejora Mejor
ESTRIDOR AGUDO -Deje al niño en posición cómoda con sus padres -No colocar baja lengua
-No tomar muestras de sangre
-No tomar radiografía de tórax tóraxtóraxRadiografías
Normas Red PUC
Normas Red PUC
Cuerpo Extraño
Mas frecuente en preescolar Mas frecuente en preescolar
Alimentos ( semillas ) Alimentos ( semillas )
Particulados Particulados de juguetes de juguetes
¿ ¿ Cuando? Jugando, comiendo , Cuando? Jugando, comiendo , riendose riendose
Enfrentamiento CE
Sospecha
Certeza
FBC
BR +
(-) Alta
MALACIAS
MALACIAS
¿ ¿ En el ojo del observador o en la v En el ojo del observador o en la v í í a a
a a é é rea del enfermo ? rea del enfermo ?
FBC en Pediatría
Indicaciones Por Mucho Tiempo
Diagn Diagn ó ó sticas : Estridor sticas : Estridor
Colapso Supraglótico
Inspiratorio
Colapso Supraglótico Inspiratorio
LARINGOMALACIA
Estridor Congénito
Laringommalacia Laringommalacia : :
M M á á s frecuente s frecuente
despu despu é é s 2 s 2 - - 3 semana de 3 semana de vida.
vida.
Generalmente no requiere Generalmente no requiere tratamiento salvo:
tratamiento salvo:
Apneas Apneas
dificultad durante dificultad durante alimentaci
alimentació ón n
S S í í ntomas severos ntomas severos
Estridor Congénito
Laringommalacia Laringommalacia : :
M M á á s frecuente s frecuente
despu despu é é s 2 s 2 - - 3 semana de 3 semana de vida.
vida.
Generalmente no requiere Generalmente no requiere tratamiento salvo:
tratamiento salvo:
Apneas Apneas
dificultad durante dificultad durante alimentaci
alimentació ón n
S S í í ntomas severos ntomas severos
LARINGE POSTERIOR INESTABLE
Aritenoides Aritenoides
aspecto inflamatorio, aspecto inflamatorio,
grandes y
grandes y colapsables colapsables ( malacia posterior ) ( malacia posterior )
Laringomalacia Laringomalacia verdadera
verdadera
Colapso Aritenoides
Estridor Congénito
Principal Hallazgo es Principal Hallazgo es laringomalacia
laringomalacia
¿ ¿ y si no es? !!!!!!! y si no es? !!!!!!!
Estenosis
Estenosis Subgl Subgl ó ó tica tica
Lactante 11 meses
- - Hospitalizada Mayo 2005 Hospitalizada Mayo 2005
--
Bronquiolitis Bronquiolitis VRS (+) VRS (+)
--
