INTERPRETACIÓN DE USG
Usos clínicos de determinación de USG
Desordenes poliuricos ADH, etc
Interpretación de uroanálisis Importancia de proteinuria y bilirrubinuria
-2+ en 1010 -2+ en 1040
Hidratación
Función renal Corregir USG según
proteinuria
- (-) 0,001 por cada 4 g/L
HALLAZGOS COMENTARIOS
Orina concentrada •función renal probablemente adecuada > 1030 p; 1035 # •Hipoperfusión renal
Hipostenuria •Función renal adecuada
< 1008 •Sobrehidratación
•Deficit en conservar agua por: ADH, diuresis,corticoides…)
1013 - 1029 p •Función renal alterada (%dh; azotemia, etc)
1013 - 1034 # •Función renal ok, defecto ADH
Isostenuria •Ojo si es persistente
21-04-2011
PROTEINURIA
Tira reactiva 10 mg/dltrazas 30 mg/dl + 100 mg/dl ++ 300 mg/dl +++ Interperetar con: 1000 mg/dl ++++ -Densidad -SedimentoPara renal: medir UPC
-Prot plasmáticasUPC < 1 normal
UPC > 3 glomerulonefritis
UPC > 6 sindrome nefrótico
Cristabel Godoy Leiva Universidad de Concepción
ENFERMEDADES DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR
SIGNOS CLÍNICOS DE VUI
VEJIGA Y URETRA
Inflamación e irritación
Disuria: dificultad para orinarPolaquiuria: aumento en la frecuencia de micciones Estranguria: micción en goteo
Alteración del color
Incontinencia urinaria
Lamido genital
Vocalización
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Frecuencia y volumen de micción
Ingesta de agua diaria estimada
Color de orina
Olores anormales
Signos de esfuerzo o dolor a la micción
Incontinencia urinaria
Edad aparición
Momento (continuo, intermitente, provocado) Frecuencia
21-04-2011
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Exploración física
Palpación abdominal: vejiga
Distención
Adelgazamiento
Urolito
Masa
Exploración rectal digital
Exploración genitales externos
Examen neurológico miembros posteriores y perineo
Uroanálisis
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Exámenes anexos
Urocultivo (+ antibiograma)
Ecografía
Radiografía abdominal (simple y contraste)
TAC
Citoscopía
Perfil bioquímico y hemograma
HEMATURIA
“
Anormal número de células rojas
en
orina
”HEMATURIA
Hematuria microscópica persistente Hematuria macroscópica Hematuria microscópica recurrenteEVALUA
CIÓN!!
MICROSCÓPICA •Pocos eritrocitos(< 3 pc) •Microscopio(sedimento)21-04-2011
HEMATURIA: causas
TUS TUI (vejiga/uretra) TUG (útero/vagina/
(riñón/ureter) Próstata/pene)
•Coagulopatías •Infecciones •Estro
•Enf. Glomerular •Coagulopatías •Subinvolución sitios
•Idiopática •Uretritis placentarios
•Nefrolitiasis •Neoplasia •TVT
•Neoplasias •Urolitiasis •Infección uterina
•Pielonefritis •Drogas •Vaginitis
•Trauma (ciclofosfamida) •Trauma
HEMATURIA
Hematuria renal
Hematuria TUI
•Sin disuria•Sangre en toda la micción / final •Proteinuria
•Sangre en toda la micción •Inicio: uretra
•Final: vejiga (urolitos, polipos, etc)
•Disuria •Estranguria •Polaquiuria •Piuria
UROANÁLISIS EXAMEN FÍSICO
•Físico-químico •Coagulopatía
•Sedimento (Lisis por < 1008, •Mucosas u orina alcalina) •Petequias •Según causa •Hemorragias •Piuria •Palpación genital •Cel. Displásicas o •Malignas •Cilindros •Bacterias •Cristales UROCULTIVO •En ITU más frecuente microhematuria
IMAGENOLOGÍA •Manejo exitoso de hematuria
•Radiografía simple por ITU
•Radiografía contraste
•Ecografía
21-04-2011
OBSTRUCCIÓN URETRAL
FUNCIONAL ANATÓMICO
Disgenergia refleja Urolitiasis
Espasmo uretral Neoplasia
Uretritis granulomatosa Sondaje relativamente sencillo Sondaje dificil o nulo
Diagnóstico:
Uretrografía retrógrada contraste positivo
Efectos
Azotemia post renal
Hiperkalemia
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR
“La orina debe ser bacteriológicamente estéril en los animales normales”
INFECCIÓN DEL TUI
Prevalencia
Perros: 14% a lo largo de su vida
Hembras más susceptibles!!!
Prevalencia en gatos: 0,1% (10 veces menos que en perro)
Gatos < 1 año: 10%; gatos > 10 años: 50 %
No es sinónimo de ITU Presencia = ITU
Asintomática
•> 3-5 PMN pc 100x en cistocentesis •> 5-10 PMN pc 100x otras colectas
Inflamación no es sinónimo de IU
21-04-2011
ETIOPATOGENIA
Invasión microbiana de cualquier parte del sistema urinario
Uretritis
Ureteritis
Prostatitis
Pielonefritis
Cistitis
Colonización genitales externos
Prepucio y vagina principales fuentes de entrada
Invasión retrógrada (ascendente)
Colonización ascendente de riñones y ureteres: poco común
ETIOLOGÍA: Mecanismos de defensa
Paciente Agente
infeccioso
> parte del tracto
resistente a infecciones Mecanismo de resistencia Defensa sistémica: previenen diseminación hematógena Defensas locales: PRIMERA DEFENSA!!!
Diferencia entre VUS y VUI
>diuresis: > diuresis: > riesgo prevención de de ITU inferior
• Fracción prostática • Células mesangiales • Hiperosmolar glomerulares • Urea • pH Defensas Orina Renales antimicro biana Barrera Micción Mucosa normal Defensiva • Flujo • Frecuencia • Anticuerpos • Anatomía • Exfoliación celular • Micción completa
Factores que superan mecanismos
de defensa
Patologías que originan orina residual
Cuello vesical engrosado
Atonía vesical Obstrucción: neoplasias-urolitiasis Daños tisulares Traumatismo Tumores expansivos Uso de sondas Dilución urinaria Nefropatías Diabetes Hipercorticalismo Corticoterapia prolongada
21-04-2011
Bacterias aisladas en ITU canino
ETIOLOGÍA: Virulencia Bacteriana
Estafilococos (11,6%) Estreptococos (5,4%) Enterococos (8%) E. Coli Cocos Gram (44%) (+) 75% 1 especie 20% 2 especies 5% 3 especies Otros •Migración retrógrada
Proteus •Adherencia a superficies:
Klebsiella • resiste lavado por micción
Pasteurella •Antígeno capsular K
Pseudomona •Toxinas bacterianas
Corynebacterium •Resistencia natural
Bacterias detectadas en tracto genitourinario de perros machos y hembras normales
Género Uretra distal macho Prepucio Vagina
Acinetobacter + + Bacilos + + Bacteroides + Citrobacter + Corynebacterium + + + Enterobacter + Enterococcus Escherichia + + Flavobacterium + + + Haemophilus + + + Klebsiella + + + Micrococus + Moraxella + + Mycoplasma + + + Neisseria + Pasteurella + + Proteus + + Pseudomona + Staphylococcus + + Streptococcus + + Ureaplasma + + +
HALLAZGOS CLINICOS
1) Anamnesis
2) Exploración física
3) Laboratorio
4) Imagenología
1) ANAMNESIS
Con s(x) o sin s(x)
Polaquiuria
Estranguria
Disuria
Micción inadecuada
Hematuria
Cambios de coloración Sondaje o uretrostomía 21-04-2011 -Enf. Predisponente Patología vulvar -Insuficiencia renal2)EXAMEN FÍSICO
Vejiga pequeña, dolorosa, engrosada
Masas palpables en uretra o vejiga
Pared vesical flácida, volumen
residual elevado
3)LABORATORIO
Hemograma: normal!!???
A menos que halla septicemia o insuficiencia renal
Uroanálisis
Piuria, hematuria, proteinuria, bacteriuria
Urocultivo
Bacteriuria significativa
4) IMAGENOLOGÍA
Normalidad
en
muchos
casosRadiografía
Ecografía
Anomalías estructurales Engrosamiento de la pared vesical Irregularidades de la mucosaRadiografía
con contraste
Citoscopía
21-04-2011
DIAGNÓSTICO
UROANÁLISIS
Densidad urinaria (dificil determinación de bacterias en
orina diluida)
Hematuria, proteinuria, piuria
Sedimento
UROCULTIVO!!!
Toma de muestra antes de comenzar el tratamiento
(suspender por 3-5 días antes de tomar muestra)
Analizar antes de 30 min (refrigerar!!!)
CULTIVO URINARIO: aislamiento del mo, determinación de
nº de bacterias.
Interpretación de los cultivos de orina cuantitativosen perros y gatos (ufc)
SIGNIFICATIVO SOSPECHOSO CONTAMINANTE TOMA DE PERROS GATOS PERROS GATOS PERROS GATOS MUESTRA CISTOCENTESIS ≥ 1000 ≥ 1000 De 100-1000 De 100-1000 ≤100 ≤100 SONDAJE ≥ 10000 ≥ 10000 De 1000- De 100-10000 ≤1000 ≤100 10000 MICCIÓN ≥ 100000 ≥ 100000 De 10000- De 1000- ≤10000 ≤1000 ESPONTANEA 90000 10000 COMPRESIÓN ≥ 100000 ≥ 100000 De 10000- De 1000- ≤10000 ≤1000 MANUAL 90000 10000
DIAGNÓSTICO
ANTIBIOGRAMA
Base del tratamiento
Requisitos:
1. Fácil de administrar 2. Pocos efectos adversos 3. Barato
4. Concentraciones en orina > 4xCMI
5. No afecte negativamente la microflora intestinal.
21-04-2011
ITU
Diagnóstico diferencial de signos de inflamación de TUI
ITU
Urolitiasis
Neoplasias del TUI (poco frecuentes en perros < 7 años) Consecuencias !!!! (variables….) Transitorias Efectos mínimos Subclínicas
ITU
ITU persistente puede derivar a:
Urolitos de estruvita
Prostatitis crónica
Abcesos prostáticos
Discoespondilitis
Infección renal ascendente
Pérdida progresiva de función renal
IRC
TRATAMIENTO
IU no complicada
Ausencia de anormalidades estructurales,
neurológicas o funcionales subyacentes.
Duración: 10-14 días
A las 48 horas:
Resolución de signos clínicos Mejoría en uroanálisis
Cultivo control a los 5-7 días de finalizado el tratamiento
TRATAMIENTO
Varias bacterias de ITU: sensibilidad predecible: tratamiento empírico!!!
Cocos (Staphylococcus intermedius; Streptococcus spp; Enterococcus spp)
Orina alcalina (Proteus mirabilis)
Otras bacterias:
90% sensibles a: •Ampicilina
•Amoxicilina+Clav!!!
Pseudomonasaeruginosa: fluoroquinolonas, tetraciclinas
Sensibilidad antimicrobiana de E. Coli, Klebsiella
spp, y enterobacterspp no predecible
:
21-04-2011
Estimación de la sensibilidad de los uropatógenosa antibióticos de uso habitual
UROPATÓGENO FÁRMACO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS
Enterobacter Sulfa+trimetropim Cefalosporinas (1 y 2), gentamicina, nitrofurantoina
E. Coli Sulfa+trimetropim Cefalosporina (1 y 2), gentamicina, fluoroquinolona
Klebsiella Cefalosporina 1 Amikacina, gentamicina,
sulfa+trimetropim, cefalosporina 2 y 3
Mycoplasma, Fluoroquinolona, amoxicilina, Tetraciclinas, cefalosporinas 1 y 2, Ureaplasma proteva ampicilina, amoxi+clavulanico gentamicina. Sulfa +trimetropim,
nitrofurantoina
Pseudomona Fluoroquinolonas Tetraciclina, gentamicina, cefalosporina
aeruginosa (1,2 y 3)
Staphylococcus Amoxicilina, ampicilina, Cefalosposina 1, nitrafurantoina, amoxi+clavulanico sulfa+trimetropim
Streptococcus, Amoxicilina, ampicilina Cefalosporina 1, nitrofurantoina, Enterococcus amoxi+clavulanico sulfa+trimetropim
TRATAMIENTO
IR
IU complicada
DIABETES
Perros no castrados, factores predisponentes
> 30 días: compromiso de próstata y/o riñón (pielonefritis,
prostatitis)
Urocultivo a los 5-8 días de tratamiento: confirmar dosis efectiva
Urocultivo: 10 días después de finalizado el tratamiento: prevenir
persistencia
Fluoroquinolonas
Trimetropim •4 x CMI
Compromiso •Base débil
Doxiciclina
prostático •Liposoluble
Cloranfenicol
Algoritmo para el tratamiento de las ITU
¿Perro macho castrado o perra?
¿Factores predisponentes sistémicos o factores locales? ¿Infecciones urinarias (IU) anteriores recientes?
SI NO TRATAMIENTO: 10 a 14 días TRATAMIENTO: 4 a 6 semanas •C y A Urocultivo+antibiograma!!! •Pruebas empíricas RepetirC y A:
•5-8 días después de empezar •Antes de interrumpirlo
21-04-2011
Hallazgos clínicos consistentes con ITU
bacteriana
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
POSIBLES
RESULTADOS
SIGNOS RECIDIVA DE SIGNOS TRATAMIENTO CLINICOS CLINICOS RESUELTOS EFECTIVO PERSISTEN Superinfección Recaída Reinfección (infección Diagnóstico persistente) equivocado
TRATAMIENTO: y si falla? IU complicada
•Mismo microorganismo •A los días o semanas de finalizar tto Ab•Uso de Ab inapropiado, ritmo, horario, etc
Diferente patógeno
•De aparición más tardía a la anterior
•Persistencia de causa Microorganismo adicional predisponente, reinfección durante el tratamiento espontanea, etc. •Por sondaje permanente o
IU complicada
EVALUAR•Posología subterapéutica: dosis, ritmo, horario, duración. Vías inadecuadas. •Alta prematura (cura clínica)
•Patologías subyacentes
•Presencia de nido de infección
•Presencia de anormalidades anatómicas •Resistencia emergente
Tratamiento exitoso depende de la eliminación o control de factores predisponentes!!!!
TRATAMIENTO: infecciones recurrentes
Tratamiento preventivo:
No bien estudiado en animales con infecciones frecuentes
Elección de antibiótico Fluoroquinolona
Cefalosporina Alta excreción urinaria
Betalactámico
Bajos efectos adversos
Administrar 1/3 de la dosis diaria terapeútica post micción
Dar mínimo por 6 meses
Muestreo por cistocentesis cada 4-8 semanas
Ausencia de ITU: continuar con tto preventivo
ITU presente: tratar como ITU complicada
21-04-2011
UROLITIASIS
Urolito: “Agregado de cristales y ocasionalmente sustancias solidas no cristalinas que se forman en uno o más sitios dentro del tracto urinario”
UROLITIASIS
Más frecuente con cambio de dieta
1-3% presentación
El 95% se encuentra de vejiga hacia abajo
Estrechamente asociada a ITU (pH, detritus, células inflamatorias)
ORINA CANINA
Sales en suspensión en orina supersaturada >
formación de sólidos
Cristales lesionan epìtelio
Inflamación
Signos de TUI
ITU
PATOGÉNESIS
Condiciones predisponentes:
> concentración urinaria de sales
Retención urinaria pH adecuado Nido < GAGs Medicamentos Concentración urinaria
Menor resorción tubular
Ca Cistina Ác urico ITU
PATOGÉNESIS
Precipitación -cristalización Nucleación • Sobresaturación de la orina • Matriz orgánica • Liga cristales • Promueve cristalización Inhibición de cristalización • Citrato • GAGs • Pirofosfatos21-04-2011
UROLITIASIS: composición
Identificación exacta fundamentalmente para régimen terapeútico adecuado
Análisis cuantitativo de las capas
Nido
Cálculo
Corteza
Cristales de superficie
Predominantemente un tipo de
mineral (70%): reciben nombre
Nido+capasde diferentes
minerales: COMPUESTOS
Menos del 70% de un solo mineral, sin
nido ni corteza definidos: MIXTOS
Mismo mineral: amplia gama de
SIGNOS CLÍNICOS
Según
1.
Ubicación anatómica
2.Permanencia del urolito
3.
Características físicas del urolito
Tamaño
Forma
Cantidad
4.
Presencia de infección urinaria secundaria
5.Enfermedades concomitantes
VEJIGA
• Cistitis (hematuria, disuria, estranguria) • Daño epitelial
URETRA
• Obstrucción
• Azotemia, estranguria, disuria, distención vesical
RIÑÓN
• Uni o bilateral
• Azotemia, falla renal, pielonefritis
URETER
• Asintomático • Hidronefrosis
21-04-2011
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Antecedentes dietarios
Enfermedades anteriores o concomitantes
Medicamentos usados Suplementos Consumo de agua
Examen clínico
Palpación!!!!DIAGNÓSTICO
Análisis de orina Signos de inflamación Hematuria Proteinuria Piuria Bacterias!!!! pH!!! Cristales!!!DIAGNÓSTICO
Imagenología Radiografía
Ubicación, densidad, cantidad, forma
Anormalidades predisponentes
Ecografía
Cistografía de doble contraste
21-04-2011
DIAGNÓSTICO
Análisis de sedimento: poco confiable
Análisis cualitativo: kit diagnósticos: falsos (+) y falsos (-)
ANÁLISIS
CUANTITATIVO!!!!
El centro dicta la pauta
de tratamiento!!!!
21-04-2011
TIPOS DE UROLITOS
TIPOS DE UROLITOS: Estruvita
> frecuencia en caninosFosfato de calcio (hidroxiapatita) o carbonato de calcio > frecuencia en hembras: 80-97%
Cualquier raza
PREDISPONE
•> concentración orina
•> supersaturación
•Dietas ricas en Mg, amonio y fosfato
•pH urinario alto
Predispoente ITU!!! persistentemente: dieta,
Staphylococcus farmacos, enfermedad tubular.
TIPOS DE UROLITOS: Estruvita
Ureasa descompone la
urea (amoniaco y HCO3)
> amoni0: deteriora GAGs: adhesión bacteriana a la pared
ITU
> detritus
Matriz
Amoniaco+magnesio+fosfato=
sal de fosfato amónico magnésico (estruvita)
El HCO3 > pH y reduce
la solubilidad del cristal
TIPOS DE UROLITOS: Oxalato de Ca
Monohidrato (común) Dihidrato No asociados a infección Hipercalciuria (3) Enfermedad coexistente 1) hiperadrenocorticismo 2) acidosis metabólica crónica
21-04-2011
UROLITIASIS: tratamiento
UROLITIASIS
Desobstruir Subclínica
- Sondaje Leve Polaquiuria, hematuria,
Cistocentesis disuria, lamido
Retropropulsión Severa SC+: tenesmos urinarios,
Hidropropulsión distensión y engrosamiento
vesical, depresión. Uretrotomía Vital Urgencia!!! Anuria Deshidratación Colapso Ruptura vesical Uremia
UROLITIASIS: manejo del paciente
obstruido
Manejar azotemia
Fluidoterapia
Hipercalemia
NaCl 0,9%
Insulina regular: 0,2-0,5 UI/Kg SC+Dextrosa
50% 4 ml/UI de insulina ev lento; ó…..
Gluconato de Ca al 10% 0,5 ml/kg bolo ev
lento (monitorizando EEG).
UROLITIASIS: tratamiento
Disminuir concentración de sales en orina Aumentar solubilidad de sal Aumentar volumen urinarioUROLITIASIS: tratamiento Estruvita
Dieta:
Dilución con s/d Hills
Bajo en proteinas, Ca, P, y Mg
> NaCl
Acidifica la orina
Menor concentración urinaria
Tiempo: 8-10 semanas (velocidad de dilución dependerá de superficie expuesta)
Dar hasta 30 días después del control radiográfico (-)
Inefectivo con ITU persistente!!!!
No mezclar con otro alimento
21-04-2011
UROLITIASIS: tratamiento Estruvita
Si hay infección al inicio del tratamiento se debe continuar con Ab durante la dilución
Realizar control con cultivo y antibiograma
Urolitos estériles disuelven en 1 a 3 meses
Control ITU!!!!
Considerar recurrencia Eliminar o detectar factores predisponentesC/d Hills mantención
Contenido moderado de Ca. Mg y fósforo pH urinario ácidoEstimular ingesta
de agua
UROLITIASIS: tratamiento Oxalato de
Ca
No se pueden diluir
Prevención con manejo dietario
Restricción de proteinas, Ca, oxalato y Na
Ingesta normal de P, Mg, y vitamina C y D
U/d Hills Citrato de Ca Se une al Ca < disponibilidad 40-75 mg/kg/BID Diuréticos tiazídicos < excreción urinaria de Ca Hidroclorotiazida 2 mg/kg/12 hrs. Extracción quirúrgica
