FOLLETO DE INSCRIPCIÓN

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FOLLETO DE INSCRIPCIÓN

2018

Condado de Imperial Condado de San Mateo Condado de Santa Clara Condado Fresno

Condado Tulare Condado de Kings

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37 Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

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ATENCIÓN MÉDICA ACERCA DE LA QUE PUEDE SENTIRSE BIEN.

Es más que una frase publicitaria; es lo que Universal Care, operando como Brand New Day, ha hecho de su misión por más de 30 años. Nos hemos centrado en la importancia de ayudar a nuestros miembros a navegar el complejo sistema de salud con el objetivo de mejorar la calidad de vida de nuestros miembros y médicos.

Comienza con nuestro enfoque único para ayudar a nuestros miembros a abordar sus necesidades de atención médica. El modelo de atención de Brand New Day ha sido diseñado con un enfoque en nuestros miembros, sus cuidadores y médicos para apoyar las necesidades de salud de cada miembro.

Brand New Day ofrece programas de beneficios integrales diseñados para satisfacer las necesidades de atención médica únicas de nuestros miembros. Ofrecemos programas para individuos solamente con Medicare, Medicare y Medi-Cal, y para individuos con condiciones médicas continuas, como diabetes, enfermedades cardiovasculares, demencia o enfermedad mental. Nuestro abordaje enfocado es personalizado para ayudar a mantener a miembros saludables e independientes.

Brand New Day ofrece un equipo de profesionales de la salud atentos cuyo único propósito es mejorar el bienestar general de cada miembro. El equipo de Brand New Day está empoderado para hacer que su experiencia sean tan buena que estará de acuerdo con que tiene atención médica con la que puede sentirse a gusto.

Lo invitamos a conocer más sobre nuestro plan de salud y esperamos darle la bienvenida como el miembro más nuevo de Brand New Day.

Esperando que se encuentre bien, Jeffrey Davis

Director ejecutivo

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FORMULARIO DE CONFIRMACIÓN DE CITA DEL ALCANCE DE VENTAS

Los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten el alcance de una cita de marketing antes de cualquier reunión de ventas personal a fin de asegurar la comprensión de lo que se discutirá entre el agente y el candidato de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe completarse por cada persona con Medicare o su representante autorizado.

Por favor, coloque las iniciales debajo de la casilla al lado del tipo de plan que desea que el agente discuta con usted.

Planes Medicare Advantage (Parte C)

Organización para el Mantenimiento de la Salud de Medicare (Health Maintenance Organization, HMO):

Un plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y Parte B de Original Medicare y algunas veces asume la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D. En la mayoría de las HMO, usted solamente puede obtener atención por parte de médicos u hospitales dentro de la red del plan (excepto en emergencias).

Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP): Un Plan Medicare Advantage que posee un paquete de beneficios diseñado para las personas con necesidades de atención médica especiales. Algunos ejemplos de grupos específicos a los que se presta servicio incluyen personas que cuentan tanto con Medicare como Medicaid, personas que viven en un asilo y personas que padecen ciertas enfermedades crónicas.

Al firmar este formulario, usted accede a reunirse con un agente de ventas para discutir los tipos de productos que usted señaló anteriormente. Por favor tenga en cuenta que la persona que va a discutir los productos es ya sea un empleado o ha sido contratado por un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente para el gobierno federal. Es posible que a esta persona se le pague en función a su inscripción en un plan.

Firmar este formulario NO le obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del candidato: __________________________________ Fecha: ____________

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

Nombre del representante autorizado: ___________________________________________________

Su relación con el candidato: ___________________________________________________________

A completar por el agente:

Nombre del agente: Teléfono del agente:

Nombre del candidato: Teléfono del candidato: (opcional)

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¿CUÁL ES EL PLAN CORRECTO PARA USTED?

Plan 37 – Classic Care Drug Savings (HMO) PÁGINA 5

Este plan está diseñado para personas que tienen cobertura de Medicare (no Medi- Cal). Los beneficios reducirán los costos de los medicamentos y reducirán muchos copagos para los miembros de Medicare.

Este plan es una excelente opción para cualquier persona que tenga cobertura de Medicare y que no califique para Medi-Cal o los planes de necesidades especiales de Brand New Day para diabetes, enfermedades cardiovasculares, demencia o enfermedades mentales.

Plan 33 – Classic Choice for Medi-Medi (HMO) PÁGINA 13

Este plan está diseñado para personas que tienen tanto la cobertura de Medicare como la de Medi-Cal. Estos beneficios están diseñados para maximizar los beneficios para coordinar Medicare y Medi-Cal para brindarle al miembro una mayor cobertura.

Hay muchos servicios sin costo para el miembro. Recuerde: Medi-Cal recibirá y pagará algunos copagos presentes en este manual.

Este plan es una excelente opción para cualquier persona que tenga tanto la cobertura de Medicare como de Medi-Cal, y que no califique para los planes de necesidades especiales de Brand New Day para diabetes, enfermedades cardiovasculares, demencia o enfermedades mentales.

HAY DOS PLANES DE BENEFICIOS DE SEGUROS DE SALUD DIFERENTES EN ESTE MANUAL.

H0838_SB_37-33_2018.b SPN Accepted

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Introducción al Resumen de beneficios

COSAS QUE DEBE SABER:

Horarios de atención

• Desde el 1 de Octubre al 14 de Febrero puede comunicarse los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico

• Desde el 15 de Febrero al 30 de Septiembre puede comunicarse de Lunes a Viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico

Número de teléfono y sitio web del plan Classic Care Drug Savings (HMO) Plan 37 y Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Plan 33 de Brand New Day

• Puede llamar gratuitamente al 1-866-255-4795 o para usuarios TTY, 1-866-321-5955.

• Nuestro sitio web: www.bndhmo.com

• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual actual “Medicare y usted”. Puede verlo en Internet en http://medicare.

gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Cómo puedo afiliarme?

Para afiliarse a los planes Classic Care Drug Savings (HMO) Plan 37 y Classic Choice for Medi- Medi (HMO) Plan 33 de Brand New Day, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare. Classic Care Drug Savings (HMO) Plan 37 y Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Plan 33 están disponibles para cualquier persona que viva dentro de nuestra área de servicio:

Classic Care Plan 37: Condados de Imperial, San Mateo, Santa Clara, Fresno, Tulare y Kings Classic Choice for Medi-Medi Plan 33: Condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, San Diego, Fresno, Imperial, San Mateo, Santa Clara y Tulare.

¿Cuáles médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Classic Care Drug Savings (HMO) Plan 37 y Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Plan 33 de Brand New Day cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Generalmente, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (www.bndhom.com). O llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Cómo determinaré los Costos de mis medicamentos?

Classic Care Drug Savings (HMO) Plan 37

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Plan 33

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

5 Primas y beneficios Brand New Day

(HMO) Lo que debe saber

Prima del plan mensual Usted no paga nada Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible Usted no paga nada

Responsabilidad máxima de

desembolso directo $3,400 Si llega al límite de costos de desembolso directo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y el Plan pagará el costo total durante el resto del año.

Tenga en cuenta que aún pagará las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta médica de la Parte D.

Atención médica en el hospital

para pacientes hospitalizados $100 por los días 1-3

$0 por los días 4-90

Este plan cubre 90 días por periodo de beneficio

Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que el Plan cubre. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede utilizar esos días adicionales.

Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.

Visitas al consultorio del médico

• Primario

• Especialista

Usted no paga nada Copago de $5

Es necesaria la autorización previa por visita a un especialista.

Cuidados preventivos Usted no paga nada Este plan cubre muchos servicios preventivos Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare para el año del contrato estará cubierto.

Los servicios podrían requerir una autorización y una remisión.

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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Primas y beneficios Brand New Day

(HMO) Lo que debe saber Atención médica de

emergencia

Emergencia en todo el mundo

Copago de $100 Copago de $100

Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de emergencia, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia.

Consulte la sección de “Cuidados para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer otros costos.

Atención de urgencia Usted no paga nada Pruebas de diagnóstico,

servicios de laboratorio y radiología, y rayos X

• Servicios de radiología diagnóstica

• Servicios de laboratorio

• Exámenes y procedimientos diagnósticos

• Rayos X para pacientes ambulatorios

Copago de $0-$25 para radiología de diagnóstico Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada

Los costos por estos servicios pueden ser distintos si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria

Los servicios requieren una autorización y una remisión.

Servicios para la audición

• Examen auditivo

• Audífonos

Copago de $5 No se cubren los audífonos.

Este plan cubre el examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio

Los audífonos no son un beneficio cubierto.

Servicios dentales

• Examen oral

• Limpieza

• Tratamiento con flúor

• Rayos X dentales

Usted no paga nada Copago de $15 - $55 Copago de $0 - $12 Usted no paga nada

Este plan proporciona cobertura dental mejorada.

Pueden aplicar limitaciones y exclusiones en los servicios.

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

(HMO) Lo que debe saber Salud mental

• Visita para paciente hospitalizado

• Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios

• Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios

$50 por los días 1-8

$0 por los días 9-90 Copago de $5 Copago de $5

Este plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.

Este plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que el Plan cubre. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede utilizar esos días adicionales.

Centro de Enfermería

Especializada En 2017, los montos para cada período de beneficio fueron de:

Usted no paga nada por los días 1 al 20

Usted paga $164.50 de copago por día para los días 21 a 100

Estos montos pueden cambiar en 2018.

Este plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Servicios de rehabilitación

• Terapia cardíaca

• Visita de terapia ocupacional

• Terapia física

• Terapia del lenguaje y del habla

Usted no paga nada Copago de $5 Copago de $5 Copago de $5

Ambulancia Copago de $125

Transporte Usted no paga nada Este plan cubre transporte ilimitado hacia y desde visitas aprobadas al médico.

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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(HMO) Lo que debe saber Cuidado de los pies (Servicios

de podología)

• Exámenes y tratamiento de los pies

Copago de $5 Este plan cubre exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos.

Equipo/Suministros médicos

• Equipo médico duradero (p.

ej., sillas de ruedas, oxígeno) • Prótesis (p. ej., ortodoncia,

extremidades artificiales) • Suministros de monitoreo de

la diabetes

• Plantillas o zapatos

terapéuticos para pie diabético

20% del costo 20% del costo Usted no paga nada Usted no paga nada

Programas de bienestar

• Membresía del club de salud

• Programas de gestión de la atención

• Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas • Línea de asesoramiento

médico las 24 horas

• Aplicación para teléfonos inteligentes de Brand New Day

Usted no paga nada

Medicamentos de la Parte B de

Medicare 20 % del costo Este plan cubre los medicamentos de la Parte B tal como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Los servicios requieren autorización previa y una remisión.

Acupuntura Copago de $5 Este plan cubre hasta 24 visitas al año.

Sujeto a necesidad médica.

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

(HMO) Lo que debe saber Cirugía ambulatoria

• Centro de cirugía ambulatoria (ASC)

• Hospital para pacientes ambulatorios

$0 -$75 0-20%

Centro de cirugía ambulatoria: Atención ambulatoria en hospital.

Los servicios requieren autorización previa y una remisión.

Medicamentos de venta libre

(OTC) $100 autorizado Este plan cubre $1 por trimestre para artículos OTC aprobados. En www.bndhmo.

com y en el manual para miembros puede obtener instrucciones sobre cómo obtener este beneficio.

Diálisis renal 20% del costo Los servicios requieren autorización previa y una remisión.

Atención para enfermos

terminales Usted no paga nada Usted no paga nada por la atención de cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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Deducible Este plan no tiene

deducible para

medicamentos recetados Etapa de cobertura inicial

(suministro de 30 días) Copago/coaseguro durante la Etapa de cobertura inicial:

Nivel 1

Genérico preferido:

Usted no paga nada Nivel 2

Genéricos no preferidos:

$10 de copago Nivel 3

Marcas preferidas:

Copago de $45 Nivel 4

Marcas no preferidas:

Copago de $90 Nivel 5

(nivel de especialidad):

33% del costo Nivel 6

Los medicamentos genéricos cubiertos para ayudar a controlar la presión sanguínea, el colesterol, y/o diabetes tienen cobertura sin copago.

Esto no incluye insulina:

Usted no paga nada

Usted permanece en esta etapa hasta que su total de costos por medicamentos en lo que va del año alcance los $3,750.

Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que usted elija y cuándo usted ingrese a otra fase del beneficio de la Parte D. Para más

información por favor contacte a Brand New Day al 1-866-255-4795; Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955; o puede visitar el sitio web: www.bndhmo.com Medicamentos de venta con receta médica para pacientes ambulatorios

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

(HMO) Lo que debe saber Vacío de cobertura

(suministro de 30 días) Usted paga el 35%

del precio de los

medicamentos de marca.

44% del precio de los medicamentos genéricos.

Para los medicamentos cubiertos del Nivel 1, usted paga un copago de $0.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene un vacío o brecha de cobertura

(también conocido como “período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que pagará por sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso directo”

(sus pagos) hasta la fecha alcancen un total de $5,000

Cobertura catastrófica

(suministro de 30 días) Usted paga cualquier monto que sea mayor a:

• 5 % del costo o

• $3.35 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.35 por todos los demás medicamentos.

Medicamentos de venta con receta médica para pacientes ambulatorios

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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Este folleto de Resumen de Beneficios proporciona un resumen de lo que cubre el plan Classic Care Drug Savings (HMO) Plan 37 y lo que usted paga.

• Si usted desea comparar este Plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes los folletos de Resumen de Beneficios, o use el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual “Medicare y Usted (Medicare & You)” Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Los copagos y el coaseguro pueden variar con base en el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese a Brand New Day para obtener detalles adicionales.

Los beneficiarios de Medicare también se pueden inscribir en Classic Care Drug Savings (HMO) de Brand New Day a través del Centro de Inscripción en Línea de CMS Medicare ubicado en http://www.medicare.gov.

Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Llame al número de Servicio para Miembros de Brand New Day al 1-866-255-4795 o para usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Atención para Miembros están disponibles para ayudarle de 8 a. m. a 8 p. m. De Lunes a Viernes y los fines de semana desde el 1.º de Octubre hasta el 14 de Febrero.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro al 1-866-255-4795 o para usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Servicios para Miembros están disponibles para asistirle de 8:00 a. m.

a 8:00 p. m., de Lunes a Viernes y fines de semana del 1.º de Octubre al 14 de Febrero.

CLASSIC CARE DRUG SA VINGS (HMO) - PLAN 37

Classic Care Drug Savings (HMO) - Plan 37

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

Prima del plan mensual $35.50 Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible En 2017, el deducible

de atención hospitalaria para pacientes

hospitalizados es de $1,316.

Este monto puede cambiar en 2018.

En 2017, el deducible de

servicios psiquiátricos hospitalarios para

pacientes hospitalizados es de $1,316.

Responsabilidad máxima de desembolso directo (No incluye medicamentos con receta médica)

$6,700 Sin embargo, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. En este Plan, el monto que usted puede pagar de desembolso directo por servicios que recibe de proveedores dentro de la red está limitado a $6,700.

Si llega al límite de gastos de desembolso directo, seguirá teniendo los servicios médicos y hospitalarios y el Plan pagará el costo total durante el resto del año.

CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

(HMO) Lo que debe saber Atención médica en el

hospital para pacientes hospitalizados

En 2017, los montos para cada período de beneficios son:

$1,316 de deducible por los días 1 a 60

Copago de $329 por día del día 61 al 90

Copago de $658 por día por los 60 días de reserva de por vida

Este plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado.

El Plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales”

cubiertos. Si su hospitalización es mayor a 90 días, puede utilizar esos días adicionales.

Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un periodo de beneficios, se inicia uno nuevo. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios.

Visitas al consultorio del médico

• Primario

• Especialista

20 % del costo 20 % del costo

Se requiere autorización previa para visitas al especialista.

Atención preventiva Usted no paga nada Este plan cubre muchos servicios

preventivos. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare para el año del contrato estará cubierto.

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

(HMO) Lo que debe saber Atención médica de

emergencia

Emergencia en todo el mundo.

Copago de $80 Copago de $80

Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de emergencia, no tiene que pagar su parte de la visita de atención de emergencia.

Consulte la sección de “Atención médica en el hospital para pacientes hospitalizados”

de este folleto para conocer otros costos.

Atención de urgencia Usted no paga nada Si usted es ingresado en el hospital dentro de los 3 días siguientes a una visita de Atención de Urgencia, no tiene que pagar su parte del costo por los servicios de atención urgente.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos X

• Servicios de radiología de diagnóstico

• Servicios de laboratorio • Pruebas y procedimientos

de diagnóstico

• Rayos X para pacientes ambulatorios

20% del costo Usted no paga nada 20% del costo 20% del costo

Los costos por estos servicios pueden ser distintos si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria

Servicios de audición

• Examen auditivo Usted no paga nada

Este plan cubre el examen para el

diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio.

Los audífonos no son un beneficio cubierto.

Servicios dentales

• Examen oral

• Rayos X

Usted no paga nada Usted no paga nada

Este plan proporciona cobertura dental mejorada.

Pueden aplicar limitaciones y exclusiones en los servicios.

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

(HMO) Lo que debe saber Servicios para la vista

• Examen y diagnóstico

• Examen de rutina de los ojos

• Anteojos (armazones y lentes)

20 % del costo Usted no paga nada El plan paga hasta $500 cada dos años por lentes de contacto o gafas (monturas y lentes)

El plan paga hasta $500 cada dos años por lentes de contacto o anteojos (armazones y lentes)

Salud mental

Salud mental para pacientes ambulatorios

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados:

En 2017, usted paga un deducible de $1,316 para los días 1 a 60; $329 de copago por día para los días 61 a 90

Copago de $658 por día por los 60 días de reserva de por vida

Terapia grupal: Usted no paga nada

Terapia individual: Usted no paga nada

Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite como paciente

hospitalizado no aplica a los servicios de salud mental como paciente hospitalizado que se brindan en un hospital general.

Los copagos por los beneficios de centros hospitalarios y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un periodo de beneficios, se inicia uno nuevo. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios.

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

(HMO) Lo que debe saber Centro especializado de

enfermería (SNF) En 2017, los montos para cada período de beneficios son:

Usted no paga nada por los días 1 a 20 Usted paga $164.50 por los días 21-100 Estos montos pueden cambiar en 2018.

Este plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Servicios de rehabilitación • Visita de terapia

ocupacional • Terapia física

• Terapia del habla

• Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)

20 % del costo 20 % del costo 20 % del costo 20 % del costo

Ambulancia 20 % del costo

Logisticare

• Taxi • Autobús

Este plan cubre transporte ilimitado hacia y desde visitas aprobadas al médico. Los servicios requieren una autorización y una remisión.

Usted tiene derecho a un pase mensual de autobús sin costo.

Cuidado de los pies (Servicios de podiatría)

• Exámenes y tratamiento

de los pies 20 % del costo

Este plan cubre exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos.

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

(HMO) Lo que debe saber Suministros / Equipo

médico

• Equipo médico duradero (por ej.: sillas de ruedas, oxígeno)

• Prótesis (p. ej., soportes, extremidades artificiales)

• Suministros para el control de la diabetes

• Plantillas o zapatos terapéuticos

• Capacitación para el automanejo de la diabetes

20 % del costo

20 % del costo Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada

Programas de bienestar

• Membresía del club de salud

• Línea de asesoramiento de enfermería las

24 horas

• Línea de asesoramiento médico las 24 horas

• Aplicación para teléfonos inteligentes de Brand New Day

Medicamentos de la Parte

B de Medicare Usted no paga nada Los medicamentos recetados se

encuentran disponibles en las farmacias locales o en las farmacias de pedidos por correo.

Acupuntura Usted no paga nada Este plan cubre hasta 24 visitas al año.

Sujeto a necesidad médica.

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

Atención quiropráctica Usted no paga nada Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras se salen de su lugar).

Esto no incluye atención quiropráctica de rutina.

Cirugía ambulatoria • Centro de cirugía

ambulatoria (ASC) • Hospital para pacientes

ambulatorios

20 % del costo 20 % del costo

Medicamentos de venta libre

(OTC) $70 autorizado Límite del plan de $70 por trimestre para artículos OTC aprobados. Puede encontrar las instrucciones sobre cómo obtener beneficios en www.bndhmo.com o en el manual del miembro

Diálisis renal 20 % del costo Los servicios requieren una autorización y una remisión.

Atención para enfermos

terminales Usted no paga nada Usted no paga nada por la atención de cuidados paliativos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.

Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

Cobertura de medicamentos recetados Primas y beneficios Brand New Day

Deducible $405

Si tiene Medi-Cal sin compartir costos, no paga nada

El deducible no aplica para los medicamentos del Nivel 1.

Etapa de Cobertura Inicial (suministro de 30 días)

Nivel 1

Genérico preferido:

Usted no paga nada Nivel 2

Genérico: 25 % del costo Nivel 3

Marcas preferidas: 25 % del costo

Nivel 4

Marcas no preferidas: 25 % del costo

Nivel 5

Nivel de especialidad:

25 % del costo Nivel 6

Los medicamentos genéricos cubiertos para ayudar a controlar la presión sanguínea, el colesterol, y/o diabetes tienen cobertura sin Copago.

Esto no incluye insulina:

Usted no paga nada

Usted permanece en esta etapa hasta que su total de costos por medicamentos en lo que va del año alcance los $3,750.

Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que usted elija y cuando usted ingrese a otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener información adicional sobre el costo compartido adicional específico de cada farmacia y las etapas del beneficio, llámenos o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea.

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PLAN 025 – Classic Care Drug Savings (HMO)

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

Cobertura de medicamentos recetados Primas y beneficios Brand New Day

(HMO) Lo que debe saber Vacío de cobertura

(suministro de 30 días) 35 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos

44 % del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una transición de

cobertura (también conocido como “período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que pagará por sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso directo”

(sus pagos) del año a la fecha alcancen un total de $5,000.

Cobertura catastrófica (suministro de 30 días)

Usted paga cualquier monto que sea mayor a:

• 5 % del costo o

• Copago de $3.35 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.35 por todos los demás medicamentos.

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CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) - PLAN 33

Classic Choice for Medi-Medi (HMO) - Plan 33

Este folleto de Resumen de Beneficios proporciona un resumen de lo que cubre Classic Choice for Medi-Medi Plan 33 y lo que usted paga. Si desea comparar este Plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes los folletos de Resumen de Beneficios, o use el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual actual de “Medicare y usted” . Véalo en línea en http://www.medicare.

gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Los copagos y el coaseguro, pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que reciba. Póngase en contacto con el plan para obtener más detalles.

Los beneficiarios de Medicare también se pueden inscribir en “Classic Choice for Medi- Medi (HMO),” de Brand New Day a través del Centro de Inscripción en Línea de CMS Medicare ubicado en http://www.medicare.gov.

This information is available for free in other languages. Please call the Brand New Day customer service number at 1-866-255-4795 or for TTY users, 1-866-321-5955.

Customer Service Representatives are available from 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday and weekends between October 1st and February 14th.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro al 1-866-255-4795 o para usuarios de TTY, 1-866-321-5955. Los representantes de Servicios para Miembros están disponibles para asistirle de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de Lunes a Viernes y fines de semana del 1.º de Octubre al 14 de Febrero.

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23

BENEFICIOS MEJORADOS MÁS ALLÁ DE MEDICARE ORIGINAL

Brand New Day le ofrece beneficios mejorados por encima de lo que Medicare Original brinda de forma individual.

Brand New Day se ha asociado con compañías especializadas para estos beneficios adicionales.

Brand New Day se

complace de tener la

posibilidad de brindar a

nuestros miembros valor

agregado a través de

estos programas.

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TRANSPORTE DE RUTINA

Tarjeta de transporte

Programe su transporte regular (desde y hacia el médico) 1-855-804-3340

Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Programe su transporte médico (no urgente) 1-855-804-3484

Solicite un pase para transporte en autobús 1-855-804-3661

Para usuarios de TTY con dificultades auditivas:

1-866-321-5955 DENTAL

DeltaCare USA 1-800-422-4234

• Servicios preventivos

• Atención restaurativa

• Dentaduras

OPTOMETRÍA DE RUTINA

MES Vision

1-800-877-6372 o 1-714-619-4660 De Lunes a Viernes

8:00 am - 5:00 pm (PST)

• Examen y diagnóstico

• Examen de rutina de los ojos

• Anteojos (armazones y lentes)

BUEN ESTADO FÍSICO

• Membresía del gimnasio sin costo con acceso a todas las

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25 SALUD ESPECIALIZADA

American Specialty Health (ASH) 1-800-678-9133

• Servicios de acupuntura

• Servicios quiroprácticos

SALUD ESPECIALIZADA

1-800-835-2362

• Acceso a la atención médica 24/7/365

• Doctores certificados

• Acceso por teléfono o video

• Tratamiento para varias condiciones

AYUDA LAS 24 HORAS

LÍNEA DE ASESORÍA DE ENFERMERÍA 1-888-687-7321

• Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

• Asesoría y asistencia

Los beneficios adicionales mejorados incluyen:

• Programas de administración de la atención de Brand New Day • Aplicación de Brand New Day para teléfono inteligente

• Pase de transporte en autobús

• Clases grupales para la mejora de la memoria de UCLA

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¡AHORRE DINERO EN SUS MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA!

Choice 90

Choice 90 = ¡Copagos más bajos!

Niveles 1 a 4 y 6: ¡Compre dos y lleve uno gratis! ¡Si usted elige recoger un suministro de 90 días de sus medicamentos recetados, sólo pagará dos meses y obtendrá el tercer mes gratis! Esto se aplica a las recetas surtidas en la farmacia y por correo.

Es sencillo ahorrar en medicamentos con receta médica con Brand New Day. Usted puede solicitar un suministro de 90 días de su farmacia y/o médico y tan solo va a pagar un copago y tendrá un viaje a la farmacia cada tres meses. También puede solicitar envío a domicilio.

Pregúntele a su farmacia por el programa “Choice 90”.

Usted puede decirle a farmacéutico que desea obtener sus medicamentos con el programa Choice 90. El farmacéutico puede hacer el resto. Esto funciona para todos los medicamentos que usted toma cada mes. Usted puede abandonar el programa en cualquier momento si decide que no le gusta.

¡Más ahorros!

Ayuda adicional de Medicare

Usted puede calificar para ayuda adicional con los costos de sus medicamentos con receta médica. Si usted no califica para Medi-Cal pero tiene un ingreso limitado, puede solicitar la ayuda adicional. Para hacer la solicitud, llame a:

• Brand New Day al 1-866-255-4795; Usuarios de TTY llamar al 1-866-321-5955 y hablar con un representante de servicio al cliente; o llame a

• Seguro Social al 1-800-772-1213; usuarios de TTY llamar al 1-800-325-0778;

• o puede hacer la solicitud en línea en www.ssa.gov/prescriptionhelp

Si usted califica para ayuda adicional, Medicare pagará toda o parte de su prima de la Parte D y usted va a tener copagos más bajos en la farmacia.

Otras formas de ahorrar

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1 de 6

Necesidades Especiales (SNP) de Brand New Day, proporcione la siguiente información.

PARA INSCRIBIRSE EN BRAND NEW DAY, POR FAVOR PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

FECHA DE VIGENCIA DE COBERTURA PROPUESTA:

CLASSIC CARE DRUG SAVINGS (HMO) PLAN 25

CLASSIC CARE DRUG SAVINGS (HMO) PLAN 37

EMBRACE CARE DRUG SAVINGS (HMO C-SNP) PLAN 35

CLASSIC CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO) PLAN 33

DUAL COVERAGE FOR MEDI-MEDI (HMO D-SNP) PLAN 24

EMBRACE CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO C-SNP) PLAN 36 Condados de Los Ángeles, Orange,

Riverside, San Bernardino, San Diego y Kern $0 al mes

Condados de Imperial, San Mateo, Santa Clara, Fresno, Kings y Tulare $0 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, Imperial, San Diego, Fresno, Tulare, Santa Clara y San Mateo $0 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, Imperial, San Diego, Fresno, Tulare, Santa Clara y San Mateo $35.50 al mes

Condados de Kings y Kern $35.50 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, Kings, Kern, Imperial, San Diego, Fresno, Tulare, Santa Clara y San Mateo $35.50 al mes Por favor, seleccione un plan: Si usted tiene Medi-Cal sin costo compartido (Medi-Cal with no Share of Cost) y el estado paga su prima, los planes con una prima pueden ser su mejor elección.

Comuníquese a Brand New Day si necesita información en otro idioma o formato (Braille)

BRIDGES DRUG SAVINGS (HMO C-SNP) PLAN 28 BRIDGES CHOICE FOR MEDI-MEDI (HMO C-SNP) PLAN 29 Condados de Los Ángeles, Orange,

Riverside, San Bernardino y Kern $0 al mes

Condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, y Kern $35.50 al mes

H0838_IEF_2018.d_Rev1 SPN Approved

(29)

INFORMACIÓN SOBRE USTED

CIUDAD

FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AAAA)

DOMICILIO DE RESIDENCIA PERMANENTE

CIUDAD

NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (OPCIONAL)

ESTADO

NÚMERO DE TELÉFONO (OPCIONAL) CÓDIGO POSTAL

N.° DE APTO. O N.° DE ESPACIO

N.° DE APTO. O N.° DE ESPACIO CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN DE CORREO POSTAL SI ES DISTINTA A LA DIRECCIÓN PERMANENTE

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL)

RELACIÓN CON EL SOLICITANTE

MASCULINO FEMENINO APELLIDO

NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA NOMBRE

NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR

INICIAL DE SEGUNDO NOMBRE

/ /

INGLÉS ESPAÑOL CHINO COREANO VIETNAMITA

IDIOMA PREFERIDO PARA MATERIALES ESCRITOS

BLANCO NO HISPANO ASIÁTICO

NATIVO AMERICANO/

ISLEÑO DEL PACÍFICO DOS O MÁS RAZAS

(NO HISPANO NI LATINO) DE COLOR NO HISPANO

INDÍGENA AMERICANO/

NATIVO DE ALASKA

HISPANO O LATINO RAZA/GRUPO ÉTNICO (OPCIONAL)

PROPORCIONE LA INFORMACIÓN DE SU SEGURO MEDICARE CA

SEGURO MÉDICO MEDICARE Por favor tenga a mano su tarjeta roja,

blanca y azul de Medicare para completar

(30)

3 de 6

LEA Y RESPONDA ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES 1) ¿Es usted residente en un centro de largo plazo, como un asilo de

ancianos? (ej.: centro de enfermería, hogar de descanso, hospital de rehabilitación, clínica de reposo, etc.)?

2) ¿Vive usted en un hogar colectivo, de vida asistida o de albergue y cuidado?

En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información:

Sí

Sí Sí

No

No No

No 4) ¿Usted tiene insuficiencia renal crónica en estado terminal (ESRD)? No

Si se le realizó un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regularmente, debe adjuntar una nota o expedientes de su médico que muestren que tuvo un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información.

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN U HOGAR

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE LA INSTITUCIÓN (NÚMERO Y CALLE)

NOMBRE DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP, CLÍNICA O CENTRO DE SALUD) DENTISTA CONTRATADO (SI DEJA EL ESPACIO EN BLANCO, SE LE ASIGNARÁ UNO)

CÓDIGO DE PROVEEDOR PCP O N.° DE IPA N.° DE CENTRO DENTAL

6) ¿Tendrá usted esta cobertura médica o de medicamentos con receta médica además de Brand New Day? En caso afirmativo, enumere su otra cobertura y número(s) de identificación (ID) para esta cobertura:

NOMBRE DE OTRA COBERTURA MÉDICA O MEDICAMENTO

N.° DE ID. PARA ESTA COBERTURA MÉDICA O DE MEDICAMENTO N.° DE GRUPO PARA ESTA COBERTURA MÉDICA O MEDICAMENTO

5) ¿Usted, por su cuenta o a través de su cónyuge, tiene cualquier otro

seguro de salud distinto de Medicare como por ejemplo un seguro privado, TRICARE, Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, Plan Sindical, compensación del trabajador, responsabilidad de terceros, programa estatal de asistencia farmacéutica o beneficios para veteranos (VA)?

Sí No

3) ¿Tiene usted Medi-Cal? En caso afirmativo, proporcione su numero de Medi-Cal.

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Si tiene cobertura de salud con su empleador o union, inscribiendose a Brand New Day podra afectar sus beneficios de salud que usted actualmente tiene con su empleador o union. Puede perder su

cobertura de salud con su empleador o union si se inscribe con Brand New Day. Lea las comunicaciones que su empleador o union le envía. Si tiene preguntas, visite el sitio de web, o contacte con la oficina detallado en sus comunicaciones. Si no hay información sobre quién contactar, el administrador de beneficios o la oficina que responde a preguntas sobre su cobertura puede ayudar.

Soy nuevo en Medicare.

Tengo un diagnóstico que califica para un Plan de Necesidades Especiales de Brand New Day.

Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (introducir fecha) __ __ / __ __ / __ __.

Tengo tanto Medicare como Medicaid (Medi-Cal) o mi estado ayuda con el pago de mis primas de Medicare

He perdido mi cobertura con Medicaid (Medi-Cal)

Obtengo ayuda adicional con el pago de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare Ya no califico para ayuda adicional con el pago de mis medicamentos con receta médica de Medicare.

Dejé de recibir ayuda adicional el (introducir fecha) __ __/ __ __/ __ __

Estoy dejando mi cobertura laboral o sindical el (introducir fecha) __ __/ __ __/ __ __

Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido la calificación requerida de necesidades especiales para estar en ese plan. Me dieron de baja del SNP el (insertar fecha)

__ __/ __ __/ __ __

Si ninguna de estas afirmaciones es aplicable a usted o no está seguro, contacte a Brand New Day al 1-866-255-4795. Los usuarios de TDD/TYY pueden llamar al 1-866-321-5955.

Otro: Explique _______________________________________________________________________________

CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERÍODO DE INSCRIPCIÓN

AYUDA ADICIONAL PARA COBERTURA DE MEDICAMENTOS

Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos con receta médica, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califican no estarán sujetas a la transición de cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener mayor información acerca de esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina de Seguro Social local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TYY deben llamar al 1-800-325-0778.

Usted también puede solicitar la ayuda adicional en línea en www.ssa.gov/prescriptionhelp. Si califica para

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5 de 6 SELECCIONE UNA OPCIÓN PARA EL PAGO DE LA PRIMA:

Recibir una factura

Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguridad Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB). La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar uno o dos meses luego de que Seguridad social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su pedido de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha en vigencia de su inscripción hasta el punto en que empezaron las deducciones. Si su Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales.

Recibir un libro de cupones

Al acceder a este plan médico de Medicare, reconozco que el plan médico de Medicare dará a conocer mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para tratamiento, pago y operaciones de asistencia médica. También reconozco que Brand New Day divulgará mi información a Medicare, quien la puede divulgar para investigación y para otros propósitos que sigan todos los estatutos y regulaciones federales aplicables. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que, si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción de este plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del Estado en donde resida) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si está firmado por un individuo autorizado (según se describió anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.

POR FAVOR LEA Y FIRME A CONTINUACIÓN

Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:

FIRMA

NOMBRE

DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO

RELACIÓN CON EL SOLICITANTE FECHA DE HOY

TIPO DE DOCUMENTACIÓN:

Envíe la documentación con el papeleo de inscripción.

DPOA DPAHC Instrucciones anticipadas escritas Tutor legal

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Si alguien ayudó a la persona a completar este formulario o ayudó en la inscripción (con excepción de la fecha de vigencia), él/ella debe firmar la siguiente línea:

Envíe la solicitud por fax con el alcance de la cita al Departamento de Inscripciones de Brand New Day Número de fax 1-657-400-1207

NOMBRE DEL PERSONAL/AGENTE/REPRESENTANTE (nombre en imprenta) FIRMA

RELACIÓN CON EL SOLICITANTE

FECHA

NÚMERO DE TELÉFONO DEL AGENTE NÚMERO DE LICENCIA DEL AGENTE FMO

FECHA EN LA QUE SE RECIBIÓ LA SOLICITUD INFORMACIÓN DEL AGENTE DE VENTAS

SOLO PARA USO ADMINISTRATIVO Fecha de recepción:

Número de grupo:

Notas:

Fecha de envío de la Carta E4:

Nombre del miembro del personal/agente/intermediario (si se le ayudó):

Fecha de envío de la Carta E6: Representante:

Fecha:

Prima de la Parte D:

Plan: Iniciales de verificación:

LIS

SEP ICEP/IEP AEP No elegible

(34)

FORMULARIO DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DESPUÉS DE LA INSCRIPCIÓN

Una vez que haya completado el paquete de inscripción, haga las siguientes preguntas al miembro y haga lo siguiente: 1. Adjunte el documento Posterior a la inscripción completo a los formularios de inscripción. 2. Envíelo por fax al 1-657-400-1207 con el paquete de inscripción completo.

Nombre del miembro:_______________________________Teléfono:__________________

Fecha:_____________

Preguntas posteriores a la inscripción

1.) ¿Actualmente usted utiliza equipo médico duradero o dispositivos médicos? Sí No 1a En caso de que “sí”

Por favor, especifique cuál de los siguientes:

1b. En caso de que “sí”

¿Quién provee el equipo o dispositivos médicos?

Nombre: ___________________________________

Teléfono: ___________________________________

Dirección: __________________________________

2.) ¿Está recibiendo atención activa de un

médico especialista? Sí No (Si responde “sí”, ¿quién?)

Nombre: ___________________________________

Teléfono: ___________________________________

Dirección :__________________________________

3.) ¿Está usted actualmente recibiendo

servicios de atención médica a domicilio? Sí No (Si responde “sí”, ¿quién?)

Compañía: _________________________________

Teléfono :____________________________________

Dirección :__________________________________

4.) ¿Tiene usted transporte para ir y regresar

de sus citas? Sí No Si responde no, Brand New Day proporcionará el transporte.

Llame al 1-866-255-4795.

Información de contacto adicional: Cuidador, familiar(es) o persona(s) de apoyo Nombre:________________________________Teléfono: __________ Relación: _____________

Nombre:________________________________Teléfono: __________ Relación: _____________

Silla para baño Oxígeno

Bastón Colchón de presión Catéteres Asientos para inodoros

Cómoda Andador

Máquina CPAP Silla de ruedas /Apnea del sueño

Pañales Otro:_______________

Cama de hospital Otro:_______________

H0838_PostEnroll_Cont of Care_2018.B SPN Approved

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HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN DE CALIFICACIÓN PARA PREINSCRIPCIÓN PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DIABETES

Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido:

Género: Masculino Femenino Fecha de nac.:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

Es un hogar de ancianos con licencia? Sí No ¿Recibe usted SSI o SSDI?: Sí No

MEDICARE

¿Tiene la Parte A de Medicare? Sí No No estoy seguro

¿Tiene la Parte B de Medicare? Sí No No estoy seguro (Si la respuesta es "No" a cualquier pregunta, el candidato no califica.

Si no está seguro, se enviará el nombre del candidato para confirmación de la elegibilidad).

PREGUNTAS CLÍNICAS PARA LA CALIFICACIÓN

(Si marca alguna de las siguientes opciones, el candidato está precalificado)

¿Alguna vez le ha dicho algún médico que tiene alguna de las siguientes enfermedades?

(Marque todas las opciones que correspondan)

Enfermedad cardiovascular Diabetes

Insuficiencia cardíaca (de cualquier tipo) Prediabetes

Hipertensión/Presión arterial alta (CHF en etapa A) Azúcar alta en sangre

Corazón hipertenso con enfermedad renal crónica Corazón hipertenso (de cualquier tipo) Antecedentes de ACV

PREGUNTAS SOBRE MEDICACIÓN

1.) ¿Está tomando o ha tomado medicamentos para una de las enfermedades que se enumeran arriba? Sí No

2.) ¿Alguna vez le han administrado inyecciones de insulina? Sí No 3.) ¿Alguna vez ha tomado Metformina? Sí No

2. ¿Qué medicamento está tomando?

Se debe enviar este formulario con la solicitud de inscripción a Embrace Care Drug Savings (HMO C-SNP) Plan 35 & Embrace Choice for Medi-Medi (HMO C-SNP) Plan 36.

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SERVICIOS DE INTÉRPRETE EN VARIOS IDIOMAS

Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-255-4795. Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-255-4795. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chino mandarín: 注意：如果您使用廣東話，我們將免費為您提供語言協助服務。電話

1-866-255-4795（聽障或語障用戶撥打：1-866-255-4795）。

Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯

服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-255-4795 。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這

是一項免費服務。

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang

anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.

Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-255-4795. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-255-4795.

Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-255-4795 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-255-4795.

Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를

제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-255-4795 번으로 문의해

주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

H0838_MultiLang_insert SPN Accepted

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Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-255-4795. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Árabe: ﻰﻠﻋ ﻝﻭﺻﺣﻠﻟ .ﺎﻧﻳﺩﻟ ﺔﻳﻭﺩﻷﺍ ﻝﻭﺩﺟ ﻭﺃ ﺔﺣﺻﻟﺎﺑ ﻕﻠﻌﺗﺗ ﺔﻠﺋﺳﺃ ﻱﺃ ﻥﻋ ﺔﺑﺎﺟﻺﻟ ﺔﻳﻧﺎﺟﻣﻟﺍ ﻱﺭﻭﻔﻟﺍ ﻡﺟﺭﺗﻣﻟﺍ ﺕﺎﻣﺩﺧ ﻡﺩﻘﻧ ﺎﻧﻧﺇ ﺔﻳﺑﺭﻌﻟﺍ ﺙﺩﺣﺗﻳ ﺎﻣ ﺹﺧﺷ ﻡﻭﻘﻳﺳ .4795-255-866-1 ﻰﻠﻋ ﺎﻧﺑ ﻝﺎﺻﺗﻻﺍ ﻯﻭﺳ ﻙﻳﻠﻋ ﺱﻳﻟ ،ﻱﺭﻭﻓ ﻡﺟﺭﺗﻣ - ﻩﺫﻫ .ﻙﺗﺩﻋﺎﺳﻣﺑ ﺔﻳﻧﺎﺟﻣ ﺔﻣﺩﺧ.

Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-255- 4795. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-255-4795. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866- 255-4795. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-255-4795. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindú: हमारे स्ासस् ्ा द्ा क ्ोजना के बारे म आपके कसी भी प्न के ज्ाब देने के लए हमारे पास मुफ् दभा ष्ा से्ाएँ उपलब् ह. एक दभा ष्ा पार् करने

के लए, बस हम 1-866-255-4795 पर फोन कर. कोई व्यि् जो हनदद बोल्ा है आपक मदद कर सक्ा है. ्ह एक मुफ् से्ा है.

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AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

Brand New Day HMO cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina sobre la base de la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Brand New Day proporciona ayuda gratuita y servicios a las personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, como:

• Intérpretes de lenguaje de señas calificados

• Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Brand New Day también proporciona servicios gratuitos para las personas cuyo idioma primario no es el inglés, como:

• Intérpretes calificados

• Información por escrito en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente de Brand New Day al 1-866-255-4795 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955).

El horario es: Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a

8:00 p. m. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Si considera que Brand New Day no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera con base en la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja al llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o enviar por correo una carta a:

Brand New Day Appeals and Grievances Department Attn: Appeals & Grievances Manager

5455 Garden Grove Blvd, Suite 500 Westminster, California 92683 Fax: 1-657-400-1217

Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Departamento de Servicios para Miembros está disponible para ayudarle.

También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., por vía electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o por teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html H0838_NOND Accepted SPN

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Una membresía mensual al programa Silver&Fit es parte de los planes de salud de Brand

New Day. Diseñado específicamente para adultos mayores, Silver&Fit puede ayudarle a mantenerse en forma trabajando con usted para hacer ejercicio regularmente y conocer gente

Los beneficios incluyen:

• Programa del centro de acondicionamiento físico

• Programa de acondicionamiento físico en el hogar

• Biblioteca de recursos

(40)

Los beneficios incluyen:

• tiempo medio de respuesta • asistencia 24/7 donde sea, del médico de 10 minutos cuando sea

• 92 % de los problemas resueltos • 95 % de satisfacción después de la visita de los miembros Con Teladoc es fácil conectarse con un

médico en minutos. Solicite una visita con un médico durante las 24 horas del día, los 365 días del año, por Internet, teléfono o aplicación móvil. Hable con el médico. ¡Tómese todo el

tiempo que necesite... no hay límite!

Si corresponde médicamente, se enviará una receta médica a la farmacia que usted elija.

¡Atención de calidad de proveedores de calidad, con la comodidad que usted quiere!

Puede comunicarse con el médico en línea en www.Teladoc.com Puede comunicarse con el médico por teléfono llamando al

1-800-Teladoc o al 1-800-835-2362. No hay costo para usted por la llamada o por comunicarse con el médico en línea. Están disponibles para ayudarlo durante las 24 horas al día, los 7 días a la semana.

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CALIFICACIONES POR ESTRELLAS DE MEDICARE 2018*

El programa de Medicare califica todos los planes médicos y de medicamentos con receta médica cada año, con base en la calidad y desempeño del plan. La Calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber qué tan buen trabajo está haciendo nuestro plan. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Los dos principales tipos de clasificaciones por estrellas son:

1.) Una calificación general por estrellas que combina todas las puntuaciones de nuestro plan.

2.) Calificación resumida por estrellas que se centra en nuestros servicios médicos o de medicamentos con receta médica.

Algunas de las áreas que Medicare analiza para arrojar estas calificaciones son:

• Cómo nuestros miembros califican los servicios y atención de nuestro plan;

• Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantienen saludables a los miembros;

• Qué tan bien nuestro plan les ayuda a nuestros miembros a usar recetas médicas recomendadas y seguras.

Para 2018, Brand New Day recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios médicos/de medicamentos de Brand New Day:

Servicios del Plan de Salud: 3 estrellas Servicios del Plan de Medicamentos: 3.5 estrellas

El número de estrellas muestra qué tan bien se desempeña nuestro plan.

5 estrellas: excelente

4 estrellas: por encima del promedio 3 estrellas: desempeño promedio 2 estrellas: por debajo del promedio 1 estrella: deficiente

Visite www.medicare.gov para obtener más información sobre nuestro plan y cómo nos

diferenciamos de otros planes. También puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana,