A L T E R A G I O ¡i D ¿ L A ¡! O M . O S Í A S I S FJí T A L I IíT R A ? A H T Q
•ESTUDIO C L Í N I C O - ; j C r U R I J Í J J M Í
ANTONIO GON¿AL/,Z GONZÁLEZ
Tesia para optar pl_ grado do Doctor MAXHilD - 1.972
D. JOSÉ ANTONIO U S A W D I Z A G A BEGUIRISTAITT JEFE DEL DEPARTA MENTÓ DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DE LA FACULTAD DE ME- DICINA DE LA UMVSllSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID Y DIRECTOR - DE LA MATERNIDAD DS LA CIUDAD SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL LA PAZ
CERTIFICA* Quo la totalidad de los trabajos de la preseri ts tesis doctoral han sido realizados bajo mi dirección en la Maternidad La Paa por el licenciado D. Antonio Gen
aáles González, considerándolos aptos para optar al gra- do do Doctor,
Así lo firmo en Madrid a 19 ¿Le Septiembre de 1972.
La parte experimental de este trabajo ha sido realiza da en el Servicio de Piaiología Obstétrica de la Faeuntad de Med¿
ciña de Montevideo (Uruguay), bajo la sv.parvisión del Prof. R* — Caldoyro—Barcia y su íjrupo de investigadores- A todos ellos nues- tro profundo agradecimiento.
La parte clínica ha sido desarrollada en el Servicio de Fieiopatologín Fetal que dirige el Dr, P. de la Puente al que agradecemos cuantos consejos y orientaciones nos ha proporciona- do para su realización.
Igualmente expresamos nuestro reconocimiento a las Srtac-¡ Mft Teresa Cabrera, Manuela Adiado, Marta Zamanillo, M*- Carracn Dorronzoro y M° Carmen González por su estimable y
terosada coloboración técnica.
ABREVIATURAS
A.F.I. Acidosia fetal intraútero At. Atmosferas
A.U. .*• Arteria umbilical B.B Buffor baso
Bi.A Bicarbonato actual Bi.S. ...«,..•., Bicarbonato standard COg Anhidrido Carbónico cola Colaboradoras
D.C, ... Daño corobral
E.A.B Equilibrio ácido "base E.B Sxoeso de baae
E . C G . ...* iülectrooardiograma S*E.G SI cetro anq ef alo grama E»I,V. .«.. Espacio intervelloso f.C, Froouencia cardíaca
P.C.P. Prociiencia cardíaca f e t a l í\C.M. • • * • • . « . • • Frecuencia cardíaca materna g. . . . Gramos
K*. Hidrogoniones Ht. Hemoglobina 2K. Grados Kelvin Lat. » latidos
• • Mili equival ont es , . . Minutos
, Milimolea
. t . * . ¿ Milímetros do mercurio M,P. . . . Mortalidad porinatal mY < >.* M i l i v o l t i o s
IÍ,B»B , ífoniial Buffer b a s e
O 2* Oxigeno
P . A , * . . . . Presión arterial
pCO2« . . • P r e s i ó n p a r c i a l de a n h i á r i d o carbónico pO2* *••• P r e s i ó n p a r c i a l do oxigeno
RIí. , . . . . Recién nacido
S.D.R, • . . . , , , , . • Síndrome distreas respiratorio S.N.C, » » . , ,t»f. . Sistema nervioso central
u, , , , . . / . . * . Mieras V, , , . Unidadoa
V#U tt4 Vana u m b i l i c a l
SUMARIO
CAPITULO I.-H0H¿O^íÁ¿IS F¿?ÁL . , . - 1 CONCEPTO 1 INTáHCAiiBIO GASEOSO. . , . . . 5 INTERC.JIBIO ^TCRGETICO . . . 22 EQUILIBRIO ACIDO-EAoiJ , , , 28
CAl^ITULO I I , -ACIJO.J.3 F¿TAL IHTflAUlT-JiO 35
HISTÓRICO. . - 37
A . . . . 4 2
^L I?¿T0 . 5 5
CAPITULO III.-HIPÓTESIS J3¿ TR/'iBAJO.. . . , , .61
CAPITULO IV.-MATERIAL ; 74
CASUÍSTICA JCP.^iaLüNTAL. .... . . . c76 CASÜI5TIC I CLÍNICA . . . . 77
. . . . . • 7 9
CAPITULO V.-MÉTODO . , . 8 2
D J T J S R Í U H A C I O Í I DÍSL EQUILIBRIO ACIDO-
BAbi': DURANTE ^L PARTO ... . . . . 84 REGISTROS CONTINUOS _DJ3 VARIABLES
BIOLÓGICAS . ... 4 . ... 103 VA10RACI0K DKL RJ;CI¿N NACiiJO 111 MÉTODO ESTADÍSTICO 114
CAPITULO V I . - RESULTADOS . ; . 118 'IRATA.-IIJIiíÜ D¿ 1A A . F . I . CON OHCIPHE-
NAIINA . , . , . - . .*,. 118 T a r t o e x p e r i m e n t a l , .« 120 P a r t e c l í n i c a , • . . . . . 133 ASPECTOS CLINICOJ D.¿ LA A . P - I 153 A c i d o s i s y odíid d e l a p a c i e n t o , , , , 154 A c i d o s i 3 y p a r i d a d . . . . = . » . . » . « 1 5 5 A c i d o y i ü y seman^cj d o g u s t a c i ó n . . . 156 A c i d o 3 i s y po:3O f i¡t;il . . . . . . 158
Rjjp¿Reusior; KJÍOH^TAL DÜ; ^ A . I M . . . . íeo Acidoais y APGAR , . . 160 Acidoaia y loaión nourológica noo-
n , j . t a l . . . „ . . , . , . . 164
CAPITULO V I I . - COMENTARIOS Y CQííOLUSIGNAS . . . 178
COMIÍNI'ARIOS L . 180
COlíJLUSIOWiS 1 8 5
CAFI'i'ULO V I I I . - I C O N O G J Í A P I A ... . . . . .... . . 1 9 7
CAPITULO I X . - B I B L I O G J Í A P I A
ri v s a
A - O O S C Ü P H
B - I i n S C A M B I O G A S E O S O
O . I I I g l C A I B I O B S . E S S S f l C O
D - E Q U I X I B R I O A C I D O - B A S E F E ! A i
£ Tí R A K I £ E l P A R £ O
.-Or
A - O O I O E P 3? O
La integridad celular (anatómica) de ira organismo vivo, es el resultado de una ssrie de factores otaya regola^
ción y conjugación, armónica dependen de rm p®?£ecto dlnsaais_
mo o actividad físioo^qiiáiaioa (funcional) contante»
los fisiólogos entienden por homeoB-tasia,
So a 0M3SÍOIÍ, "Xa persisteiioia a© ooaaáioioües ©státioas o - ooiiataniies sn aL medio interno", i'ara CLAHDB BEJRK^íO), l a - constancia del madio iaatsnio es "eon&iciója iíidispeasáble pa ra una vida libre11» enteKái&tílose por t&L* ima a
del organismo en su oonjuato*
Ira intimidad biogufmioa d© la najor parte de los procesos oeliil&res, depende 0ustanoia3ja©nte de uaa eonstan*- t e relación entre las cantidades totales de aniones y oatio ñas* Bete etpili'brio iónico^ quejpreeupona eleotroaeutra3Li^
dadr Q6 Isaas indisp^Lsa^le de wm buarta feomeostaaia ya que
s e T'ftnnATjftri'jpj,i 1 a», rini firtiaii.ibytft áoido-loase d e l a aaíigre y*
por 8üd0, d^ todas las reacciones fisiológicas i&tra y S
variacionea del equilibrio áoido-base de l a « sanare se os^reaaa ©sencialmeait© «a téaraiinos de
oión de ion«0 iiidr6gaio. lia importancia que eat©
do positiTsmccato» t±m.e en las reacoionse sanguíneas, se j so p2dme3?ameflate de manifiesto por ABBBSÍItTS m 1.887 (14), cuando á9Boa?ií>ií s^ o&Lebr© lítooi*ía d© l a disociación de -
susts&cias acidas y básicas" y lo Mso responsable de los -
"fenómenos de acidez"•
Por otra parte, SOEMSEU en 1.912 (269) resumid Xa actividad y coneentr&eión de este ion, al introducir el término pH, representando con ello Ilel logaritmo decimal - negativo d© l a actividad de los loaos H (positivos) espre- sada caá unidades de concentración», literalmente las» siglas
!tpHH e i ^ i f i c a » potenoia áe Hidrogeniojaes. Los iones hidró, geno positlvsj&mte cargados son protones y por lo tentó ea eoluoionoa aouosas no están libres sino combinados con mo- léculas &$ agua (232)*
De l a utilidad de este parámetro como indica lógico preciso y eonatante da idea al iteoliG de que l a vida del ser humano se desarrolla esc vno& límites de pH muy es-
trechos (7*35~7»4S) y que los mLores de 7*0 y 7»8 oonsti- tuyen los límites tolerables para la esiBte&eia. Sobrepasa dos éstos, aparece una pérdida de conci&noia y se entra en un eatoáo de muerte inminente»
Xt& homeostasis fetal, oomo l a d© todos los sistj»
mas VÍTOS, requiere del mantenimiento oonstant© de la pre- sión osmótica por un lado y de l a concentración de hidroge niones (Isohidria), por otro» SLlo conduce a una "Isoestruc tura iiemoplaamática" necesaria para el desarrollo de todos los procesos vitales*
A diferencia oon lo qu& ocurre ©n organismos uni celulares, la homeostasis en los aaimalea superiores impone al concurso de erarios órganos diferentes^ pues su caracte- r í s t i c a principal es ser multifásiea» Segdn ABáüSOSS en una
faee tínica (líquida, gaseosa» ,„ etc.) no podría de
&a forma llegarse a eabo (3)*
Ba el hombre adulto, concurren al pulmón, el « tracto digestivo, l a pial, la circulación, . . eto#) como sistemas individualizados ouya interconexión peimte una atmósfera "bioq.-aijrd.oa oonsta&te para «1 desenvolvimiento de los más íntimos procesos "biológicos.
En el foto suoed© algo parecido, pero daña su - oon&ioio*» d© "parásito dentro de su misma aspeóle", todos estos sistemaa homeostátioos, doade wa. punto de vista oon oeptual, no paarticipau. sdalada e iM^sodlentaséate en el concierto bioquímico que g£33?antiza su sTipspvxvstioia,
que están sabiamente -onlíícadGs (y algunoss qoao el iaiduao anulados) por l a placenta»
Este lültimo órgano» rector de l a vida fetal l a - trautorina, eanatitiaje el centro básico dondo reside l a •- direooián ds l a homeostasis y la saagpo materna representa l a tínica irla de aporte energétioo^gaseoso. 3Ja antigua y o¿
nocida fraso de MAYOW de <pe la placenta oonstit^© "el - aparato respiratorio y digestivo del foto" sigue siendo vá lida &n la actualidad. EfeotiTramente» EBI l a placenta se *»
van a oentrar, Hasta el momonto dol parto, una serie do - fmicionee vitales! respiratoria, de nutrición y
mediante interoaüibios gsaeosos, @sa©3*gétioog y i63a Á& productos do deelxeoJiO» oonstit^ea los pilares de l a Jiomeostasie fetal
Estos iataroamMoa suponen l a uni6n eassrgétioa de dos organismoa perf eotamento individualizados y geaéti
ca y setruotumLmaixte diferentes. El feto queda sometido s una dependencia Moquímiea que mantiene su integridad t i s ú l a r .
Ba áL abastecimiento metábdlioo fetal están
una serie de factores de sma importancia* las es p e d a l e s características fisicoajñíiaiQas de l a ciroulaoión materna, l a composición qiaákLca áe su plasma saaguínoo y -
los áif©3?«nt!60 mecanismos de traaasfereaaoia © inteeroam'bio a xma y otro lado üe la me'brajaa plaosataria» jusgaa un papol
eaa el desarrollo y supapvivenóla intrscut
La deíaaaáa constante de energía por parte del car ganismo f e t a l , al depeaader de l a degradación oxicLati-m da los compuestos disudtos eii el espacio erfepaoaLular
no que van a atravesar l a placenta para t a i fin, fraee I pr©soiziái"ble el estudio de dos temas fimdamentales e& l a regulación físioo-qulaioa fetal a lo largo del parto* £L intercambio gaseoso por una part© y o l aporte y meta'boli- saolÓn de loa principios Inmediatos} principalm®ite Hidra toa de Carbono, por otra.
Sobre silos asienta nada más y nada menos eras - toda l a Usiología del Eguilibrio Acido-Basa fetal a l que oonsidaramos en ©ate estudio como l a piedra angular do **
una corraota y perfecta iiomeoatasie*
B - I fl 3? E R G A ff B X O S i S S Q S O
Durante los primeros días del desarrollo del &oe vo en l a especie humana, l a respiración del embrión tiene lugaa? por simples proceros do oxidación y reducción
t a s
Sobra l a utilización tisulaa? de Og en eate do del desenrollo, no hay datos ooncluymtss, l a
©tperimeaatató ooa saitirionss de rata de 13 días, BiBlF
ha podido comprobar vn oonmmo de 7»2 ¿,0#4 saiorolitos por mg. do peso por hora*
i r progresando l s gestación y poslbleanoüte de Mdo a tina.falta de O21 se estimula el desaa^oHo va
Haoia al día Zl - 24 * duendo el embrión humano aXoaasa longL-fetsá algo mayor do 2 naa, apareo en IQB primeros emboaos dé circulación san^dtnea (capilares cutíei;onos 7 vasos cén- tralos on las TOlloBidadQB), y l a respiración o ulular ya a pasar a áope&dee de l a oorrientG saaguíjiea, lo que se logra
ef activamente liaoia el final del primer ates y m loa prime»
días del segundo.
En. meses SUOGBÍVOS se va perf eooionando el apara- to vascular placentario Eidaptándoas a las
genoiae m©i;a'bóliOQ0
Respiración
Dentro del oloustro materno, el feto va a estar
necesitando de vua aporte gaseoso constante otaya efectividad
•vendrá daña por l o s siguientes f a c t o r e s
12} Adecuado sistema && transporte materno.
2S) £erfasio*n placontaria» que debe ser óptima.
3Q) Características hematológicas f e t a l e s especia los qae f a c i l i t a n l a captación y elimia&eió'n cL© Og y OOg respectivamente.
Jetos t r e s faotoree son loa principales T?les de l a respiración f e t a l y> por tanto, do l a
c i a intrauterijia» Por alio Traaos a ooijtinuaoiÓsi a, estudiar- l o s más detenidamente.
! • - SISTMA DE ÜJRAlíSPOHínE MERMO
g 20. Iia"bla3? do este gas es necesario r e f e r i r a e a los varios t éminos CJUG 8e u t i l i z a n í aaí los oon- ceptos mña manejados son los
«Gonteaido de Oo! esprosa el Op que 13» transporta
j^b m JVht * — *M» M*i MMU W > * * * *
do en. 100 mi do sangre,
-Capacidad Se 02* ®& la Pifra total o máxima do -
H*tf * ! • * pu« « r # ^Npt « k » «p*. fivm
O2 ^tLG podría s e r llevada por 100 mi de
do Sairuración de EmagLobimt
JHhWI * U » • " • + • * * • * * * • * ^ - 4 M * * * « • fr*— • * * • * * * • * * • * 1 4 * * * * • * • ***** * ^ * « • * • " fci*p*t * * *
la proporción antro Contenido y Oapaoid&a do 02? expresa - cual 00 el oxigeno disponible «-ai la sangro on un momento do terminaáo*
- 7 -
j Parcial de Q? (pOp}s os §1 concepto más dinámico de los cuatro 0a cuanto a O2 disponible (136) y *»
aL que sea?á más repetidamente empleado en oate trabajo; ha ce re£©reacia a l a presión ejercida por el gas, que es - . tra&sporta&o en forma de solución f í s i c a en el plassaa.
KL .aira, ffiterior» con un contenido «an Qg de 20»93
f t i en© una presión p a r c i a l de 159 asa Hg aproacimadamoaate - con vun presión atmosférioa de 760 san Hg,
l a presión t o t a l do los gaees alveolares a nivel d e l mar es de 76O aaa 1%, pero, dado gu« e s t a meada de O2,
°02 T % ostá saturada por ©1 vapor de agua qus a e despren- de de l a s miQOú&a r e s p i r a t o r i a s y cuya prosidii es de 47 na Hg a 37Q0 de tanrperatura corporal, sólo puede operarse^ a -
r
afectos de intswaitíbiOj coa una presión do 760 « 47 - 713 - sm. Hg, que secrd l a s^una í^ectiYa de los t r e s gasas (secos}#
De e l l a ya a dapsaáer l a difusión gaseosa en los capilares pialmomres matarnos.
l a mozola d© 02 con ol 002 dosprendi do áasds estos capilares haoe que oL contenido an 0^ dioli ••
airo. alyGolar no soa del 20^93 1> sino daL 14»8 $ aproxiíaada mesite, lo que supone wxx presión pta?cial de 103 mm Hg* En - l a Bmjor gestante GRáH$S (135) encuentra -valorea do 110 mu Ug aproximoáomoate yt admite quo t a l c i f r a paed© a l t e r a r s e * por &lp©rv©nti!aGió'3i| uso do drogas anostéslcas duronte e l trabajo de parto o enf ecmedadas pulmonarea. Eato aumento en l a pOg alyoolar de Xa gastaaits svtaual3lo on 6 a XO « Hg, - es consooueaaoia do una mayor ventilación pulmonar, que, s e - BlfBCHHEB y ools {36) > H0H2IG y colé (94), oomieaaEsa ha-
oia é l 4S mes del mburazo y e s t a r í a causada por xoaa eleva.
ción del nivel sanguíneo de
ISO. O2 gue penetra desde loa alveolos en l o s capi l a r e s px&aionares es transportado por l a sanare materna de dos foranas d i a t i n t a a : e& solución f í s i o a sa el plasma y en
química ooa l a nanogLofcina (Hb) del íissaatie*
ocaitidad d© O2 03a solución f í s i c a ae-fcá
miríada por l a Itoy de HBBHTi sogán l a cual l a solubilidad -
&<? yn ^is ea tm lícttiiclo ss directasiente proporeioíial a su presión poroialj de ahí q,ue se obtenga ss^du. l a fój^nila: — Og diauoUjó s a z pÜ£ (na{} ¡as l a constante de solubilidad y expresa el ndmoro d© oeatíiastros eiibieos (oo) de na gaa disuelto en 1 22I de líquido cuando l a presión de dicho gas
es de 760 mm fígj para el 0£ esta constaste es de 0,023 a - 38SO* Dado gue l a pO2 a r t e r i a l materna so oif3?a alrededor de los 100 mm Hg (AlBEjRSEÍf y oole ( H ) 106 non fíg? - Wüll* *•
£303) 90.1 mm % , G0I2ALBE GOUZAIEZ y cola (134), ?8 asa en sangro t i s u l o r ) , l a cantidad de Og disnelto GS d© 0,3 00 por 100 mi do plasma»
El O2 <tn& no queda diauelto oxi el plasma ata?avie l a membrana daL noaiatíe ya© i^ae con l a Hb formando WoO%
, Oada gcamo de Hb se sattaya oon 1«34 00 de Og y <m oeta BotoaciÓn Influye deoiaivsüaeíite l a pO2 del - plasma* Oonta&áo oon tina pO2 a r t e r i a l d© 100 m H g y una » c i f r a do Hb sn l a gestaat© do 11 * 12 g (283), l a oaxitidad do 0£ transportado por l a Hb eg del ordesa do 16 yoliJaneaes a saturación oompleta* Bsta cantidad ea unas 53 voces más - a l t a quo l a transportada m al plasma* KL poro entape do *
-9-*
saturación de Hb que nosotros hartos mGontra&Q aa l a gestan t e a término oscila entro 95 - 97 # (134) •
l a relación emtra poroentape de eaturaoi6» y
Be éscpreaa modi&atc- l a llamada curva de disociación de l a - Hb (31$, 2). & al Ixombre adulto esto porcentaje se ve in—- fluoaoiado n©gativ&mont e por el descenso del pH y el atuaen- to d© l a pO02 (ofaoto BOHE) lo que provoca un dosplasamioa- to hacia abo^o y hacia l a dar eolia do l a ourva de disociacida Este Jiooho. a todas 1UÜS>S desfavorable, resulta altamente - t)QB.ofioio@o a nival tiatilai?, va gue, a l aum^itar el 002* 3-3 Hb oapta menos 02 y ésto posaetra m la célula.
Suponiendo un voliSmen plasmático ea la gestación do 6 l i t r o s , l a cantidad de Gg unido a la Hb sería de 6 x - 100 x 16 vol a 960 mi fio 0g# Ta que ©1 hombre adtato sano « consumo alrededor de los 250 al/ndn, quedarían cm reserva -
3/4 partea aproximadamente. Esta capacidad de reserva - l a propiedad más importante do l a heiao^Lo"bina.
La curva do disooiaoió»., al t<sn«r forma de S con los G5rfn?Gni0s rolativameat© planos y una gran inclinación « m su porte media, hace que l a sattaración ae vea muy l i g e - ramesate influenciada por cambios on los valores ostresaos do
ostas dos formas, por tanto! H©ga ol O2 a l espacio IB* orvallos o (S.X,?. )pamsu difusión a la sangro y tejidoe fot al es* COTra y ools (?3) nacían de ama presión
«of activa" oapilar de Og, que sitiian alrededor do los 54 nna , valor que ofctioiiG& haHaMo los valores medios do aatu-
-1O- ración segdn el método simplificado de B&ECHHBR <37). 2ra
"bajando m. óábras gestantes, los mismos autores llegaron a estafe!eGor Xa existencia de una pÜ2 diferencial Arteria - Vsoa Uterina de 46 ana Hg» WOXI1 (303) habla de toaa
en l a vena u t e r i n a do 33 ffi& Hg,
ipffMPDO OMBOTOO; Al igual que el Og, OO2 os veMouligiado tanto f í s i o a como ^uim
os t3?aiiBporbado por ©1 plasma y /parfcfc por l o s
; El OO2 formado
a nivel celular es aLimiasdo hacia ol ajre erfeerior dottáe su presión p a r c i a l , supuesto na contcsiido de 0«03 ^» ^io - supora. l o s 0»2 mi Hg, á l contrario dG l o que sucedo oon - ol 02» esta presión extorior no inflxiye tai l a del a i r e a l yeplpy ¿oíaáo asisto "una presión do aproximadeuaente 40 usa
para ol hombro adulto y sano*
Esta c i f r a es prácticamente idéntica a l a cacia- t e n t o en sarig^o a r t e r i a l * Ouoaado l a gamyo Toaos a l l e g a a loa pu3jaonQS tioao U2ia pOOg do 45 MB Hg. Ka l a yo&a
21a se Jbatx saoontrado presiones de 46 sm Hg (30£f 303)»
l a p002 arteeriol d$ l a mujsr gestaaate suele ser a l a que se eaiouentra su l a no gestante. Ya -
m 1*912 Melaba do l a ta^a teasi^n fio OO2 sn l a mu^er eníbaraaíada. SáXXIíG y üIGBAS (252), 011 BU oatudio
ofeotaado ao1)re 258 osíbarGtsadae, sólo encuentran un 4 $> - oon presiones d o 4 0 m m H g y i « a 2 * 4 ^ OOB oifraa superior sa
al parto encuentran valores medios do 25*3 asa Hg#
Hu estros valones so cifran en 29.7 ana Hg para el embarazo y 28 wm. Hg para ©1 p a r t o . Bn el último trimestre del Tazo MDWBW y oola (11) cifran este valor en 31*7 ^ BLEOBIER y ools (38) en 32 mm % y SíEHGER y ools (271} -
272} en 31*0 - 31*3 m. Hg.
Esta oloalosiB r e s p i r a t o r i a (218) de l a gestación So probarlo origon progosteróaioo, lia sido objeto de
roaos estudios, HlTSüíOTOT y oola (217), «stydiaado l a modianto ol coefioiernto &s BÜlíSM (pCO^ = 002 d i a u e l t o / -
" 0.030X} a travéa do l a oouaoión de HSHDlHSOI-EASSEIBMiOH y l a doterM.naci<5n del oontsaaido de CO£ segán ol método - m&nG&6trico de ?an SHEKB y HEXI¿L( oaicontra^oii tuaa dif e r © oia do pOO^ entro maáre y f e t o , tanto oa humanos oomo m animales (calaraa, corderos, vaoaa y conejos) de 6 *- 10 mm
SGgán los valores ototeíiidos cm l a a r t e r i a uterina y « l a Y©na •iBíbinj.cal (?,ü,)« ^ s t e valor diforencial es - idántioo a l emoontrodo por nosotros &n, el momento del par t o , y posiblonenta s<3 dobe a l a relativamente a l t a PGO2 do l a VtV.quosegKa TOLf (302), hay q,ue achacar a l a escasa -
actividad dQ l a ajaJaidrasa carbónica f o t a ! . De esta forma ae oxplioctria tmabién el qu<s l a pOOg oa l a vejaa utorina - 30a menor ,quo ÜEL l a V.tT,, a posar do que eaa aquélla l a - pC02 sube 10 una Hg oomo oonsecucaacia del paso
t a r i o do C02 desdo l a i r t e r i a UmMlioal (A.tr. }#
Sogán SALINO y UXODAS (252), ol 75 * 4o l a s t o a t e s ísn ol último trimestro dol ©Qifcara^o sa onouontrcm.
jaipocapnia (POO2 menor do 30 nua
Ira diferencia de presiones parólales de 0Og s a t r s madre y f e t o es responsable de xma ma^or acides de l a sangre ferfeal que se r e f l e j a en el pH, oorao veranos más adelante,
2S# POg en i¿fli6*ia cmisiioa: Parte dal OO2 penetra en el hematíe ixnlén&Oúo & l a H b formado el compacto car
ogloMna que representa el 5 $ del t o t a l d© OO2 en l a ísangro» A una adama p?©si6n parcial de 002*
l a Hb rodiioida capta 3 vooos más OO2 que l a oxigenada, la fozmacida do. parbgffitohq&o^obiiia ao puede aeg>_,oongidam- da oano tm gyooeao
Otra porte de OO2 cpie penetra an los hematíes ~ so hidrata mediante l a acoidn de l a aisiiidrasa carbónica, fonnándoso 003% que so diaQOiará ea OO3 fl" 2Í*", Al ion ~ GO3 H« dentro del taiatíe se uno Z, fórmemelo bicarbonato potásico, mientras quo en el plasma, l a "unión da aquél con Ha determina l a forniacióji de •bioar'boiiato soUioo, "base fuerte cttyo ofocto amortigiaáor ea i
El 002 03 a s í transportado por l a sangre materna hasta al pulmón, para su eliminación*
En l a f i g , 3 se representa l a cierva do disocia- ción del CO2? tien© l a forma üe una hipérbole y eacpresa « l a ráLaoión do pG02 (abscisa) con los sietornas buff ora de l a sangr© (ordenoda)* £SX descenso de l a pC02 a r t e r i a l do l a im^er gastante &ac© quo su contonido sn biaff^cps sea me ñor <^UG faera d e l oanborasio, lo que i23áydat>l©aQato puede - r©poroutir, oomo dicen BESR y cola {31)f on l a n e u t r a l i s a
de los radicales ácidos de prooedonoia f e t a l .
2 » - PEEMJSION H&CENÍDAHIA
A nivel placsutorio el intercambio gaseoso está sujeto, como dice üLAvmo (71), a factores estáticos y di námioos» Sieíiáo estos tSltiisos los que más nos interesad, vamos a intentar resumirlos
sanguíneo a tr&Y¿a del 3§»X,Y» está coa dieioztado por la di^eronoia do $rosíón sntre las artsriaa y venas utorinas 7 por l a resistencia p©rif ferioa vascular que dependo doL calibre de los rasos (209)»
j ^L lado, materno l a sangre que llega por - las a r t e r i a s espirales lo hace con "una presión a r t e r i a l - media de 85 m Hg y, sisado l a yosiosa de 8 mi Hg, oL flu- jo uterino 210 oncuontra apenas dificultades. Al llegar a l E#I#V# las presiones registradas 99 caicuentran eoi oifraa do 8 « 10 ana Hg*
HL caudal sanguíneo utoriíio en el stalsaraao a - término se estima an. 500 - 700 oe/kLn (24, 189), sisado - aegdn BAEÍEEIS (25) de 375 a 500 oc/ain el oorrespoudieiate a l 35,1. V# EL rosto SG distribuirá a travóa del sdonetrio
(276).
SI B.I.V., con ua vüHfcaeoa t o t a l sogiíba
(280) do 250 mi al final d© l a gestación, tendría ara
tenido d© Og do 40-46 sal* ©stim&aáo o^ue oaáa 100 mi do « sangre pie&m transportar 16 mi do O2» ,B.,.,.•..-.•-o
i>» • . , 1
¡tí ti t i'á
Bl "atoro, globalsiQaiie considerado {miometriOj pía o sata y f e t o ) , eonsuiae aproximadamente, seg&a MJMÍAL#E y - cois (189), 25 ísc/din» de los cuales serían utilizados 11 oo por síiauto exclusivamente por l a placenta. fRM
(281) YO en esto coasumo plaeantorio de O2 ían índice f i e l de su actividad metabóliea» l a placentas metafeÓlicaa poco a c t i v a s , oomo os el oaso de los tox&aic&s, 3aa podido OOEI—
proboi» ima dissaiinuoión de dicíias cifras*
dobemos ol-vidor q,uo l a captación, d© 0^ por l a placenta Impide el oquilifcrio gaseoso esa encarto a presionen paroialss» ontre l a madre y el feto, s i ando el órgano p í a -
contario responsable de l a estistsacia de un geaáiaite de - Og a "un lado 7 otro de l a barreda que lia.ee no puodo oonsi- dorarso a los t s j i d o s fatales oomo una prolongación más do l o s motarnos.
Por el IÜ&Q f e t a l , l a sangre llega a los capilar»
r e s v e l l o a i t a r i o s dosde l a A.U» coa una presión a r t e r i a l d©
50 amn % , pero quo puedo Taricu? entro 30 y 80 nía Hg (27?)*
En estos capilares l a prosión excedo on 6-8 san Hg de l a •»
QH l a ?.U», estimada on irnos 22 Km Hg aproximada
y cois (19)? con métodos ,
podido comprobar on fetos ímaianos, entre l a 10 j 28 &$
mana do gestación, guo el flu^o uaElailloal aloanaa los 1304 43 x£/&g» Al f i n a l de l a g ^ t a o i ó n ae supone qu© aumoaata **
hasta 200 - 300 &o/sdn, l o que representa ©1 55 í* del gas»-*
r1
t o oardíaoo f 0 t a l (280),
Bago estas condiciones hemodiaániioaa, l a sangre materna y f e t a l , separadas por una barrera d© 5 adoras
espesor, roaUaan sus intercambios gaseosos.
ol $•!,¥,, como so pued© observar esa l a fxgml l a pOg materna tra cayendo a medida que ae intercamMa OOB l a sangre f e t a l , arista.ando funcionalmeaito por tanto tm - gradi<síite m^inio de transferencia ota relacdÓ» con e l tiem- po quo puodc l l o r a r a l o s 70 uro Bgt (sangre a r t e r i a l matear s 90.3 EÜS %f scuagre a r t e r i a l f e t a l , 20 san Hg) jr otro nd
quo G voces 310 sobrepasa loa 10 mm Hg (sangre materna, 40 mu Hg, s a n ^ o Yosnosa £ e t o l , 30 rm Hg),
Autores como GRAHAI (136) y BÍÍUNJÜS (24) fijan OB t o gradionte perra l a pO2 en 20 vm Hg. El primero establees igualmentG una dif e?rsacia A.U. - Y.U» de 10 - 14 inm Hg, - oonsiderado l a pOg de l a a r t e r i a , con valoras o i t r e 10 y «•
20 mm Hg, oomo roproseaitativa áe l a oxiateeoia m loa t e ^ i dos f e t a l e s .
El transporte del O2 a travos de l a placenta t l e XLQ oomo iHtiíaa etapa el paso a l a V,TT., lo q,uo r e a l i z a mo- áiant© él principio de simple difusión, es decir a través áaiccuacait e d© l a s fuorzas molsoularss establecidas por l a d i f e r e n t e coneantraoión»
Bsta capacidad do difusión, quo depende de l a - presión efooti^a de Og desde el lado matorao, ha sido e s - tudiada por BARBÉIS (25),siüftdo del ordoa do los 9 mi de O2 í^or um Hg. da d.if Jírtaio^ada t ^ s i ó ^ i y ui3autof para plaocaata oon 15 a2 do ároa de interoamblo.
Algo wx? parecido a lo expuesto para el Q%
decirse del CO^, que igoaLmente atraviesa la "barrera pía-—
cantarla en dirección aatoma por un simple proceso de d i - fusión.
Volviendo a l a £±g# 1 (tomada a o
podemos observar las diferencian de pOOg madre * feto, que • se establecen alrededor d$ los 5 - 10 mía fíg, s i se oonsi&e»- ra l a pOOg fetal sodia ea 45 - 50 mm Hg y l a veaosa
40 mía Rg (24).
Bl oonsumo toisal de O2 por el feto a lo largo da l a gestación, aunque va aumentando progpesivamfailíeí de 0,3
©1/min a las 14 semanas a 3,5 ml/w±n ea la 28 (19), ae a l a unidad de p©so p63?manGoe práctioamen-te
estimándose sa 5 nüL/feg/síin {19, 234* 277} cifra qu©
t a aorprmdsatemonto idéntica a los requariioiesitGg de va. - sujeto adulto de 60 £g de peso (Z60)f Si teaí^nids en ouenta por una parto» qu© aL 0,Ü#0, (osygen utilisation
<3.uo representa al consTjmo de ܣ an tantos por cientos,
oionado oon l a capacidad do transporte de l a sangre (188),«
es tan ©levado por parte del feto como para a b a s t e c e r ^ ga to eguiT&lento a l requerido por el adulto y, por otra, Itt «
©eoasa, por inneoeeax'ia, utilisaeiÓn d© 0^ por parte del f^
to &i l a producción de color (234), toemos que ponsor eai « dos neeños fnndameataL^í q,ua loe tosidos fetales son
máa ávidos para el O2 quo los adultos {VIHiEB (288)
do un coneumo do 1.8 a l / g da tejido y 3aora para ©1 puliaón y 5»8 iBl/g de tejido 7 hora paro, ol oerelsro fetal) y quo l a
Hb ñu sus hoaatles favorece este abastecimiento en. base a - usas eapeeiales características.
Como áloe FjñlíSTOOT (£16), resulta d i f í c i l expli- care e oÓmo pacéis &L feto crecer y desarrollarae con una pO£
tan *ba¿a» Una sari o de faotores facilitan l a comprensión de esta suportó, venóla.
Hajjgtegorlifpg Segán ostudios de WINTEOB1 y - ools» (£98), ©1 feto Jhiamano q.ue tierno 1,4 millones
tioet por nai3 a las 10* sssaa&a y 3,3 jaulones a l a
ga a t t a t i n o con 5 silllones por mm? y i3jaa castidad de Hb en t r e 16*6 y 18 • 4 g #( cifras superioroa a las del homlsr© suinl^
to» Bata polioit scaia f e t a l , estudiada por H6XL y ools* (141)»
so jba comparado a l a q,ue apareoe aa ©1 adulto "bajo coMioioi- nos .de f a l t a de Op como ocurre en l a enf ermíídad de las a l t a ras» Sin roalidad supone tm mecanismo do defensa fronte a osa relativa hiposla Taonigiaa Q,ue soporta el feto durante su GKÍS tonoia intrauterina (102),
Sin Güftatfgo, on la fig» 4 se o"b3orya como esto aiis tema dü dafonsa tiene un limito bien preciso, ya que al au- monto del kematoorito puodo haoer disminuir el gasto í
oo f e t a l roduoiaado l a capacidad do transporte de
"b) Hemo^lpbina ffetaly La gran oantidad de Og g.ue - traiisporta l a sangro f e t a l (22 oo por 100 ce de sangro) ss - explica por l a mayor afinidad g,uo tiene para dioho gas cuan- do se l a compara oon la Hb adulta*
p p y g, do se l a compara oon la. Hb adulta*
Pué W&GffllT (150) en 1.927 quidta áescriMó esta pro piedad fetal» Diversos autores» oomo BItBGMEñ y ools* (39),*-
-18- y c o l a (82), BOOffí y CALIGálA (237) y mSOTSEX y cois (215, 216 }T se han ocupado ñe este problema, aseguran do que la curva de disociación del 02 do l a Hb fetal s© s i
~bún a l a izquierda de l a materna, con una posición y una - pendiente semejante a l a qn&¡ como se puede ver en l a fig*
2, correspondería a une persona adulta con un pH de 7.60»
La explicación do esta mayor afinidad para el Og no es f á o l l . So ha po&áado en Xa diferente estructura do - l a Hb fetal, con % cadenas alfa y 2 cadenas gojnma de casi aoácidos y 2 cadenas beta (159)* MOBSE y cois (195) t r a - tan de explicarla por las diferentes concentraciones elec*- t r o l í t i o a s (Sodio y Potasio) en los hematíes: l a afinidad estaría en relación inversa a las concentraciones electro- líticas» AEEEEF y cola (9) admiten que podría deberse a d i - forenoios ea lae laecíbranaa de los eritrocitoe* SBSDj
y BASÜÜAGIiIA (256), muy racieaitemantc, construyendo ~ curvas de disociación - fijación del Og oon hematíes U s a - dos do madre y feto, no oreen sin embargo, que l a mayor - afinidad fot al os trio© on una diferencia de pH intraeritro_
c i t a r l o matorno-fetalj toda vea que aigaieron o os errando - diferente afinidad al poner los dos tipos de Hematíes lisa_
dos a un mismo pH»
Para ROOTH y cola (237, 240) l a acidosie
l i c a fotal s i tendría importancia, toda vea que demuestran que ol incremento de 1 0 de Base EXQSBS se acompaña do un doseonso oaa l a pO2,5Q de 0*8 iam Eg, Hasta influencias hor- monales y enaimátioas se han invocado para explicar esta - mayor avidess fetal on l a captación del osígeíio. Para
y HJISEáH (202) sa debería aL Sfeeto BOHR*
KL ÍLQOIIO Indiscutible es que esta mayor pendíante de l a curva de disociación influye satisfactoriamente tanto e& al paso de 0~ desde l a placenta a l a Y.U# como su l a ca- pacidad d© transporte por parte de l a sangre f e t a l .
°) ^ g o t o BQHR; Se entiende por t a l l a influencia que l a concentración de hidrogaaiones tiene sotes l a pro**- sián parcial do Og requerida para satinar l a Hb 002a oxígono.
3)aa,o quo l a saturación d© éata es bí<m dlf eoíeíite on la san- gro materna (90 $) (100, 134) que ara. l a fetal (45 - 50 #}, t«oa roperousián da osta eifecto esa el interoambio gaeooao - placmtario y an los meoaDismoa homeostáticos fetales, r e - sulta bisa sugestiva.
Muy posiblemente este ef coto del pH sobre el por cantare && gaturaoión de l a Hb viene dado por loa Yariaci£
nes en el geado de acides de l a sangre, directamente relor- oionadaa con la pOOg» liste afecto on l a placenta, precisa- monto debido al intercambio do COg y domas radicales á c i -
dos, os doblo, Bn el lodo materno l a llegada de radicales ácidos fetales laará caer el pH y la curva ds disociación - ae l a Hb desplanada a la deroofta f a c i l i t a r í a el aesprendi»
miento del oxígeno, 33n eat© sentido, se habla de "efecto « BOHR efectivo" (25) para referirse a los mi de O2 despren- didoa de 100 n£L d© sangre por cada 0,1 ü que desoí ©Me el pH*
En el lado fetal al propio tiempo, está oourrien do todo lo contrario? l a liberación doida aumenta l a afIni dad, para el. Oo (pO2,5o) ^Q i a Hb del feto que TG así fácil monte incrementado su porcentaje de saturación para una pO2 determinada, Cuando en l a sangre fetal, por l a causa que sea,
no ocurro esta lila oración, la reducción de l a afinidad para el Ü2Í por unidad de disaüsmción de pH? os mayor pora l a Hb f0fca! que para l a adulta. Do osta forma BAPJES (24) señala cómo l a sangro fetal, con un pH do ?*10» lleva l a mitad de Ü2 en m M/l de la que llevaría a un pE de 7»4-0.
Así ..BQ. .orplioa cómo l a ACIDOSIS puede
l a pffigepaoifoi fetal dificultado un mecanismo - ooaipon0íitorio d© tonta transcendencia como os ol de impedir un oficiante transporta de 0^ impuesto por las necesidades tisularos cmto toda situación de compromiso para el feto,
relacionado con el intcroouíbio placentaxio de 002» y 3xace referaaoia a l a influencia del poro^ita^e de saturación, de l a Hb soTsre la fijación dü dicho gas, 3B xauy siíailar al - do"ble efooto BOHR*
La oapacidañ do fijaoión de CO2 ^
pa?oporoional ni porcentaje de saturación do Hb? así p,e. en él lado matGimo, a l doapr and oree G! O2 aumenta la capacidad de fijación de OOg facilitándose BU paso transplacentario»
En el lado fot al ocurre algo similar s por una paa?~
t e , ol aumento do l a ozigosaaciÓaa ea l a V*#ü* dismiíiuj-ís la ca- pacidad do fijaoión dol QO2, y por otra parte, la sangro de l a A#Ü., con geaa cantidad do áoidos fi3"os? disminuye también
oso poder do fijación, todo lo cual farolee© el paso hacia l a madre dol GÚg f e t a l .
I¡a escasa ^otividad de l a aoiiidrasa carlJÓnioa - * » I t a l , ian 25 i de l a del adulto s©gfin SXIÜfflíiíF y ools (166}, *
haca quo a pesaa? d& estas influencias motivtuias por l a d i f e r e n t e satiiracióiij l a pO02 SÍI l a V.U» sea mayor que l a áe l a vena uterina»
C -
A lo largo de l a gestación, l a -vida fetal requie- r e un aporte energético constante, La nutrición fetal 00 l l g Ya a oabo mediante Tan intoroaaíbio do principios irunodiatos «*
impuesto por ol mismt? foto para asegurarse su crecimiento - j &osarrollo intrautorino«
La circulación útoro-plaosntaria va a adaptarse -*
a estas noooaidades, 7 el plasma sanguíneo mat<si?nü aporta- - rd las sustonoios requeridas por agu£L, bion como produotos íntegros, aptos paxa sea? metaioolisados, o bien en forma da - subproductos, de los cuales GI foto sintetizará agaaLlos - - otros &UG, dado au poso molecular» no pueden atravesar l a -
"barrera 1 . - IIEtDOS
Habitualmeato se suelo creer que ol foto posee l a propiedad do slntotisor los lípidos q.us nooesita (£4) por «- lo cuol l a depandonoia matorua so oantraría ton solo su el aporte do aguellao subproductos nooiaearios para esta sájate*
s i s .
SI paso tra&aplaeontario do astas sustancias que gozan do un gcoáicsato favorable, paroco sor roaliacido» por lo monos para un dotoriainado grupo de lípidoa, por el
ma da "transporto aetivoí% aunquo l a mayor parto do los está de aouea^do an opinar qyLO una fraooión da los misuio^ lo liaría por ol conocido sistí^aa de angiobamietato pro^osiTO ds una movo, aoléoula a jiiv&L del
plasaodio tr-of oblasraátieo, f aná&eno conocido con GX nombre de "pi&oeitosis",
l a Aootil-Ooenaima A, precursora de los ácidos - grasos, atraviesa l i b r a a e a t e l a placenta. Se sabe también que ol colesttísrol p&aa lentamente y que no puadím nacerlo l o s fosf o l í pidos ai antas no BOÍL nidrolizados.
KAWW, DÁNOIS y SOTE! (153), estudiando con todos rct&iocativoB cm ooTsajras ol paso troíisplaoontario de ácidos grasos, fosfolípidos y t r i ^ l i o é r i d o B , llogan a l a * ooaolia,si6n do q,uti los ácidos grasos l i b r a s (fracción
dioa de suma importancia en l e otiepatogonia del
t o f e t a l ) sean, o no saturados, pasan rápidanieatü en una y otra dirección l a barrera placentaria,
S&OtTHDIA (104, 105) en 1,968 deaostrÓ ^m at2ffi£sato do los ácidos grasos li"bros dol suero materno a medida quo
©1 parto avanzaba, lo qiXQ ini»orprotaba como s i resultado - do l a moviliiaaoión grasa dopondicaito do un trastorno hidr^o
Esto misno proceso parece tísnsr lugar en ol foto en algunas situaciones d© s t r e s s , sirviendo entonóos aus ~ depósitos grasos JÍÜFÜ. l a obtención do una energía guo el - catabolismo gluoídioo ha ido poco a poco alendo incapaz ~ do ogrocor a l a g o t a r e sus reservas*
oeto aprovochamionto ^caso por partü del feto m condioionee patolÓgicaa oa Mea conocido, pooo sa^-
do laa neoosidades d i a r i a s fiaiolÓgloas ds lípidoa y
- 2 4 -
&e l a inglusEioia quo l a lipemia materna puedo tener ea oX me tabolismo f e t a l .
2 . - PROSEEHAS
bien sabido que l a concentración de aminoácidos ol feto os superior a l a materna, así como también quo r e pros aitón "los s i l l a r e s bioquímicos de l a s prot3i&a¿3 fetales1'»
paso do l a madro a l feto, dado al desfavorable , so haco por ol mocaMsmo de^tmisporte activo", - actividad qu& corro a cargo do l a s lucMbraaios s i n c i t i o - c a p i l a rea modiatno un determinado gaato de energía, Segán BAIÜíES - (24), "escperimontoB on monos y cobayas lian demostrado que t £ das l a s fracciones protoicas dol suero materno son t r a a s das i n t a c t a s al foto, aunque en cantidades
$n oucmto a l a s proteínas» so pionsa. q,ue a t r a v i e - san l a "barrera placantoría Bioiapry q.ue su peso molecular no sobrepaso do 160»000, aimq.uG scg&a ADMSOHS (3) asisten rajz¡o_
&Q& paraponsar guo l a plaoonta podría áiscriiainar el pa^o de c i e r t a s proteínas indepondiontoaejito do su poso molecular, - JiB. ^íiEma-globulina, con vea •gmo iEoleoular d© 165*000, a t r a - viesa l a placenta oon mayor rapidez q.ue l a alTaúmina (65-000
á l Igual ciue dijimos para los l í p i d o s , las noecsi- protoioas £ ©talos no ostán porfeot amento determinadas.
3*- EIDEROS M CARBONO
l a glucosa es ademág de une molécula pequeña
180) una molécula no polar, es decir no necesita de un meca-
-25-*
nissio bioeléctrico para atravesar ana metiferana Mol6gloa, Es- to liaee gue su paso hasta el feto sea éminoiit emente rápido y, l o qta.0 os roas importante, ciue ocurra sin un gasto e s p e d a l de
enargla. Su paso transplacentario ocurriría mediante una ac- tivación o aceleración dól procoso de difusión simple que, - como volamos, os habitual para los gases, l a llamada " d i f u - sión f a c i l i t a d a " que, aunque se t r a t a fie un mocanismo no pea?
feotemente aclarado, ruquiers un favorable gradiente do oon-
Dosel o 1,940 s© sabe por WIÍIDIiE quo l a glucosa es - l a fuente principal de emergía para el feto* Por parto de l a placenta gozaría áe un especial privilegio de t r á n s i t o impuea t o por el feto caí su demanda constante da t a l producto (la - fructuosa, monosaoárido de idéntico peso molecular qa& l a - glucosa, pasa más lentamente l a barrera plac^itaria)» El f o - t o humano de termino aecosita 20 mg do glucosa por minuto - (3)» El abastocimiGUto f e t a l depanda totalmente dáL aporto - matorxto, do t a l forma que las modificaciones de l a gLuc&aeia materna so van a v©r reflejadas on ol oompartimiGnto f e t a l -
(104).
El porooíP.ta¿G do glucosa materna quo pasa deade ol E,I#V. a l feto so ostima ota 1/13 - 1/20 de l a t o t a l {143}• - ÁuníjUG a primora -vista, dado su mecanismo de transferencia, cabría esperar unas cifras da glucemia maternas y f a t a l e s - muy parecidas, l a coiieerttrQCiÓft f e t a l os aproximadaments 5 - mg 5¿ mds "baja quo l a materna, j osto porq.uo ol foto» una YQZ cubiortas las reservas cardíacas y hepáticas de gluoógaao - que u t i l i a a r d on un moaicanto para prolongar mx supervlranoia QH situaoionoe en quo ésta SG VOO. amenazada, sólo tosa l a - glucosa que fisiológicamente necesita para su metabolismo*
l a mataboliza.Qi.6iL de 1 g d e glucosa mediante degra dación oxidativa hasta H2O y GOg proporciona una e&erg£a eqiai valento a 4 Kr-coloríaa, En condiciones fisiológicas SG admito qu£ para mantener l a vida do un Eg da sustancia vi^iezite so - nooeaita una emergía dD 100 joules por minuto. Como una calo- r í a equivale a 5 joules y cada ag do glucosa produce 4- calof- r í a s , bastaría» 5 íag da glucosa (20 calorías» 100 joules} y 5 mi do Og para manteáis? 004 vida dudante un minuto a eao
aaiismo do 1,000 g. ds poso, (fig, 5)
sisijcsaa -fesn simpla os al q.uo u t i l i a a fisloló^L el feto en su yida i n t r a u t e r i n a . Sin caabargo, cuando el aporte dú O2 o& insuficienta, l a degradación aorébica do *.
l a glucosa ea recsuplasada por l a anasrÓbica, con lo cual l a -
<SQ©rgta li"b<s¡rada a o ve reducida en 1/L5 - 1A8 aesa-tuánáose -*
ds esta forma l a cata'bolizacio'n glñcida do resorva para l a ob tcaioiÓn do l a misma cantidad de energía que» se requiere cons-
•fcantojéente para l a integridad t i s u l a r . De esta forma, l a colisi0 anaüro'bia so GoüvieartG, aiaatras lo permitan BUS
•vas do glucógeno, en un mooaíiiamo protector d© l a vida f e t a l , aungu© l a acumulación do ñoi&o láctiao quo se produoo, oon l a oonsiguioaito oaida dül pH, inhibirá <m un mo^oxáo dado esta •*
actividad metolbólioa (27)-
IAWES y cois (87) dooiogtraron en 1*963 quo l a
l i s i e so anula cuando ol pH oao a 6,70* Segán MHIJSD y cois - (81) los bajos valores de laotato <an l a a r t e r i a y -vena umbiai oaloe sugiorom qua, tai coMioionoa normales, ol feto obtioae muy poca eaatárgía dtj l a ^luoolisis anaerobia. DAWSS y oole (86)
ofcs&rvaroxi gucs l a ooneontraoión do gLucógeno cardíaco dissdnu ye aiaroadamaate en coBdioionoa de anoxia y experimentalmcnte
demostraron q.ue l a auperviveaicia a l a frLpoxia e&b& relacionoda
- 2 7 -
con l a concentración cordíaca do gluoógono, SHiSiLS? (257f- 259) cm.ouBn.-tTa igualmente una estrecha correlación entro - l a conesrrteciÓB i n i c i a l de glucógeno y l a capacidad de los fetos ño ooráaro& j 210210 rhesus para sobrevivir a l a hipo- x l a . Esto mismo autor, yn im tro-bajo reciente (2595* c i t a a
lEMffiCH y a IHCSS, ciiyos ascperimontos ea recién nacidos do r a t a s demuestran, que s i <M oondicionss do anoxia so inJiíbo l a ^ l u c o l i s i s zinaorobia con yodo-aootairo los animales wx&*
van m 2 - 3 ainutos, miontras q,ue s i , <m las mismas oir*-*
owistaacias, l a que SÜ i n u t i l i z a es l a yla aorobia (modlaái t e fluor-aootato) poro 210 l a ^Lucolisis, l a suporvivonoia no se vo afectado-.
De todo lo expuesto podemos deducir que l a patológica en $110 SG encuontra el feto acidótioo reaito ol trabado de parto, j gil© est^uñiarísEios en el
capítulo, forzosameíiato ha tenido gue desarrollarse a e sas de ua interoaabio gaseoso-caiergético d ^ i c i e c t o qiio turbó su IxomGÓatasis provocando una situación mstabólioa ~
oomplG^a quO| en ú!1;ima instsxioia, es l a oscaioia d© lo on Obstotrioia ontelidamos por suírimieüito fetal*
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D - S Q U I H B R I O A C I D O - B A S E JPEÍEAL D Ü B A l f í D i í El» P A U T O
Loa trabajos do WBISBH02 y ools. m 1.958 (293)f sobro l a homcógtasis del roci&i nacido, demostraron QUG <m e l momento da nacer l a sangre f e t a l obtenida de los vasos usíbilicalGS, es más ¿eida, que l a materna, y que eeta s i t ú a
ci6n so prolonga, más a l l á á© loa primaras cuatro horas do vida osctraut crina.
, en 1,962 (136), contribiajo asimismo, s o - diaato el estudio de muostras son^iíaeas umbilicales, a o£
clareota? l a s diforeaclaa guo on cuanto a pH, pOg y POO2 *"
eicisten antro el organismo materno y el f e t a l a l f i n a l del parto.
Poro es SAEEIFG, on 1#962 (244), gui&i sega» l a - técnica quo describimos an el capítulo V} liaoe posible ol eatiaáio directo del equilibrio deido-basu f e t a l a l o largo del parto medianty G! a n á l i s i s do aiioromuestras sanguíneas, toaadae por vía transeerTioal do l a prosontaeió'íi f otol*-
Dosde esta f oclia lian aido numerosos loa investida dorea quo laon dedicado sus traba^OB a intentar .establecer loa límites fisiológicos d© loa diferentes parámetros dcsl «
equilibrio ácido-base f e t a l a lo largo del trabajo d«j parto
í / J * . * r * • »
(28, 29, 34, 46» 47» 73» 96, 106, 169, 171" 3r 246). De esta forma podría dúlimitars© l a frontera bioquímica que separa l a liOttJxtii&Gd do l a anormalidad,
- 2 9 - Jiutores coso SAHM (245)? KDBIO: (168) j BEAHD y MOEHIS (26), señalan en rigurosos trabajos cuales han de « sor los requisitos necesarios que debo reunir un feto para poder ser considerado como clínicamente normal, j a s í obtjs ñor el índico bioquímico qua defina l a nomalidad de &u mo dio interno. Estos fotoa han de ser ol producto do un emba razo sin complicaciones, cuyo parto espont&nao tendrá lugar
ontre l a 38 3r 42 semanas do gestación, medionta una dinámi oa utorina abaolutamonto normal. El feto será -ánioo, en pro aoütaoión do vértico, con líquido aaaniático claro y
oia cardíaca entro 120 y 160 latidos/1,000. La
d e l mismo por e l 3?est de APGAR aa aL momonto do naesr no 3aa do sor inferior a 10*
Durante el parto normal so desarrolla una ligera acidoeis aetabolióa materna (26? 104, 105f 236) sobre todo en su segunda mitad y sa su etiopatogenia Be baraja l a i n e - dia t i s u l o r y l a liberaoidn de met&bolitos ácidos, proceden t o s do l a contracción muscular Cpresfesrontcsionts u t e r i n a ) , l a cifra do d é f i c i t do baso vz progrosivamonifQ auaontando, Segdn R002H (2, 3f 6), esto amiento ocurriría de
teiíuátioa en las últimas dos horas de parto
t o on priüiíparas. Ko está suficiont©monte aclarada l a influon Oia en $stet acidosi^ de l a descarga, de cateeolmainas en l a - medula adreaaal por el atress del parto (294), ílARX y &RSME
(183), antro otros nniohos, hablan a este respecto á&l paso - do áoido léotioo clc$cl© lu circulación maternal a l a f e t a l , **
t r a n s f orencia q.uo va incroaentándosa a medida q,ua progresa «
©1 parto» aloansa&do m& máximo© valoras hacia áL f i n a l do «*
l a dilatación cervical»
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Para COESK, SGHTOláH y B.OMEM (I2)t l a caída dol pH siatsmo durante osl porto aa podría interpretar como uu índice do l a actividíid uterina desarrollada en a l XEÍSI^"1
Hacen incapié en gue osto, acidosis materna. f s i n ciabargo - tiene- un límite y que lae Tariaciones su ol pH, habidas - caí partos dü mde do 1? horas de duración no difieren mioho do laa o^soriradas en periodos ds dilatación inferioros a -
#
ese tiempo. Por estu rasÓn, l a dopondonoia bioquímica f e t a l do ostas modifioaoiones maternas o& rauy r e l a t i v a j GIL modo alguno podemos acá? ton opti^isisae oomo EOOIH (236) ousn&o - argumt^nta quo bastan los controles matarnos para tatier una idea dol ü#A.£. fetal»
En cuanto al feto normal, comparándolo con l a ina- drG'fivo <sn un estaáo definido por SALXNS y SOHMEIDia {253}
como de "acidosis f i s i o l ó g i c a0,
M2S0HEA y c o i s , (187) nablan do cómo en oirounstan oias que puedan considGrarso oomo oompletamentG fisiol6gicasf muchos fetos do animal os proaentan durante toda l a gravidad
cifras bajas do pH.
'ticidoais fisiológica" dol feto a lo largo del - parto, tiene sagdn IÜBLI (168) unas oaraoterístioas
l e s i
«Ho üxoodo de ol ortos l í m i t e s , -Es *bro7*o,
-Dependo on parto do l a s alteraciones maternas*
-Está incrementada por ol acumulo do 002 y d é f i c i t do 02 propios del período expulsivo.
Para HEíTMAIí y cois. (204) existe una "buena córrela ción ( r = 0*63) entro ül E.B. matcrno-fotal a lo largo d d « p a r t o . El jaisrno autor encuentra para l a p002 una correlación
algo menor ( r - O.48 (203).
investigadores so lian preguntado cual es al a o pB que separa ül feto normal áel asfictico sagán - , MOíffilS y CMTOT (28, 29) ol 92 $ de los £ utos con un t u s t do APGAR suptsrior a 7, (niños vigorosos), tonían un pH superior a 7.25. Al eatablooar mto limito a l a a l t u r a do - 7.20 los mismos autorua íjneuentran un poroentaja dy recion « nacidos doprimido& d*L 13 $* SXfBLI (168) 3uglero l a cifra da 7.20 oomo ol limito inferior de l a normalidad para todo el - período do dilatación y l a do 7.15 para el paríodo expulsivo.
Aunquo ¿ístas cifras puodan coincidir con fetos vigorosos, en l a práctica d i a r i a @ste hoqho r e s u l t a esc opcional, QÜILIGAH
4 1
j su grupo (220, 221), no encuentran, en fetos normales cifras do pH tm ol soalp inferiores a 7» 25* En. recion nacidos con - APGAJR oxitre 8 y 10, JMüS (154) ostablece como valor os normad- l o s Eludios 002 l a Á.TJ» los d$ pH= 7«26, p002 » 53.3 sm Hg y - do 3*B. = -6 mEqA* SALING {2^0, 2^1) 7 BHJÜIESOHJSR y c o i s . — (47) consideran a los fetos con píl comprendido entro 7.20 y - 7,25 afootos do un astado do Hi-fc-AOIDOSIS, estableciendo por tanto l a frontera bioquímica do l a nonaalidad en 7«20 PBHSIA»
NIHOV y cois, (208) rofiriEndoso a l parámetro E»B. consideran oomo líaiito normal el do -10
Para podor tonor unas cifras standard qiio nos dofl- ol E,A»B* on partos normales, hornos realizado para as t o trabajo el estudio do una s e r i o de fotos quo rehilan t o — dos los requisitos neoosarios, anteriormente axpuestos, para
considerarlos como nonaales, a loe quo hoaoa añadido l a oon—
- 3 2 - dioión do pris&parid&d en sus aaáres por Considerarla ostra ordinariamente ú t i l , dada l a duración dsl poríodo do
ción &ci SSÍÍQB
l a s tomas sangaíjioes fuoron ñeolias GZI t r e s diforcaa momentos del poríodo do d i l a t acida, sn el período expul- sivo f on los vasos umbilicales, y en ol talón dol recién na- cido a los 30 minutos do vida, Simultánoarntáite era analizada iina muestra materna dü sangro capilar procodonto del pulpejo d d doCo.
Los rosialtadOB da los diferentes parámotros íoaterno - f e t a l e s csstudiadoss pH, pC02t B.E. {exceso do líase)» 3,B. -
(Buff 93? Bass), y JBi#S, (Bicarbonato Standard), se uuestran ->
gpáficomento cm l a s figuras, 24, 25, 26, 27, 28 7 29.
* 3* " ftvplaplótt del. pH (fig. 24). A lo largo del par
•feo ol pH fotol situado desdo un principio (7.34) en 0.10 0.
por dobajo d,ül materno (7»44)fGQ?;p^riiQ.enta un ligero aumento (7»35) amodida q,Ui& l a dilatación alcanza los 5 centímetros. « Postüriormontü y hasta ol moaanto d«sl parto se observa una - progresiva disminución (7.29) q.tie alcanza su máximo (7*27) en los valoras correspondíontcíS a l a a r t e r i a umbilical*
Estos datos so corroepondían con los do otros auto»
ros (26, 96, 168, 245) J &oy &£& son smidialmente reconocidos*
Laa variacionos mai;ornas son aps&as , os <svtdGnts una eaida dál pH en l a mayoría de ollas a l f i n a l del poríodo e
2 - Ifeoluoión dQl p.002 (fig* 25). Al ravés de lo qao octirro con el pH, los valores fetales superan a loa ma t e r n e s o» unos 5 BHQ Hg diferencia <juo se saantieaie diarante
todo al parto de una. forma práetieam&ntü constante, s i "bisa a l f i n a l del expulsivo y dobido a un aiamsato do l a Mperven t i l a c i f e materna , aquella ao VG frsouont osante inores ©nta-- da» Valores medios f ótalos do 34 fina Hg a l comioaao do l a di latación y dü 38 om fíg cuando l a prosaataciÓn distiendo a l periné suolea sor los más iiabituales, y so Gorresponden res pootivamente r, los 30 y 28 san Hg encontrados en el comparti, meato
3 •" Eyolaolon del Iteoeso de Baso ( f i g . 26)* Heíaoa podido obsorraa? por parte f e t a l , qua ©atro el f i n a l del do do dilatación y al expulsivo ocurro do -una forma regular un inftre&Éaato aproximado do 3 mEq/L, cifra que os r. su vess s i milar a l a diferencia materno-fotal ssistento a lo largo dol porto.
del Buffac Base (fig, 27), 3JO cifra do aniones "buffer (no iDicarbonatos) d^ l a sangro f e t a l a l - ooiaÍGXL25o dol parto oscila alrededor de los 42 HLEQ/L» Esta - concentración suelo i r reduciEndoso, aunque muy láv¡emscat© a l o largo del parto, encontrándose en valores de 39 mSq./l a l f i n a l dol período expulsivo, y de 33 süllq/L ( l a cifra má9 TÍ a
j a ) arx l a sangre de l a A.TJ*
No hornos podido constatas? ol ligoro amanto
trado por S&hlM (251) hacia l a mitad del período do d i l a t a oió*zu Sa progresiva acidificación sanguínea raatea?na induce un gasto do aniones Traíf or a lo largo del porto de a
-34- damento 5 - 7 al&iA con respecto a los valores i
5 - Evolución del Bicarbonato Sto&flard (fig, 28 )# lias Yariaoionee matemo-fetelos de ssto parámetro suelen - sor paralólas a lae obsonradas eoa al anterior* Cifras de - 19 wEq/L cuando l a dilatación cervical no supera loa 5 o&
y de 17 mSSgA on l a A,ü. suoloa sor l a s más damostrativae*
En l a ropr^eantación gráfica de ostos 5
&Q hcua toEiado los VÜIOTQB modios oo» sás-menos 2 desviacio- nes t i p l e a s ,
ÍC<3niardo an ciiosata l a s cifras obteioidas en esto *- estudio Bobru fetos normales, ntmoa iaaferiores a 7-25 coa oual guier momento del porto, su estado olínico on al momoato do naosr j l a posible confusión j troneoendeaaoia que puc3do d^ci- varse an l a práctica obstétrica d i a r i a de l a interpretación - an alg&n momí&cfco del parto (excluido aL psríodo de @Kpulsi6n) ele un pH de 7*20 como normal, hauos craido coxi'vaniontQ onoasi l l a r y considEsrar como norsaalos a todos aquellos fetos que an auolquiocr moaonto do su vida intrauterina, s i pH medido an l a BO&gre t i s u l o r del scslp supora áL límite de 7*25» r a s t r a n d o ol tormino de aoidosis para aquellos otros que no alcanzan es t a oifra»
O & K T U L O I I
A O I B O S I S ! S ! A I I H T H A Ü I E E O
A - B O S Q U E J O H I S I O H I O O B - E I I O P A I O G E I Í I A
C - R E P B H C U S I O I S O B R J 5 33 F E T O
-37- A - B O S, <3 ü E J O, H I S I O R I O O
En 1,916, A, HiPPO (394), trabajando con sangra - procedente del cordón umbilical, descubrió <jae l a sangre fe t a l mostraba, eon respecto al pH normal de l a sangre humana adulta, una aoidosis,
A partir do esta fecha, que puede considerarse *- histórica 63i oL estudio del equilibrio acido-base f eto-mater nof apareom eca l a literatura iaifirddad de trabajos soba?© el tema^ pretendiendo por un lado, establecer las modificacio- nes que sufre el medio interno materno duranle l a gestación y su influencia sobre el recién nacido, 7 por otro, descifrar l a situación bioq^ulmica que caracteriza ni concepto do !!nor~
malidad" en el feto*
KAISER (160) cita a una serie 6LB autores como WI- (1Ü923), üETT-SOXAL (1*926) jr BEGE (1,927),
publicaron sucesivamente detenidos análisis sobre los oaiw- bios originados en el pH matecno durante el embarazo y e n - los fetos nacidos por cesárea »
El mismo autor menciona a EASBSAH quién, en 1.932, observó" que el pH f s t a l es siempre más ba^o que el materno, y a IÍ0OTKI, que ya en 1.937, usando el electrodo de vidrio que este mismo año describieran B i l l , MLY j K>HB!S (92) pa ra l a medida del pH, observé igualmente usía mayor aoidea á©
l a sangre umbilical en relación con l a imtarna»
Desde 1*940 aproximadamsnte, dos fceohos puedan bicai probados: a) q.ue el foto normal vive intrauterinaaient
estado da aoidosis relativa, m comparación con el es>
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tado áeláo-Tsaso materno a causa de un aumento en l a presión parolo! de OO2 (pCOg)? b) a^e esta acidosis hay que corsaid^e r a r l a , por tanto, como dependiente de factores respiratorios, toda vea que viene originada por un incremento esa el denos!
na&or de l a ecuación de H^MON-HéSSEEBALCH (52).
Apoyándose on estos descubrimientos gran numero de investigadores dirigen, sus estudios a la búsqueda de las po, s i t i e s desviaciones bioquímicas no respiratorias qa@ se re£
ponsabilioan de aquellos estados aoidótioos neonatales que no xmeáan definirse oomo el rebultado de una gestación y to normales.
Segdcx TSDIIA (287), ESJHa. m 1.941» basándose a& - loa trabajos realizados por BELL j cois* (32) en 1,928, se- gjSn los cuales l a concentración de ácido láctico en l a san- gre del cordón duplicaba la eesástente eai l a sangre materna ae atrevió a aaegurar qué l a vida fetal transcurre bajo un cierto grado de anaarobiosis.
IfDOtivaiaentG, no l e faltaban rosones para esta - afirmación* Ssgiíti VIHiSE (289) f ya 6ai 1.930 1EMHÓI toa b£a demostrado que extractos de musoulo mamario, do kfga&ü*
pifión y cerebro podían convertir si glucógeno m. ácido l á c - tico en situaciones de precaria oxigenación t i s u l a r , logran dose de esta toma la obtención de energía biológioame&te - útil* UASSEAS y l o M&B (97) an 1.931 implioabaa al ácido - ÍLáotioo de procedencia materna como responsable de la aei&o sie mstabólioa f e t a l ,
EAISlíR y GOODHH (161) w 1*958, y H002H y SJOS—
IEDQÍ (239) en 1.962, comprobaron no solamente que l a oonoen
-39*
traci<5» &G ácido láctico era superior en el lado fetal sino también l a ssistenoia de una diferenoia ?ena^-Arteria UmbilA oal, en favor de esta til-tima, de 0*5
Batía que dilucidar si ora fetal o materno el ori gen do seto ácido ya que aL sentido obligado de su elimina-- oión debía dirigirse naturalmente hacia la cirGUlacio*n
La teoría &e RMH& que tanto contribuyó a fomentar ol estudio do loa intesrrelaoiones bioctaíioioas Madr^feto 3<^- r í a mds tarde criticada por VEDRA (286) (m 1»959, ol afirmar gus era. imposible demostrar una amerobiosis intrauterina, - ya quo al feto por s í solo no forma cantidades signifioant&s de ácido láctico*
Desde que en 1.962 Erich SÜ.IIKJ {244, 247, 251) % troduoo en l a Obstetricia el Método gue lleva su nombre (fig 10 )f mediante ©1 cual es posible l a obtención d© mioromuos- t r a s do sangre directamente de l a parte presentada del feto,
el estudio del Equilibrio Aoido-Base fetal entrará en una - etapa verdad er&aontc-i transo and ent al a l a hora de snjjuioiar - l a alteración metabólioa causante de la aoidosis fetal intra
A peaíir da todo, an los afíos q,ue sigmen a esta oha, l a disousión oontiniia^ Su 1*963, R&JM (222) insiste en q,uo las conosntraoionQS de laotato y piruvato do l a aan^re - umbilical so correlacionan significatitrümente oon el gt*ado - de aoidoais y asfixia fetales.
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Ea 1,964, DSROM (89) y $00221 y RIXSSQET (238) oon slderan. que l a acidosia íaetobólica fetal $s primariamente tina manifestación del trabajo de parto. Así mismo estos 1ÜÍ timos aseguran que la acidosis láctica tínicamente s© naos responsable áoL 20 # de loa acidosis metabÓlicas tanto ma^
ternas oomo fetales, ataatoiéa estarían implicados otros áoi dos oomo el glutdudoo y al alf ar-oxl^Lutárico aunque sn
proporoió» guo a
ostos últimos aílos, los tráfagos de 33AWES (83) y SAHNG (249) han supuesto una aseeleate oontribuoióai e l - epolareoimioato de estos problemas» Si primetro, al compro™*
"bar erperiasaatalaento l a disminución y redistribución del - consumo de 0^ on. situaciones d© anoxia fetal, j al segando, apoyándose aa estos heeitos, emitiendo la teoría del "circuí to de ahorro d© oxígeno1* oomo reacoi6zi oompensatoria fetal ante situaciones de precaria oxigenación, l a mayor parte de las veces derivada de una doficientG perfusión plaoentaria»
El sistema de ahorro de oxígeno induciría en a l - gunos t e r r i t o r i o s fetales oomo l a piel, pulmón, intestino*, eto» una ^Luoolisis anesrolDia (fig* 5) responsable a l a lar ga de l a por £L denominada Aoidosis láeta^ólica I^imaria, esa.
l a que muy poco o nada intorvosidría el paso transplaoontario d© ácidos org&aioos aosde la sangre matsrsia* Ssto && deenaes- t r a porque sauohaa veoea l a acidosia mesta"b5lica hace su apari, oidaa al ooBiaiu$o del parto, momsato sa ol que l a oonoentra-
sanguínea materna de ácidos orgániooe m insignifloante.
A l a Iu2 de estos nuevos conocimientos resulta para todavía hoy no podamos determiiiar Glaramente, en w&
olios eosoa, l a oausa roal que conduce a un feto su un
&a4o a "desarrollar" o "padecer" una acidosis intrut- La di3QU8i5ii continúa, siendo hoy taa actual como haoe ta saos*
- 4 2 - B - 3 S I O P U O G B H I A
Siguiendo los precisos y didácticos trabajos publi OúáOB por E* OAEDEKaO-SiEGIA y su grupo de investigadores do l a Bsouola d© Montevideo, &L a n á l i s i s &e este capitula t a n - decisivo para l a vida f e t a l intrauterina hay gue efectuarlo do-tallando todas aquellas caucas quo, a l i n t ere optar, reducir modifiooa? o cUtanea? ol normal isitereQH'bio gaseoso«eaaíírgétioo
entre madro y f e t o , oonduoon a l a aparición en l a sangre do - é s t e •áltimo do un cuadro bioquímico patológico
por lanas altoraciones "bien definidas: kipoxeEíáa,
acidemia, MpogLuooiídla, hipísrkaleiiaiai entre los más importan tes»
La sÍ3tGaaatii3aciÓn más frecuentemente empleada a l - hablar do l a otiopatogeaaia del sufrimisnto f a t a l m aquélla - en l a que ae distinguen;
1 , - Causas Maternas 2 , - Causas Placantorías 3*- Causas fetales
4»- Causas Uterinas
Maniendo oa ouonta l a orientación dada a nuestro **- tratero» oti el que vaanos a estudiar l a influencia hipotética mente "beneficiosa quo, so"bre l a homoóstasis f e t a l alterada, puoSs tonar l a isahiMeión de 2a dinámica uterina, íiaratnos urna desoripoiÓn muy somera ds los apartados 2 y 3, procurando ana l i a a r oo». nás dotenindonto el punto 1 y el referente a l o s - factores uterinos a l qaef daüberadameíite, hemos situado en - último lugar* l a inclusión de todas l a s oausas de sufrimiento
