(Medicare Medicaid Plan)

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2018

Manual del participante

RiverSpring

FIDA Plan

(Medicare‐Medicaid Plan)

Para comunicarse con Servicios para el participante, llame al

1‐800‐950‐9000 (TTY: 711). Brindamos atención telefónica los 7 días de la

semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este (Eastern Standard Time,

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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la

semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este (Eastern Standard Time, EST). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite RiverSpringFIDA.org. 1

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Plan RiverSpring FIDA

Manual del participante

1 de enero de 2018 – 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de salud y fármacos en virtud del Plan RiverSpring

FIDA

Este manual le informa sobre su cobertura en virtud del Plan RiverSpring FIDA (Plan

Medicare-Medicaid) desde la fecha de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica de qué forma el Plan RiverSpring FIDA ofrece cobertura para los servicios de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de fármacos con receta, sin costo alguno para usted. Explica los servicios de atención médica, de salud conductual, fármacos con receta y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios y el apoyo a largo plazo incluyen atención basada en el centro a largo plazo y servicios y apoyo basados en la comunidad a largo plazo. Los servicios y el apoyo basados en la comunidad a largo plazo le proporcionan la atención que necesita en el hogar y en la comunidad para reducir sus probabilidades de acudir a un centro de enfermería u hospital.

Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) ofrecido por ElderServe Health, Inc. Cuando este Manual

del participante dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a ElderServe Health, Inc.

Cuando dice “el plan” o “nuestro plan”, hace referencia al Plan RiverSpring FIDA.

Si hablacriollo, francés, español, coreano, chino, ruso o italiano, se encuentran disponibles para usted servicios de asistencia con el idioma sin cargo. Llame al 1-800-950-9000

(TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este (Eastern Standard Time, EST). La llamada es gratuita.

Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-800-950-9000 ak nan TTY/TDD: 711 ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis. Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d’autres langues. Appelez le 1-800-950-9000 ou notre numéro TTY/TDD: 711 - 7 jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. EST. L’appel est gratuit.

Usted puede obtener esta informacion en otros idiomas de forma gratuita. Llame al 1-800-950-9000 y TTY/TDD: 711 8:00 am a 8:00 pm Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

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您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日美國東部標準時間上午 8 時至下午 8 時致電： 1-800-950-9000，TTY/TDD 使用者: 711。每週 7 天服務。此為免付費電話。 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-800-950-9000 или 711 (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7 дней в неделю. Звонок бесплатный.

È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il 1-800-950-9000 e TTY/TDD: 711 dalle ore 8:00 alle ore 20:00 EST (ora standard orientale degli Stati Uniti), 7 giorni su 7. Il servizio è gratuito.

También podemos brindarle este documento sin costo en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este (Eastern Standard Time, EST). La llamada es gratuita. Si necesita alguno de los materiales del Plan, ahora o posteriormente, en su idioma preferido o en un formato alternativo, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000

(TTY: 711); con gusto lo ayudaremos.

Limitación de responsabilidad

El Plan RiverSpring FIDA es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid)para brindar beneficios de ambos programas a sus participantes a través de la Demostración del Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA).

La cobertura a través del Plan RiverSpring FIDA califica como cobertura esencial mínima (minimum essential coverage, MEC). Cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección del Paciente y Atención Asequible (Affordable Care Act’s, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información sobre el requisito de

responsabilidad compartida individual para la MEC.

Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDAo lea el Manual del participante del Plan RiverSpring FIDA. Esto significa que usted deberá seguir ciertas reglas para que el Plan RiverSpring FIDA pague por sus servicios.

La Lista de fármacos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar una modificación que lo afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.

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ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-950-9000 (TTY: 711).

El estado de Nueva York ha creado un programa de defensores del participante denominado Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy

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Capítulo 1: Su introducción como participante

Índice

A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA ... 5

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? ... 5

Medicare ... 5

Medicaid ... 5

C. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA? ... 6

D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan RiverSpring FIDA? ... 7

E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan? ... 7

F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA? ... 8

G. ¿Qué es un Plan de servicios centrado en la persona? ... 9

H. ¿El Plan RiverSpring FIDA tiene una prima mensual del plan? ... 9

I. Acerca del Manual del participante ... 9

J. ¿Qué otra información recibirá de nuestra parte? ... 10

Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA ... 10

Directorio de proveedores y farmacias ... 10

Lista de fármacos cubiertos ... 11

La Explicación de beneficios ... 12

K. ¿Cómo puede mantener su registro de participante actualizado? ... 12

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A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA

El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA). Un

Plan FIDA es una organización de médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios

y apoyo a largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de atención y equipos interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.

El Plan RiverSpring FIDAfue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para brindarle servicios como parte de la Demostración del FIDA.

El FIDA es un programa de demostración administrado en conjunto por el estado de Nueva York y el gobierno federal a fin de brindar una mejor atención médica a las personas que tienen Medicare y Medicaid. En virtud de esta demostración, tanto el gobierno estatal como federal desean probar formas nuevas de mejorar la manera en que recibe sus servicios de atención médica de Medicare y Medicaid. Por ahora, la duración de esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de 2018.

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid?

Medicare

Medicare es el programa de seguro de salud federal para:



personas de 65 años o más;



algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades;



personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid

Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y el apoyo a largo plazo, y los costos médicos. Cubre servicios y fármacos adicionales que no están cubiertos por Medicare.

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Medicare y el estado de Nueva York deben aprobar el Plan RiverSpring FIDA cada año. Puede recibir los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan si cumple con lo siguiente:



Es elegible para participar en la Demostración del FIDA.



Decidimos ofrecer el Plan FIDA.



Medicare y el estado de Nueva York aprueban la participación del Plan RiverSpring FIDA en la Demostración del FIDA.

Si en algún momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medicaid no se verá afectada.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA?

En la Demostración del FIDA, obtendrá todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid por parte del Plan RiverSpring FIDA, incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo (long-term services and supports, LTSS), y fármacos con receta. No tiene que pagar ningún costo para inscribirse o recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con “responsabilidad económica” o “ingreso excesivo”, tendrá que continuar pagando su

responsabilidad económica al Plan FIDA.

El Plan RiverSpring FIDA lo ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor en conjunto y para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener el Plan

RiverSpring FIDA:



Tendrá un equipo interdisciplinario que usted ayudará a armar. Un equipo

interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerá sus necesidades y trabajará con usted para desarrollar y llevar un Plan de servicios centrado en la persona específico para sus necesidades. Su IDT puede incluir al administrador de atención, médicos, proveedores de servicios u otros profesionales de la salud que le ayudarán a recibir la atención que necesita.



Usted tendrá unadministrador de atención. Esta persona trabajará con usted, el Plan RiverSpring FIDA y sus proveedores de atención para asegurarse de que reciba la atención que necesita.



Podrá dirigir su propia atención con ayuda de su IDT y de su administrador de atención.

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» Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan qué medicamentos toma para que puedan reducir los efectos secundarios.

» Su IDT se asegurará de que sus médicos y otros proveedores conozcan los resultados de sus pruebas.

» Su IDT lo ayudará a coordinar y programar citas con médicos y otros proveedores.

D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan RiverSpring FIDA?

Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nueva York: los condados del Bronx, Kings, Nueva York, Nassau, Queens, Richmond y Westchester.

Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA.

Si se muda fuera del área de servicio, no podrá conservar este plan.

E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan?

Usted será elegible para nuestro plan si cumple con lo siguiente:



Vive en nuestra área de servicio.



Tiene derecho a recibir los servicios de la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y es elegible para la Parte D de Medicare.



Es elegible para Medicaid.



Es ciudadano de los Estados Unidos o reside legalmente en los Estados Unidos.



Tiene 21 años o más al momento de la inscripción.



Necesita 120 días o más de LTSS basados en la comunidad o un centro, o cumple los criterios clínicos para ingresar en un centro de enfermería y obtener servicios y apoyo a largo plazo basado en un centro.



No está excluido de la inscripción de acuerdo con una de las exclusiones que se enumeran a continuación.

No podrá inscribirse en nuestro plan si:



Es residente de un centro de la Oficina de Salud Mental (Office of Mental Health, OMH) del estado de Nueva York o de un centro psiquiátrico.

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recibe servicios a través de una exención de OPWDD, si puede recibir servicios en un centro de atención a mediano plazo para personas con discapacidades

intelectuales (Intermediate Care Facility for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF-IID), pero eligió no hacerlo o tomó otra decisión.



Se espera que sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses.



Es elegible para recibir los beneficios de Medicaid solo en el caso de servicios

relacionados con la tuberculosis, servicios para pacientes con cáncer de mama o servicios para pacientes con cáncer de cuello de útero.



Recibe servicios de cuidados paliativos (al momento de la inscripción).



Es elegible para el programa de expansión de planificación familiar.



Es residente de un programa de tratamiento residencial a largo plazo de abuso de alcohol/sustancias.



Es elegible para Medicaid de emergencia.



Está inscrito en el programa de exención 1915(c) para lesión cerebral traumática (Traumatic Brain Injury, TBI).



Participa y es residente de un programa de vivienda asistida.



Forma parte de la Demostración de atención de familias adoptivas.

F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA?

Cuando se inscriba en el plan por primera vez, le harán una evaluación integral de sus

necesidades dentro de los primeros 90 días o dentro de los seis meses de su última

evaluación si se transfirió de RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA. La evaluación será realizada por un enfermero registrado del Plan RiverSpring FIDA.

Durante un período determinado, podrá continuar visitando a los médicos que visita ahora y recibiendo los servicios actuales si es nuevo en el Plan RiverSpring FIDA. Esto

se denomina “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que ocurra más tarde.

Después del período de transición, deberá ver a médicos y otros proveedores de la red del Plan RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan

RiverSpring FIDA. Para obtener más información sobre cómo recibir atención, consulte el

Capítulo 3.

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

Si es residente de un centro de enfermería, puede continuar viviendo allí durante la Demostración del FIDA, incluso si dicho centro no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.



Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se complete el tratamiento, pero no durante más de dos años. Este será el caso incluso si el proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.

G. ¿Qué es un Plan de servicios centrado en la persona?

Dentro de los primeros 90 días después de la fecha de entrada en vigencia de su

inscripción, se reunirá con los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para hablar sobre sus necesidades y desarrollar su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su PCSP es el plan que indica qué servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo y

fármacos con receta recibirá y de qué forma.

Le harán una nueva evaluación integral cuando sea necesario, pero, al menos, cada seis meses. En un plazo de 30 días posteriores a la nueva evaluación integral, su IDT trabajará con usted para actualizar su PCSP. En cualquier momento, puede solicitar una nueva evaluación en cualquier momento o actualizar su PCSP llamando a su administrador de atención.

H. ¿El Plan RiverSpring FIDA tiene una prima mensual del plan?

No. No hay ninguna prima mensual del plan y tampoco hay otros costos por participar en el Plan RiverSpring FIDA. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con “responsabilidad

económica” o “ingreso excesivo”, tendrá que continuar pagando su responsabilidad económica al Plan FIDA.

I. Acerca del Manual del participante

Este Manual del participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos infringido estas reglas, usted podrá presentar una apelación u oponerse a nuestra medida. Para obtener información acerca de cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente al 1-844-614-8800. También puede presentar una queja sobre la calidad de los servicios que prestamos llamando a Servicios para el participante al 1-800-950-9000. El contrato tiene vigencia durante los meses que se encuentre inscrito en el Plan

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J. ¿Qué otra información recibirá de nuestra parte?

Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, un Directorio de proveedoresy farmacias, y una Lista de fármacos cubiertos.

Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA

Con nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo y fármacos con receta. Debe mostrar esta tarjeta cuando reciba los servicios o fármacos con receta. A continuación, encontrará una tarjeta de muestra para que verifique cómo se verá la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a los Servicios para el participante y le enviaremos una nueva.

Mientras sea un participante de nuestro plan, no será necesario que use su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro en caso de que las necesite en el futuro. Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, es posible que el proveedor le facture a Medicare en lugar de a nuestro plan y es posible que reciba una factura. Consulte el Capítulo 7 para saber qué hacer si recibe una factura de un proveedor.

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan RiverSpring FIDA. Mientras sea participante de nuestro plan, deberá usar

proveedores de la red para recibir los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando recién se inscribe en nuestro plan (consulte la página 8). También hay algunas excepciones si no puede encontrar un proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá analizar esta situación con su equipo interdisciplinario (IDT).



Puede solicitar un Directorio de proveedores y farmacias anualmente llamando a

Servicios para el participante al 1-800-950-9000. También podrá consultar el Directorio de

proveedores y farmacias en RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este sitio web.

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El Directorio de proveedores y farmacias contiene información, como los idiomas hablados, accesibilidad, días y horarios de atención, número de teléfono, si se aceptan pacientes nuevos y otras habilidades especiales.

¿Qué son los “proveedores de la red”?



Los proveedores de la red del Plan RiverSpring FIDA incluyen los siguientes: o Médicos, enfermeros y otros profesionales de atención médica que puede

consultar como participante de nuestro plan.

o Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan.

o Agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de equipo médico duradero y otros que proporcionan productos y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medicaid.



Los proveedores de la red acordaron aceptar el pago de nuestro plan para los

servicios cubiertos como pago total. Al visitar estos proveedores, no tendrá que pagar ningún costo por los servicios cubiertos.

¿Qué son las “farmacias de la red”?



Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado surtir recetas a los participantes de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar.



Excepto durante una emergencia, usted deberá surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las pague. No habrá costos para usted cuando surta sus recetas en farmacias de la red.

Puede llamar a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 para obtener más información. Tanto los Servicios para el participante como el sitio web del Plan RiverSpring FIDA podrán brindarle la información más actualizada sobre los cambios en las farmacias y los proveedores de nuestra red.

Lista de fármacos cubiertos

El plan tiene una Lista de fármacos cubiertos. De forma abreviada, la llamamos la “Lista de fármacos”. Indica qué fármacos con receta están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. La Lista de fármacos también indica si existen reglas o restricciones para algún fármaco, como por ejemplo, límites en la cantidad que puede comprar. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.

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La Explicación de beneficios

Cuando utilice sus beneficios de fármacos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe a modo de resumen que lo ayudará a comprender y realizar un seguimiento de los pagos para sus fármacos con receta de la Parte D. Este informe a modo de resumen se denomina Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB).

La Explicación de beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus fármacos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le brinda más información sobre la Explicación de beneficios y sobre cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de fármacos.

Una Explicación de beneficios también está disponible cuando solicita una. Para recibir una copia, comuníquese con Servicios para el participante.

K. ¿Cómo puede mantener su registro de participante actualizado?

Puede mantener su registro de participante actualizado al informarnos cuando se modifique su información.

Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Ellos utilizan su registro de participante para saber qué servicios y

fármacos recibe. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su

información actualizada. Háganos saber lo siguiente:



Si ocurren cambios en su nombre, domicilio o número de teléfono.



Si se realizan cambios en alguna otra cobertura de seguro de salud, como la de su empleador, el empleador de su cónyuge o la compensación a los trabajadores.



Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un

accidente automovilístico.



Si es ingresado en un centro de enfermería u hospital.



Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.



Si su cuidador o la persona responsable de usted cambian.



Si participa en un estudio de investigación clínica.

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¿Mantenemos la privacidad de su información médica personal?

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Índice

A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA ... 3

Comuníquese con Servicios para el participante por los siguientes temas: ... 3

 Preguntas acerca del plan ... 3

 Preguntas acerca de reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del participante ... 3

 Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y productos ... 3

 Apelaciones acerca de sus servicios y productos ... 3

 Reclamos relacionados con sus servicios y productos ... 4

 Decisiones de cobertura acerca de sus fármacos ... 4

 Apelaciones acerca de sus fármacos ... 4

 Reclamos relacionados con sus fármacos ... 4

 Pagos por atención médica o fármacos que ya realizó ... 5

B. Cómo comunicarse con su administrador de atención ... 6

Comuníquese con su administrador de atención por los siguientes temas: ... 6

 Preguntas acerca de su atención y servicios, productos y fármacos cubiertos ... 6

 Asistencia para programar citas y acudir a ellas ... 6

 Preguntas acerca de cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ... 6

 Solicitudes de servicios, productos y fármacos ... 6

 Solicitudes de reevaluación integral o cambios en un Plan de servicios centrado en la persona ... 6

C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ... 7

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 Preguntas inmediatas acerca de su salud ... 7

D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ... 7

Comuníquese con la Línea para crisis de salud conductual por lo siguiente: ... 7

 Preguntas sobre servicios de salud conductual ... 7

 Cualquier problema que pueda estar teniendo ... 7

E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción ... 8

Comuníquese con New York Medicaid Choice por lo siguiente: ... 8

 Preguntas sobre las opciones de su Plan FIDA ... 8

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud Estatal (SHIP) ... 9

Comuníquese con el HIICAP acerca de los siguientes asuntos: ... 9

 Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare ... 9

G. Cómo comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) ... 10

Comuníquese con Livanta acerca de los siguientes temas:... 10

 Preguntas sobre su seguro de salud ... 10

H. Cómo comunicarse con Medicare ... 11

I. Cómo comunicarse con Medicaid ... 12

J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente... 12

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A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan

RiverSpring FIDA

LLAME AL

1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.

Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este (Eastern Standard Time, EST).

Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

TTY 711 Esta llamada es gratuita.

Las 24 horas del día, EST, los 7 días de la semana.

ESCRIBA A

RiverSpring FIDA Plan 80 West 225th Street Bronx, New York 10463

SITIO WEB

www.RiverSpringFIDA.org

Comuníquese con Servicios para el participante por los siguientes temas:



Preguntas acerca del plan



Preguntas acerca de reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del

participante



Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y productos

Una decisión de cobertura es una decisión acerca de si puede obtener determinados servicios y productos cubiertos o cuánto puede recibir de dichos servicios y productos cubiertos.

Llámenos o llame a su administrador de atención si tiene alguna pregunta acerca de una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o por su equipo

interdisciplinario (IDT) con respecto a sus servicios y productos.

 Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9.



Apelaciones acerca de sus servicios y productos

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 Para conocer más acerca de cómo realizar una apelación, consulte el Capítulo 9.



Reclamos relacionados con sus servicios y productos

Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”) sobre nosotros o cualquier proveedor (incluido un proveedor de la red o que no forme parte de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan RiverSpring FIDA. También puede presentar un reclamo sobre la calidad de atención que recibió ante

nosotros o ante la Organización de Mejora de la Calidad (consulte la Sección G a continuación).

 Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o por su IDT en relación con sus servicios o productos, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

 Para obtener más información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte el Capítulo 9.



Decisiones de cobertura acerca de sus fármacos

Una decisión de cobertura es una decisión acerca de si puede obtener determinados fármacos cubiertos o cuánto puede recibir de algún fármaco cubierto. Esto se aplica a los fármacos de la Parte D, los fármacos con receta de Medicaid y los fármacos de venta libre de Medicaid, según la cobertura del Plan RiverSpring FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de fármacos cubiertos para obtener más información acerca de sus beneficios de fármacos y sobre cómo obtener fármacos cubiertos.

 Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura de fármacos con receta, consulte el Capítulo 9.



Apelaciones acerca de sus fármacos

Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura. Para presentar una apelación por los fármacos de Medicaid y de la Parte D, puede llamar al 1-855-898-1482.

 Para conocer más acerca de cómo presentar una apelación sobre sus fármacos con receta, consulte el Capítulo 9.

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Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo acerca de sus fármacos con receta.

 Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura relacionada con sus fármacos con receta, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

 Para conocer más acerca de cómo presentar un reclamo sobre sus fármacos con receta, consulte el Capítulo 9.



Pagos por atención médica o fármacos que ya realizó

(20)

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B. Cómo comunicarse con su administrador de atención

Su administrador de atención es su principal persona de contacto. Lo ayudará a administrar sus proveedores, sus servicios y el apoyo. Trabaja con usted, su plan de salud y sus

proveedores para garantizar la coordinación de sus necesidades. Se le asignará un administrador de atención automáticamente. Puede comunicarse con este o solicitar un cambio de administrador de las siguientes formas:

LLAME AL

Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este (Eastern Standard Time, EST).

Las 24 horas del día, EST, los 7 días de la semana.

ESCRIBA A

RiverSpring FIDA Plan 80 West 225th Street Bronx, New York 10463

SITIO WEB

www.RiverSpringFIDA.org

Comuníquese con su administrador de atención por los siguientes temas:



Preguntas acerca de su atención y servicios, productos y fármacos cubiertos



Asistencia para programar citas y acudir a ellas



Preguntas acerca de cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y

servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)



Solicitudes de servicios, productos y fármacos



Solicitudes de reevaluación integral o cambios en un Plan de servicios centrado en

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C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería

La Línea de asesoramiento de enfermería ofrece asesoramiento e información sobre las opciones de tratamiento y los recursos disponibles.

LLAME AL

La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Comuníquese con la Línea de asesoramiento de enfermería acerca de los

siguientes temas:



Preguntas inmediatas acerca de su salud

D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual

LLAME AL

1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Comuníquese con la Línea para crisis de salud conductual por lo siguiente:



Preguntas sobre servicios de salud conductual

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E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción

New York Medicaid Choice es el agente de inscripción del estado de Nueva York para el programa FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoramiento gratuito sobre las opciones de su Plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse en un Plan FIDA o cancelar su inscripción en este.

New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de atención administrada ni el Plan FIDA.

LLAME AL

1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.

El agente de inscripción se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m. y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

TTY 1-888-329-1541 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.

ESCRIBA A

New York Medicaid Choice P.O. Box 5081

New York, NY 10274

SITIO WEB

http://www.nymedicaidchoice.com

Comuníquese con New York Medicaid Choice por lo siguiente:



Preguntas sobre las opciones de su Plan FIDA

Los asesores de New York Medicaid Choice pueden hacer lo siguiente: » Ayudarlo a comprender sus derechos.

» Ayudarlo a comprender las opciones de su Plan FIDA.

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F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros

de Salud Estatal (SHIP)

El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud Estatal (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) brinda asesoramiento gratuito en seguros de salud a las personas con Medicare.En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP).

El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de atención administrada ni Plan FIDA.

LLAME AL 1-800-701-0501 Esta llamada es gratuita.

SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse directamente con su oficina local del HIICAP:

OFICINA LOCAL LLAME AL ESCRIBA A

Condado de Nassau 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street

Garden City, New York 11530 New York City 212-602-4180 Department for the Aging

2 Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Condado de Suffolk 631-979-9490 RSVP Suffolk

811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787

Condado de Westchester

914-813-6100 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor

Mt. Vernon, NY 10550

Comuníquese con el HIICAP acerca de los siguientes asuntos:



Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare

Los asesores del HIICAP pueden hacer lo siguiente: » Ayudarlo a comprender sus derechos.

» Ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare.

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G. Cómo comunicarse con la Organización de Mejora de la Calidad

(Quality Improvement Organization, QIO)

En nuestro estado contamos con una organización denominada Livanta. Consiste en un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare.Livanta no está relacionada con nuestro plan.

Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. y los sábados de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

TTY 711

ESCRIBA A BFCC-QIO Program

9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB http://bfccqioarea1.com

Comuníquese con Livanta acerca de los siguientes temas:



Preguntas sobre su seguro de salud

Puede presentar una queja sobre la atención que recibió si sucede lo siguiente: » Tiene un problema con la calidad de atención.

» Piensa que su hospitalización está finalizando demasiado pronto.

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H. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS.

LLAME AL

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare. También ofrece información sobre hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de atención médica domiciliaria y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado seleccionando “Forms, Help & Resources” (Formularios, ayuda y recursos) y luego, haciendo clic en “Phone numbers & websites” (Números de teléfono y sitios web).

Este sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarlo a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: brinda información

personalizada respecto de los planes de fármacos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (el seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find health & drug plans” (Buscar planes de salud y fármacos).

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I. Cómo comunicarse con Medicaid

Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo, y ayuda con los costos a las personas con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y Medicaid. Si tiene preguntas acerca de la ayuda que recibe de Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid.

LLAME AL

La Línea de ayuda de Medicaid se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. y los sábados de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.

J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor

Independiente

La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) ayuda a las personas inscritas en un Plan FIDA a obtener acceso a los servicios y productos cubiertos, brinda ayuda con preguntas sobre la facturación u otras preguntas y problemas. La ICAN puede ayudarlo a presentar un reclamo o una apelación ante nuestro plan.

La ICAN se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

TTY Llame al 711 y, luego, siga las instrucciones para marcar el 844-614-8800.

CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

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K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del

estado de Nueva York

El Programa del Defensor de Atención a Largo Plazo ayuda a las personas a informarse sobre las instalaciones de enfermería y los entornos de atención a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos entornos y los residentes o sus familias.

LLAME AL

SITIO WEB

http://www.ltcombudsman.ny.gov

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Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención

médica y otros servicios y productos cubiertos

Índice

A. Acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y productos cubiertos”, los

“proveedores” y los “proveedores de la red” ... 3

B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y servicios y apoyo

a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA ... 3

C. Su equipo interdisciplinario (IDT) ... 5 D. Su administrador de atención ... 6

¿Qué es un administrador de atención? ... 6 ¿Quién tiene un administrador de atención? ... 6 ¿Cómo puedo comunicarme con mi administrador de atención? ... 7 ¿Cómo puedo cambiar mi administrador de atención? ... 7

E. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros

proveedores de la red y proveedores fuera de la red ... 7 Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ... 7 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ... 8 ¿Qué sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan? ... 9

F. Cómo obtener la aprobación de los servicios y productos que requieren autorización

previa ... 10

G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ... 11 H. Cómo obtener servicios de salud conductual ... 13 I. Cómo recibir atención autogestionada ... 13 J. Cómo obtener servicios de transporte ... 14 K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita

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Cómo obtener atención cuando tiene una emergencia médica ... 14 Cómo obtener atención de urgencia ... 16 Cómo obtener atención durante un desastre ... 17

L. ¿Qué sucede si le facturan directamente servicios y productos cubiertos por el Plan

RiverSpring FIDA? ... 17 ¿Qué debe hacer si los servicios o productos no están cubiertos por nuestro plan? ... 17

M. ¿Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en un estudio

de investigación clínica? ... 18 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ... 18 Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa?... 19 Cómo obtener más información ... 19

N. ¿Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en una

institución religiosa de atención de salud no médica? ... 19 ¿Qué es una institución religiosa de atención de salud no médica? ... 19 ¿Qué atención provista en una institución religiosa de atención de salud no médica está

cubierta por nuestro plan? ... 20

O. Reglas para ser propietario de equipo médico duradero (DME) ... 20

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A. Acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y productos

cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red”

Los servicios y productos representan atención médica, servicios y apoyo a largo plazo,

suministros, salud conductual, fármacos de venta libre y con receta, equipos y otros servicios. Los productos y servicios cubiertos son cualquiera de estos productos y

servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA. La atención médica y los servicios y el apoyo a largo plazo cubiertos incluyen los que figuran en la Tabla de productos y servicios cubiertos del Capítulo 4,y cualquier otro servicio que el Plan RiverSpring FIDA, su equipo

interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o un proveedor autorizado decidan que son necesarios para su atención.

Los proveedores son médicos, enfermeros y otras personas que le brindan servicios y

atención. El término proveedores también incluye a los hospitales, las agencias de atención médica domiciliaria, las clínicas y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos y servicios y apoyo a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos

proveedores de la red acordaron aceptar nuestro pagocomo pago total.Los proveedores de la red nos facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la red, no paga nada por los servicios o productos cubiertos.

B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y

servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA

El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y productos cubiertos por Medicare y Medicaid, más algunos servicios y productos adicionales disponibles a través del Programa FIDA. Estos incluyen los servicios de salud conductual, servicios y apoyo a largo plazo y fármacos con receta.

Por lo general, el Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios y productos que necesita si sigue las reglas del plan sobre cómo obtenerlos. Para estar cubierto, debe suceder lo siguiente:

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

La atención debe ser médicamente necesaria. Médicamente necesario significa que dichos servicios y productos son necesarios para evitar, diagnosticar, corregir o curar afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, dan como resultado una enfermedad o un trastorno, interfieren con su capacidad para realizar actividades normales o pueden causar una discapacidad significativa. Esto incluye la atención que evita que ingrese a un hospital o centro de enfermería. También incluye los servicios, suministros o fármacos que cumplen con los estándares de práctica médica aceptados.



Deberá cooperar con un equipo interdisciplinario (IDT); se espera que lo haga. Su IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con la persona designada por usted para planificar su atención y servicios, y se asegurará de que reciba la atención y los servicios necesarios. Puede encontrar más información acerca del IDT en la Sección C.

» En la mayoría de los casos, debe obtener la autorización del Plan RiverSpring FIDA, de su IDT o un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y productos cubiertos. Esto se denomina autorización previa. Para conocer más acerca de la autorización previa, consulte la página 9.

» No necesita una autorización previa para la atención de emergencia o de urgencia, ni para consultar a un proveedor de servicios de salud para mujeres. Puede obtener otros tipos de atención sin autorización previa. Para conocer más acerca de esto, consulte la página 9.



Tendrá un administrador de atención, que será su punto principal de contacto con su IDT. Puede encontrar más información acerca del administrador de atención en la Sección D.



Debe elegir un proveedor de la red que actúe como su proveedor de atención

primaria (Primary Care Provider, PCP). También puede elegir que su PCP forme

parte de su IDT. Para conocer más acerca de cómo elegir o cambiar un PCP, consulte la página 6.



Debe obtener sus servicios y productos de proveedores de la red. En general, el

Plan RiverSpring FIDA no cubrirá los servicios ni los productos de un proveedor que no forma parte de la red del Plan RiverSpring FIDA. Estos son algunos casos en los que no se aplica esta regla:

» El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y conocer qué significa la atención de

emergencia o de urgencia, consulte la página 12.

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proveedor de la red y sin ningún costo para usted. Para conocer cómo obtener la aprobación para consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la página8. » El plan cubre servicios y productos de proveedores y farmacias fuera de la red

cuando un proveedor o una farmacia no se encuentran disponibles a una distancia razonable de su hogar.

» El plan cubre los servicios de diálisis de riñón cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan durante un período breve. Puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.

» Al inscribirse en el plan, puede seguir consultando a los proveedores que consulta ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que ocurra más tarde. Sin embargo, su proveedor fuera de la red debe acordar brindar un tratamiento continuo y aceptar el pago con nuestras tarifas. Después del período de transición, ya no

cubriremos su atención si sigue consultando a proveedores fuera de la red. » Si es residente de un centro de enfermería, puede continuar viviendo allí durante

el Programa del FIDA, incluso si dicho centro no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.

» Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se complete el tratamiento, pero no durante más de dos años.

C. Su equipo interdisciplinario (IDT)

Cada participante tiene un equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a las siguientes personas:

 Usted y sus personas designadas.  Su administrador de atención.

También puede decidir que las siguientes personas participen en alguna de sus reuniones con el IDT o en todas:

 Su proveedor de atención primaria (PCP), incluido un médico, un enfermero

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 Su profesional de Salud conductual (Behavioral Health, BH), en caso de que tenga uno, o una persona designada con experiencia clínica del consultorio de su profesional de salud conductual que conozca sus necesidades.

 Su asistente de atención domiciliaria o una persona designada con experiencia clínica de la agencia de atención domiciliaria que tenga conocimientos sobre sus

necesidades, si está recibiendo atención domiciliaria.

 Un representante clínico de su centro de enfermería, si recibe atención de un centro de enfermería.

 Otras personas, que incluyen los siguientes:

» Otros proveedores, ya sea los solicitados por usted o su persona designada, o los recomendados por los miembros de su IDT según sea necesario para la planificación adecuada de la atención y esté aprobado por usted o por su persona designada.

» El enfermero registrado (Registered Nurse, RN) que realizó su evaluación. El administrador de atención del Plan FIDA es el líder del IDT. Su IDT realiza la planificación de servicios y desarrolla el Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su IDT autoriza todos los servicios de su PCSP o algunos de ellos, dependiendo de si su PCP participó en el proceso de desarrollar su PCSP. Estas decisiones no pueden ser modificadas por el Plan RiverSpring FIDA.

D. Su administrador de atención

¿Qué es un administrador de atención?

El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo (LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la comunidad o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de atención coordinará estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en la persona.

¿Quién tiene un administrador de atención?

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¿Cómo puedo comunicarme con mi administrador de atención?

Cuando se asigna o selecciona un administrador de atención, el Plan RiverSpring FIDA le brindará la información de contacto de su administrador de atención. Los Servicios para el participante también pueden brindarle esta información en cualquier momento durante su participación en el Plan RiverSpring FIDA.

¿Cómo puedo cambiar mi administrador de atención?

Puede cambiar su administrador de atención en cualquier momento, pero tendrá que elegir entre una lista de administradores de atención del Plan RiverSpring FIDA. Si tiene un administrador de atención existente (de la atención administrada a largo plazo [Managed Long-Term Care, MLTC], por ejemplo), puede solicitar que la misma persona sea su administrador de atención del Plan FIDA. Si el administrador de atención también se encuentra disponible en el Plan FIDA y la cantidad de casos del administrador de atención así lo permite, el Plan RiverSpring FIDA debe cumplir con su solicitud. Para cambiar de administrador de atención, comuníquese con Servicios para el participante al

1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. hora del Este (Eastern Standard Time, EST).

E. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria,

especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la

red

Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria (PCP)

Debeelegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y administre su atención. El Plan RiverSpring FIDA le ofrecerá la opción de, al menos, tres proveedores de atención primaria entre los que podrá elegir. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede cambiar su PCP en cualquier momento comunicándose con Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. hora del Este (Eastern Standard Time, EST).

¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted?

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cobertura como miembro de su IDT y recomendará o solicitará muchos de los servicios y productos que su IDT o el Plan RiverSpring FIDA autorizarán.

¿Cómo obtengo un PCP?

Le daremos a elegir entre, al menos, tres PCP. Si no elige un PCP, le asignaremos uno. Para la asignación de un PCP, tendremos en cuenta a qué distancia está el PCP de su hogar y cualquier necesidad especial de atención médica o de idioma que tenga.

Si ya tiene un PCP cuando se una al plan, podrá continuar consultando a su PCP durante el período de transición (consulte la página 8 para obtener más información). Después del período de transición, puede continuar consultando a ese PCP si forma parte de nuestra red.

¿Puede una clínica ser mi PCP?

No.Su PCP no puede ser una clínica y debe ser un tipo específico de proveedor que cumpla con determinados requisitos. Si el PCP trabaja en una clínica y, de otra manera, cumple con todos los criterios, ese proveedor puede ser designado como PCP.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Solo debe llamar al Plan RiverSpring FIDA y solicitar un PCP nuevo. El plan procesará su solicitud y le dirá la fecha de entrada en vigencia del cambio,que será en el plazo de cinco días hábiles desde su solicitud.

Si su PCP actual abandona nuestra red o deja de estar disponible, el Plan RiverSpring FIDA le brindará la oportunidad de elegir un nuevo PCP.

Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:



Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer.



Los cardiólogos tratan a los pacientes con problemas cardíacos.



Los ortopedistas tratan a los pacientes con problemas de huesos, articulaciones o músculos.

El Plan RiverSpring FIDA o su IDT autorizarán las visitas al especialista que sean adecuadas para sus afecciones. El acceso a los especialistas debe estar aprobado por el Plan