Welcome to the
Molina family
.
Medi-Cal Program 2016-2017 Member Services Guide
San Diego, Sacramento,
Imperial, Riverside and San Bernardino Counties
Molina Healthcare of California Partner Plan,
Inc. (Molina Healthcare)
MolinaHealthcare.com
Bienvenido a la
familia Molina.
Programa de Medi-Cal 2016-2017 Guía de Servicios a los Miembros
Condados de San Diego, Sacramento, Imperial, Riverside y San Bernardino
Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare)
MolinaHealthcare.com
200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802
Guía de Servicios para Miembros
2016-2017
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Molina Healthcare lo ayudará a satisfacer sus necesidades médicas. Nos preocupamos por su salud. Este libro ayudará a los miembros de Molina Healthcare a conocer cuáles son los servicios pueden disfrutar como miembros. Les informará cómo se pueden conectar con los médicos, de qué manera descubrir cuáles son los tipos de cuidados que cubre su plan y dónde deben recurrir para obtener ayuda. Si está considerando afiliarse a Molina Healthcare, este folleto le puede ayudar a decidir. Si le gustaría tener su propia copia de este folleto, llame a Molina Healthcare para solicitar que se la envíen.
Si tiene dudas sobre algún aspecto de este folleto, sobre Molina Healthcare, o si necesita esta información en otro idioma, en letra más grande, en Braille, en formato de audio, puede llamarnos o escribirnos a la siguiente dirección:
Molina Healthcare of California
Departamento de Servicios para Miembros 200 Oceangate Suite 100
Long Beach, CA 90802 1 (888) 665-4621
Los usuarios de TTY deben pulsar 711
Esta guía de Molina Healthcare abarca los siguientes condados:
Condados con modelos de dos planes: Imperial, Riverside y San Bernardino
Condados con modelos de Atención Geográfica Administrada (GMC, por sus siglas en inglés): Sacramento y San Diego
Este documento se imprimirá en inglés, español, árabe, chino, miao, ruso, tagalo y vietnamita. Esta combinación de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación (Guía de Servicios para Miembros) contiene solo un resumen del plan de salud. Para determinar los términos y las condiciones exactos de la cobertura, consulte el contrato del plan médico. Puede consultar una copia del contrato del plan médico poniéndose en contacto con Molina Healthcare. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros llamando sin cargo al 1 (888) 665-4621, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., o solicite información cuando lo considere necesario.
Programa Medi-Cal
Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare) Plan de salud avalado por Knox-Keene
Para comenzar
AYUDA PARA LOS MIEMBROS DE
MOLINA HEALTHCARE QUE NO
HABLAN INGLÉS
Tarjetas para solicitar un intérprete: ¿por qué obtuve esta tarjeta?
Este folleto debería incluir una tarjeta especial
denominada “Tarjeta para solicitar un intérprete”. Estas tarjetas se envían a todos los miembros nuevos.
Como miembro de Molina Healthcare, usted puede acceder al servicio de intérprete las 24 horas del día, en caso de necesitarlos. Utilizar el servicio de intérprete puede ayudarlo a hablar de su salud con el médico.
Un amigo mío, un familiar o un menor actúa, por lo general, como mi intérprete. ¿Pueden hablar con el médico en mi lugar?
Con los servicios de intérprete de Molina Healthcare, no necesita contar con la ayuda de un menor, un amigo o un familiar para que le sirva de intérprete. A veces, desea hablar con su médico de cosas que no quiere compartir con ellos. En ese caso, utilizar un intérprete puede ayudarlo.
¿Cómo uso la tarjeta?
Muestre esta tarjeta al personal de los siguientes lugares: • En la clínica o en el consultorio de su médico • En laboratorios, clínicas u otros consultorios de
servicios médicos
• En la farmacia donde usted adquiere los medicamentos
• En las salas de emergencia de un hospital Muestre el lado de la tarjeta escrito en inglés a la persona que le asiste. Es posible que el consultorio o la farmacia cuenten con una persona que hable su idioma. Si no es así, llamarán a un servicio de interpretación por teléfono. Usted podrá hablar y obtener la información que necesite a través del intérprete por teléfono.
¿Qué está impreso en la tarjeta?
La parte en inglés dice:
Hello. I speak <AQUÍ VA SU IDIOMA>. I need an interpreter. My health care plan, Molina Healthcare, will pay for an interpreter if you do not have one here. Please call 1 (888) 665-4621 and state, “I have a Molina patient and I need an interpreter.”
Es posible que tarde unos minutos, pero no se preocupe. La ayuda ya está en camino.
Conserve esta tarjeta en su billetera.
Si no recibió la tarjeta y necesita una o si esta muestra información incorrecta sobre sus necesidades
lingüísticas, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare.
Llámenos si tiene alguna pregunta.
Departamento de Servicios para Miembros: 1 (888) 665-4621
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09/2014 Para obtener esta información en su idioma preferido y/o un formato accesible, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-665-4621.
Arabic ﻟ ﺔﻠﻀﻔﻤﻟﺍ ﻚﺘﻐﻠﺑ ﺔﻘﻓﺮﻤﻟﺍ ﺕﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﻝﻮﺼﺤﻠ ﻭ / ﺔﺻﺎﺨﻟﺍ ﺕﺎﺟﺎﻴﺘﺣﻻﺍ ﻱﻭﺫ ﻊﻣ ﺐﺳﺎﻨﺘﻳ ﻖﻴﺴﻨﺘﺑ ﻭﺃ ، ﻢﺴﻘﺑ ﻝﺎﺼﺗﻻﺍ ءﺎﺟﺮﻟﺍ ءﺎﻀﻋﻷﺍ ﺕﺎﻣﺪﺧ ﻟﺎﺘﻟﺍ ﻢﻗﺮﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﻲ : 1-888-665-4621 . Armenian Այստեղեկությունըձերնախընտրելիլեզվովև/կամմատչելիձևաչափովստանալուհամար խնդրումենքզանգահարելԱնդամներիՍպասարկմանԾառայություն 1-888-665-4621 հեռախոսահամարով: Cambodian (Khmer)
ȆĜǿŪœǩŃŃǻŽŕōŠȱĹȝŭōȆōȑćŨƘȇĜŽȆƀÝƨŎÝúõșŕō
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1-888-665-4621
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Chinese 如需獲取以您首選語言提供之資訊及/或可使用的文檔格式，請致電會員服務熱線：1-888-665-4621。 Farsi ﺎﺑ ًﺎﻔﻄﻟ ،ﺱﺮﺘﺳﺩ ﻞﺑﺎﻗ ﺖﻣﺮﻓ ﺎﻳ/ﻭ ﺩﻮﺧ ﻩﺍﻮﺨﻟﺩ ﻥﺎﺑﺯ ﻪﺑ ﺕﺎﻋﻼﻃﺍ ﻦﻳﺍ ﺖﻓﺎﻳﺭﺩ یﺍﺮﺑ ﻩﺭﺎﻤﺷ ﻪﺑ ﺎﻀﻋﺍ ﺕﺎﻣﺪﺧ 4621 -665 -888 -1 .ﺪﻳﺮﻴﮕﺑ ﺱﺎﻤﺗ HmongYuav tau txais cov ntaub ntawv no ua koj hom lus thiab/lossis nkag mus cuag tau cov qauv ntaub ntawv no, thov caw hu rau tus xovtooj Tub Koom Xeeb ntawm1-888-665-4621.
Korean 원하는언어및/또는이용가능한형식으로정보를받고싶은경우 Member Services로1-888-665-4621에 연락하십시오. Russian Чтобы получить эту информацию на выбранном языке и/или в доступном формате, позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-665-4621. Tagalog
Upang makuha ang impormasyong ito sa gusto mong wika at/o naa-access na format, mangyaring tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-665-4621.
Vietnamese
Để nhận thông tinđính kèm này bằng ngôn ngữ ưa dùng của bạn và/hoặc định dạng có thể sử dụng, xin vui lòng gọi cho Phòng Dịch VụThành Viên theo số 1-888-665-4621.
Tabla de contenidos
CONTENIDO
Ayuda para los miembros de Molina Healthcare que no hablan inglés ... 4
Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud. ... 8
Elegibilidad e inscripción ... 8
¿Qué es lo primero que debo hacer?... 9
¿Qué es un médico de atención primaria? ... 10
Acceso a la atención ...12
¿Cuánto tiempo llevará obtener la atención? ... 13
Cómo elegir su médico u otro proveedor de atención médica... 14
Cómo cambiar de médico ... 16
¿Qué es una autorización previa? ... 17
Servicios de atención de emergencia y urgencia ... 19
Acceso oportuno a servicios de atención médica que no son emergencias ... 21
Ley de Estadounidenses con Discapacidades... 21
Administración de casos complejos ... 21
Transición de la atención ... 22
Embarazo ... 22
Objeciones morales ... 23
Directivas anticipadas ... 23
Beneficios ...24
¿Qué es lo que no está cubierto? ... 36
¿Qué es lo que posiblemente no esté cubierto? ... 38
¿Cuándo termina mi afiliación a Molina Healthcare? ... 40
Servicios de educación para la salud ... 44
Servicios de intérprete ... 45
Programa Bridge2AccessSM de Molina Healthcare ... 46
Programa Ombudsman/Bridge2Access Connections de Molina Healthcare ... 46
¿Qué debo de hacer si tengo una queja? ... 46
Quejas y Apelaciones ... 47
Notificación de acción ... 47
Revisión acelerada ... 47
Departamento de Asistencia para Atención Médica Administrada ... 48
Audiencia imparcial estatal ... 48
Programa de mediador de atención médica administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica ... 49
Revisión Médica Independiente ... 49
Revisión médica independiente para denegaciones de terapias experimentales o de investigación ... 50
Recursos de Molina Healthcare ... 50
Más información más importante ...52
¿Qué tengo que pagar? ... 52
¿Cómo paga Molina Healthcare por mi atención médica? ... 52
Sin discriminación ... 52
Donación de órganos o tejidos ... 53
SU PRIVACIDAD ... 53
Otros ...54
DefinicionES-EM ... 54
CAIR ... 57
SDIR ... 58
Shorts for Tots ... 59
GRACIAS POR ELEGIR A MOLINA
HEALTHCARE COMO SU PLAN
DE SALUD.
Esta Guía de Servicios para Miembros se llama de las siguientes maneras: “combinación de la Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación” o “EOC”. Este folleto le indica cómo puede obtener servicios a través de Molina Healthcare. También le informa sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare y la información de contacto de Molina Healthcare. Lea con atención este folleto y consérvelo en un lugar seguro y al que pueda acceder rápidamente. Si tiene necesidades especiales de atención médica, asegúrese de leer las secciones que están destinadas a usted. Intentamos que pueda comprender fácilmente su plan de atención médica. Molina Healthcare cree que obtener el cuidado que necesita debe ser tan simple como sea posible. Algunas palabras que se usan en la atención médica pueden resultar confusas, por lo que este libro incluye una lista de definiciones. Lea la lista de la
página 54 para conocer las palabras que no entiende bien.
Molina Healthcare está aquí para servirlo.
Comuníquese con Molina Healthcare si tiene alguna pregunta o inquietud. Nuestro sitio web,
www.MolinaHealthcare.com contiene mucha información útil. A través de la página, usted puede: • Escoger un médico.
• Pedir una tarjeta de identificación o imprimir una tarjeta de identificación provisional.
• Encontrar la farmacia más cercana. • Informarse sobre distintas afecciones.
También puede contactarnos vía telefónica. Nuestro amable personal lo asistirá con gusto. Llame al Departamento de Servicios para Miembros, al
1 (888) 665-4621, entre las 7:00 a. m. y las 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Llame de inmediato a Molina Healthcare si cambia de dirección o de número telefónico. El hecho de compartir su domicilio y número de teléfono actualizados con Molina Healthcare nos ayudará a hacerle llegar información.
Póngase también en contacto con el administrador de su caso en Servicios Sociales para actualizar esta información.
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
¿Quién es elegible para inscribirse en Molina Healthcare?
Usted o su niño dependiente pueden inscribirse en Molina Healthcare siempre que reúnan los siguientes requisitos:
1. Pueden obtener beneficios de Medi-Cal. 2. Viven en uno de los condados donde Molina
Healthcare brinda atención médica. Un niño dependiente puede ser:
• Su propio hijo • Un hijo adoptado • Un hijastro
• Un hijo de crianza
• Un niño que usted mantiene
¿Cómo me inscribo en Molina Healthcare?
Su “trabajador de elegibilidad del condado” puede informarle si puede obtener beneficios de Medi-Cal. Si puede obtener dichos beneficios, complete el formulario de inscripción para inscribirse en Molina Healthcare. El formulario de inscripción proviene de Health Care Options (HCO). Health Care Options inscribe a los miembros de Medi-Cal en planes de salud. Usted puede elegir a Molina Healthcare de una lista. Después de inscribirse, puede demorar hasta cuarenta y cinco (45) días incluirlo en la lista de miembros de Molina Healthcare.
¿Cómo saber si ya soy miembro de Molina Healthcare?
Obtiene una tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Se le envía por correo postal la tarjeta de identificación que indica el nombre y número de teléfono de su médico. Tenga esta tarjeta de identificación con usted en todo momento. Debe presentar su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios de atención médica.
¿Qué debo hacer si pierdo la tarjeta de identificación?
Si pierde la tarjeta, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Estaremos complacidos de enviarle una nueva tarjeta.
¿Qué pasa si tengo un bebé?
El bebé recién nacido está cubierto con los beneficios de Medi-Cal durante el mes de su nacimiento y el mes que sigue. Debe inscribirlo en Molina Healthcare para continuar con la cobertura. Para asegurarse de que su bebé tenga la atención médica que necesita, deberá inscribirlo después de su nacimiento.
Para ello, contacte a su “trabajador de elegibilidad” lo antes posible después del parto. El trabajador lo ayudará a incorporar a su bebé a Medi-Cal.
Si tiene preguntas sobre la inscripción de su bebé recién nacido en Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
¿QUÉ ES LO PRIMERO QUE DEBO
HACER?
1. Mire su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Asegúrese de que su nombre y fecha de nacimiento sean los correctos, incluido el año.
La tarjeta también indica el nombre de su médico. A esta persona se la llama “médico de atención primaria” (PCP, por sus siglas en inglés). Este es su médico principal.
Su tarjeta de identificación también incluye la siguiente información:
• Su nombre (Member)
• Su número de identificación de miembro (ID #)
• Su fecha de nacimiento (DOB) • El nombre de su PCP (Provider)
• El número de teléfono del consultorio de su PCP (Provider Phone)
• El nombre del grupo médico al que su médico está asociado (Provider Group) • El número de teléfono gratuito de la Línea
de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare
• El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare para los miembros de habla hispana
• El número de teléfono gratuito si tiene preguntas sobre las recetas médicas (RX Questions)
• Los códigos (identificadores) con los que debe hacer completar las recetas médicas (RxBIN, RxPCN, RxGRP)
• El número gratuito para que los hospitales notifiquen a Molina Healthcare sobre las admisiones de nuestros miembros • El número gratuito del Departamento
de Servicios para Miembros de Molina Healthcare y la información de elegibilidad • El número gratuito para que las salas de
emergencia notifiquen a Molina Healthcare sobre las admisiones de nuestros miembros a las salas de emergencia.
Distintos proveedores de atención médica usan su tarjeta de identificación, como el médico, el farmacéutico y el hospital, para determinar qué servicios puede recibir a través de Molina Healthcare. Cuando visite a su médico o a otro proveedor de atención médica, es probable que se le pida mostrar su tarjeta de identificación antes de poder hacer la consulta.
2. El próximo paso es llamar a su PCP para una Evaluación Inicial de la Salud (IHA, por sus siglas en inglés). La primera reunión con su nuevo médico es importante. Le permite conocer a su médico y revisar su estado de su salud. El médico le ayudará a entender sus necesidades de salud. Hablará con usted sobre cómo puede ser saludable. Debe tener una cita de IHA en un plazo de ciento veinte (120) días tras convertirse en miembro o dentro de los plazos de frecuencia establecidos por la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) cuando se trata de niños de dos años o menos, el que sea menor. Cada miembro de su familia debe tener una consulta de IHA. La Academia Americana de Pediatría ha establecido pautas
Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
para los niños de dos años o menos. Su PCP puede ayudarlo a asegurarse de que los niños reciban todos los chequeos que necesiten, pero debe llamarlo para concertar una primera consulta. Si debe ver a un especialista, como un cardiólogo u oncólogo, su PCP trabajará con usted en la primera consulta para identificar sus necesidades.
Una de las cosas más importantes que puede hacer por su salud es ir a las citas programadas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir, llame al consultorio del médico.
¿QUÉ ES UN MÉDICO DE ATENCIÓN
PRIMARIA?
El médico de atención primaria (o PCP) es su médico principal, que se encarga de atender la mayor parte de sus necesidades de salud. Lo conoce bien a usted y a su familia y se interesa por su salud. Cuando usted o uno de sus familiares está enfermo y no sabe qué hacer, debe llamar al PCP. No tiene que ir a la sala de emergencias, a menos que tenga algo tan grave como para que su vida esté en riesgo.
Su PCP quiere verlo antes de que se enferme. Conózcalo. Esto lo ayudará a su médico a ofrecer un mejor servicio. Programe chequeos anuales de rutina para mantenerse saludable. Visite a su PCP para realizarse exámenes físicos, análisis de laboratorio y para conocer los resultados, vacunarse y, por supuesto, cuando esté enfermo. Visitar a su PCP para realizarse chequeos médicos permite el descubrimiento temprano de
afecciones. Si usted o su hijo necesitan atención especial, su PCP le ayudará a obtenerla. Su PCP trabajará con usted para cuidar su salud y la de su familia.
Si desea saber más acerca de su PCP o de otros
médicos de Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Podemos brindarle información acerca de las calificaciones de su médico, como por ejemplo:
• La facultad de medicina en la que cursó • La residencia que completó
• Estado de certificación profesional • Los idiomas que su médico habla.
Tabla de contenidos
Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Acceso a la atención
¿CÓMO PUEDO OBTENER SERVICIOS MÉDICOS A TRAVÉS DE MOLINA
HEALTHCARE?
Salvo en caso de emergencia, la primera persona a quien debe llamar para recibir atención es su médico de atención primaria (PCP). Si debe obtener servicios hospitalarios o similares, debe dirigirse a las instalaciones que trabajan para Molina Healthcare. Para obtener más información sobre los centros que trabajan con Molina Healthcare, llame al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Podemos indicarle dónde se encuentran nuestros centros y cuáles son sus horarios de atención. Usted puede recibir servicios de atención médica de emergencia o de urgencia fuera del área en cualquier sala de emergencias. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.
En la página siguiente, encontrará un cuadro que lo ayudará a saber dónde dirigirse para recibir servicios médicos. Los servicios que puede necesitar se enumeran en las casillas de la izquierda. Busque el servicio que necesita y mire la casilla que se encuentra a la derecha y allí sabrá dónde dirigirse.
Tipo de ayuda que necesita: A dónde ir. A quién llamar.
Atención de emergencia
Los servicios de emergencia son servicios
médicos necesarios para evaluar o estabilizar una enfermedad médica de emergencia que, si no se trata inmediatamente, podría resultar en una lesión grave o en la muerte. A continuación, se indican algunos ejemplos de situaciones de emergencia: • Dificultad para respirar
• Ataques (convulsiones)
• Hemorragias inusuales o excesivas • Pérdida del conocimiento
• Dolor intenso • Envenenamiento • Sobredosis
• Fractura de huesos
• Estado de shock o shock diabético
Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Llame al 911 o acérquese a la sala de emergencias más cercanas para recibir atención de emergencia, incluso cuando este establecimiento esté fuera de la red de Molina Healthcare. En una emergencia, lo más importante es obtener ayuda.
No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.
Servicios de atención de urgencia
Los servicios de salud que no se pueden retrasar a fin de prevenir un deterioro grave de la salud a causa de una afección o lesión imprevistas. La atención médica urgente puede requerirse en las siguientes situaciones:
• Resfrío o dolor de garganta • Dolor de oído
• Esguince
Para recibir indicaciones, llame a su PCP o a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día de Molina Healthcare, al 1 (888) 275-8750. Para servicios de atención de urgencia fuera del área de cobertura, también puede llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias más cercana. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México. Un examen físico, visitas de rutina o vacunaciones Llame para programar una cita con su PCP Tratamiento para una enfermedad o lesión que no
Servicios de planificación familiar, como: • Pruebas de embarazo
• Control de la natalidad • Esterilización
Puede visitar a cualquiera de los proveedores calificados. No necesita autorización previa para obtener estos servicios.
Pruebas y tratamiento de enfermedades de
transmisión sexual (ETS) Puede visitar a cualquiera de los proveedores calificados. No necesita autorización previa para obtener estos servicios.
Para consultar a un obstetra o ginecólogo
(tocoginecólogo o médico de mujeres). Las mujeres pueden consultar a cualquier tocoginecólogo de su red de PCP. Además, sin autorización previa, puede salirse de los servicios del plan de partera certificada (CNM, por sus siglas en inglés). Pregunte a su PCP o llame al Departamento de Servicios para Miembros para saber cuáles son los tocoginecólogos o las CNM. Para consultar a un especialista (por ejemplo, un
oncólogo o un cardiólogo) Diríjase a su PCP primero. De ser necesario, el médico lo derivará a un especialista (excepto en el caso de servicios de atención de urgencia o emergencia fuera del área).
Para someterse a una cirugía. Diríjase a su PCP primero. De ser necesario, el médico lo derivará a un especialista (excepto en el caso de servicios de atención de urgencia o emergencia fuera del área).
Para pedir una segunda opinión Diríjase a su PCP primero. Luego, llame a Molina Healthcare. Le proporcionaremos una aprobación para consultar a otro médico.
Para atenderse fuera del horario habitual. Llame a su PCP para una remisión a una clínica en la que atiendan fuera del horario habitual o a otros centros de atención apropiados. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare las 24 horas al 1 (888) 275-8750. Tiene derecho a recibir los servicios de interpretación sin costo que lo ayudarán a recibir la atención que necesita. Llame al 1 (888) 665-4621 para solicitar los servicios de interpretación. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Revise la página 45 de este folleto para obtener más información sobre el servicio.
¿CUÁNTO TIEMPO LLEVARÁ OBTENER LA ATENCIÓN?
Los consultorios médicos deberán darle una cita para las visitas enumeradas dentro de los siguientes plazos:
Tipo de cita Debe programar la cita
PCP – Atención médica urgente Dentro de las 48 horas de haber solicitado la cita PCP – Atención de rutina o no urgente Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud PCP – Cuidado preventivo del niño Dentro de los 7 días hábiles de la solicitud PCP – Cuidado preventivo de adultos Dentro de los 20 días hábiles de la solicitud Citas para atención no urgente con un proveedor
de salud conductual no médico Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud
Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Acceso a la atención
PCP – Tiempo de espera en consultorio Alrededor de 30 minutos a partir de la hora de la cita Especialista – Atención médica urgente Dentro de las 48 horas de haber solicitado la cita Especialista – Atención de rutina o no urgente Dentro de los 15 días hábiles de la solicitud
Tipo de cita para la atención de la salud
conductual Debe programar la cita de salud conductual
Salud conductual – Atención médica urgente Dentro de las 48 horas de haber solicitado la cita Salud conductual – Atención de rutina o no urgente Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud Salud conductual — atención médica urgente
que requiere autorización previa Dentro de las 96 horas de haber solicitado la cita Salud conductual – Emergencia sin riesgo de vida Dentro de las 6 horas de haber solicitado la cita Disponibilidad fuera de horario Estándares de acceso fuera de horario
Instrucción de emergencia adecuada fuera de
horario Si es una situación de emergencia con riesgo de vida, cuelgue y marque 911 Respuesta oportuna del médico a los llamados
telefónicos o alertas fuera de horario Dentro de los 30 minutos
Tipo de cita auxiliar Cita auxiliar programada
Los servicios auxiliares incluyen, entre otros, la terapia ocupacional y del habla, los servicios de nutricionistas y el control del peso.
Citas por servicios auxiliares no urgentes
Dentro de los 15 días hábiles
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
Si tiene preguntas o dudas sobre su salud o la de su familia, llame a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al 1 (888) 275-8750. Nuestras enfermeras bilingües le brindarán ayuda. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras tituladas. Están disponibles las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año.
CÓMO ELEGIR SU MÉDICO U OTRO
PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA
Para estar cubiertos por Molina Healthcare, los servicios deben ser prestados por los médicos, hospitales,especialistas o clínicas médicas del servicio que se le asignaron. Hacemos excepciones con los servicios de emergencia, los servicios de urgencia fuera del área de cobertura o los identificados en la sección “¿Qué cubre mi plan?” de este manual. Consulte la página 19 para conocer la cobertura de servicios de emergencia y la página 24 para ver la sección “¿Qué cubre mi plan?”
Se incluyó el Directorio de proveedores en los materiales que recibió de Molina Healthcare. Esta es una lista de los PCP, de los hospitales y de otros proveedores de atención médica que se encuentran disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. Le enviamos el Directorio de proveedores cuando se afilia por primera vez y una vez por
año. También puede visitar el sitio web de Molina Healthcare en www.MolinaHealthcare.com para consultar en línea la lista de médicos.
Nuestro Directorio de proveedores le ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención médica. También aprenderá algunos consejos útiles sobre cómo usar los servicios y beneficios de Molina Healthcare. Encuentre la siguiente información sobre los médicos de Molina Healthcare y otros proveedores de atención médica en su Directorio de proveedores:
• Nombres • Direcciones
• Números de teléfono • Idiomas que hablan
• Accesibilidad a los consultorios del proveedor, como el estacionamiento, los baños, las salas de examen, etc.
Es importante que los pacientes puedan visitar fácilmente a los médicos y que los consultorios proporcionen la ayudan que necesiten. La
información física de accesibilidad se incluye para: • acceso básico;
• acceso limitado.
También usamos los siguientes símbolos indicadores de accesibilidad en nuestros
Directorios de proveedores para ilustrar las áreas de accesibilidad al consultorio del proveedor: • P: Estacionamiento
• EB: Edificio exterior • IB: Edificio interior • W: Sala de espera • R: Baños
• E: Sala de examen • T: Camilla
• S = Balanza para silla de ruedas
En su Directorio de proveedores, o en línea en nuestro sitio web www.MolinaHealthcare.com, también puede averiguar si los proveedores (como médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas) aceptan pacientes nuevos.
¿Cómo elijo a un médico de atención primaria?
Cuando completó el formulario de inscripción a Medi-Cal desde el programa Health Care Options (HCO), se le pidió elegir un médico de atención primaria (PCP). Quizás no pudo obtener el PCP que deseaba. Esto puede suceder por las siguientes razones:
• El médico ya no trabaja para Molina Healthcare. • El médico ya tiene todos los pacientes que
puede atender en este momento.
• El médico solamente atiende pacientes de una cierta edad o mujeres (tocoginecólogo). Si no obtuvo el PCP que eligió, llame al
Departamento de Servicios para Miembros y lo ayudaremos a elegir uno nuevo. Además, puede usar nuestro Directorio de proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos.
Es posible que desee elegir un médico que atienda a toda su familia. O bien, tal vez quiera elegir un médico para usted y otro para el resto de su familia. Molina Healthcare puede ayudarlo a encontrar al mejor PCP para usted. Coméntenos qué es importante para usted y nos complacerá darle una mano.
Su PCP lo conoce bien y se encargará de todas sus necesidades médicas. Elija un PCP tan pronto como pueda. Es importante que usted se sienta cómodo con el PCP que elija. Comuníquese con su PCP y programe su primera visita para conocerlo. Si necesita ayuda para concertar una consulta, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
Centro de salud acreditado a nivel federal
Los centros de salud acreditados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) son clínicas que pueden ser su médico PCP. Los FQHC se encuentran en el Directorio de proveedores. Si desea la atención de un FQHC, se le puede asignar uno que tenga contrato con Molina Healthcare.
¿Qué pasa si no elijo un médico de atención primaria?
Molina Healthcare desea que elija un PCP dentro de los 30 días a partir de la inscripción en Molina Healthcare. Si no elige un PCP por algún motivo, Molina Healthcare le elegirá uno.
Miembros de Riverside y San Bernardino con Health Net
Molina Healthcare subcontrata a Health Net Community Solutions (“Health Net”) en los
condados de Riverside y San Bernardino. Si vive en los condados de Riverside o San Bernardino y su PCP es parte de Health Net, esta dispondrá de sus servicios de atención médica. Además, obtendrá sus medicamentos (fármacos) de las farmacias que hayan sido contratadas con Health Net y usará el formulario de medicamentos de Health Net. Si desea obtener una copia del formulario de medicamentos de Health Net o si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Acceso a la atención
CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO
¿Qué sucede si deseo cambiar mi médico de atención primaria?
Puede cambiar su médico de atención primaria (PCP) en cualquier momento. Si elige un médico nuevo hasta el día 15 del mes, se le asignará ese médico ese mismo mes. Si, en cambio, lo elige después del 15, los cambios entrarán en vigor el primer día del siguiente mes calendario. Conozca a su PCP antes de decidir cambiar de médico. Mantener una buena relación con su PCP es importante para su atención médica. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si necesita más información sobre su médico de Molina Healthcare.
¿Cómo cambio mi Médico de Atención Primaria?
Para cambiar de PCP, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede visitar el sitio web de Molina Healthcare, www.MolinaHealthcare.com, o www.MyMolina.com para acceder al portal de servicios para miembros en línea y cambiar de PCP. En ambos sitios, encontrará nuestra lista de médicos en línea.
¿Puede mi médico solicitar que me cambie a otro médico de atención primaria?
Su médico le puede solicitar que se cambie a un PCP diferente por cualquiera de las siguientes razones: • Si no sigue las indicaciones médicas (conducta de
incumplimiento).
• Si tiene conductas abusivas, amenazantes o violentas.
• La relación médico-paciente se ve afectada.
¿Qué sucede si mi médico u hospital ya no trabajan para Molina Healthcare?
Si el médico, el especialista o el hospital de la zona donde vive ya no forma parte de Molina Healthcare, le enviaremos una carta para informárselo. La carta le informará cómo le afectarán los cambios. Si su PCP ya no trabaja para Molina Healthcare, la carta le indicará quién es su nuevo médico. Si desea tener otro médico, puede elegir uno. Nuestro personal del Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a elegir uno.
Si recibía un tratamiento especial de un médico o un hospital que ya no forma parte de Molina Healthcare, puede pedir autorización para continuar recibiendo su atención. Molina Healthcare puede autorizar el tratamiento con su proveedor actual por un período de hasta doce (12) meses.
Si es un miembro nuevo y recibía tratamiento especial de su médico anterior u hospital que no forman parte de Molina Healthcare, puede pedir permiso a Molina Healthcare para seguir recibiendo su atención. “Tratamiento especial” significa que usted está recibiendo tratamiento médico de un médico u hospital por una de estas razones:
• Padece una enfermedad crónica severa. El término “afección crónica grave” se refiere a un trastorno médico debido a una enfermedad, padecimiento u otro problema médico o trastorno grave que presenta alguna de las siguientes características: o Persiste sin cura total o empeora a lo largo de
un período extendido.
o Requiere tratamiento continuo para mantener la remisión o evitar que empeore.
Si padece una afección crónica grave, puede seguir recibiendo la atención del médico o del hospital por un período de hasta doce (12) meses. • Si está embarazada. Puede permanecer con el
médico u hospital por el período que dure su embarazo.
• Tuvo una enfermedad aguda. Una afección aguda es una condición médica que comienza repentinamente y necesita una rápida atención. Generalmente, una afección aguda dura menos que una afección crónica grave. En este caso, puede permanecer con el médico u hospital por el período que dure su afección aguda.
• Su hijo es recién nacido o tiene menos de treinta y seis (36) meses. Su hijo puede permanecer con el médico u hospital por un período de hasta doce (12) meses.
• Tiene una enfermedad terminal. Si tiene una enfermedad de la que no se prevé recuperación, puede seguir recibiendo atención de su médico u hospital por el tiempo que dure la enfermedad.
• Recibió autorización para una cirugía u otro procedimiento que se realizará dentro de los ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha en que su médico u hospital ya no prestan más servicios a Molina Healthcare o dentro de los 180 días posteriores a su inscripción en Molina Healthcare.
• Recibió una carta de rechazo de parte de Medi-Cal acerca de su pedido de excepción médica. Molina Healthcare revisará la información recibida desde el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés). Le haremos saber si todavía puede obtener la atención continua de su médico. • Usted realizó la transición del pago por cada
servicio de Medi-Cal a Molina Healthcare. Puede solicitar seguir el tratamiento con el proveedor de Medi-Cal que usted consultó durante los doce (12) meses antes de inscribirse en Molina Healthcare.
La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de su enfermedad.
Incluso si Molina Healthcare le otorga el permiso para seguir recibiendo la atención de un médico que ya no forma parte de la red, su médico o el hospital pueden negarse a seguir prestando servicios. Si eso sucede, Molina Healthcare le asignará un nuevo médico o le enviará a un nuevo hospital para recibir atención.
Si desea solicitar su permanencia con el mismo médico u hospital, tanto usted como su proveedor pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare. También puede pedir una copia de la política de Molina Healthcare que trate sobre la permanencia con un médico u hospital.
Si usted ha estado recibiendo atención de un doctor u hospital, es posible que tenga derecho a conservar el mismo médico u obtener atención del mismo hospital por un período determinado. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Molina Healthcare. Si tiene más preguntas, le recomendamos comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés), que protege
a los consumidores de la Organización de
Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), a la línea gratuita 1 (888) HMO-2219 (1-888-466-2219); los usuarios de TTY pueden llamar al número de teléfono gratuito 1 (877) 688-9891. Además, puede visitar nuestra página www.hmohelp.ca.gov.
Si se le ofreció la opción de red abierta o seguir con su plan de salud anterior y, en cambio, eligió cambiarse al plan de salud de Molina Healthcare, esta opción de seguir con la misma atención no aplica. Si se le asignó una Asociación de Médicos Independientes (IPA, por sus siglas en inglés) u hospital que termina su contrato con Molina Healthcare, esta le enviará una notificación por escrito antes de que esto ocurra, tal como lo exige la ley o el contrato.
¿QUÉ ES UNA AUTORIZACIÓN
PREVIA?
Molina Healthcare puede exigir una solicitud de autorización previa de su médico para que usted acceda a determinados medicamentos y servicios. Revisaremos la autorización previa para
asegurarnos de que sea apropiada para sus necesidades médicas. Una vez que se aprueba, puede obtener el medicamento o el servicio. Su médico lo ayudará a obtener la atención que necesita. Sabe cuáles son las autorizaciones requeridas y cómo proceder con solicitudes especiales.
Algunos servicios no requieren autorización previa.
No necesita una autorización previa para los servicios que se detallan a continuación:
• Servicios de atención médica de emergencia o de urgencia.
• Servicios de una enfermera partera.
• Las afiliadas mujeres pueden autoderivarse a un obstetra o ginecólogo (tocoginecología) de la red de su PCP.
• Servicios de planificación familiar
Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Acceso a la atención
• Pruebas de VIH y asesoramiento.• Servicios con consentimiento de menores. • Tratamiento de enfermedades de transmisión
sexual
Los ejemplos que se indican a continuación son servicios que requieren de una autorización previa:
• Salud conductual: Salud mental, servicios relacionados con la dependencia al alcohol y las drogas y tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés) para el Trastorno del Espectro Autista (TEA).
• Servicios de quiropráctica (solo en los condados de GMC; limitado a miembros con excepciones) • Procedimientos cosméticos, plásticos y
reconstructivos.
• Diálisis (solo se requiere notificación). • Equipo médico duradero (DME)
• Procedimientos experimentales y con fines de investigación.
• Asesoramiento genético y pruebas no relacionadas con el embarazo.
• Atención Médica Domiciliaria • Infusiones domiciliarias
• Tratamiento con oxígeno hiperbárico • Exámenes por imágenes.
• Hospitalizaciones: hospital de cuidados agudos, centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), centros de rehabilitación, centros de cuidados agudos a largo plazo (LTAC, por sus siglas en inglés), hospicios.
• Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés)
• Pruebas neuropsicológicas y psicológicas • Terapia ocupacional
• Procedimientos ambulatorios efectuados en hospitales o en centros de cirugía ambulatoria. • Servicios y procedimientos para el control del dolor. • Prótesis o aparatos ortopédicos
• Tratamientos de radioterapia y radiocirugía • Servicios de rehabilitación
• Estudios del sueño
• Medicamentos de farmacia de especialidad. • Terapia del habla
• Servicios y evaluaciones de trasplantes. • Transporte (ambulancia aérea y terrestre
médicamente necesarias que no sean de emergencia).
Esta lista de autorización previa está sujeta a cambios. *Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621 para saber si el servicio que necesita debe tener autorización previa. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
Si no obtiene la aprobación antes de que se efectúe el servicio, es posible que deba pagar por ese servicio. Molina Healthcare aprueba las autorizaciones previas según la necesidad médica.
Si tiene preguntas sobre cómo se aprueban los servicios, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621; los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Nos complacerá enviarle una explicación de cómo se toman las decisiones sobre las autorizaciones previas.
Tiempos de aprobación para autorizaciones previas
Las autorizaciones previas se pueden procesar más rápido si se necesitan médicamente, pero las solicitudes para estas autorizaciones se procesan de cinco (5) a catorce (14) días hábiles una vez que se reciben. Si su afección es grave y es una amenaza más urgente para su salud, Molina Healthcare procesará su solicitud dentro de las setenta y dos (72) horas. Molina Healthcare procesa las solicitudes de servicios especializados de urgencia inmediatamente por teléfono.
Molina Healthcare no recompensa ni penaliza a los médicos por otorgar aprobaciones. No otorgamos bonificaciones ni otros beneficios financieros a los médicos para alentarlos a brindarle menos atención de la que necesita.
Si un servicio no es médicamente necesario o bien no es un beneficio cubierto, se le puede denegar la solicitud del servicio. Cuando esto ocurra, recibirá una carta que le informará por qué se le denegó el servicio. Tanto usted como su médico pueden pedir que se revise la decisión. Esto se denomina apelación. En la carta de denegación se le informará cómo apelar. Estas instrucciones también figuran en las páginas 46 a 47 de este manual.
Aprobaciones permanentes
Si necesita atención médica especializada con regularidad, puede obtener una aprobación
permanente. Esta aprobación le permite consultar a un especialista en particular sin autorización previa cada vez que lo visita. Si sufre de una afección o enfermedad que amenaza su vida, si su condición empeora o si pierde alguna de sus capacidades físicas, puede obtener una aprobación permanente para ver a un especialista o visitar un centro de cuidado especializado que pueda tratarlo.
Para obtener una aprobación permanente, llame a su PCP. Su PCP trabajará junto con los médicos y especialistas de Molina Healthcare para otorgarle un plan de tratamiento basado en sus necesidades médicas. Si tiene problemas para obtener una aprobación permanente, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Si se comunica con nosotros y considera que sus necesidades no están satisfechas, consulte el procedimiento para quejas de Molina Healthcare que se describe en la página 46.
Segundas opiniones
Usted o su PCP pueden requerir que otro médico revise su afección. Si esto ocurre, el segundo médico analizará su historia clínica y querrá verlo en
persona. Este nuevo médico puede sugerirle un plan de atención. Esto se denomina “segunda opinión”. Si solicita una segunda opinión, Molina Healthcare le hará saber en un día si la segunda opinión fue aprobada. Siempre que sea posible, usted recibirá una segunda opinión dentro de setenta y dos (72) horas. Si Molina Healthcare aprueba la segunda opinión, usted tendrá una cita para consultar otro médico que pueda tratar su afección médica. Molina Healthcare hará los arreglos necesarios para que usted consulte a un médico que no pertenezca a la organización, si un médico calificado dentro del plan no puede proporcionarle una segunda opinión. Si Molina Healthcare le deniega una segunda
opinión, usted recibirá una carta que le informará por qué fue denegada. Usted o su médico pueden apelar esta decisión. En la carta de denegación de parte de Molina Healthcare se le informará cómo apelar.
Algunos de los motivos por los que se solicita una segunda opinión serían los siguientes:
• Sus síntomas son complejos o confusos. Su médico no está seguro si el diagnóstico es correcto.
• Ha seguido el plan de atención de su médico por un tiempo y su salud no ha mejorado. • No está seguro de necesitar una cirugía o
piensa que realmente necesita una. • No está de acuerdo con lo que su médico
piensa que es el problema. No está de acuerdo con el plan de atención de su médico.
• Su médico no ha respondido a sus
preocupaciones acerca de su diagnóstico o plan de atención.
El segundo médico escribirá el informe de sus hallazgos. Usted y su médico recibirán un informe por escrito de la segunda opinión.
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE
EMERGENCIA Y URGENCIA
¿Cómo recibo atención de emergencia?
La atención de emergencia está disponible las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana para los miembros de Molina Healthcare.
¿Qué es una emergencia?
Los servicios médicos de emergencia son servicios de salud que se necesitan de manera urgente para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Este tipo de condiciones son médicas o psiquiátricas y sus síntomas son repentinos y graves (incluido el dolor intenso). Si no recibe atención médica inmediata durante una condición médica de emergencia, podría producirse alguno de los puntos siguientes:
• Poner en serio peligro la salud del paciente. • Causar un daño grave en las funciones corporales. • Provocar una falla grave de cualquier órgano o
parte del cuerpo.
La atención médica de emergencia también incluye la terapia de medicamentos anticonceptivos de emergencia. Diríjase a la página 25 para obtener más información. Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Acceso a la atención
La atención médica de emergencia incluye los servicios de atención de urgencia que no pueden ser postergados a fin de evitar que empeore una situación grave de salud. Por lo general, se necesitan servicios de atención médica urgente por una afección o lesión imprevistas.Si cree que tiene una emergencia: • Llame al 911 de inmediato.
• Diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano.
Cuando acuda a un servicio de atención de emergencia, lleve su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare.
Si no está seguro de si necesita atención de emergencia, llame a su médico de atención primaria (PCP) o al número de teléfono de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, al 1 (888) 275-8750. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras tituladas. Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año. También puede comunicarse con la Línea de Consejos de Enfermeras en dispositivos de TTY, llamando al 711. Las salas de emergencia de los hospitales solo se utilizan para emergencias reales. Estos lugares no son los indicados para recibir atención médica que no es de emergencia. Por lo general, están muy ocupados y deben atender primero a los pacientes más enfermos. No acuda a la sala de emergencias de un hospital si su afección no es una emergencia.
Si necesita ayuda fuera del horario normal de atención, pero no se trata de una emergencia, llame a su PCP o a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, al 1 (888) 275-8750. Ellas podrán ayudarlo en cualquier momento, sea de día o de noche.
Comuníquese con Molina Healthcare tan pronto como pueda cuando reciba atención de emergencia.
Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. • Díganos si llamó al 911 o
• bien, díganos si accedió al servicio de atención de emergencia.
Además, puede pedirle al personal del hospital o de la sala
¿Qué sucede si estoy fuera de las áreas de servicio de Molina Healthcare y necesito atención de emergencia?
Diríjase a la sala de emergencias más cercana para que lo atiendan. Contacte a Molina Healthcare dentro de las veinticuatro (24) horas o tan pronto como sea posible después de recibir la atención de emergencia. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Cuando se encuentre fuera del área de servicio de Molina Healthcare, solo se encuentra cubierta la atención de urgencia o de emergencia. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.
Posestabilización y seguimiento clínico después de una emergencia
Si usted o su hijo reciben tratamiento en un hospital que no tiene contrato con Molina Healthcare (“hospital no contratado”) y ya no existe la condición médica de emergencia porque ha sido estabilizada, Molina Healthcare puede trabajar en conjunto con dicho hospital para asegurarse de que usted o su hijo sean trasladados a uno de los hospitales que forman parte de Molina Healthcare. En el caso de que usted o su hijo sean dados de alta del hospital o si un médico se responsabiliza por su atención, Molina Healthcare hará los arreglos necesarios y pagará su traslado o el de su hijo desde el hospital no contratado a uno que forme parte de la red de Molina Healthcare.
En caso de que Molina Healthcare determine que usted o su hijo deban ser trasladados a un hospital contratado y usted o su cónyuge o el tutor legal del niño no lo acepten, es probable que deba pagar todos los costos de los
servicios (“servicios de posestabilización”) que se le hayan brindado a usted o a su hijo en el hospital no contratado después de haber estabilizado la afección de emergencia.
Servicios de atención médica urgente fuera de horario
A veces, usted o su hijo se enferman fuera de los horarios habituales de servicio. Si es posible, aguarde hasta el día siguiente, cuando abra el consultorio de su médico. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al 1 (888) 275-8750. Nuestro personal de enfermería puede ayudarlo a cualquier hora del día o de la noche. Ellas le dirán qué hacer o dónde ir para ser atendido. Además, puede pedirle a su PCP el nombre del centro de atención de urgencia al que usted
debe dirigirse en esos casos. Es mejor averiguar esto con anticipación. Pídale a su médico el nombre del centro de atención de urgencias y el nombre del hospital al que debe dirigirse.
Los servicios de atención médica urgente son los que necesita para evitar que su salud empeore como consecuencia de una enfermedad o lesión imprevistas. Los servicios de atención de urgencia están
disponibles cuando se encuentra tanto dentro como fuera del área de servicios de Molina Healthcare. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.
ACCESO OPORTUNO A SERVICIOS
DE ATENCIÓN MÉDICA QUE NO
SON EMERGENCIAS
Molina Healthcare proporciona (o programa) el acceso a los servicios de atención médica cubiertos de manera oportuna. Comuníquese con la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare al 1 (888) 275-8750, los 7 días de la semana, las 24 horas, para acceder a los servicios.
El Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) adoptó normas (título 28, sección
1300.67.2.2) para que los planes médicos proporcionen a los miembros acceso oportuno a los servicios de atención médica que no sean de emergencia.
LEY DE ESTADOUNIDENSES CON
DISCAPACIDADES
La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) prohíbe la
discriminación por discapacidad. Dicha ley exige que Molina Healthcare y sus contratistas cuenten con instalaciones aptas para personas con discapacidades.
Acceso físico
Molina Healthcare ha realizado todos los esfuerzos para garantizar que las oficinas y consultorios médicos de Molina Healthcare sean aptos para las personas con discapacidades. Si no encuentra un
médico que cubra sus necesidades, llame sin cargo al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Un representante del Departamento de Servicios para Miembros lo ayudará a encontrar un médico.
Acceso a un intérprete
Háganos saber si necesita un intérprete de lenguaje de señas en el momento de programar su cita. Llame con un mínimo de setenta y dos (72) horas de anticipación para programar los servicios con intérprete calificado. Molina Healthcare le facilitará un intérprete en el consultorio médico. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
Acceso a la comunicación
Este folleto de Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y otro material importante sobre el plan se encuentran disponibles en formatos accesibles. Entre ellos se incluyen impresiones con letras grandes, archivos electrónicos, sistema Braille y formatos de audio. También se puede proporcionar material relacionado con la atención médica que recibe de proveedores y farmacias en formatos accesibles solicitándolo a Molina Healthcare. Para recibir formatos accesibles o para obtener ayuda directa con respecto a la EOC y otro material, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Los miembros que necesitan información en un formato accesible (impresiones de gran
tamaño, audios y sistema Braille) pueden solicitarla al Departamento de Servicios para Miembros. Si considera que Molina Healthcare o sus médicos no han respondido a sus necesidades de acceso para personas con discapacidad, puede presentar una queja a Molina Healthcare.
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
COMPLEJOS
Convivir con problemas de salud y hacer todo lo que se debe para sobrellevarlos puede ser difícil. Existen dos tipos de gestión de casos: básica y compleja. El
Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Acceso a la atención
PCP es el encargado de brindar gestión de casos básicos con la ayuda de Molina Healthcare. Su PCP:• Le dará la Evaluación Inicial de la Salud (IHA). • Le brindará la Evaluación de Conducta Escolar
para la Salud del Individuo (IHEBA, por sus siglas en inglés), que forma parte de la IHA.
• Lo derivará a otros médicos o servicios. • Lo capacitará.
• Hablará con usted y su familia.
• Consultará a los servicios del condado o de la comunidad.
Molina Healthcare tiene un Programa de
Administración de Casos Complejos para los miembros con problemas serios de salud. Este programa puede ayudar a satisfacer las necesidades de atención médica. El programa le permite hablar con una enfermera o un trabajador social sobre sus problemas de salud. El administrador de casos lo ayudará a realizar lo siguiente: • Saber cómo se utiliza el plan médico
• Trabajar con sus médicos • Concertar consultas y análisis
• Encontrar servicios para mejorar su salud
• Conseguir recursos que lo ayuden a usted o a sus cuidadores con cualquier tipo de necesidades especiales de atención médica
Hacerlo participar del programa para satisfacer determinados requisitos. Este programa es voluntario. Puede renunciar a él en cualquier momento.
Si desea obtener más información acerca de este programa, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621; los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
TRANSICIÓN DE LA ATENCIÓN
Permanecer en un hospital puede ser estresante y confuso. Molina Healthcare tiene un programa que puede ayudar. El programa de Transición de la atención está destinado para los miembros que son dados de alta de un hospital o residencia para ancianos. Este programa ayuda a las personas a hacer lo correcto para mejorar en sus hogares, de manera que no necesiten volver al hospital o a la residencia para ancianos. El Programa de Transiciones de Cuidado le permite hablar con un consejero del programa (enfermera otrabajador social). Dicho instructor trabajará con usted y con su familia. El consejero lo ayudará con el seguimiento de sus consultas médicas y otros servicios que necesite. Además, le enseñará cómo saber si no está mejorando y le dirá a quién debe llamar. También puede revisar sus medicamentos. Los consejeros trabajan con su médico de atención primaria (PCP) o con especialistas a fin de obtener otros servicios que pueda necesitar. Este programa dura aproximadamente cuatro (4) semanas después de la fecha en la que se le dio el alta del hospital o de la residencia para ancianos. Usted elige cuándo unirse al Programa de Transiciones de Cuidado y cuándo renunciar a él.
Si desea obtener más información acerca de este programa, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
EMBARAZO
¿Qué ocurre si estoy embarazada?
Si cree estar embarazada, o en cuanto sepa que está
embarazada, llame para programar una cita para comenzar con la atención durante el embarazo. La atención
anticipada (denominada cuidado prenatal) es muy importante para la salud y el bienestar suyo y del bebé. Puede elegir una de las siguientes opciones para su cuidado prenatal:
• Obstetras o ginecólogos (tocoginecólogo, por sus siglas en inglés) matriculados
• Enfermera partera certificada (CNM, por sus siglas en inglés).
• Enfermera practicante (capacitada en la salud de la mujer).
No necesita visitar a su médico de atención primaria (PCP) primero cuando está embarazada. Debe escoger un tocoginecólogo, una enfermera partera certificada (CNM) o una enfermera especializada de la red de su PCP. También puede obtener servicios de una CNM fuera del plan.
Si necesita ayuda para escoger un proveedor o si tiene alguna duda, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Estaremos complacidos en ayudarlo.
Programa Motherhood Matters®
Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado “Motherhood Matters” para nuestras afiliadas embarazadas. Este programa brinda información importante sobre dietas, ejercicios y otros temas relacionados con el embarazo. El embarazo es un momento importante en su vida. Pero puede ser aún más importante para su bebé. Lo que hace cuando está embarazada puede marcar la diferencia en la salud del bebé, incluso después de su nacimiento. Este programa la ayuda a obtener la educación y los servicios que necesitan para tener un embarazo saludable. Cuando se una al programa, recibirá por correo un cuadernillo de ejercicios y otros recursos. La información se ofrece en varios idiomas. Siempre habrá una persona de Molina Healthcare disponible para hablar sobre su embarazo. Le enseñará lo que debe hacer. Si se presentan problemas, una enfermera trabajará de cerca con usted y su médico para ayudarla. También es posible que la remitan a recursos comunitarios para mujeres embarazadas. Ser parte de este programa y seguir las pautas la ayudará a tener un embarazo saludable y un bebé sano.
La buena salud de su bebé comienza cuando está embarazada. Con el programa Motherhood Matters®, usted aprenderá:
• Por qué las visitas a su médico son tan importantes • Cómo puede sentirse mejor durante el embarazo • Qué alimentos son mejores
• Qué tipos de cosas debe evitar
• Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare
• Cuándo debe llamar de inmediato a su médico No falte a las citas con su médico y sea parte de las llamadas telefónicas que ofrece Motherhood Matters®. Esto le dará mayores posibilidades de tener un bebé sano. Si no puede asistir a una cita médica, llame para reprogramarla. Si necesita ayuda, llame a Motherhood Matters de Molina Healthcare al 1 (866) 891-2320 para que podamos ayudarla. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
OBJECIONES MORALES
Dado que algunos hospitales y proveedores tienen ciertas creencias, es probable que no ofrezcan algunos de los servicios que usted necesita, aunque estén cubiertos por el contrato del plan. Esta situación se denomina “objeción moral” y en este caso Molina Healthcare puede ayudarla. Estos servicios pueden incluir, entre otros: asesoramiento sobre planificación familiar y servicios de control de la natalidad, incluidos los anticonceptivos de emergencia, la esterilización (como la ligadura de trompas en el trabajo de parto) o el aborto. Si tiene preguntas acerca de algún servicio, comuníquese con su médico, grupo médico o clínica, o bien llame al 1 (888) 665-4621, el Departamento de Servicios para Miembros. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
Una directiva anticipada es un formulario que le indica a los proveedores médicos qué clase de cuidados usted desea cuando no puede hablar por sí mismo. Una directiva anticipada se escribe antes de que usted tenga una emergencia. Esta es una manera de evitar que otras personas tomen decisiones importantes por usted en el caso de que no seencuentre lo suficientemente bien como para tomar dichas decisiones. Un “poder notarial duradero para la atención médica” o una “declaración conforme a la ley de muerte natural” son tipos de directivas anticipadas. Tiene derecho a completar una directiva anticipada. Su médico de atención primaria (PCP) puede responder sus preguntas sobre las directivas anticipadas.
Puede llamar a Molina Healthcare para obtener información relacionada con las leyes del estado de California sobre las directivas anticipadas y sobre los cambios en dichas leyes. Molina Healthcare actualiza la información sobre las directivas anticipadas en un período no mayor a noventa (90) días naturales después de recibir el aviso de cambios en las leyes estatales. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888)6 65-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Acceso a la atención Beneficios Ser vicio Información importante Otros
Beneficios
¿QUÉ CUBRE MI PLAN?
Esta sección le informa qué servicios médicos cubre Molina Healthcare. Para que un servicio esté cubierto, debe ser médicamente necesario. Si se le niega un servicio, puede apelar. Vaya a la página 49 para saber cómo puede hacer que se revise su caso (consulte “Revisión médica independiente”).
Todos los servicios médicos cubiertos más adelante son proporcionados sin costo para los miembros elegibles del programa Medi-Cal. Los deducibles y copagos son cantidades de dinero que algunas personas tienen que pagar para obtener un servicio. Usted no tiene que pagar copagos o deducibles en Medi-Cal.
Servicios de atención preventiva
Molina Healthcare desea que usted y sus hijos se mantengan saludables. Muchos de los problemas de salud pueden detenerse si se los detecta de manera temprana. Otros problemas, como el sarampión, se pueden evitar.
Atención preventiva para niños y adolescentes
Los siguientes servicios de cuidado de atención preventiva tienen cobertura y son recomendados para todos los niños y adolescentes:
• Historia clínica completa.
• Examen físico, incluida la evaluación de crecimiento.
• Evaluación de la salud nutricional para incluir asesoramiento y evaluación del peso.
• Examen de la vista. • Examen dental.
• Aplicación tópica de flúor (para niños menores de seis [6] años, hasta tres [3] veces en un período de doce [12] meses).
• Examen auditivo. • Inmunizaciones*
• Pruebas de laboratorio (pruebas de anemia,
diabetes, colesterol e infecciones del tracto urinario). • Examen de tuberculosis (TB).
• Examen de células falciformes, cuando sea apropiado.
• Educación para la salud
• Encuentros con padres, tutores o menores
emancipados para hablar sobre el significado de un examen.
• Evaluación de los niveles de plomo en sangre Los padres o tutores legales de los miembros cuyas edades varíen de seis (6) a setenta y dos (72) meses pueden consultar al médico de atención primaria (PCP) sobre la exposición al plomo. Esta evaluación explica la manera en que los niños pueden resultar afectados por dicha exposición, especialmente cuando se trata de pintura con base de plomo. Cuando su PCP realiza la prueba para detectar los niveles de plomo en sangre, es muy importante realizar un seguimiento y obtener los resultados de las pruebas de sangre. Contáctese con su PCP si tiene preguntas adicionales.
• Servicios de Salud y Prevención de Discapacidades en Niños y Adolescentes (CHDP, por sus siglas en inglés) Están cubiertos todos los servicios de CHDP desde el nacimiento hasta los veintiún (21) años de edad. Entre ellos se incluyen los siguientes:
o Exámenes físicos del niño sano (incluidos los exámenes de vista y audición en el consultorio del PCP)
o Historia clínica y del desarrollo o Examen físico periódico o Evaluación del desarrollo o Inmunizaciones o Evaluación nutricional
o Exámenes auditivos y del habla
o Procedimientos de laboratorio específicos o Examen de la vista
Los servicios siguen las prácticas aceptadas actualmente para la atención médica preventiva pediátrica. Estas fueron adoptadas por la Academia Americana de Pediatría, el programa CHDP, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación y la Academia Americana de Médicos de Familia. • Servicios del Programa de Servicios Perinatales
Integrales (CPSP, por sus siglas en inglés) Se cubren todos los servicios del CPSP. Incluye: atención perinatal, de parto y de posparto, educación sobre salud, evaluación nutricional y servicios psicológicos. (Consulte también Atención del Embarazo y de la Maternidad).
• Servicios de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento temprano y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés) La atención por EPSDT está cubierta para los miembros no mayores a veintiún (21) años. El programa consiste en pruebas rutinarias y episódicas, atención de diagnóstico, atención
