Descripción paso a paso de la técnica transaórtica para el tratamiento transcatéter de la estenosis aórtica severa

CirCardiov.2016;23(4):169–173

Original

Descripción

paso

a

paso

de

la

técnica

transaórtica

para

el

tratamiento

transcatéter

de

la

estenosis

aórtica

severa

Omar

A.

Araji

,

Alejandra

Gordillo,

Antonio

Fernández,

José

M.

Barquero

y

Antonio

Castro

ServiciodeCirugíaCardiovascular,HospitalUniversitarioVirgenMacarena,Sevilla,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30dediciembrede2015 Aceptadoel24demarzode2016 On-lineel20dejuniode2016 Palabrasclave: Transcatéter Válvulaaórtica Estenosisaórtica

r

e

s

u

m

e

n

Eltratamientotranscatéterdelaestenosisaórticaseveraseencuentraencontinuaevolucióndesdeque sedescribióporCribierporprimeravezen2002.Sehanestandarizadolavíatransfemoralretrógraday lavíatransapical,yconlamejoradelosdispositivos,seestáempleandocadavezconmásfrecuenciala víatransaórtica.Estavíapuedesuponermuchasventajasparaeltratamientodelospacientesconunalto riesgoquirúrgicoyrechazadosparalosotrosabordajes.Nuestrogrupocomenzóaemplearlaafinales del2013ysehaconvertidoenlavíapreferidapordelantedelatransapical.Enesteartículodescribimos nuestratécnicatransaórticapasoapaso,susventajaseinconvenientes.

©2016SociedadEspa ˜noladeCirug´ıaTor ´acica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U. Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Step

by

step

description

of

the

transaortic

transcatheter

technique

for

the

treatment

of

severe

aortic

stenosis

Keywords:

Transcatheter Aorticvalve Aorticstenosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Transcathetertreatmentofsevereaorticstenosishasprogressivelyevolvedfromsincethefirstimplantin humansperformedbyCribierin2002.Theuseofretrogradetransfemoralandtransapicalaccesseshave beenwellstandardised.Withthetechnicalimprovementsintroducedintothedevices,thetrans-aortic routehasincreasinglybeenused.Thisnewapproachmayhavemanyadvantagesforthetreatmentof inoperableorhigh-riskpatients.Ourgroupstartedtousethistechniquein2013,andithasbecomethe preferredprocedureforus,insteadofthetransapicalapproach.Inthisarticle,astepbystepdescription ispresentedofourtrans-aortictechniqueanditsmainadvantagesanddisadvantages.

©2016SociedadEspa ˜noladeCirug´ıaTor ´acica-Cardiovascular.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La era del TAVI comienza a despegar en 2002 cuando

Cri-bier et al.1 _{implantan la primera prótesis transcatéter en un}

pacienterechazado para la cirugía convencional.Lavía elegida

fuelatranseptalvenosa,técnicacomplicadaymuypoco

repro-ducible.Posteriormente,sedescribiólavíatransfemoralarterial

retrógrada2,3_{tantoparalasprótesisexpandiblesconbalón,como}

paralasautoexpandibles,siendolavíaquemásseemplea

actual-mentea nivel mundial.Enesa mismafechase describió lavía

transapical4_{que,aunqueseadiscutidaynocompartidacomo}

pro-cedimientode primera elecciónpor los principales grupos que

realizanTAVI,esadíadehoylaalternativaalavíatransfemoral

encasosdemalaccesoarterialfémoro-ilíaco.

La vía transaórtica (Tao) fue descrita posteriormente en

pacientes aislados5,6_{, que tenían difícil acceso periférico y}

contraindicación para la vía apical (aneurisma de ápex o

dis-función ventricularsevera). Sedescribió tantopara lasválvulas

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](O.A.Araji).

autoexpandiblescomoparalasexpandiblesconbalón.Seusóel

introductor Ascendra-2 (Edwards Lifesciences, Irvine-California,

EE.UU.)para talfin,aunquedichosistemadeliberaciónestaba

dise ˜nado parala víatransapicalynopara lavíaTao.

Posterior-mente,BapatyAttiadescribieronlatécnica7 _{ysepopularizaen}

2013,sobretodoapartirdelaintroduccióndelsistemade

libe-raciónAscendra+.Dichosistemapresentabaunanarizagudaque

permitíacruzarretrógradamentelaválvulaaórticasindificultad

yestabaindicadotantoparalavíaapicalcomoaórtica.Nosotros

comenzamoselempleodeestatécnicaafinalesdel2013trasla

introduccióndelsistemaAscendra+yconelnuevosistema

Certi-tudedelaSapiens3.Esteprocedimientohapasadoasernuestra

técnicadeprimeraelecciónpordelantedelavíaapical.

Estudiodeimagenpreoperatorio

UnavezelegidoelpacienteparaTAVInofemoral,trasla

dis-cusiónporelequipomultidisciplinar(«HeartTeam»),comienzael

procesodela planificación previa,quees tanimportantecomo

la ejecución del propio procedimiento el día de la cirugía. El

análisisdelaTC previanospermiteestablecervariosobjetivos.

Pensamosqueesimportantequeelcirujanosefamiliariceconsu

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2016.03.006

1134-0096/©2016SociedadEspa ˜noladeCirug´ıaTor ´acica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Figura1. Imágenesradiológicaspreoperatorias.a)Imagendelanálisisdelaraízaórticacontodaslasmedidasqueseobtienen.b)Imagendereconstruccióndelanilloaórtico, dondeseobtienesuáreayademásseobservaunaprótesisvirtualimplantada,algoquenosayudaamostrarlaidoneidaddelaprótesiselegidaysusrelacionesconlas estructurasvecinas.c)Imagenderenderizadodevolumenaniveldevelosquenosmuestralascalcificacionesynosorientaparacruzarlaválvulademaneramássegura duranteelimplante.d)ElánguloquedebetenerelaparatoderayosduranteelimplantecalculadoconlaTC.

interpretaciónynodelegueenotrosespecialistas,yaquenadie

comoelquellevaacaboelprocedimientoescapazdebuscary

estudiarloquerealmenteesrelevante.

Enprimerlugar,seanalizanlaraízaórtica,eldiámetromínimo

ymáximoaniveldelossenosdeValsalva,launiónsinotubularyla

aortaascendente,eláreadelanilloylaalturadelosostiacoronarios.

Laeleccióndelaprótesisaimplantarserealizafundamentalmente

conlasmedidasqueseobtienendeláreadelanilloaórtico.Uno

delosprogramasempleadosnospermiteimplantarvirtualmente

unaprótesis,observarlasrelacionesdelamismaconelanillo,los

senosylosostiacoronarios, yasísaberdeantemanoeltama ˜no

ytipodeprótesisaseleccionarysuspotencialescomplicaciones.

Realizamosunestudiodelvolumendelaraízaórticaparaevaluar

losvelosaórticos, sugradodecalcificaciónyelorificio valvular

aórtico.Ademásvaloramoselángulomásadecuadoquedebetener

elequiporadiológicoenelquirófanopara laimplantacióndela

prótesis(fig.1).

Porotrolado,estudiamoslaviabilidaddelimplantetransaórtico.

Paraelloseprecisaunaporcióndelaaortaascendentepróxima

alarcoaórticolibredecalcificacionesydeunalongitudmínima

de 5,5cm para las prótesis Sapiens 3 de 23 y 26mm, y 6cm

para laprótesisde 29mm. Además,estudiamosla profundidad

ylasrelacionesdela aortarespectoala líneamediadeltórax.

Según Bapat, si la aorta está muy a la derecha y a menos de

6cm deprofundidad, seprefiere latoracotomíaa la

miniester-notomía.Nosotroshemosusadolaminiesternotomíaentodoslos

casos,inclusoenpacientesconunaaortamuyalejadadelalínea

mediay prácticamentehorizontal, con unosbuenos resultados

(fig.2).

Anestesiaymonitorización

Ennuestraexperiencia,elprocedimientoserealizaenel

quiró-fanodecirugíacardíacapor2cirujanoscardiovasculares.Elequipo

radiológicousadoesunarcomóvilválidoparausovasculary

car-díaco.Seempleaanestesiageneral,secanalizanlasvíasvenosas

centralyperiférica,yseprocedealamonitorizaciónarterial

inva-siva. Se utiliza catéterepidural cervical para controlar el dolor

postoperatorio.Elempleodelaecocardiografíatransesofágicaes

fundamentalparalamonitorizacióndelprocedimientoyla

valora-cióndelosresultadosylasposiblescomplicaciones.Sedisponeel

campoquirúrgicodejandopreparadaslas2regionesinguinalesy

eltóraxdeformacompletaporsisenecesitareconvertirel

proce-dimientoaunacirugíaconvencional.Igualmenteelperfusionista

debeestaralertaylabombadeextracorpóreapreparadaporsise

precisasuempleoencasodealgunaeventualidad.Seorganizala

disposicióndelquirófanodetalmodoquetodalazonaderecha

quedelibreparalacirugía,asícomolacabeceradelpaciente.

Técnicaquirúrgica

Hemostratadodeestandarizarnuestratécnicayejecutarlos

pasosdemaneraprogramadaparaasífacilitareltrabajodetodo

elgrupoquetrabajaenelprocedimiento.Seadministraheparina

sódicaadosisde5.000UI.Lacirugíacomienzaconlaintroducción

deunelectrododemarcapasosporlavenafemoralderecha,usando

unelectrododefijaciónpasiva.Secompruebaelbuen

funciona-mientodelmismo.Posteriormente,secanalizalaarteriafemoral

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Figura2.Otrasimágenesdelestudiopreoperatorio.a)Cortesagitalquemuestraelsitioteóricodepunción,suprofundidadysurelaciónconelesternón.b)Laaortase encuentracompletamentealaderechaenestecaso,apesardeesoseharealizadoelimplantemedianteesternotomíasinproblemas.c)Estudiodeaortaascendentepara medirladistanciaentreanilloaórticoyelsitiodepunción.d)Renderizadodevolumenquenosayudaaplanificarlacirugíayaquenosmuestralasrelacionesdelsitiode punciónconlasestructurasvecinas.

localizacióndelplanovalvular,larealizacióndeaortografíasya

confirmarladistanciadesdeelpuntodepunciónenlaaorta

ascen-dentehastaelanilloaórtico.Colocamosacontinuaciónelsistema

deradioscopiasegúnelánguloprefijadoporlaTCycomprobamosla

correctaalineacióndelosvelosmediantelarealizacióndeuna

aor-tografía(fig.3).Generalmente,laTCnosproporcionaconprecisión

dichoánguloynosuelesernecesariorealizarmodificaciones.

Posteriormente,realizamosunaminiincisiónenlapielde4cm

yconla ayudade unasierra oscilantepracticamosuna

minies-ternotomíaenJhastaelsegundoespaciointercostal.Secolocaun

miniseparadoresternal,seabreelpericardioyseaplicanpuntosde

tracción delmismo hacia arribaque nos faciliten la exposición

delaaortadistal.Empleamos2suturasenbolsadetabaco

apo-yadasenteflónsobre laaortaascendentetraslapalpaciónyla

comprobaciónradiológicadeladistanciadelsitiodepunciónal

anilloaórtico(fig.4).Actoseguido,sepracticaunapunciónenel

centrodelabolsadetabacoyseinsertaunintroductorarterialde

6F.Lasmaniobrasparacruzarretrógradamentelaválvulaaórtica

serealizanconelempleodeunaguíateflonadarectade35’yde

260cmdelargo,siendoavecesnecesarioelusodeguías

hidrofíli-cas.SeempleaelcatéterAmplatzAL1enraícesaórticaspeque ˜nasy

elAmplatzAL2enpacientesconraícesaórticasgrandes.A

diferen-ciadeloquedescribenBapatyAttia7_{,elempleodeloscatéteres}

multipropósitohansidomenosefectivosennuestraexperiencia,

aunqueútilesenalgunoscasos. Hemosusadoenalgunaocasión

elcatéterJudkinsRcuandonuestraintencióneradirigirelmismo

haciaelvelonocoronario.Porestemotivo,pensamosqueesmuy

importantedisponerdetodaunagamadecatéteres,enprevisiónde

Figura3.Procedimientodevalvuloplastia.a)Imagendondeseobservaelcatéterpigtailcentimetradoenlaaortahastaelplanovalvular,elcatéterdeestimulaciónenel ventrículoderechoylarealizacióndelaaortografíaparacomprobarelángulocalculadopreviamenteparaelimplante.b)Imagendelarealizacióndelavalvuloplastia.

Figura4. Imágenesquirúrgicas.a)Imagendelaincisiónquirúrgicaobserveeltama ˜nocomparadoconlaprótesisSapien3.b)ColocacióndelintroductorCertitudeenlaaorta ascendente:observeelanillocolocadoalaalturade2cmqueayudaalahemostasiaeimpidelaintroducciónaccidentaldemayorprofundidadenaorta.c)Imagendelcierre delaesternotomíaparcialconunalambredobledeacero.d)Imagendelaincisiónquirúrgicayacerrada.

dificultadestécnicasalahoradecruzarlaválvulaaórtica.Unavez

queelcatéterhacruzadolaválvulaaórtica,seintercambiadicha

guíaporunaguía extrastiff.Alprincipiodenuestra experiencia

hemosusadolaguía Amplatzextrastiff,que preformábamosen

elactoquirúrgico,peroahorapreferimosusarguíaspreformadas

comola Confida,que ofrece buenos resultados. Laguía

prefor-madaSafaritambiénhasidoempleadaconbuenosresultados.Es

importantequelaguíarígidahagaunacurvasuaveyseadapteal

ventrículo,siendonecesarioconfrecuenciausarunpigtailparasu

correctacolocación.

Posteriormente,sedeberetirarelintroductorde6Fysecoloca

elintroductorCertitudedentrodelaaortahastalamarcade2cm.

Esinteresanteemplearuntopevisibleenlamarcade2cmquenos

ayudaacontrolarlahemostasiaylacantidaddeintroductorquese

localizadentrodelaaorta(fig.4).Lasmaniobrasderetiradae

intro-duccióndecatéteresdebensermuysuavesycontroladas,yaque,

adiferenciadelavíaapical,disponemosdemuypocaguíadentro

delventrículoyesmuyfácilsudislocaciónencasodemaniobras

intempestivas.Seintroduceelcatéterbalóndevalvuloplastiaycon

previasobreestimulaciónsepracticalavalvuloplastia(fig.4).La

Figura5.Variassecuenciasdelimplantepreviaaortografíaeinfladolentoquepermitepeque ˜nosajustesdelaprótesis.Seobservandemaneramuynítidaelplanovalvular ylasarteriascoronarias.

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retiradadedichocatétersedebehacerconsumocuidado,yaque

enestamaniobraesmuyfácilladislocacióndelaguíaeinclusosu

salidadelventrículo,loquenosobligaríaarepetirtodoun

reperto-riodemaniobraspararecolocarlaenelventrículo.Posteriormente,

seintroducelaprótesishastaelplanoanularguiadosporel

pig-tail.Elpuntodelcentrodebequedarunpocoporencimadelplano

anularparaminimizarelbloqueoaurículo-ventricular.Sepractica

sobreestimulaciónytraslacaídadelapresiónarterialserealizauna

aortografíaquenospermiteconfirmarlaadecuadacolocacióndela

prótesis.Seexpandelaprótesisconuninfladomuylentodelbalón,

quenospermitepeque ˜nosreajustesenelimplanteencasodeser

necesario (fig. 5).Posteriormente, secompruebacon

ecocardio-grafíaelnormofuncionamientodelaprótesisvalvularimplantada.

Seretiranlaguía,elcatéterbalónyelintroductor,procediendo

alanudadodelasbolsasdetabacoyalcierreconvencionaldela

esternotomíaylaheridaquirúrgica(fig.4).Elpacientesueleser

extubadoenquirófanoypasalasprimeras24hdelpostoperatorio

enlaUCI.Generalmente,losdrenajesseretiranaldíasiguientepor

lama ˜nanayelpacientecursaaltaenlaUCIpasandoalaplantade

hospitalización.

Ventajaseinconvenientesdelavíatransaórtica

Lascomplicacionespotenciales delavíaTao sonlasmismas

quelasdelavíatransfemoral.Sehadescritolaperforación del

ventrículoizquierdoydiversaslesionesderivadasdelempleode

laguía extrastiff.Estascomplicacionespuedendisminuirconel

empleodeguíaspreformadasyconunamanipulacióncuidadosa

delaguíadentrodelacavidadventricular.Tambiénsehandescrito

laperforacióndelventrículoderechoylesionesdebidoalcatéterde

estimulación,sobretodoeldefijaciónactiva(nosotrospreferimos

elempleodelcatéterdefijaciónpasiva).Ennuestraexperiencia,

nohemostenidoningunadeesascomplicaciones.Ladisecciónes

unacomplicacióntemidaquesehadescritosobretodocuandose

empleabanintroductoresantiguosnoaptosparalavíaTao7_.

Lasprincipalesventajasdeestavíasonunareduccióndeldolor

postoperatorio,elmenor sangradoyel menorderramepleural.

Esteprocedimientosepuedeemplearenpacientescondisfunción

ventricularyencasodeaneurisma apical.Laesternotomíayla

manipulacióndelaaortaascendentesonprocedimientos

familia-resparacualquiercirujanocardiacoylasposiblescomplicaciones

enelsitiodepunciónenlaaortaascendentesonmásfácilesde

repararquelasproducidasenelápexventricular.Encasode

com-plicaciones,podemosconvertirel abordajedemínimo accesoy

completarlaesternotomíaparasuresolución.Esteprocedimiento

Tabla1

Característicaspreoperatoriasdelospacientesintervenidos

Variable Valor Númerodepacientes 22 Sexomasculino 63,60% Edad(a ˜nos) 80,3±5,9 Hipertensión 21(95,5) Diabetes 12(54,5) Dislipidemia 16(72,7)

Insuficienciarenalcrónica 5(22,7) Enfermedadpulmonarobstructiva 6(27,3) Fibrilaciónauricularprevia 4(18,2)

Síncopeprevio 4(18,2)

Ictusprevio 5(22,7)

Enfermedadcoronaria 10(45,5) Hipertensiónpulmonar 2(9,1) Disfunciónventricularderecha 1(4,5) Fraccióndeeyecciónprevia(%) 55,9±13,6 GradofuncionalNYHAIII 9(40,9) GradofuncionalNYHAIV 4(18,2) Lasvariablessepresentancomon(%)omedia±DE.

Tabla2

Datosquirúrgicosdelospacientesintervenidos

Variable Valor Númerodepacientes 22 Tóraxhostil 1(4,5) Aortaenporcelana 4(18,2) Urgencia 3(13,6) Reintervención 4(18,2)

Cirugíacoronariaprevia 2(9,1)

Escalasderiesgo

EuroSCORElogístico 18,65±13,5 EuroSCOREII 6,3±8,5

STSscore 4,7±2,7

Lasvariablessepresentancomon(%)omedia±DE.

tambiénpuedesuponerunaposibilidaddeentrenamientoparala

implantacióndeprótesisvalvularesporotrasvíasdeacceso

arte-rialretrógrado,yaquesefundamentanenunatécnicadeimplante

similar.

Nuestraexperiencia

Esteprocedimientoseharealizadoen22pacientescuyas

carac-terísticaspreoperatoriassedescribenenlatabla1.Enlatabla2se

describenalgunosdatosquirúrgicos.Losresultadosinicialeshan

sidosatisfactoriosconunamortalidadnulaenlos30primerosdías

ydel9,1%enelprimera ˜no.Ningúnpacientepresentódisfunción

valvular,complicacionesvascularesmayoresuotras

complicacio-nes,comoobstruccióncoronaria,ictusosangradoqueprecisara

cirugía.

Responsabilidadeséticas

Proteccióndepersonasyanimales. Losautoresdeclaranquepara

estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres

huma-nosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueeneste

artículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado. Los

auto-resdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes.

Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

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