Doenças crônicas, cognição, declínio funcional e Índice de Charlson em idosos com demência

(1)

Revista

da

ASSOCIAÇÃO

MÉDICA

BRASILEIRA

w w w . r a m b . o r g . b r

Artigo

original

Doenc¸as

crônicas,

cognic¸ão,

declínio

funcional

e

Índice

de

Charlson

em

idosos

com

demência

夽

Fausto

Aloísio

Pedrosa

Pimenta

a,∗

_,

_Maria

_Aparecida

_Camargos

_Bicalho

b

_,

Marco

Aurélio

Romano-Silva

c

_,

_Edgar

_Nunes

_de

_Moraes

c

_e

_Nilton

_Alves

_de

_Rezende

c a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Ouro_Preto,_Ouro_Preto,_MG,_Brasil

b_Departamento_de_Clínica_Médica,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil c_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem25deabrilde2012 Aceitoem11defevereirode2013 On-lineem12dejulhode2013 Palavraschave: Demência Comorbidade Idoso Deﬁciência Doenc¸acrônica

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Esteestudoavaliouaassociaçãoentreasdoençascrônico-degenerativaseo declí-niofuncional,acogniçãoeaprediçãodamortalidade.

Métodos:UmestudotransversalfoirealizadoemumServiçodeGeriatriaemBeloHorizonte, Brasil,envolvendo424pacientessubdivididosemdoisgrupos:controleecomdemência. Foramanalisadosdadossociodemográficoseambientais,doençascrônicasdegenerativas, oÍndicedeCharlson,dadossobreademência,funcionaisedecognição.

Resultados:Apósanáliseunivariada,houvemaiorfrequênciadeacidentevascularencefálico (AVE),incontinênciaurinária,constipaçãointestinaledistúrbiodosononogrupodemência, enquantonaanálisemultivariadahouvemaiornúmerodefatoresambientaisedistúrbio dosono.QuantoaoMiniExamedoEstadoMental(MEEM),pacientescomdoençapulmonar obstrutivacrônica(DPOC),AVEeinsuficiênciacardíacaapresentaramescoresmaisbaixos. EmrelaçãoaoÍndicedeCharlson,houvemaiorpontuaçãonogrupocomdemência.

Conclusão:Ascomorbidadesforamassociadasaodeclíniofuncionalnosidososcom demên-cia.

Chronic

diseases,

cognition,

functional

decline,

and

the

Charlson

index

in

elderly

people

with

dementia

Keywords: Dementia Comorbidity Elderlyperson Deﬁciency Chronicdisease

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toassesstheassociationbetweenchronicdegenerativediseasesandfunctional decline,cognition,andmortalityprediction.

Methods:Across-sectionalstudywasconductedinageriatricsserviceinBeloHorizonte, Brazil,involving424patientssubdividedintotwogroups:controlanddementia.Thestudy analyzedsocio-demographicandenvironmentaldata,chronicdegenerativediseases,the Charlsonindex,anddataonfunctionalandcognitivedementia.

Results:Afteraunivariateanalysis,therewasagreaterfrequencyofcerebrovascular acci-dent(CVA),urinaryincontinence,constipation,andsleepdisorderinthedementiagroup, 夽_Trabalho_realizado_na_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2013.02.002

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while themultivariateanalysisshowedagreaternumberofenvironmentalfactorsand sleepdisorder.RegardingtheMiniMentalStateExamination(MMSE),patientswithchronic obstructivepulmonarydisease(COPD),CVA,andheartfailurepresentedlowerscores.There wasagreaterscoreinthedementiagroupwithregardingtheCharlsonindex.

Conclusion: Thesecomorbiditieswereassociatedwiththefunctionaldeclineinelderly peo-plewithdementia.

Introduc¸ão

Oprocessodeenvelhecimentogeramudançasignificativanos padrõesdemorbimortalidade.Osidosospassamaenfrentaro impactodasdoençascrônicasdegenerativas,suaconsequente

fragilidade e a temida dependência, ocasionada

especial-mentepelassíndromesdemenciais1_.

Dentre as principais causas de demência destaca-se a

Doenc¸adeAlzheimer(DA),queéresponsávelpor50a60%

doscasos.Atualmente,estima-sequesupere35milhõesde

indivíduosacometidosemtodoomundo,esuaprevalência

vemaumentandodeformasigniﬁcativanasdiversasfaixas

etárias.NosEUA,tornou-seaquartacausadeóbitonafaixa etáriacompreendidaentre75e84 anos,eaterceiramaior causa isolada de incapacidade e mortalidade2,3_. _No _Brasil, estima-sequecercade700milpessoassejamacometidaspela doenc¸a.Nessecontexto,aDAtornou-seumimportante

pro-blemadesaúdepúblicaemtodoomundo,juntamentecom

ademênciavascular(DV), namaiorpartedosestudos

epi-demiológicos.Entretanto,aindanãoháconsensosobreseu

mecanismoﬁsiopatológico4–6_._A_demência_mista

manifesta-senaocorrênciasimultâneadaDAedademênciavascular,

respectivamente,comalterac¸õesneurodegenerativase

cere-brovascularesdeterminandomaiordanofuncional, quando

associadas6,7_.

Osidososcomdemênciasapresentamaltaprevalênciade

comorbidades8–12_,_as_quais_podem_comprometer_a_cognic¸ão_e aumentarodeclíniofuncional,necessitandodeintervenc¸ões

precoces visando à melhora da qualidade de vida dessa

populac¸ãoedeseusfamiliares,considerandoamelhora funci-onaleamanutenc¸ãodasuaindependênciaparaasatividades devidadiárias(AVDs)13–15_.

Objetivo

O objetivo deste trabalho foi avaliar as doenças crônicas degenerativas,tais como as cardiovasculares,dos sistemas respiratório, urológico, digestório e endócrino, e as doe-nçasmetabólicas,eassociá-lasàcognição,aosfatores

funci-onaiseaoÍndicedecomorbidadedeCharlsonempacientes

idososcomdemência.

Métodos

Trata-sedeumestudodotipotransversalcomgrupo compa-rativo(oucontrole),utilizando-sefrequências,porcentagens, medidasdetendênciacentralededispersão,realizadoemum

centroespecializadoematendimentoaidosospeloSistema

Único deSaúde(SUS), recebendopacientesprocedentes da

Atenção Primária.Oestudofoirealizadoentre2007e2010, envolvendo814idososcomqueixasdealteraçõescognitivas oualteraçõesobservadasporseucuidador.Destes,22 pacien-tesnegaramaassinaturadoTermodeConsentimento,56

esta-vamcomdadosinsuﬁcientes,16apresentaramoutrostipos

dedemência,eforamexcluídos296pacientescomdepressão.

Foramobservadostodososcritériosdedepressãoe

demên-cia,segundooDSM-IV.Quantoàdemência,odiagnósticoda doenc¸adeAlzheimer(prováveloupossível)foifeitosegundo

critériosestabelecidospeloNINCDS-ADRDAoupor

apresen-tarsinais sugestivos de demênciavascular pelaanálise da

escala isquêmica de Hachinski, versão original ou

modiﬁ-cada porLoeb16–18_. _Foram_considerados_controles_os_idosos

quenãoapresentavamasíndromedemência,transtornodo

humoroucomprometimentocognitivoleve.Portanto,foram

selecionados 312 idosos com demência (vascular, mista e

doençadeAlzheimer)e112idososparaogrupocomparativo. Informaçõessobreesteserviçotambémsãoencontradasem outrostrabalhos19,20_._O_paciente_idoso_foi_avaliado_de_acordo comoProtocolodeAvaliaçãoMultidimensionaldoIdoso.Esse fluxoestádescritonaLinhaGuiadeAtençãoàSaúdedoIdoso daSecretariaEstadualdeSaúdedeMinasGerais21_._Este_estudo foiaprovadopelocomitêdeéticalocal.

Asvariáveis estudadasforamosdadosdemográﬁcos,as

escalas deavaliac¸ãofuncionalvalidadas22,23_,_o _Mini_Exame

doEstadoMental(MEEM),osdadossobreademência(CDR

–ClinicalDementiaRating24eSPCD–SintomasPsicológicose

ComportamentaisdaDemência)eoÍndicedeComorbidade

deCharlson(ICC)25_.

Destaca-se que os instrumentos incluídos foram

sele-cionados para abordar as principais dimensões clínicas

possivelmente associadas à existência de comorbidades,

sendoavaliadas:osteoartrite,osteoporose,neoplasiamaligna, hipertensão arterialsistêmica (HAS), insuficiência cardíaca congestiva (IC), fibrilação arterial, doença arterial corona-riana crônica, anemia, diabetes mellitus, doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC), acidente vascular encefálico

(AVE),dispepsia,deficiênciadevitaminaB12,deficiênciade ácido fólico, incontinência urinária, constipação intestinal, hipotireoidismo, hepatopatia, dislipidemia, hiperuricemia, insuficiência renal crônica, insuficiência arterial e venosa periférica, síndrome de imobilidade,instabilidade postural, queda,fraturaedistúrbiosdosono.

Os seguintes exames complementares ﬁzeram parte da

propedêutica básica dospacientes atendidosno Centro de

Referência:hemogramacompleto,TSH,vitaminaB12,ácido

fólico, glicemiade jejum, ureia, creatinina, colesterol total e frac¸ões, triglicérides, ácido úrico, sódio, potássio, cloro, cálcio,fósforo,fosfatasealcalina,albumina,globulinas,rotina © 2013 Elsevier Editora Ltda.Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

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Tabela1–Comparaçãoentreascaracterísticassociodemográficaseusodemedicamentosentreospacientes comdemênciaegrupocomparativoemumapopulaçãodeidosos,BeloHorizonte,2007a2009

Características Grupo Valor-p OR IC95%

Demência Controle n % n % Gênero Feminino 209 71,8 82 28,2 0,271a _0,7 _0,4_a_1,2 Masculino 103 77,4 30 22,6 1,0 Escolaridade Entre0e4anos 265 75,5 86 24,5 0,039b _6,2 _0,9_a_49,3 Entre5e8anos 24 61,5 15 38,5 3,2 0,4a29,3 Entre9e11anos 18 72,0 7 28,0 5,1 0,6a54,1 Acimade12anos 2 33,3 4 66,7 1,0 Idade Até64anos 7 87,5 1 12,5 0,456b _2,8 _0,1_a_107,3 Entre65e74anos 76 67,3 37 32,7 0,8 0,1a5,1 Entre75e84anos 150 75,4 49 24,6 1,2 0,2a7,4 Entre85e94anos 74 76,3 23 23,7 1,3 0,2a8,3 Acimade95anos 5 71,4 2 28,6 1,0 Estadoconjugal Casado(a) 165 74,7 56 25,3 0,287b _1,0 _0,6_a_1,7 Separado(a) 16 84,2 3 15,8 1,8 0,5a8,3 Solteiro(a) 21 61,8 13 38,2 0,5 0,2a1,3 Viúvo(a) 95 74,8 32 25,2 1,0

Medicamentos(maisdecincoclasses)

Sim 126 92,0 11 8,0 <0,001a _6,2 _3,1_a_12,7

Não 186 65,0 100 35,0 1,0

a _Teste_com_correc¸ão_de_Yates. b _Teste_Exato_de_Fisher.

de urina, pesquisa de sangue oculto nas fezes,

radio-grafia de tórax e eletrocardiograma. O ritmo de filtração

glomerularfoicalculadopelafórmulaCrockoft-Gault.Outros

examescomplementaresforamsolicitadosdeacordocoma

indicac¸ãoclínica.Atomograﬁacomputadorizada,ou resso-nâncianuclearmagnética,foirealizadaemtodosospacientes

comdemênciavascularoumista.

OICCfoioriginalmenteconcebidocomoumamedidado

riscodemortalidadeemumanoatribuívelàcomorbidadeem

umestudolongitudinal,tendosidovalidadoemumacoorte

depacientesfemininoscomcâncerdemama.Seuconteúdo

esistemadeponderac¸ãoforamcriadoscombasenomodelo

deriscosproporcionaisdeCox.25

Asinformac¸õescoletadasforaminseridasemumbancode dadosdesenvolvidoutilizando-seosoftwareAccess®_,_versão

2007.Posteriormente,osdadosforamanalisadosnosoftware

Rversão2.7.1,dedomíniopúblico.

Os resultados descritivos apresentados foram obtidos

utilizando-sefrequênciaseporcentagensparaas caracterís-ticasdas covariáveiscategóricaseobtenc¸ãodemedidasde tendênciacentral(médiaemediana)ededispersão (desvio-padrão)paraasvariáveisquantitativas.Ascomparac¸õesentre asvariáveis(comparativoedemência)ecovariáveisnaforma

categórica foram feitas a partir de tabelas de

contingên-cia, sendo aplicadoo teste Qui-quadrado com correc¸ão de

Yatesparacomparac¸ãodeproporc¸õesquandoexistiamduas

categoriasem cada variável.Quando onúmero de

catego-riasfoi superioradois,utilizou-seotesteQui-quadradode

Pearson.Napresenc¸adepelomenosumafrequência

espe-radamenorquecinco,utilizou-seotesteexatodeFisher.Na comparaçãoentreasvariáveiseco-variáveisquantitativasfoi utilizadootestetdeStudentquandoassuposiçõesusuaisdo modeloforamatendidas.Casocontrário,foiutilizadooteste deMann-Whitney.AssuposiçõesdotestetdeStudentforam verificadasutilizando-seotestedeShapiro-WilkeLevene.

Resultados

Os familiares ou cuidadores relataram que o tempo entre

asalterac¸õesobservadasnos indivíduoseodiagnóstico de demênciaapresentoumedianade27,6mesese,paraoinício dotratamentoespecíﬁcocomanticolinesterásicosparaDA,a medianafoide33,9meses.

Osdadosdemográﬁcosestãodemonstradosnatabela1e

apontamsimilaridadeentreosgrupos.Foiconstatadomaior

número de medicamentos no grupo demência, reﬂetindo

maiornúmerodecomorbidades.

Oresultado daanáliseunivariadaestárepresentadonas

tabelas 1e 2, e demonstraque ambos os grupos apresen-tam alta prevalênciadedoenças crônicas. Houvediferença com significânciaestatística para distúrbiosdo sono, AVE, constipação intestinal eincontinência urinária, estas mais

prevalentesnogrupodemência.

Utilizandoaregressãologísticanaanálisemultivariável,

osdistúrbiosdosonoapresentaram-se superioresnogrupo

(4)

Tabela2–Comparac¸ãodascaracterísticasrelacionadasàsprincipaiscomorbidadesentreospacientescomdiagnóstico dedemênciaegrupocomparativoemumapopulac¸ãodeidosos,BeloHorizonte,2007a2009

Características Grupo Valor-p OR IC95%

Demência Controle n % n % Distúrbiosdosono Sim 187 91,7 17 80,3 <0,001a _8,4 _4,6_a_15,3 Não 125 56,8 95 43,2 1,0 Constipac¸ãointestinal Sim 68 86,1 11 13,9 0,009a _2,5 _1,2_a_5,3 Não 244 70,9 100 29,1 1,0 AVE Sim 48 85,7 8 14,3 0,041a _2,4 _1,03_a_5,6 Não 264 71,7 104 28,3 1,0 Incontinênciaurinária Sim 68 90,7 7 90,3 <0,001a _4,2 _1,8_a_10,3 Não 243 70 104 30,0 1,0 HAS Sim 225 74,3 78 25,7 <0,708a _1,1 _0,7_a_1,9 Não 87 71,9 34 28,1 1,0 Hiperlipidemia Sim 87 74,4 30 24,4 0,920a _1,1 _0,6_a_1,8 Não 225 73,3 82 26,7 1,0 DeﬁciênciadevitaminaB12 Sim 80 78,4 22 21,6 0,252a _1,4 _0,8_a_2,5 Não 232 72,1 90 27,9 1,0 Osteoporose Sim 74 71,8 29 28,2 0,797a _0,9 _0,5_a_1,4 Não 228 73,8 81 26,2 1,0 Instabilidadepostural Sim 104 79,4 27 20,6 0,100a _1,6 _0,9_a_2,6 Não 208 71,2 84 28,7 1,0

AVE,acidentevascularencefálico;HAS,hipertensãoarterialsistêmica.

a _Teste_com_correc¸ão_de_Yates.

EmrelaçãoaoICC,houvediferençacommaiorpontuação nogrupodemência,commedianade5,5(p<0,001).

Onúmerodefatorespsicossociaisocorridosnosúltimos

cinco anos correlacionou-se, neste estudo, ao diagnóstico

dedemência. Osprincipais estressorespsicossociais foram perdadoparceiro(viuvez),surgimentodedoenc¸as,

incapaci-dadesedoenc¸aemparentepróximo.

EmrelaçãoaoMEEM,asassociaçõesdetectadas, indepen-dentementedogrupo,estãodescritasnastabelas3e4.Há umaassociaçãodiretaentreapontuaçãonoMEEMe escola-ridadeenúmerodefatoresambientaiseinversacomidade,

medicamentoseICC.

Emrelac¸ão às comorbidades, DPOC,AVE einsuﬁciência

cardíacaapresentarammenorpontuac¸ãonoMEEM,

indepen-dentementedogrupo.Comoesperado,acognic¸ãoapresentou resultadospioresquandoassociadoàdependênciafuncional.

Discussão

Osidosos apresentaramaltaprevalênciade doenc¸as

crôni-cas. Este estudo procurou contemplar as maisprevalentes

disfunc¸õesquepoderiamcausarimpactonavidados indiví-duosedeseusfamiliares.

Ascomorbidadesmaisfrequentesforamhipertensão

arte-rialsistêmica(74,3%),distúrbiosdosono(48,3%)edislipidemia

(28,9%),eseassemelharamàquelasencontradasem

ambu-latórios depacientescom idadesuperiora 60anos26,27_. _Na

Tabela3–Comparaçãoentreasvariáveisquantitativas eoMinimentalemumapopulaçãodeidosos,Belo Horizonte,2007a2009 Características Coeficiente de correlação Valor-p Idade(anos) −0,214 <0,001a Escolaridade(anos) 0,268 <0,001a

Númerodefatoresambientais 0,118 0,002a

Númerodemedicamentos −0,134 0,001a

ICC −0,400 0,001a

ICC,ÍndicedeComorbidadedeCharlson.

(5)

Tabela4–ModeloﬁnalderegressãolinearparaavariávelMinimentalemumapopulac¸ãodeidosos,BeloHorizonte, 2007a2009

Modelo Coeﬁciente IC95% Erro-padrão Valor-p

Inferior Superior Constante 29,1 1,5 <0,001 Escolaridade Acimade12anos Entre9e11anos −1,1 −4,2 2,0 1,6 0,491 Entre5e8anos −0,8 −3,7 2,1 1,5 0,612 Entre0e4anos DPOC Sim −3,2 −6,1 −0,3 1,5 0,031 Não −1,1 −2,1 −0,1 0,5 0,049 AVE Sim −1,9 −2,9 −0,9 0,5 <0,001 Não Insuﬁciênciacardíaca Sim −1,7 −2,9 −0,5 0,6 0,003 Não AVDbásica Dependente −1,1 −2,1 −0,1 0,5 0,045 Dependenteparcial −9,2 −11,0 −7,4 0,9 <0,001 Independente AVDinstrumental Dependente −1,7 −2,7 −0,7 0,5 <0,001 Dependenteparcial −3,0 −4,4 −1,6 0,7 <0,001 Independente

DPOC,doenc¸apulmonarobstrutivacrônica;AVE,acidentevascularencefálico;AVD,atividadedevidadiária.

populac¸ão estudada, houve uma prevalência mais elevada decomorbidadesnogrupodemência,quandocomparadoao grupocontrole.

Aincontinênciaurináriamostrou-semaisfrequenteentre ospacientescomdemênciamaisidosos,oqueéconsistente comosdadosencontradosemoutraspesquisas.Koetal.28_,_ao

estudaremumaamostraaleatóriadeidosos,observaramque

25%dosindivíduostinhamdiﬁculdadenocontroleurinário. Destes,30%apresentaramidadesuperiora75anos. Destaca-sequeaincontinênciaurináriaécausadeestigmatizac¸ãoe isolamentosocial,estandoassociadaàsintomatologia depres-siva.Naliteratura,éfrequentementenegligenciada28_.

Ainstabilidadepostural,tambémfrequentenesteestudo, associadaàdisfunc¸ãodoequilíbrio,acarretaoriscodequeda, masassequelasfísicasepsicossociaisdareduc¸ãoexcessiva

dosmovimentospodemsermaisdeletériasqueaqueda

pro-priamentedita29_._Este_fato,_{provavelmente,}_está_relacionado

àinclusãodeindivíduoscom demênciaavanc¸ada,ao

com-prometimentofuncional,maiorusodemedicamentosealta

prevalênciadequedas30–32_.

Aconstipac¸ãointestinalassociou-seaogrupocom

demên-cia, à maior dependência para AVDs instrumentais, ao

acidentevascularencefálico,àincontinênciaurináriaeà ins-tabilidadepostural.Estedado,possivelmente,éconsequência darestric¸ão da mobilidade,dousodeantidepressivoseda ausênciadapráticadeatividadefísica.Aconstipac¸ão

intes-tinal também é parte da cascata iatrogênica que poderá

culminar emmaiordeclíniofuncionalepiorada qualidade

de vidadosidosos,poishaveránecessidadedemais

medi-camentosedemaiorcuidadodiário,aumentandoofardodo

cuidador33_.

A deﬁciência de folato (3,5%), de vitamina B12 (23,6%)

e a anemia (6,2%) foram semelhantes a outros estudos

brasileiros34,35_,_podendo _estar_associados_a_fatores

nutricio-naise/ouaousodemedicamentosquepossaminterferirna

absorc¸ãodosnutrientes.

Quanto à func¸ão renal, sabe-se que o melhor método,

mesmo com todas as limitac¸ões para sua avaliac¸ão, é a

determinação da taxa de filtraçãoglomerular. Este método

é inﬂuenciado por diversos fatores, tais como a idade e

a massa muscular36_. _Chamamos _atenc¸ão _para _este _dado

nãopelaprevalênciadas alterac¸õesrenais (8,6%),maspelo seupotencialiatrogênico,principalmentenapopulac¸ãocom

demência, uma vez que este grupo fazia uso de maior

número de medicamentos e de classes de medicamentos,

quandocomparadoaogrupo controle(mediana=5

medica-mentos;chance6,2vezesmaiordeusarmaisdecincoclasses

diferentes demedicamentos emrelac¸ão aogrupo controle,

comp<0,01).

Pesquisasdemonstraram diferenc¸asnotipode

comorbi-dade quando comparados idosos com demência a grupos

controle. Dentre estas, destaca-se, na demência vascular,

menor prevalência de insuﬁciência cardíaca congestiva e

(6)

Não foram encontradas, na literatura, diferenc¸as em

relac¸ão às comorbidades entre os pacientes com ou sem

demência. No entanto, diferenc¸as metodológicas

diﬁcul-tam comparac¸ões11_. _Zhu _et _al.38 _em _estudo_realizado _com

180pacientescomdemência,observaramquemetadedestes

nãoapresentavacomorbidades.

Poucosestudosforamrealizadoscompopulac¸õesde

ido-soscomalterac¸õescognitivasnoBrasil.Osestudosexistentes

são baseados em estudos populacionais, com análise de

doenc¸asautorreferidas,ouemestudosobservacionais

trans-versais. No entanto, mesmo nas maiores coortes, há um

viésdodiagnósticodeváriascondiçõesespecíficasdoidoso, e a avaliação funcional é frequentemente negligenciada39_.

Uma das diﬁculdades para se realizar estes estudos é o

temponecessárioparaodiagnósticocorreto,com

propedêu-tica adequada, que pode levar semanas ou meses.Duarte

eRego34_,_em_estudo_realizado_no_servic¸o_de_Geriatria,_onde

adepressão e ademência foram avaliadascomo

comorbi-dades, encontraram 95% dos indivíduos com pelo menos

uma doenc¸a crônica, sendo as principais: HAS (62,2%),

osteoartrose (40%) e incontinência urinária (35%). Estes

dadosforam similares àscomorbidades encontradasneste

estudo.

Éprovávelqueascomorbidadesempacientescomprejuízo cognitivogeralmentesejamsubdiagnosticadasemaltratadas,

possivelmenteporquepacientescomdemênciaapresentam

maiordiﬁculdade dese queixaremobjetivamente40–42_. For-migaetal.27_observaram_prevalência_de_HAS_de_51%_em_uma coortedepacientescomDA.Artzaetal.42_,_em_seus_estudos, observaramprevalênciade45%paraestapopulac¸ão.Schubert etal.11encontraramprevalênciade39%emestudorealizado empacientescommédiadeidadede75,6anosecomdiabetes mellitus.

Para muitas das doenc¸as crônicas predominantes em

idososcomdemênciasuaspercentagensmostraram-se

seme-lhantesàsdescritasnaliteratura,comoinsuficiênciacardíaca (14%),DPOC(12,2%),osteoartrite(41,1%),AVE(10,3%)ecâncer (12%)11_. _{Provavelmente}_esses _percentuais_variam_de _acordo comosdiagnósticosclínicoseadisposiçãodeautópsia.Fu etal.,9_em_estudo_realizado_com₅₂_pacientes_com diagnós-ticodedemênciadetodosostipos,comautópsiasdisponíveis, constataramevidênciade20%dedoençaarterialcoronariana e73%dedoençacardiovascularaterosclerótica.

Umamaneiraindiretadeveriﬁcarapresenc¸ade

comorbi-dadescrônicaséaquantiﬁcac¸ãodemedicamentos.Formiga

etal.,27_em_estudo_realizado_com₃₁₁_pacientes_com_demência comidadeacimade64anos,encontrarammédiadeseis medi-camentos,semelhanteaoencontradoporLyketsosetal.,40_em

estudorealizadocom149pacientescomdemência.Schubert

etal.,11_em_seus_estudos,_encontraram_média_de_5,1 medica-mentos.Aindanoquedizrespeitoaosestudosrealizadospor Formigaetal.,27_enfatiza-se_o_percentual_de_70%_de

pacien-tesquetinhamumadoenc¸acrônica efaziamusodecinco

oumaismedicamentos.Corroborandoestesdados,oestudo

realizadoapresentou,paraogrupocontrole,medianade

qua-tromedicamentos,eparaosgruposdemênciaedepressão,

medianadecinco medicamentos,nãosendoestes

diferen-ciadosporclasse.Aoserealizaradiferenciac¸ãoporclasse, houvediferenc¸aentreosgruposdemênciaecontrole(OR:6,2; IC:3,1-12,7).

Neste estudo,houvediferenc¸anoICC,comsigniﬁcância

estatística entreosgrupos, sendo esteíndicemaiselevado

no grupo demência. A demência é um item do ICC,

por-tanto,apontuac¸ãonãofoiconsideradanaanálisedosgrupos. Dessaforma,pode-seconcluirqueademênciaéumfatorde impactoimportantenamorbimortalidadedapopulac¸ãoidosa, oqueestádeacordocomoutrosestudos11,25,39_._Neste_estudo, utilizou-seoICCcorrigidopelaidade.Assim,estefoimaiorno

grupodemência,indicandonãosómaiornúmerode

comorbi-dadescomotambémmaiorgravidadedestasnestapopulac¸ão,

mesmoretirandooitemdemênciadoíndice.

AmédiadoMEEMnapopulac¸ãoavaliadacomdemênciafoi

13,eoICCiguala5,8,superioraoapresentadopelogrupo con-trole(4,3).Reforc¸a-sequeoaltonúmerodecomorbidadesna

populac¸ãoestudada,juntamentecomsuagravidade,podem

terinﬂuenciadoestesdados.

Artzaetal.,42_em_estudo_realizado_na_Franc¸a_com₅₇₉

paci-entescom DA,com médiadeidade de77,4 anosevalores

médiosdoMEEMde20,1,quantiﬁcaramacomorbidadecomo

ICCnãocorrigidopelaidade,quefoi,emmédia,de1,5. Formigaetal.27_encontraram,_em_pacientes_com_demência

vascular,médiadeidadede80,6anos,MEEMcommédiade

13,7ecomorbidadesquantiﬁcadaspeloICCcommédiade2,1.

Doraiswamyetal.,39 aoavaliarem679pacientescomDA

com idadeegravidadesemelhantesàsdopresenteestudo,

encontraramMEEMmédiode11,8,nãotendosidoutilizado,

noentanto,oICC,oquenãopermitecomparac¸õesentreas comorbidades.

Acomparac¸ãoentreosgruposdemênciaecontrole

Odiagnósticodasdemênciasnãodeveserrealizadotão

tar-diamente, como acontece emvárias partesdomundo38–41.

Um melhorconhecimento das manifestac¸ões clínicas, das

bases genéticas e da biologia molecular da doenc¸a,assim

como uma deﬁnic¸ão aprimorada de sua patogenia,

pode-rão contribuir para a conduc¸ão adequada dos casos6_.

O presente estudo observou, para a demência, um tempo

extensoentreasalterac¸õesobservadaspelosindivíduoseseus

familiares e o diagnóstico (mediana de 46 meses) e o

tra-tamentoespecíﬁcocomanticolinesterásicos(medianade48

meses). Possivelmente, este fato estejaassociado à dificul-dadedeacessodospacientesaprofissionaiscapacitadospara odiagnósticocorretodadoença.Mesmocomoviésda memó-ria,oiníciodotratamentotambémfoitardio,considerandoo

usodemedicamentosespecíﬁcosparaadoenc¸a.

Dentre os fatores sociodemográﬁcos associados às

doenc¸as, após análise multivariada, a baixa

escolari-dade associou-se ao diagnóstico de demência. Apesar

das controvérsias existentes entre os diferentes estudos,

Caama ˜no-Isorna et al.43 _{demonstraram,} _em _{meta-análise,}

queobaixoníveldeescolaridadepodeserumfatorderisco

para ademência,especialmentepara aDA.Indivíduosque

apresentamreservacognitivaalta,reﬂexodeelevada

escola-ridade,têmmaiorcapacidadedemanteremsuashabilidades

cognitivas,independentemente deapresentaremalterac¸ões

neuropatológicas44_. _A _educac¸ão _determina _maior _reserva

cognitivapormeiodeatividadeseducacionaiselaboraismais

complexas,desencadeandomudanc¸asnoestilodevidaque

(7)

doconsumodeálcooledotabagismo,melhoralimentac¸ão epráticadeatividadefísica45_._Dessa_forma,_o_baixo_nível_de escolaridadepodereﬂetiremfatorderiscopara demência, principalmentenospaísesemdesenvolvimento,ondeabaixa escolaridadeseconstituiumproblemafrequente.

Este estudo não mostrou associac¸ão entre o tabagismo

ea demência (p=0,907), em discordância com a literatura mundial.Cataldo,ProchaskaeGlantz46, pormeiode meta-análise,realizaramestudosqueinvestigaramarelac¸ãoentre

tabagismoedemência.Osresultadosdemonstraramque,nos

estudosdecoortesempatrocíniodaindústria dotabaco,o riscomédioparaDA,determinadopelotabagismo,foi

esti-madoem1,72.Esses dadosindicamqueotabagismoéum

importantefatorderiscoparaadoenc¸a.

Asalterac¸õesencontradas,relacionadasaodeclínio funci-onaleaoMEEM,foramsigniﬁcativasnogrupodeindivíduos

com demência. O CDR foi analisado descritivamente para

a populac¸ão com demência. A maioria dos pacientes com

demênciaapresentouCDR1ou2(87,3%),ouseja,demência

leveoumoderada.Issofavoreceaconfiabilidadedosdados clí-nicosaseremcomparadoscomoutrosgrupos,umavezque,na demência,emsuafaseavançada,hádificuldadenaobtenção deinformaçãoparadiagnósticosprecisos,tendoemvistaa incapacidadecomunicativa8.

AoseanalisaraamostradepacientessomentecomDA,

observou-se que a ocorrência de SPCD de (43,7%) está em

concordânciacoma literatura47_. _Observou-se,_ainda, _que_o

número de mulheres foi superior ao número de homens

nestegrupo,resultadodamaiorprevalênciadadoenc¸aentre asmulheres,maiortaxadesobrevidaemrelac¸ãoaoshomens

emaiorprocurapelosservic¸osdesaúde,comaumentodas

taxasdediagnóstico48_._Este_fator_está_relacionado_ao_número elevadodeantipsicóticoseantidepressivosnestapopulac¸ão.

Gilletal.49 _demonstraram_maior_mortalidade_em_idosos

com demência emuso de antipsicóticos, sendo observado

maiorrisco paraos convencionais, quandocomparado aos

atípicos.Portanto,devemserusadoscomcritérios.

Noestudorealizado,tanto oSPCDquantoaprópria

sin-tomatologia depressiva podem explicar a associac¸ão entre

distúrbiosdosonoedemência(OR=8,4,IC=4,6-15,3),quando

comparadoogrupodemênciaaogrupocontrole.

Comparados os grupos demência ao grupo controle,

observou-sepior pontuac¸ãonoMEEMquandopresentes as

seguintescaracterísticas:DPOC,AVE,IC,epioranasfunc¸ões

dasAVDs.

Quandoseparadososgruposdemênciaassociadaà

depres-são dogrupo demência, observou-se menorpontuac¸ão no

MEEMparaogrupodemência,quandocomparadoaogrupo

demência associada à depressão, mesmo com as demais

variáveiscontroladas.Esteapontamentocontrariadadosda literatura,quesugeremqueadepressãoassociadaà demên-ciapioraacognição50,51_._Dessa_forma,_o_MEEM_pode_não_ter sidosuficienteparadetectarestaalteração.

Paraaincontinênciaurinária,oMEEMapresentoumenor

pontuac¸ãonaanálisemultivariada,comtendênciaà signiﬁ-cânciaestatística(p=0,056),provavelmenterelacionadaaos

quadros de demência e depressão mais graves associadas

a alterações da mobilidade. Reforça-se a possibilidade da associaçãoentreoMEEMeadepressãoocorrerdevidoàcausa eefeitodapioracognitiva.

Conclusão

Estetrabalhoreforc¸aanecessidadedeabordagemintegraldo

idoso,especialmenteaquelescomdemência,quese

mostra-ramfrágeis,comaltaprevalênciadecomorbidadeseusode

grandenúmerodemedicamentos.Umaavaliac¸ãocuidadosa

poderádetectarcondiçõesclínicasdegranderelevânciaque podemalteraracognição,ograudedependênciaeinfluenciar namortalidadedoindivíduo,independentementedaevolução

daprópriademência.

Pacientesidosospodemapresentardemênciaeestapode

estarassociadaadoenc¸ascrônicas,comoesteestudo demons-trou,particularmenteaDPOC,oAVEeainsuﬁciênciacardíaca.

Uma abordagem corretadessas doenc¸aspoderia contribuir

paraumamelhoracognitivaefuncionalnessesidosos.Outros

estudospoderiamconﬁrmarestahipótese.

Ousodomedicamentoespecíﬁcoparaademênciadeverá

estarassociadoaumaindicaçãoqueconsidereas comorbi-dades.Dessaforma,origornaprescriçãodemedicamentos poderáajudaramelhorareadequaraindicaçãodos anticoli-nesterásicoseglutamatérgicos,prevendoefeitoscolateraise

interac¸õescomoutrosmedicamentos.

Osresultadosencontradospoderãoserúteisaosmédicos

que atendem ao idoso,pois poderão nortear a abordagem

demúltiplasdoenc¸as,asolicitac¸ãodeexames complemen-taresedapolifarmácianessespacientes,contribuindopara

umamelhorqualidadedevidadestes indivíduosede seus

familiares.

Suporte

ﬁnanceiro

ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíﬁcoe

Tecnoló-gico(CNPq).

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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