POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA

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IV CURSO DE CUIDADOS

INTENSIVOS CARDIOLÓGICOS

EN EL PACIENTE CRÍTICO

POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA

MS. JUST SERVEI DE CURES INTENSIVES –VIGILANCIA CARDÍACA‐

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REGISTROS EN C.C.

Estudios observacionales

Recogida de datos estructurada y sistemática

Control actividad

Control calidad

Valoración de escalas de riesgo (EuroScore, SAP,

Parsonnet)

Factores de riesgo

Evaluación de costes

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Activity and mortality trends for isolated coronary surgery (n=386,745) 0 4 8 12 16 20 24 28 Year Thous a n ds of ope ra ti ons 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% C ru d e m o rt al it y rat e

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Activity and mortality trends for combined

heart valve and coronary bypass surgery

0 1 2 3 4 5 Year Thous a nds of ope ra ti ons 7% 9% 11% 13% 15% 17% C ru d e m o rt al it y rat e

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Mortality rates for surgery in the UK

30 days 1 year 5 years

CABG 1.9% 3.9% 11.1% Valve 3.4% 7.1% 20.1% CABG + Valve 5.8% 11.5% 24.3% 3.7% 7.5% 18.5%

Destino al alta de UCI

Planta del Hospital 77,56 % Unidad de semicríticos 17,74 % Otra UCI 1,68 % Exitus 3,02 %

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CIRUGIA CORONARIA: MORTALIDAD Y GENERO

MUJERES (417 registers): Exitus

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Total sample (5819 registers): Antecedentes

Factores de riesgo

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Total sample (5819 registers): Cirugía

Cardiaca ‐ Carácter de la cirugía

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Total sample (5824 registers): Cirugía Cardiaca

Cirugía Valvular

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Total sample (5827 registers): Cirugía Cardiaca

Cirugía Coronaria

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COMPLICACIONES EN EL

POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA

• Cardiovasculares y Hemodinámicas • Respiratorias • Neurológicas • Renales • Hidroelectrolíticas • Endocrino‐metabólicas • Gastrointestinales • Hematológicas/Coagulación • Infecciosas • Quirúrgicas • Dolor

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C.Cardiovasculares y Hemodinámicas

• BAJO GASTO / INSUFICIENCIA CARDIACA

• ARRÍTMIAS

• PARADA CARDIACA

• IAM PERIOPERATORIO

• INSUFICIENCIA CARDIACA

• HTAS

• HT PULMONAR

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COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS

BAJO GASTO IC < 2.5 TAM < 65mmHg PEP > 18mmHg Diuresis <0,5 ml/Kg/h. Mala perfusión periférica ó cerebral.

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BAJO GASTO‐TRATAMIENTO

Agentes Inotrópicos Siempre iniciar tras asegurar una correcta volemia 1‐Catecolaminas ‐Dobutamina ‐Dopamina ‐Dopexamina ‐Isoproterenol ‐Adrenalina ‐Noradrenalina 2‐Calcio 3‐Inhibidores de la Fosfodiesterasa ‐Amrinona, Milrinona, Enoximona 4‐Inodilatadores ‐Levosimendan Soporte no farmacológico 1‐Balon de contrapulsación aórtica 2‐Dispositivos de asistencia circulatoria

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Total sample (5819 registers): UCI ‐

FÁRMACOS VASOACTIVOS. 45.32%

Noradrenalina 28,09 29,88 % Adrenalina 1,15 2,87 % Dopamina 13,28 11,06 % Dobutamina 22,77 22,65 % Levosimendan 1,49 1,82 % AÑOS 2010 2010‐12

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DROGAS VASOACTIVAS Uso en Europa (2005)

(% de pacientes) DOPAMINE NOREPINEPHRINE United Kingdom Sweden Switzerland Spain Portugal The Netherlands Italy Greece Germany France Finland Belgium Austria

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Total sample (5819 registers):

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ARRITMIAS

• AURICULARES ESA/CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS FIBRILACIÓN AURICULAR FLUTTER TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR • VENTRICULARES ESV/CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR • BLOQUEOS A‐V PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO‐ AV COMPLETO • PARADA CARDIACA

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ARRITMIAS

14.48 % 13.16 % 1.63 % 1.24 % 2.40 % 2.43 % 1.82 % 1.57 % 2.11 % 1.92% 3.16 % 2.81 % 4.22 % 4.08 % 1.53 % 1.53 % 2.73 % 2.20 % 0.96 % 0.87 % 3.98 % 4.12 % 1.15 % 0.99 % 1.29 % 1.55 % 2010 2012

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UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

AMIODARONA 29.82 28.39 % BETABLOQUEANTES 12.27 14.26 % DIGOXINA 5.94 5.38 % LIDOCAINA 0.19 0.24 % PROCAINAMIDA 0.05 0.07 % ADENOSINA 0.29 0.24 % PROPAFENONA 0.00 0.02 % AÑO 2010 2012

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IAM PEROPERATORIO

• A) Cambios ECG :

‐ Aparición de ondas Q a 0,04 seg de duración y

profundidad al 25% de la R, es un indicador específico razonable, pero infravalora la prevalencia de IAMP de forma sustancial ‐ Elevación del ST a 1,5mm de la línea isoeléctrica en dos o más derivaciones de una misma región. ‐ Otros cambios que lo sugieren : bloqueo de rama, cambio de eje, taquiarritmias, depresión del ST a 2mm en precordiales, o inversiones profundas de T, pero estos cambios no son específicos, pudiéndose encontrar también en la hipotermia, trauma pericárdico y alteraciones hidroelectrolíticas.

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IAM PEROPERATORIO

B) Criterios enzimáticos : ‐ CPK : está presente en numerosos tejidos: corazón, músculo, cerebro, pero la forma específica CPK‐MB únicamente en tejido cardiaco. ‐ Troponina I : es una proteína contráctil que comprende 3 isoformas: dos de músculo esquelético y una de fibras cardiacas. La Troponina I cardiaca es específica. El pico es a las 6 horas C) Ecocardiografía. La ecografía transesofágica puede ser útil puesto que pone en evidencia nuevas alteraciones segmentarias de la contractilidad D) Gammagrafía con Tc : Resulta positiva a las 12 horas tras un IAMP y se negativiza a los 7‐10 días. Falsos positivos ( aneurismas ventriculares, miocardiopatía, endocarditis bacteriana y tras cardioversión ). E) Gammagrafía con Talio

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Total sample (5819 registers): UCI ‐ IAM

peroperatorio

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C. RESPIRATORIAS

• NEUMOTORAX • DERRAME PLEURAL • HEMOTORAX • SDRA • EDEMA PULMONAR • EMBOLISMO PULMONAR • EPOC REAGUDIZADO • HIPOVENTILACIÓN/ATELECTASIAS • INFECCIÓN RESPIRATORIA • BRONCOESPASMO • PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA

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C. RESPIRATORIAS

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C. RESPIRATORIAS

Total sample (5823 registers): UCI ‐ Atelectasia

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C. RESPIRATORIAS

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C. RESPIRATORIAS

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C. RESPIRATORIAS

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C. NEUROLÓGICAS

• DÉFICIT NEUROLÓGICO TRANSITORIO ‐AVC TRANSITORIO ‐ENCEFALOPATÍA ‐DELIRIO ‐DESORIENTACIÓN TEMPORO‐ESPACIAL ‐PÉRDIDAS DE MEMÓRIA ‐CAMBIOS DE CARÁCTER • DÉFICIT NEUROLÓGICO PERMANENTE ‐INFARTO CEREBRAL ‐LESIONES ISQUÉMICAS TERRITORIOS FRONTERA ‐LESIONES BILATERALES ‐EVENTOS HEMORRÁGICOS • COMA

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C. NEUROLÓGICAS

Total sample (5819

registers): UCI ‐ Accidente vascular cerebral. ‐1.25%‐

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C. NEUROLÓGICAS

Total sample (5823 registers): UCI ‐ Otras_com_neurológicas

Total sample (5823 registers): UCI accidente vascular transitorio

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C. RENALES

Clasificación RIFLE

Grupo Criterios de filtración glomerular Criterios de diuresis

1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminución FG > 25% < 0,5 ml/kg/h x 6 horas

2 Injury (lesión) Aumento Cr x 2 o disminución FG > 50% < 0,5 ml/kg/h × 12 horas

3 Failure (fracaso) Aumento Cr x 3 o disminución FG > 75% o Cr >= 4 mg/dl < 0,3 ml/kg/h × 24 horas o anuria x 12 horas

4 Loss (pérdida) Fracaso persistente más de 4 semanas

5 End Stage

(crónico)

Fracaso persistente más de 3 meses

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INSUFICIENCIA RENAL.

DIALISIS/TTCCDE

Total sample (5887 registers): Furosemida Perfusión ev

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C. GASTROINTESTINALES

• _{HEMORRAGIA DIGESTIVA}

• _{ILEO PARALÍTICO}

• _{PANCREATITIS AGUDA}

• _{ISQUEMIA INTESTINAL}

• ICTERICIA

• COLECISTITIS

• DIVERTICULITIS. APENDICITIS

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C. GASTROINTESTINALES

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C. INFECCIOSAS

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Total sample (5819 registers): UCI ‐ Sepsis

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SANGRADO >1000

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C. QUIRÚRGICAS

• Sangrado excesivo y criterios de Rev. Qx.

‐ 300 ml/ h en la 1ª hora ‐ 200 ml/h durante la 2ª, 3ª y 4ª hora ‐ A partir de la 5ª hora > 100 cc HUGT i P

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

‐ 500 ml/h for 1 hour ‐ 400 ml/h for 2 hours

‐ 300 ml/h for 3 hours Robert M. Bojar

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

‐ SANGRADO >1000 RECCMI

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Total sample (5819 registers): UCI ‐

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Total sample (5824 registers): UCI

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Total sample (5882 registers): Reingreso

Diagnóstico reingreso. 3.41%

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Establishing a national cardiac surgical

database:

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