La Columna Lumbar
Diagnóstico y Terapia Mecánica
R. A. McKenzie, O.B.E., F.C.S.P., F.N.Z.S.P. (Hon), DIP. M.T.
Traducción: Eduardo Ortega Guillén
Publicaciones vertebrales 1981
Índice
Agradecimientos 9
Prefacio 10
Introducción 12
Capítulo I - Definición y Selección 15
Epidemiología 15
Auto-limitación 16
Definición y selección 16
Capítulo 2 - Factores predisponentes y precipitantes 18
Factores predisponentes 18
Postura sedente 18
Pérdida del arco de extensión 19
Frecuencia de flexión 20
Factores precipitantes 21
Movimientos 21
Alzar pesos 21
Capítulo 3 - La causa del dolor 23
El sistema receptor nociceptivo 23
Mecanismo de producción del dolor 23
Causa química del dolor 24
Causa mecánica del dolor 24
Traumatismos como causa de dolor 25
Causas de deformación mecánica 26
Tensiones posturales 26
Una concepción errónea frecuente 28
Capítulo 4 - El disco intervertebral 29
Estructura 29
Distribución de presiones dentro del disco 30
Movimiento nuclear 30
Tensión tangencial 31
Daño y reparación del disco 33
El disco y el dolor 34
El fenómeno de centralización 36
Diferenciación entre degeneración y franca protrusión discal 36
Capítulo 5 – Diagnóstico 38
La responsabilidad del terapista 38
Dificultades diagnósticas 38
Los tres síndromes 39
El síndrome postural 39
El síndrome de disfunción 39
El síndrome del trastorno 39
Capítulo 6 - La historia clínica 40
Interrogatorio 40
Capítulo 7 - El examen físico 47
Postura sedente 47
Postura en bipedestación 47
Lordosis reducida o acentuada 47
Desviación lateral 48
Examen del movimiento 49
Flexión 49
Desviación en flexión 50
Extensión 50
Deslizamiento lateral 51
Movimientos y su relación con el dolor 51
Movimientos repetidos 53
Flexión en bipedestación comparada con flexión en decúbito 54 Extensión en bipedestación comparada con la extensión en decúbito 55
Los movimientos de prueba 55
Flexión en bipedestación 56
Extensión en bipedestación 56
Deslizamiento lateral en bipedestación 57
Flexión en decúbito 58
Extensión en decúbito 58
Otros procedimientos de examen 59
Conclusiones 60
Corrección postural 60
El principio de extensión 60
El principio de flexión 61
Capítulo 8 – Técnica 62
Los procedimientos y sus efectos 64
Tabla de procedimientos 65
1 - decúbito prono 66
3 - extensión en decúbito 69 4 - extensión en decúbito con fijación por cinturón 71
5 - extensión sostenida 72
6 - extensión en bipedestación 74
7 - movilización en extensión 75
8 - manipulación en extensión 77
9 - movilización rotacional en extensión 78
10 - manipulación rotacional en extensión 80
11 - rotación/movilización sostenida en flexión 81
12 - manipulación rotacional en flexión 82
13 - flexión en decúbito 84
14 - flexión en bipedestación 86
15 - flexión en bipedestación con un pie elevado 87
16 - corrección de la desviación lateral 88
17 - auto-corrección de la desviación lateral 90
Capítulo 9 - El síndrome postural 93
Definición 93
Historia 93
Examen 93
Ejemplo clínico 93
Posturas comprometidas 94
Tratamiento del síndrome postural 97
Corrección de la postura sedente 98
Para obtener la postura sedente correcta 99
El rollo lumbar como un apoyo en sedestación 101 Corrección de la postura de bipedestación 103
Corrección de la postura de decúbito 104
El rollo lumbar como apoyo del decúbito 105
Conclusión 105
Consecuencias del descuido postural 106
Progresión de tratamiento típica del síndrome postural 106
Capítulo 10 - El síndrome de disfunción 109
Definición 109
Historia 109
Examen 110
Los movimientos de prueba 112
Ejemplo clínico 113
Tratamiento del síndrome de disfunción 115
Tratamiento de la disfunción de extensión 117
Ejercicios 117
Técnicas especiales 118
Tratamiento de la disfunción de flexión 118
Recuperación de la pérdida pura de flexión 119
Ejercicios 119
Técnicas especiales 120
Tratamiento de la flexión con desviación 120
Tratamiento de la disfunción de deslizamiento lateral – corrección de la desviación lateral
secundaria 121
Progresión típica de tratamiento del síndrome de disfunción 122
Definición 125
Cifosis lumbar aguda 125
Escoliosis lumbar aguda 126
Historia 126
Ejemplos clínicos 127
Examen 130
Los movimientos de prueba 131
Ejemplos clínicos 134
Elevación del miembro inferior extendido 134
Tratamiento del síndrome del trastorno 135
Tabla de Trastornos 137
Capítulo 12 - Los Trastornos y su Tratamiento 139
Trastorno 1 139
Tratamiento 139
Reducción del trastorno 139
Mantenimiento de la reducción 140
Recuperación de la función completa 144
Prevención de recurrencias 145
Progresión típica de tratamiento – Trastorno 1 146
Trastorno 2 148 Tratamiento 151 Trastorno 3 154 Tratamiento 154 Trastorno 4 156 Tratamiento 161
Trastorno 5 163 Ciática intermitente 163 Tratamiento 164 Trastorno 6 165 Ciática constante 165 Tratamiento 166
Estiramiento de la raíz nerviosa adherida 166
Trastorno 7 168
Tratamiento 169
Capítulo 13 – Profilaxis 170
Sedestación prolongada 170
Actividades que implican encorvamiento prolongado 170
El acto de alzar pesos 170
Recurrencia 171 Capítulo 14 – Contraindicaciones 176 Reposo en cama 177 Soportes 177 Cirugía 177 Referencias 179
Agradecimientos
No es coincidencia que muchas de las afirmaciones de este libro tienen una familiaridad que se remonta al trabajo del Dr. James Cyriax. Su influencia ha impregnado toda la terapia mecánica de la columna vertebral, y su lugar como el padre de la medicina ortopédica no ha sido disputado. Debo mencionar con agradecimiento la inspiración obtenida de Cyriax, la cual me permitió desarrollar algunas de sus ideas, no necesariamente a su modo, pero estoy seguro, de una manera que él aprobaría.
Mis más efusivos agradecimientos deben ir al Dr. John Ebbets, quien, en una etapa temprana de mi carrera, organizó la exposición internacional de mi método de tratamiento para la escoliosis lumbar aguda.
Debo mostrarme muy agradecido a los doctores de Wellington, Nueva Zelanda, quienes me apoyaron en los últimos 28 años. Sin su confianza y apoyo no hubiera sido posible el desarrollo de estos conceptos y métodos de tratamiento.
Agradezco al Dr. Arthur White de San Francisco por contribuir en su Prefacio a este libro y por darme la oportunidad para demostrarle la efectividad de los métodos descritos en el interior. Al Dr. Edward Miller, profesor de Ortopedia en el Centro Médico de la Universidad de Cincinatti, a los terapistas físicos, médicos y cirujanos ortopédicos de los Centros Médicos Kaiser Permanente de California. Me encuentro en deuda por su apoyo y respaldo que ha llevado a una amplia aceptación de mis ideas a través de los Estados Unidos.
Mi anterior asistente Glen Pendergrast debe ser considerado responsable de que haya puesto estas idas en el papel, cuando él preguntó casualmente quién conocería mi trabajo si me atropellaba un ómnibus. Aprecio su estímulo y apoyo.
Finalmente, agradezco sinceramente a mi asistente actual Paula Van Wijmen por la compilación de la información presente en este libro. Ella es una de las pocas personas que, además de mí, entiende completamente estos conceptos. Sin su conocimiento, lealtad y perseverancia este libro aún sería una libreta de apuntes.
Prefacio
Me encuentro muy complacido pro presentar un prefacio y comentario a este libro del Sr. McKenzie. Es una refrescante publicación que prefiero por varias razones:
En primer lugar, la tesis subyacente para este libro es que la gran mayoría de las discapacidades de la columna lumbar son mecánicas, y así pueden se tratadas en una manera mecánica. Más importante que aquello es que una vez que se entiende los principios, la mayor parte de los tratamientos pueden ser realizados por el paciente mismo. De hecho, la verdadera meta del tratamiento como lo propone McKenzie es colocar al paciente en un programa de auto-cuidado de modo que éste no requiera el manejo de terapistas o médicos clínicos. Las anormalidades mecánicas y variaciones posturales son incurables, pero al menos si se entiende los principios apropiados, la mayor parte de la discapacidad relacionada con estas entidades puede evitarse.
La segunda razón por la que prefiero esta publicación es su sabor carente de pretensiones. El autor reconoce que los médicos y cirujanos pocas veces están interesados o se muestran adeptos al enfoque mecánico de la discapacidad física. Esta es un área en la que los terapistas realmente son adeptos, y por experiencia y entrenamiento realmente interesados en el tema. Por otro lado, existe muy poca base científica para nuestro entendimiento actual de los principios del cuidado de la columna vertebral. Así, es inapropiado colocar un programa de tratamiento en un nivel de seguridad científica que debería ser el ideal del tratamiento médico. El autor toma la posición de que los principios defendidos en este texto funcionan para la mayoría de la gente, y que la explicación para su éxito solo puede suponerse por una progresión lógica en nuestro nivel de conocimiento actual. El programa es seguro, barato y en realidad puede ser científicamente preciso. Ciertamente los conceptos propuestos son tan confiables y seguros como cualquier otro marco conceptual empleado en la actualidad en nuestro entendimiento de la discapacidad crónica en la columna lumbar.
Supongo que la razón por la que realmente disfruté más el libro es que el autor ha seguido un nuevo hilo en el análisis y el tratamiento del problema. Él ha mostrado una apropiada falta de respeto hacia los “principios aceptados”. Solo mediante el constante cuestionamiento de las verdades previamente aceptadas se hará el progreso hacia un entendimiento más completo. Ciertamente muchos de los principios aceptados del pasado, como la evitación de la extensión lumbar, no han disminuido el problema de la discapacidad lumbar crónica que actualmente llena los consultorios de los médicos alrededor de todo el mundo. Probemos este nuevo enfoque que tiene una base tan racional como cualquiera de nuestros tratamientos para los síndromes clínicos. Ciertamente es más racional que el uso de varias modalidades como el ultrasonido y varios agentes farmacológicos que tratan de solucionar problemas mecánicos locales por medio de alteraciones sistémicas en la respuesta del sistema nervioso. Cualquier cosa que cueste menos, no amenace la salud y arregle la mayor parte de los problemas merece un lugar respetado en los programas de tratamiento médico. Estoy muy complacido de que el Sr. McKenzie haya escogido permanecer dentro de la corriente principal de la medicina y profesiones asociadas de la salud en lugar de escapar al escrutinio de pares cuidadosos, lo que ha permitido que vengan y vayan muchas modas sin fundamento. Espero que el programa diseñado por el Sr. McKenzie crezca en significado y aceptación conforme más gente lo pruebe y se beneficie de él.
Vert Mooney, M.D. ---
Robin McKenzie ha tenido una gran influencia en mi tratamiento del lumbago. Fue casi por accidente que él y yo dimos una conferencia en el mismo seminario acerca del lumbago hace varios años. Aunque tenemos diferentes filosofías con respecto a la etiología y tratamiento del lumbago, hubo tanto en común entre nosotros que comencé un minucioso estudio científico de sus técnicas He encontrado que 20% de mi población de pacientes responde mucho mejor a sus métodos que a cualquiera de los métodos que haya empleado en el pasado. Mi población de pacientes es más una de lumbago crónico y con varias operaciones y que ha, en general, resistido a todas las terapias. En poblaciones donde los pacientes son vistos en una etapa temprana de su enfermedad con lesiones agudas, siento que 50 a 80% se vería rápidamente aliviado por las técnicas descritas en este libro.
Es muy fácil para aquellos que nos encontramos en la profesión médica rehuir a las nuevas técnicas que no encajen en nuestro modelo de cómo debe practicarse la medicina. Tuve la fortuna de conocer a Robin McKenzie durante un periodo de crecimiento profesional en el cual sentí una necesidad de un mejor entendimiento del diagnóstico y tratamiento del lumbago. El entendimiento de las técnicas de McKenzie me ha permitido mejorar el diagnóstico y tratamiento del lumbago en mi consultorio ortopédico.
La información contenida en las páginas de este libro funciona. No puedo establecer ni creo que alguien pueda establecer las razones exactas por las que funciona. Robin McKenzie tiene algunas explicaciones muy atractivas del por qué este método funciona. Solo tengo la certeza de que funcionan en un centro ortopédico y de terapia física muy ocupado en San Francisco.
Creo que este volumen es uno de las contribuciones más importantes a la literatura científica acerca del tratamiento del lumbago y continuaremos intentando probar científicamente cuán bien funciona el método de McKenzie y la razón para que funcione. Además de las consideraciones expuestas arriba, este libro es muy asequible, así como el autor.
Arthur H. White, M.D. San Francisco
Introducción
El tratamiento del lumbago sigue siendo tan controversial como hace cincuenta años. A través de los años la profesión médica empleó un amplio rango de tratamientos, tales como calor o frío, reposo o ejercicio, flexión o extensión, movilización o inmovilización, manipulación o tracción. Casi siempre se ha prescrito medicamentos, incluso cuando se demostró que el origen de la alteración era puramente mecánico. Sorprendentemente, la mayoría de los pacientes se recuperaba, muy a menudo a pesar del tratamiento más que debido a él.
No es sorprendente que la primera mitad del siglo XX encontrara a los osteópatas y quiroprácticos a la vanguardia de aquellos que proporcionaban los tratamientos más satisfactorios, al menos desde el punto de vista de los pacientes. Las alteraciones mecánicas del sistema articular eran tratadas mejor por medios mecánicos. Es por esta razón que los operadores no ortodoxos eran más exitosos que la profesión médica, debido a que pocos médicos eran capaces de aplicar tratamiento mecánico.
Tenemos que agradecer a la osteopatía y quiropraxia por proporcionar el estímulo requerido para mover la medicina en la dirección correcta. Comenzando con James Mennell y James Cyriax ese ímpetu está cogiendo fuerza y, en el presente, está surgiendo de clínicas y laboratorios a lo largo de todo el mundo el entendimiento de los mecanismos del lumbago.
Ha existido una tendencia en la terapia manipulativa a seguir mansamente las huellas de los osteópatas y quiroprácticos. Es poco probable que esta situación produzca un mejoramiento significativo y rápido en la terapia de la columna vertebral. Muchos de los procedimientos y técnicas presentados por los manipuladores tempranos son válidos, pero solo cuando se aplican a pacientes con ciertos signos y síntomas bien definidos. Los procedimientos manipulativos, ya sospechosos en muchos casos, tienen una aplicación definida pero limitada, y actualmente se tiene claro cuáles pacientes se benefician de la manipulación y cuáles no. Además, es probable que conforme nuestro entendimiento mejore, los pacientes requerirán menos en lugar de más procedimientos manipulativos.
Ha habido una tendencia entre los exponentes de la movilización y manipulación a publicitar y exagerar los beneficios que se derivan de su administración. Esta tendencia debería cesar si queremos que continúe el desarrollo científico de la terapia mecánica.
La mayoría de los tratamientos parecían estar dirigidos al alivio del dolor para el episodio actual. El alivio episódico por la terapia de cualquier tipo hace al paciente dependiente de esta terapia y de allí en adelante él buscará una respuesta rápida para lo que es esencialmente un problema de toda la vida. Cada vez que vuelve su lumbago es debe asistir donde un médico, terapista manipulador, quiropráctico u osteópata. Creo que la dependencia del tratamiento es indeseable y debe evitarse siempre que sea posible. En consecuencia, además de cuál tratamiento es necesario para los síntomas actuales, debería enseñársele al paciente autoconfianza e independencia de los terapistas en el manejo del lumbago en el futuro.
A menudo se piensa que todos los pacientes que se presentan para tratamiento deben tener una condición patológica. Sugiero a aquellos que miran bajo el microscopio para encontrar una causa
patológica para el dolor mecánico articular, y a quienes buscan proporcionar un medicamento maravilloso para el lumbago, que, en su forma más simple, el lumbago comienza por la misma razón por la que el dolor surge en el dedo cuando se los lleva hacia atrás lo suficiente para estimular las terminaciones nerviosas libres de las estructuras peri-articulares. No se necesita que exista ninguna patología y ningún tratamiento químico curará esta forma de dolor mecánico.
En este libro espero explicar claramente que existe un tiempo en el que la columna lumbar debería extenderse y un tiempo en el que debería flexionarse; que existen circunstancias en las que debería aplicarse ambos procedimientos; y tal vez lo más importante de todo, que ahora es posible identificar prospectivamente aquellos pacientes que responderán a la manipulación.
He desarrollado una clasificación simple: el dolor mecánico puede desarrollarse de tensiones posturales, puede ser el resultado de un trastorno de la articulación o puede ser causado por disfunción. En los pacientes con dolor postural puro no hay patología y todo lo que se requiere en su tratamiento es la explicación adecuada de la causa del dolor y la instrucción en el auto-tratamiento por medio de la corrección postural. En la mayoría de los pacientes con un trastorno y disfunción articular la condición patológica puede encontrarse influida exitosamente por la terapia mecánica usando los propios movimientos del paciente. Un método de auto- tratamiento y auto-manipulación del sistema articular se encuentra ahora disponible para pacientes con suficiente entendimiento para aprender y llevar a cabo los procedimientos requeridos. En este libro intento explicar por qué los procedimientos de auto-tratamiento son preferibles a procedimientos que deben ser aplicados por un terapista.
La aplicación exitosa del concepto de auto-tratamiento depende de la correcta selección de los pacientes. A lo largo de todo este libro se ha asumido que los pacientes son referidos a la terapia por su médico. En realidad, requerimos que nuestros médicos nos proporcionen los pacientes apropiados -esto es, pacientes que no sufran de patología seria (mecánica o de otro tipo) y en los que se haya excluido las causas no mecánicas de lumbago. Espero que este libro ayude al médico a seleccionar de la gente con lumbago aquella que pueda responder al tratamiento mecánico y a colocarlos en las tres categorías relativamente simples. Una vez que se expone el síndrome apropiado, la aplicación de procedimientos simples y baratos, generalmente a través de los propios esfuerzos del paciente, pueden efectuar la cura. Creo que ahora podemos identificar aquellos pacientes que pueden tener confianza en sí mismos (70%) y aquellos que siempre requerirán alguna asistencia de un terapista (30%).
No es necesario, en realidad es imposible, para la mayoría de médicos mantenerse en línea con los modernos descubrimientos en terapia mecánica. En consecuencia, no muchos doctores tienen el conocimiento para prescribir tratamientos específicos para los pacientes con lumbago. Como es responsabilidad del terapista mantener su conocimiento y técnicas en el campo de la terapia mecánica en el nivel más alto posible, éste será el más capaz de definir cuál tipo de tratamiento es más apropiado para un problema mecánico particular. Así la elección del tratamiento descansa en el terapista.
Dentro de este libro presento un nuevo concepto del diagnóstico para todo el sistema musculo-esquelético. Los procedimientos que he desarrollado para la columna lumbar para llegar a las condiciones apropiadas con respecto al diagnóstico y al tratamiento, pueden aplicarse también de
manera exitosa a la columna torácica y cervical, y en realidad a todas las articulaciones periféricas y sus tejidos blandos circundantes. Independientemente de la patología presente, los principios de diagnóstico y tratamiento permanecen siendo los mismos.
Habiendo desarrollado un método para tratar el lumbago que parece funcionar muy bien, es de mi incumbencia ofrecer una explicación sugiriendo por qué estos procedimientos son efectivos. He formulado una hipótesis empleando los conocimientos actuales acerca de la estructura, función y comportamiento de los discos intervertebrales lumbares. No existe una prueba absoluta para dar sustento a esta hipótesis pero creo que se acerca algo a la verdad. Solo el tiempo y mucha investigación revelarán la verdadera naturaleza del mecanismo responsable de la producción del lumbago recurrente, pero la influencia de estos procedimientos en aquel mecanismo será tan efectiva en cincuenta años como lo es en la actualidad.
He escogido ignorar muchos procedimientos establecidos bien aceptados debido a que después de 27 años de experiencia clínica debo concluir que en el mejor de los casos algunos de ellos son inefectivos y en el peor, lesivos. Debemos buscar constantemente métodos mejores para aliviar el dolor y restaurar la función y no progresaremos si repetimos los procedimientos que han quedado establecidos. Solo desviándonos del viejo camino descubriremos el nuevo. Creo que apenas hemos arañado la superficie y que estamos en etapas embrionarias del desarrollo de la terapia para el sistema musculo-esquelético.
Capítulo I Definición y Selección Epidemiología
La frecuencia del lumbago es tal que solo en los Estados Unidos, en cualquier momento hay siete millones de personas incapacitadas para trabajar debido a él en cualquier momento1. Es imposible decir cuántas de estas personas sufren de lumbago pero debido a que éste causa una mayor pérdida en la industria que cualquier otro problema, el número debe ser impresionante.
Cifras obtenidas del Reino Unido muestran que 1,1 millones de personas de 15 años a más consultan a su médico en cualquier año por lumbago y se pierde 13,2 millones de días de trabajo debido al lumbago2. En otro lugar se reporta que el lumbago explica el 63% de las ausencias laborales en trabajadores manuales actualmente empleados y probablemente causa la pérdida de 15 millones de días-hombre por año3.
El lumbago es la causa más frecuente de discapacidad ocupacional en las sociedades industrializadas, y junto con la cefalea, es la variedad más frecuente de dolor con la que tienen que luchar los médicos4. De un estudio extenso5 parece desprenderse que el lumbago significativo comienza a la edad de 35 años. El mismo estudio revela que del número total de personas examinadas, 35% sufrirían de ciática, y 90% se volvería recurrente.
El lumbago no es necesariamente una consecuencia de procesos degenerativos, dado que muchas personas con lumbago recurrente no tienen evidencia de cambios degenerativos, y mucha gente que tiene cambios radiológicos degenerativos no tiene lumbago. Se ha establecido con claridad que no existe ninguna relación obvia entre los cambios degenerativos y el lumbago. Además, los rayos X de conocidos levantadores de pesas no muestran relación entre cambios radiológicos y la capacidad para realizar trabajos pesados6.
La importancia ocupacional del lumbago es descrita por Nachemson7:
“El lumbago se presenta con la misma frecuencia en personas con ocupaciones sedentarias y aquellas que realizan labores pesadas, aunque los últimos tienen una mayor incidencia de ausentismo laboral debido a que son incapaces de trabajar con su dolor”.
Se desprende de esto que debe existir un denominador común en la producción del lumbago. Si el ejercicio físico no es un factor predominante, debe haber algunas fallas inherentes a nuestro estilo de vida para causar un problema tan difundido. La gran mayoría de pacientes con lumbago afirman que su dolor se incrementa al sentarse o al levantarse desde la posición sedente. Creo que casi todo lumbago se ve agravado y perpetuado, cuando no es causado, por malas posiciones para sentarse, tanto en trabajadores sedentarios como en obreros.
El enorme costo en el que incurre una sociedad soportando la responsabilidad del cuidado, tratamiento y rehabilitación de la gente con lumbago se ve oscurecido por los problemas de discapacidad y
sufrimiento humano, experimentados no solamente por aquellos directamente afectados sino por sus familiares cercanos.
Auto-limitación
Todos los que ejerzan atención dentro o fuera del campo médico ortodoxo están convencidos de los excelentes resultados que obtienen en el tratamiento de muchos trastornos, incluyendo el lumbago, debido a la naturaleza auto-limitada de muchas enfermedades humanas. Existen estadísticas que muestran que 44% de los pacientes con lumbago están mejor al cabo de una semana, 88% en un mes y 92% dentro de los dos meses8. Así, el manipulador que continúa realizando ajustes en la columna vertebral durante cerca de ocho semanas cuenta con la seguridad de una tasa de éxito de 92%. Un resultado igualmente bueno puede obtenerse aplicando una lámpara caliente por el mismo periodo de tiempo, o no haciendo nada.
Si los problemas que rodean al lumbago fueran tan simples como lo descrito, existiría poca necesidad para los médicos y terapistas de dedicar tanto tiempo a su tratamiento. Sin embargo, las dificultades no residen en tratar un episodio de lumbago en particular sino en la prevención de futuros episodios. A partir de mis propias cifras, parece que cerca del 62% de los pacientes que acuden para tratamiento han tenido dolor episódico durante al menos tres ocasiones en los últimos cinco años.
Aunque sea autolimitado, el lumbago a menudo recurrirá y las recurrencias tienden a volverse progresivamente más severas con cada ataque sucesivo. Si queremos tener éxito en reducir la incidencia del lumbago recurrente, debemos orientar nuestros tratamientos a la educación de los pacientes y a la enseñanza de métodos profilácticos. Es mi práctica enseñarles a los pacientes a detener su propio dolor, y esto solo puede hacerse cuando el dolor está presente. En consecuencia, el tratamiento debe implementarse durante un ataque de lumbago más que después de que este se haya apaciguado. No se le puede enseñar efectivamente a detener el dolor cuando aparezca a un paciente que no tiene dolor en el momento actual. Por esta razón se da un buen marco para el tratamiento en la etapa temprana de un episodio de lumbago, a pesar de la recuperación automática que puede esperarse generalmente. Definición y selección
Los pacientes que tienen mayor probabilidad de responder a mis métodos de tratamiento son los pacientes aquejados de lumbago, el cual es definido por Nachemson7 como sigue:
“Dolor en la región baja de la espalda que puede ser agudo, subagudo o crónico, el cual se encuentra caracterizado por un dolor agudo de comienzo lento o súbito, con o sin radiación a la región glútea o ligeramente hacia el miembro inferior y una restricción concomitante en el movimiento. Cuando se apacigua hacia el tipo crónico, el dolor puede ser un poco menos severo y continuar por más de dos meses”.
A menudo estos pacientes describen síntomas recurrentes, y una historia episódica recurrente es una característica común del síndrome del lumbago.
Además de los pacientes con lumbago como se describe arriba, es importante incluir a los pacientes que tienen ciática intermitente sin déficit neurológico, debido a que muchos de ellos pueden ser tratados también con éxito. Sin embargo, debe tratarse de un fenómeno realmente intermitente –esto es, debe haber momentos en el día en el que el paciente no sienta ni dolor ciático ni parestesias.
Excluyo a los pacientes en los que no se puede encontrar posición o movimiento que reduzca o centralice los patrones de dolor. Los pacientes que tienen una verdadera ciática, severa y constante y con déficit neurológico, tienen, en mi opinión, una condición inapropiada para cualquier procedimiento mecánico distinto quizá de la tracción aplicada bajo reposo en cama. Esto no es para indicar que siempre su condición permanecerá así. Probablemente sea apropiada la reevaluación al cabo del fin de una semana o dos.
Podría tratarse de que un paciente sin ciática tenga un dolor tan intenso en la espalda que éste no pueda ser tratado inmediatamente. Después de uno o dos días de reposo en cama en la posición correcta, debe ser reevaluado y puede hallársele apropiado para el tratamiento.
Confío en los médicos que refieren a los pacientes para excluir a todos los pacientes con patologías serias o inapropiadas, pero ocasionalmente un paciente con lumbago de origen no mecánico puede deslizarse por el tamiz. Debemos estar atentos ante la posibilidad de esta ocurrencia, y dado que empleamos procedimientos diagnósticos mecánicos y evaluamos cuidadosamente la respuesta de los pacientes al tratamiento, siempre detectaremos los errores de esta naturaleza.
Capítulo 2
Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes
Postura sedente
Existen tres factores predisponentes en la etiología del lumbago que oscurecen a todos los demás. El primer y más importante factor es la postura sedente. Una buena postura sedente mantiene las curvaturas de la columna vertebral normalmente presentes en la posición de bipedestación erecta. Las posturas que reducen o acentúan las curvaturas normales lo suficiente como para colocar las estructuras ligamentosas bajo estiramiento completo producirán eventualmente dolor. Tales posturas son señaladas como malas posiciones de sedestación.
Una mala postura al sentarse puede producir lumbago por sí misma sin la existencia de otras tensiones9, 10
. Hemos visto pacientes que ingresaron en un avión, un carro o incluso un sofá completamente sanos y libres de dolor solo para levantarse horas después lisiados por el dolor e incapaces de caminar derechos. Alternativamente, una mala postura sedente frecuentemente incrementa y siempre perpetúa los problemas en pacientes que sufren de lumbago. Con exceso la gran mayoría de pacientes se quejan de un incremento del dolor mientras se sientan o se levantan de la sedestación. Al examinar miles de pacientes, muchos de ellos en Europa y Norteamérica, surge la misma imagen: aquellas personas que están desarrollando problemas de lumbago casi siempre tienen una mala postura para sentarse.
Como Wyke4 ha mostrado, una vez que una persona se ha estado sentando en una silla por más de unos cuantos minutos, la columna lumbar asume una posición completamente flexionada. En esta posición la musculatura se relaja y las tensiones de soporte de peso son absorbidas por las estructuras ligamentosas. Intente el siguiente experimento consigo mismo: siéntese relajado en una silla y no piense en nada en particular; después de 10 minutos intente deliberadamente producir más flexión en la región lumbar; ocurrirá muy poca flexión. Sin darse cuenta su columna vertebral ha caído en flexión completa. La sedestación relajada por algún espacio de tiempo coloca la columna lumbar en una posición de estiramiento completo. Esto se volverá doloroso si lo mantiene por un periodo prolongado.
Sentándonos de esta manera le estamos haciendo repetidamente a nuestra columna lumbar algo que no permitiríamos que ocurra en ninguna articulación de las extremidades. No mantenemos nuestra muñeca, tobillo, rodilla u hombro en una posición completamente extendida hasta o después de que ésta se haya vuelto dolorosa. En vez de ello, cuando la tensión excede un cierto límite se cambia automáticamente la posición del miembro desde la posición de estiramiento completo. Un mecanismo similar pero menos efectivo se aplica a la columna lumbar al sentarse: cuando el dolor se incrementa mientras estamos sentados, simplemente cambiamos de una posición de estiramiento completo a otra. En general, la sedestación relajada tiende a volverse una mala postura para sentarse. Es difícil evitar la tensión en la columna lumbar en la sedestación relajada a menos que se siga instrucciones especiales.
Existe poca esperanza de curar el lumbago mientras permitamos a nuestros pacientes sentarse incorrectamente.
Andersson11 et al han demostrado que al sentarse la prisión intradiscal se incrementa cuando la columna se mueve hacia la cifosis y disminuye conforme pasa a la lordosis. Clínicamente, los pacientes a menudo describen que durante la sedestación su dolor se incrementa con el movimiento hacia la cifosis y disminuye con el movimiento hacia la lordosis. En estos casos existe una correlación entre la presión intradiscal y los patrones de dolor que podrían incriminar al disco intervertebral de ser responsable de, o al menos contribuir a la producción de lumbago.
Los factores ambientales pueden contribuir grandemente a la etiología del lumbago debido a la sedestación. Las plataformas de trabajo que no están ajustadas a los requerimientos individuales, y asientos de diseño defectuoso para fines domésticos, comerciales y de transporte promoverán malas posturas para sentarse. Costosos estudios antropométricos y ergonómicos realizados con el propósito de mejorar los muebles de oficina no han logrado el resultado deseado con respecto al apoyo adecuado y la comodidad de la columna lumbar. Puede ser necesario un rediseño del mobiliario, basado en los conceptos de posiciones de trabajo eficientes al sentarse. A menos que se ejerza presión sobre los fabricantes de los asientos, las sillas de diseño defectuoso continuarán aportando al sufrimiento de los pacientes con lumbago. En el intermedio debemos educar a los jóvenes y reeducar al resto de la comunidad con respecto a la postura sedente correcta, ya que las sillas mejor diseñadas serán usadas de manera incorrecta a menos que el usuario entienda cuál es la posición correcta.
Otros factores posturales diferentes a la sedestación pueden predisponer al lumbago. Algunas posiciones para dormir y posturas relacionadas con el trabajo pueden ser potencialmente dañinas y bajo ciertas circunstancias causarán o perpetuarán el lumbago. Tales factores no se discuten aquí. Sin embargo, se los debe tener en cuenta y tratarlos individualmente cuando se presenten.
Pérdida del arco de extensión
El segundo factor que predispone a la producción de lumbago y su recurrencia es la perdida de la extensión lumbar. Estudios en 197212 y 197910 indicaron que respectivamente 75% y 86% de los pacientes con lumbago tenían una pérdida de la extensión. Un rango reducido de extensión influye en la postura al sentarse, pararse y caminar.
Como resultado de los malos hábitos posturales, especialmente en sociedades ricas, el hombre pierde gradualmente la capacidad para realizar ciertos movimientos. A partir de causas posturales aisladas la columna lumbar sufre cambios adaptativos, y de mis propias observaciones, parece que pocos adultos que alcanzan los treinta años de edad mantienen movimientos normales de extensión. La pérdida es reversible (con esfuerzo) hasta los 50 ó 60 años en muchos pacientes.
Si ha sido evidente el lumbago en la historia previa de los pacientes, casi siempre hay cierta restricción modesta en la extensión lumbar, la cual mejorará si se comienza con el ejercicio apropiado. Creo que la pérdida de extensión en esos pacientes es causada por la mala postura o la falta de movimiento adecuado cuando los mecanismos de reparación se encontraban operativos. Cuando ocurre la curación,
el acortamiento adaptativo del tejido cicatricial previene el movimiento y, a menos que se aconseje adecuadamente al paciente, la cicatrización se formará con la columna mantenida en la posición ligeramente flexionada y relajada, dado que pocos pacientes descansan con la columna extendida. De nuevo es el movimiento hacia la extensión el que permanece limitado.
Un arco reducido de extensión, adquirido de la manera descrita, raramente se recupera espontáneamente por completo. A menos que el paciente tome medidas específicas para recuperarla, la extensión permanece reducida y la capacidad de sentarse con una lordosis se altera o se pierde10. Generalmente no se reconoce que es imposible sentarse y mantener una lordosis sin un arco adecuado de extensión. Los pacientes que, por una razón u otra, tienen que sentarse con la espalda aplanada, están condenados a hacerlo con una presión intradiscal aumentada así como una pared anular posterior tensa.
La extensión reducida no solo es un impedimento para la adopción de buenas posturas de sedestación sino que también es un obstáculo importante para la adopción de una postura completamente vertical en bipedestación. Un arco reducido de extensión producirá prematuramente posiciones de estiramiento completo durante la bipedestación prolongada y relajada, y una vez que se presente suficiente tensión, surgirá el dolor.
Conforme se incrementa la pérdida de extensión, el paciente será forzado a caminar ligeramente encorvado. El mantenimiento de la postura ligeramente flexionada crea una tensión constante en el núcleo de la pared anular posterior. Bajo circunstancias normales esta tensión se alivia al moverse en extensión. Sin embargo, debido a que la extensión ya no es posible, no puede obtenerse un alivio duradero. Eventualmente, los cambios adaptativos se extenderán a todas las estructuras peri-articulares incluyendo la articulaciones apofisiarias.
Frecuencia de flexión
El tercer factor que predispone al lumbago es la frecuencia de flexión. Cuando uno examina el estilo de vida de las culturas occidentales en el siglo XX no es difícil entender por qué el hombre está perdiendo su capacidad para extender su columna vertebral. Se levanta en la mañana, se inclina encima de un lavadero y se sienta para tomar el desayuno; todo en flexión. Luego viaja al trabajo en ómnibus, tren o carro; trabaja doblado hacia adelante sentado o parado; casi todo el día se lo pasa en flexión. Se sienta para viajar a casa, y de nuevo para su comida; luego puede trabajar en el jardín o mirar televisión en la noche, permaneciendo flexionado la mayor parte del tiempo. Duerme en una posición flexionada casi toda la noche, levantándose la mañana siguiente para repetir el ciclo. Puede decirse con seguridad que la columna está siendo flexionada constantemente hasta el máximo, pero raramente se encuentra extendida hasta el máximo.
Al evaluar estos factores predisponentes parece beneficioso recomendar que los pacientes con lumbago debieran extender la columna lumbar de tiempo en tiempo bajo ciertas circunstancias aún por definir. Teóricamente esto reducirá la tensión en la pared anular posterior y simultáneamente ocasiona que el núcleo pulposo se mueva en dirección anterior – esto es, lejos del sitio de la mayor parte de las protrusiones y extrusiones13, 14. Más aún, los pacientes deberían sentarse con la columna lumbar
apoyada en cierta extensión, de modo que en esta posición se reduzca la presión intradiscal11, 15. El uso sensible de la extensión para vencer las desventajas de la flexión prolongada parece ser un paso simple y lógico hacia la reducción de algunos de los factores predisponentes involucrados en el lumbago y su recurrencia. Aquí tenemos el comienzo de un concepto profiláctico.
El entendimiento insuficiente de la mecánica implicada en la producción del lumbago ha llevado a cierta gente a condenar la extensión de la columna vertebral y a aquellos que la recomiendan. ¡Si alguna Autoridad Superior hubiera decidido que la extensión es indeseable o dañina, las facetas articulares se hubieran colocado de manera coincidente! En ausencia de tal indicación parece impertinente para el hombre colocar tales restricciones en el uso de la estructura corporal humana, la cual ha evolucionado en millones de años para llegar a ser la maravilla sorprendente, dinámica, mecánicamente compleja y auto-reparable que es. Y que lo hizo, añadiría, sin los beneficios de la especialización médica.
Factores precipitantes
Los factores predisponentes para el lumbago y su recurrencia se encuentran relacionados principalmente con posiciones y las consecuencias a corto o largo plazo de mantenerlas. El movimiento y la actividad pueden precipitar el lumbago y en consecuencia contribuir a su incidencia y recurrencia. Movimientos
A menudo el movimiento inesperado e imprevisto es el que causa un episodio súbito de lumbago. Esto puede ocurrir durante las actividades relacionadas con el trabajo, sean domésticas u ocupacionales, y en actividades deportivas y recreacionales – por ejemplo squash, tenis, golf, fútbol y gimnasia. Cualquiera que sea la situación, cuando uno de los factores predisponentes se encuentra presente, se requiere muy poco para precipitar un comienzo súbito de lumbago, y la tensión desencadenante puede ser un evento tan trivial como encorvarse momentáneamente12. Cuando intentamos reducir la frecuencia de los episodios de lumbago, es necesario examinar y aconsejar a cada paciente de manera individual con respecto a las circunstancias precipitantes involucradas en su caso particular.
Alzar pesos
El acto de alzar pesos produce una tensión que a menudo es un factor precipitante, especialmente cuando se emplea grandes pesos o se hace manera prolongada o repetida. Los riesgos de sufrir lumbago son mayores cuando se incrementa el peso de la carga que s debe levantar y cuando el alzamiento es realizado por gente sin entrenamiento y en mala forma física9.
Nachemson16 describe los efectos que tienen sobre la presión intradiscal ciertas posiciones adoptadas mientras se sostiene los pesos en las manos. Alzar un peso desde una posición flexionada de columna es una de las actividades más fatigosas: cuando se eleva un peso con la espalda flexionada y las rodillas extendidas, la presión intradiscal se eleva hasta cinco veces comparada con la que se presenta en la posición erecta. Sin embargo, cuando se eleva el mismo peso con la columna recta y las rodillas flexionadas, se da una reducción considerable en la presión intradiscal.
El entrenador del equipo olímpico canadiense de levantamiento de pesas me explicó que se instruía a los integrantes de su equipo para que hicieran los levantamientos con una concavidad en la columna lumbar. De este modo prevenía los lumbagos en el grupo de halterofilia.
Las técnicas correctas de alzamiento de pesos tienen un efecto en el dolor provocado por el levantamiento. Cuanto más se mantenga la lordosis mientras se alza el peso, se sentirá menos incomodidad. En el caso apropiado, se enseñará el alzamiento correcto como una medida apropiada.
Capítulo 3 La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo
La mayoría de tejidos en el organismo posee un sistema de terminaciones nerviosas libres, las que siendo particularmente sensibles a la disfunción tisular, pueden ser nombradas como receptores nociceptivos4. Las terminaciones nerviosas libres del sistema nociceptivo proporcionan los medios con los que adquirimos conciencia del dolor.
Wyke describe la distribución del sistema de receptores nociceptivos en el área lumbar. Se encuentra en la piel y el tejido subcutáneo, a lo largo de toda la cápsula fibrosa de todas las articulaciones apofisiarias sinoviales y las articulaciones sacro-ilíacas; en los ligamentos longitudinales, los ligamentos amarillos e interespinosos y los ligamentos amarillos; en el periostio que cubre a los cuerpos y arcos vertebrales, y en la fascia, aponeurosis y tendones insertados, así como en la duramadre espinal, incluyendo sus prolongaciones, las cuales cubren las raíces nerviosas.
La inervación nociceptiva de los ligamentos espinales varía de un ligamento a otro. Se sabe que el sistema es más denso en el ligamento longitudinal posterior, menos en el ligamento longitudinal anterior y los ligamentos sacro-ilíacos y aún menos en los ligamentos amarillos e interespinosos4. Esto sugeriría que el ligamento longitudinal posterior es más sensible que el ligamento anterior, y que los ligamentos amarillos e interespinosos son los menos sensibles de todos. Independientemente de la indicación, es significativo que el ligamento más ricamente dotado de terminaciones nerviosas libres esté situado inmediatamente adyacente a las únicas estructuras vitales en el área, es decir, las raíces nerviosas y la médula espinal.
Aunque existe desacuerdo en el tema, Wyke sostiene que el disco intervertebral no contiene terminaciones nerviosas libres ni en el núcleo ni en el anillo. Sin embargo, existen algunas terminaciones nerviosas libres en el tejido fibro-adiposo que une al ligamento longitudinal posterior a la porción posterior del anillo. Wyke4 afirma:
“El único sitio donde el sistema receptor nociceptivo está directamente relacionado a los discos intervertebrales es en el punto en el que los discos (a través de los anillos fibrosos) están unidos al ligamento longitudinal posterior; y el sistema receptor no está en el disco mismo sino en el tejido conectivo circundante que conecta al disco con el ligamento longitudinal posterior.”
La amplia distribución del sistema receptor nociceptivo en el área lumbar haría difícil desarrollar procedimientos de prueba que tensaran selectivamente componentes individuales de los segmentos espinales
Mecanismo de producción del dolor
De nuevo debo citar a Wyke4, quien afirma que solo hay dos causas posibles de dolor. El siguiente concepto es el más fundamental y esencial en el entendimiento del mecanismo de producción del dolor:
“En circunstancias normales este sistema receptor (esto es, el sistema receptor nociceptivo – adición del autor) es relativamente (aunque no completamente) inactivo; pero su actividad aferente se ve marcadamente incrementada cuando su fibras desmielinizadas constituyentes se despolarizan por la aplicación de fuerzas mecánicas a los tejidos continentes que los tensiona, deforma o daña lo suficiente (como con la presión, distracción, distensión abrasión, contusión o laceración) o por su exposición en el tejido circundante a la concentración suficiente de sustancias químicas irritantes que son liberadas desde tejidos traumatizados, inflamados, necróticos o metabólicamente anormales (y especialmente isquémicos).”
Causa química del dolor
El dolor puede producirse por irritación química tan pronto como la concentración de sustancias químicas es suficiente como para irritar las terminaciones nerviosas libres en los tejidos blandos comprometidos. Esto es de menor interés para nosotros debido a que abarca procesos inflamatorios o infecciosos, tales como artritis reumatoide activa, espondilitis anquilosante, tuberculosis y otras infecciones bacterianas. Sin embargo, también se presenta en los primeros diez a veinte días después de un traumatismo. Esto se discutirá después.
Causa mecánica del dolor
Se produce dolor por la aplicación de fuerzas mecánicas tan pronto como la deformación mecánica de las estructuras que contienen al sistema receptor nociceptivo es suficiente para irritar las terminaciones nerviosas libres. No es necesario dañar realmente a los tejidos que contienen a las terminaciones nerviosas libres para provocar dolor. El dolor también es causado por la aplicación de fuerzas capaces de tensar o deformar las estructuras ligamentosas y capsulares. El dolor desaparecerá cuando la aplicación de la fuerza se termine, y esto ocurre a menudo por un simple cambio de posición. Un buen ejemplo es el dolor que se presenta durante la sedestación prolongada y que desaparece al ponerse de pie.
Otro ejemplo simple de de dolor articular mecánico se encuentra con facilidad. Incurve la falange distal de un dedo de su mano izquierda hacia atrás, empleando los dedos de la mano derecha para ejercer hiperpresión. Continúe aplicando esta presión hasta que el sistema receptor nociceptivo indique su estado activo incrementado por medio de la llegada del dolor. Esta es una simple deformación mecánica de las estructuras sensibles al dolor. Si inclina más el dedo hacia atrás, la intensidad del dolor se incrementará; y si mantiene durante un tiempo mayor la posición dolorosa, el dolor se volverá más difuso, extendido y difícil de definir. Así, el dolor cambia con una deformación mecánica creciente y prolongada. Si regresa lentamente el dedo a su posición normal de reposo, el dolor desparecerá. Este ejemplo tiene una implicancia importante: el dedo ha sido obviamente movido en la dirección incorrecta conforme se incrementa el dolor, y en la dirección correcta conforme éste disminuye.
Cuando se emplea el dedo como un ejemplo, el mecanismo de producción del dolor es fácil de entender. Pero la misma idea aplicada a la columna vertebral es difícil de aceptar. En la columna vertebral está involucrado el mismo mecanismo, pero hay más estructuras que pueden hacer surgir el dolor y la mecánica es más complicada.
Volvamos a la falange distal del dedo una vez más. Incurve el dedo hacia atrás hasta que sienta dolor y luego suéltelo súbitamente. El dolor cesa de una vez. ¿Cuál era la patología en el dedo en el momento en que apareció el dolor? ¿Cuál es la patología ahora que se liberó la tensión? Desde luego, la respuesta es que no debe existir patología alguna en ningún momento bajo estas circunstancias. La sensación de dolor no depende de la existencia de patología. El ejemplo citado arriba es una de las causas más comunes de dolor articular en el hombre. El dolor intermitente se produjo por fuerzas mecánicas de intensidad suficiente como para causar tensión o deformar el sistema receptor nociceptivo; la actividad del sistema se vio simplemente incrementada por la aplicación de la tensión y tan pronto como se retiró la tensión, la actividad retornó a su nivel de reposo normal. Se causa frecuentemente lumbago intermitente de esta manera. Ningún tratamiento químico rectificará o prevendrá que el dolor aparezca por la deformación mecánica. Cuando el dolor mecánico intermitente es principal síntoma presente, los medicamentos no deberían ser nunca el tratamiento de elección, excepto en la presencia de dolor extremo.
Traumatismos como causa de dolor
El dolor debido al traumatismo se produce debido a una combinación de deformación mecánica e irritación química. Inicialmente, la deformación mecánica causa daño a los tejidos blandos y se sentirá dolor de origen mecánico. En la mayoría de los casos se trata de un dolor agudo. Cuando en la columna lumbar la deformación mecánica es lo suficientemente severa como para traumatizar los tejidos blandos, generalmente es el resultado de una fuerza externa –por ejemplo una caída por la escalera, un accidente por vehículo motorizado, un escalón inesperado en el pavimento o una patada en la espalda durante el fútbol.
Poco después de la lesión, se acumulan sustancias químicas en los tejidos dañados. Tan pronto como la concentración de estos irritantes químicos es suficiente como para incrementar la actividad del sistema receptor nociceptivo en los tejidos circundantes, se sentirá dolor. En la mayoría de los casos se sentirá el dolor de origen químico como una incomodidad persistente o un dolor sordo por el tiempo que los irritantes químicos estén en cantidades suficientes. Además, los irritantes químicos excitan al sistema receptor nociceptivo de tal manera que la aplicación de tensiones relativamente menores causa dolor que bajo circunstancias normales no ocurriría. Así, en esta etapa existe un dolor constante, posiblemente solo una leve molestia, la cual podría incrementarse pero nunca reducirse o cesar debido al posicionamiento o movimiento.
La reacción del cuerpo al traumatismo es instituir procesos de reparación, y la aplicación del tratamiento mecánico no debería ser tan vigorosa como para retrasar la curación. Creo que la terapia mecánica extenuante en presencia de dolor químico constante simplemente retrasa la curación, y si la condición parece mejorar mientras se da este tratamiento, la mejoría debe haber ocurrido a pesar del mismo. La curación se da lentamente en un periodo de cinco a veinte días y se desarrolla con el paso del tiempo. La inmovilización relativa de las estructuras dañadas permite que se dé la cicatrización, y cuando la cicatrización se incrementa la concentración de irritantes químicos disminuye. En las últimas etapas d la curación, cuando se realiza los movimientos con mejor voluntad, se expondrá la disfunción causada por
la contracción y acortamiento adaptativo del tejido cicatricial. Así, después de dos o tres semanas, el dolor constante debido a la irritación química habrá desaparecido y es reemplazado por dolor intermitente que se siente cuando los tejidos adaptativamente acortados se estiran.
Causas de deformación mecánica
La deformación mecánica es causada por la tensión mecánica, que cuando es aplicada a los tejidos blandos, llevará a dolor bajo ciertas circunstancias. Son posibles las siguientes situaciones:
Una tensión normal aplicada a un tejido normal no producirá inmediatamente dolor.
Una tensión anormal aplicada a un tejido normal puede producir dolor sin causar daño. Esto ocurre en el dolor postural puro. Las tensiones posturales, aunque son normales cuando se aplican por periodos cortos de tiempo, se vuelven anormales cuando son sostenidas por periodos largos. La tensión anormal aplicada al tejido normal y que resulte en daño producirá dolor. Esto se da en el traumatismo.
Una tensión normal aplicada a un tejido anormal causará dolor. La tensión normal en el arco final de movimiento, aunque indolora en tejidos normales, se vuelve dolorosa en presencia de anormalidades tisulares, especialmente en el acortamiento adaptativo.
Una tensión anormal aplicada a un tejido anormal causará dolor. Por ejemplo, el encorvamiento prolongado o la sedestación aplicada a un tejido cicatricial acortado adaptativamente puede distorsionar prontamente el tejido y producir dolor. Es mucho menos probable que una tensión similar aplicada al tejido normal cause dolor.
Las tensiones mecánicas de suficiente intensidad como para causar dolor surgen generalmente por una distorsión postural o por fuerzas anormales aplicadas al cuerpo estacionario o en movimiento.
Tensiones posturales:
Estas son, de acuerdo con Wyke4, de lejos las que se encuentran con mayor frecuencia y generalmente se subestima su importancia:
“Así, aunque el hecho ha sido demostrado repetidamente en los últimos 25 años, la mayoría de médicos no aprecia lo suficiente que mucho del soporte postural estático de la columna lumbar en las posiciones erecta, de sedestación y completamente flexionada del cuerpo está dado por la tensión elástica pasiva de los ligamentos y aponeurosis unidas a ella, más que por la actividad de la unidad motora generada neurológicamente en la musculatura paravertebral. Como estos tejidos conectivos están ricamente inervados por terminaciones nerviosas libres, queda claro que el lumbago se produce con rapidez a partir de estos tejidos cuando sufren tensiones mecánicas anormales (como por la bipedestación prolongada, especialmente cuando se emplea zapatos de taco alto; por posturas persistentemente distorsionadas en circunstancias ocupacionales, o como resultado de anormalidades estructurales de la columna vertebral; o por los intentos de alzar o soportar grandes pesos) o cuando disminuye su elasticidad (lo cual se da inicialmente con la edad avanzada o como resultado de cambios hormonales).”
Cuando se asume una posición relajada por más de unos pocos minutos, el control muscular requerido para sostener al individuo en aquella posición particular disminuye, el cuerpo se afloja y el soporte se deriva a los ligamentos. Esencialmente los músculos se relajan lentamente para aliviarse de la carga de oponerse a la gravedad y otras fuerzas trabajando. En la posición completamente relajada cesa la actividad muscular y se transfiere las tensiones a los ligamentos. La capacidad elástica inherente a los ligamentos es suficiente para soportar la mayor parte de las posiciones con una actividad casi nula de la musculatura circundante. Los ligamentos están soportando casi toda la carga, la cual en la columna lumbar consiste del peso del cuerpo arriba del nivel comprometido. Este proceso es gradual, presentándose de manera inconsciente durante varios minutos y variando en el tiempo para cada individuo.
Las posiciones que causan más frecuentemente tensión en la columna lumbar son las distintas formas de flexión. Cuando los ligamentos están cargados posicionalmente, se les aplica una tensión mecánica constante. En situaciones de flexión prolongada es probable que las estructuras ligamentosas posteriores se alarguen y sobreestiren43, lo que puede causar suficiente tensión para tensionar y disparar el mecanismo receptor nociceptivo. El encorvamiento prolongado, agacharse y sentarse coloca la columna lumbar en flexión completa prolongada y son circunstancias reconocidas que a menudo aumentan el lumbago. Andersson et al11 han descrito cómo se reduce la actividad mioeléctrica de los músculos de la espalda cuando los ligamentos proporcionan el soporte al sentarse. Podemos asumir con seguridad que también este es el caso en el encorvamiento y doblamiento progresivo.
Está claro que mecanismos puramente posturales o posicionales pueden producir dolor. Así, con frecuencia el lumbago es causado o incrementado por el sobreestiramiento de estructuras ligamentosas provocado por posiciones de flexión prolongada. Sin quitar estas tensiones posturales, el paciente con lumbago está condenado a perpetuar su sufrimiento. No se ha entendido completamente la importancia de este factor, descrito por Wyke4, en la profesión médica y la fisioterapia. Puede tratarse casi todos estos factores por medio del ejemplo y la educación.
Fuerzas anormales
Las fuerzas anormales aplicadas durante el movimiento son la causa de la mayor parte de los otros lumbagos. Generalmente se encuentra las fuerzas anormales cuando se controla manualmente cargas pesadas o se manipula pesos comparativamente ligeros en gran número y frecuencia. Las actividades que involucran movimientos súbitos inesperados, como el fútbol, cricket, tenis, atletismo y gimnasia pueden causar a veces suficiente tensión mecánica como para producir lumbago.
Una concepción errónea frecuente
Los pacientes con lumbago a menudo se quejan de que sus síntomas empeoran como resultado directo de ciertas actividades. Al preguntarle a un paciente, él dirá que su columna lumbar se ha vuelto dolorosa debido a que él jugó tenis o fútbol o debido a alguna otra actividad. Él estaba libre de síntomas antes de y durante el ejercicio, y el dolor comenzó después del ejercicio. La conclusión inmediata y generalmente aceptada es que la actividad era de alguna manera lesiva para el paciente y que este ejercicio produjo dolor significativo.
Cuando se experimenta dolor no durante sino después del ejercicio, a menudo no es el ejercicio mismo el que causa el dolor. La deformación mecánica debe haber ocurrido en el periodo que siguió a la actividad. En la mayoría de casos la posición adoptada por el paciente al descansar de la actividad es responsable del comienzo del dolor lumbar. Debe enfatizarse que la deformación mecánica producida durante y como resultado de la actividad debe notarse durante la realización de la actividad. El paciente puede no necesariamente sentir dolor en ese momento, pero a menudo será consciente de alguna sensación de daño.
Capítulo 4 El disco intervertebral Estructura
En la columna lumbar los discos intervertebrales están construidos de modo similar a aquellos de otras partes de la columna vertebral. El disco tiene dos componentes distintos: el anillo fibroso conforma la pared de retención del núcleo pulposo.
El anillo fibroso (Figura 4:1) está construido de capas concéntricas de fibras de colágeno. Cada capa descansa formando un ángulo sobre su vecina y todo forma una banda laminada que sostiene juntas las dos vértebras adyacentes y retiene el gel nuclear. El anillo se encuentra atado firmemente a las placas terminales vertebrales arriba y abajo, excepto en la zona posterior, donde la inserción periférica del anillo no es tan firme14. Más aún, el ligamento longitudinal posterior con el que el anillo posterior se entremezcla es una estructura relativamente débil, mientras que en la parte anterior el anillo se combina íntimamente con el poderoso ligamento longitudinal anterior14. La parte posterior del anillo es la más débil: la porción anterior y lateral son aproximadamente el doble de gruesas que la porción posterior, donde las capas parecen ser más estrechas y menos numerosas, las fibras en las capas adyacentes se orientan más cerca al paralelismo entre sí y existe menos sustancia de unión17. Debido a su estructura, el anillo fibroso permite cierto movimiento, aunque pequeño, en todas las direcciones.
El núcleo pulposo, la parte central del disco, es una jalea transparente, tiene un elevado contenido de agua y se comporta como un fluido altamente viscoso20. Varias autoridades18, 19 describen que el núcleo contiene 88 % de agua al nacimiento, reduciéndose a cerca de 77 % en la tercera década y 70 % en la vejez.
El tamaño del núcleo del disco intervertebral y su capacidad para hincharse es mayor en la región lumbar que en la columna cervical o dorsal. La capacidad para hincharse cuando se descomprime es evidente en la variación de la altura del hombre que se da después de una noche de reposo. La variación diurna y nocturna ocurre por las fuerzas de compresión que reducen la altura del hombre durante el día conforme el agua se escurre del disco hacia los cuerpos vertebrales. El agua regresa desde el cuerpo vertebral hacia el disco con la supresión de la gravedad que se da durante la noche. Otras autoridades han descrito la pérdida de líquido que se da durante la carga compresiva de los discos21, 43. Se menciona una pérdida de hasta el 5% del líquido durante ciertos movimientos compresivos. La reversión de este flujo se da cuando se retira la fuerza compresiva pero Hickey y Hukins afirman43 que si se realiza de
Figura 4:1. El anillo fibroso
manera muy rápida los movimientos, la reversión puede ser incompleta. Entonces es posible que la repetición de un movimiento en particular pueda causar una pérdida progresiva de líquido que dé como resultado un menor grosor.
El contenido de agua del anillo fibroso cambia menos dramáticamente desde 78 % al nacimiento hasta 70 % en la edad adulta y la vejez, de modo que durante el envejecimiento el contenido nuclear de agua se reduce con respecto al del anillo. Quizá, cuando las viscosidades del núcleo y del anillo alcancen un equilibrio, sea menos probable que se presente el trastorno interno. Esto podría explicar la menor incidencia de lumbago desde los cincuenta años en adelante.
Entre todos los discos intervertebrales, los discos lumbares son de lejos los más gruesos y los que soportan las mayores cargas y tensiones. Incluso cuando están ligeramente degenerados se comportan hidrostáticamente7 – esto es, la presión dentro del disco se encuentra distribuida uniformemente en todas las direcciones dentro del compartimiento intervertebral.
Distribución de presiones dentro del disco
En el disco joven, la estructura gelatinosa del núcleo permite que se distribuyan isotrópicamente las fuerzas que se aplica al disco –es decir, de manera uniforme alrededor de la pared del disco. Con el envejecimiento, el contenido soluble del núcleo cambia gradualmente hacia una matriz de colágeno y disminuye la viscosidad del gel nuclear; así las fuerzas en el disco se distribuyen de manera desigual del núcleo al anillo, produciendo probablemente un patrón irregular de puntos de presión comparativamente alta en la pared interna del disco. En las etapas finales del envejecimiento del disco el colágeno nuclear y el colágeno anular interno tienden a coalescer y se hace difícil la separación entre el núcleo y el anillo20.
En consecuencia, en las etapas tempranas de la vida el disco se comporta como un absorbente ideal de choques; en la vejez todo el sistema de núcleo y anillo se vuelve fácilmente permeable al líquido en el que se dispersa el colágeno y el disco tiende a comportarse como una esponja. En la adultez, sin embargo, el anillo se encuentra aún separado del núcleo pero contiene una matriz de material precipitado, que puede distribuir las fuerzas de compresión de una manera desigual y podría facilitar la ruptura20.
Movimiento nuclear
Usualmente el centro del núcleo del disco lumbar se encuentra posterior al centro geométrico del cuerpo vertebral. Durante los movimientos de la columna se da un cambio posicional del núcleo pulposo – por ejemplo, desde la flexión completa hasta la extensión completa se da un movimiento anterior pequeño pero aparentemente significativo del núcleo del segmento involucrado. Ocurre lo contrario cuando la columna se mueve desde la extensión hasta la flexión. Es este movimiento nuclear el que permite la realización de la flexión y extensión y cualquier otro movimiento por el estilo.
Muchos autores han descrito movimientos del núcleo pulposo entre los cuerpos vertebrales acompañando alteraciones en las posiciones relativas de los segmentos (Figura 4:2). Armstrong14
