Habiendo corregido la desviación lateral y el bloqueo a la extensión, es esencial enseñarle en este momento al paciente la realización de auto-corrección por medio del deslizamiento lateral en bipedestación, seguido por la extensión en bipedestación. Esto debe realizarse en el primer día, de modo que el paciente esté equipado con los medios para reducir el trastorno por sí mismo al primer signo de recidiva. El fracaso en la enseñanza de la hipercorrección llevará a recurrencias en cuestión de horas, arruinando la reducción inicial, y el paciente regresará al siguiente día con la misma deformidad que en su primera visita.
He descartado la técnica de auto-corrección como se describía previamente y en su lugar les enseño actualmente a los pacientes a responder a presiones que se aplican lateralmente contra el hombro y la pelvis. Al inicio se requiere ayuda del terapista. El paciente y el terapista se colocan uno enfrente del otro. El terapista coloca una mano en el hombro del paciente en el lado hacia el que se desvía y la otra mano en la cresta iliaca opuesta del paciente. El terapista aplica presión “exprimiendo” al paciente entre sus manos, asegurándose de que los hombros del paciente permanezcan paralelos al piso. Cuando se ha llegado a la hipercorrección, el paciente debe mantener la movilidad y se le enseña a responder de manera activa a las presiones que aplica el terapista. Después de cierta práctica, recordando mantener los hombros paralelos al piso, los talones en el piso y las rodillas extendidas, el paciente puede corregir su propia deformidad. Es importante hacer que el paciente se pare por un minuto o dos en la posición hipercorregida extrema. La extensión completa debe restaurarse inmediatamente después de la corrección de la deformidad lateral. En la posición de bipedestación corregida el paciente debe realizar aproximadamente diez repeticiones de la extensión en bipedestación.
Debe enfatizase que mientras se conserve la lordosis, existe escasa posibilidad de recurrencia del trastorno. Si el paciente es incapaz de mantener la reducción, él debe realizar la auto-corrección en intervalos regulares durante el día. Se le aconseja al paciente que realice una serie de ejercicios de extensión en decúbito después de cada sesión de auto-corrección (Figura 8:17).
Efectos y puntos a destacar:
Debe ser obvio que los últimos dos procedimientos principalmente influyen sobre el disco en situaciones de trastorno. En todos los casos debe darse tiempo para que tenga lugar la reducción del trastorno. El fracaso para corregir la desviación lateral común generalmente es falla del terapista, quien no se ha tomado suficiente tiempo para que se presente un cambio en los contenidos del disco. La corrección de la desviación lateral del disco, incluyendo la restauración de la extensión debe ser un proceso a realizar sin mucha prisa y puede tomar hasta 45 minutos en pacientes difíciles. Es necesaria la repetición constante de los procedimientos correctivos.
Durante el periodo de corrección debe haber una referencia continua a los síntomas del paciente. Cuando existe cualquier signo de producción o incremento del dolor en el miembro inferior, debe aplicarse el tratamiento con gran precaución y debería hacerse un cambio al ángulo de flexión en el que se corrige la desviación lateral.
Debe enfatizarse el mantenimiento de la lordosis después de la reducción del trastorno desde el primer día, y debemos asegurarnos de que el paciente tiene suficiente conocimiento para conservar su lordosis mientras se sienta. La causa más común de recaída o recurrencia de los síntomas pocas horas después de la reducción es la mala postura al sentarse. Por ejemplo, después de una reducción exitosa un paciente puede conducir su carro a casa por 20 a 30 minutos y al salir del carro recidiva el trastorno completo. Esta es una situación frecuente que se debe anticipar. Para manejar este problema se le da al paciente un apoyo lumbar – por ejemplo. Una toalla enrollada o un objeto semejante – para acentuar y apoyar la lordosis en sedestación.
En los casos agudos el paciente debería ir a casa (y no de vuelta al trabajo) después de que se alcance la reducción. En el momento de la llegada a la casa, debe irse directamente a un espejo y evaluar si ha recidivado el trastorno. Si fuera así, debería realizar los procedimientos de auto-corrección antes de que sea muy difícil reducir la desviación lateral sin ayuda externa. Entonces debe reposar en decúbito prono por unos pocos minutos sobre la cama o en el piso antes de realizar una serie de ejercicios de extensión en decúbito. Este patrón debe repetirse cada hora o siempre que sea posible a lo largo del día y entre las sesiones de ejercicio el paciente debe encontrarse en decúbito y no sentado. Al ir a la cama, el paciente debe descansar en decúbito supino en la posición hipercorregida con un apoyo lumbar en la concavidad de la espalda para mantener la lordosis, alrededor de treinta minutos antes de irse a dormir. Generalmente la mañana siguiente hay una reducción en la deformidad y dolor después de que se haya realizado el procedimiento de corrección una o dos veces, aunque al levantarse por primera vez el dolor sea bastante notable al movimiento.
La mayoría de los pacientes con una desviación lateral aguda deberían encontrarse libres de dolor en cerca de 72 horas. Unos pocos pacientes difíciles pueden requerir más tiempo y a muchos les tomará menos tiempo la reducción. El fracaso ocurre con frecuencia debido a que no se ha enseñado adecuadamente la auto-corrección al paciente durante la primera visita.
La escoliosis estática con la complicación de la compresión de la raíz nerviosa es más difícil de reducir que la escoliosis lumbar no complicada debido a que el daño del anillo es de tal magnitud que se distienden las fibras externas. Siempre es difícil la reversión de esta etapa en el desarrollo del trastorno. El tratamiento puede también ser bastante difícil cuando los pacientes tienen una desviación lateral hacia el lado doloroso en lugar de una menos frecuente desviación lejos del dolor. Esto puede deberse a que un escape de material nuclear ha permitido que se aproximen los márgenes vertebrales. Sea cual sea la razón de este fenómeno, los pacientes en este grupo tienen una progresión lenta y unos pocos pueden tener una ausencia de respuesta al tratamiento. La recuperación puede ser tan lenta que uno nunca está seguro de que se debe al tratamiento o simplemente al paso del tiempo. Los procedimientos de tratamiento son los mismos que para los pacientes que tienen una desviación lateral lejos del lado doloroso, y debe corregirse la deformidad con la debida atención al fenómeno de centralización. Como en todos los casos, una vez que el dolor se ha resuelto debemos asegurarnos de que se restablece la función, se corrige la postura y se enseña la profilaxis.
Existe una incidencia de ciática significativamente mayor en pacientes con una desviación lateral hacia el lado doloroso, y la incidencia de fracaso a las maniobras de reducción es también mayor en este grupo.
Capítulo 9 El síndrome postural Definición
Definiría el síndrome postural como una deformación mecánica de origen postural que causa dolor de una naturaleza estrictamente intermitente, la cual aparece cuando se coloca bajo tensión prolongada los tejidos blandos que rodean a los segmentos lumbares. Esto se presenta cuando una persona desempeña labores que mantienen la columna lumbar en una posición relativamente estática (como al pasar la aspiradora al piso o las labores de jardinería) o cuando mantiene posiciones extremas por cualquier periodo de tiempo (como en la sedestación prolongada).
Historia
Los pacientes con dolor postural generalmente tienen treinta años de edad o menos. Frecuentemente tienen una ocupación sedentaria y es usual que tengan deficiente estado físico. Además del lumbago, describen a menudo dolores en las áreas torácica y cervical. Ellos afirman que las posiciones causan el dolor y no por el movimiento, es intermitente y puede desaparecer a veces por dos a tres días alguna vez. A menudo se encuentra que, cuando los pacientes están más activos los fines de semana – jugando tenis y bailando – ellos tienen poca o ninguna molestia. La razón es que, aunque la actividad coloca más tensión en la columna lumbar que la adopción de posturas estáticas, con los movimientos las tensiones están cambiando continuamente y no se presenta el dolor. Las tensiones que surgen a partir de las posturas estáticas, aunque menores que aquellas que se presentan durante la actividad con sostenidas y si se mantienen, eventualmente causarán dolor.
Examen
Durante el examen no hay deformidad evidente, no se detecta pérdida del movimiento y los movimientos de prueba son indoloros. Las radiografías son normales y las pruebas de laboratorio son negativas. La postura del paciente al sentarse - y a menudo al pararse - es mala y generalmente este es el único hallazgo objetivo.
Ejemplo clínico
Veamos el ejemplo clínico de un paciente típico con el síndrome postural (Figura 9:1). El paciente tiene una postura realmente mala y el dolor no se reproduce con ninguno de los movimientos de prueba. Para reproducir la tensión postural apropiada, el paciente debe asumir y mantener la posición que supuestamente causa dolor – esto es, la postura sedente. Solo después del paso de suficiente tiempo, aparecerán los síntomas en esta posición y puede requerirse hasta media hora antes de sentir dolor. Una vez que el dolor ha sido causado por la adopción de una cierta postura, se eliminará por la corrección de aquella postura. Ahora se confirman nuestras sospechas y se puede hacer el diagnóstico. En pocas palabras, el paciente con el síndrome postural no tiene hallazgos clínicos y de laboratorio que indiquen una patología en particular, y todas las funciones parecen perfectamente normales.
Miles de personas buscan tratamiento para el dolor originado por las malas posturas; consultan a médicos que a menudo carecen de la experiencia apropiada para resolver el problema, y siguiendo el camino más fácil, prescriben analgésicos en lugar de recomendar la corrección de postura; desilusionados con la terapia farmacológica los pacientes asisten donde un quiropráctico, osteópata fisioterapista o algún manipulador no oficial quien, principalmente debido a nuestra ignorancia, proceden a manipular articulaciones en las que no hay patología y ciertamente nada “fuera de lugar”. Debe enfatizarse que en muchos pacientes que se presentan con dolor postural no debe haber patología. Todos los pacientes con lumbago tienen un incremento en el dolor cuando se añaden tensiones posturales. En el trastorno y la disfunción existe una causa patológica para el dolor y las tensiones posturales pueden empeorar el estado patológico. Pero en el síndrome postural no hay patología y el único tratamiento que se requiere es la corrección postural, la reeducación y la instrucción en profilaxis.
Posturas comprometidas
Todo paciente con dolor de origen postural tiene una descripción de las circunstancias que llevan a la producción de dolor. La sedestación (Figura 9:2), que no es la única situación postural que causa y prolonga el lumbago, es la causa más frecuente de dolor postural. Algunos pacientes llaman a la posición de sedestación pura y simplemente como causante y ellos se quejan de que el dolor se produce tan pronto como pasan de cierta cantidad de tiempo, digamos diez minutos en cualquier tipo de silla o asiento de carro. Otros describen que sentarse a la máquina de escribir es la única ocasión en la que se siente el dolor. Todos los choferes de ómnibus, taxi y carro se quejan de encontrarse peor al sentarse largo rato en sus vehículos; tanto laos pilotos como los pasajeros se quejan de los asientos en los aviones.
El trabajo de pie por largo rato también puede causar dolor postural, pero la oportunidad para moverse y cambiar de posición es mayor en bipedestación que en sedestación y las vías de alivio son más numerosas. En consecuencia, existen menos quejas de dolor que surja en bipedestación que en sedestación. La gente que trabaja en posiciones constreñidas, en bipedestación o sedestación, también tienen alta probabilidad de sufrir de lumbago. La incidencia de lumbago es muy alta en gente que trabaja en posiciones continuamente encorvadas (Figura 9:3).
La posición de decúbito (Figura 9:4) puede ser una fuente de tensión que incrementa el lumbago, y el dolor se presenta de manera predominante en decúbito, requiere una investigación profunda.
Figura 9:1. Ejemplo clínico de un paciente típico con el síndrome postural. Evaluación de la columna lumbar Fecha: 29 de febrero de 1981. Nombre: María Smith
Ocupación: Secretaria
Historia
Síntomas actuales: Dolor en las vértebras lumbares 3, 4, 5 centralmente; a través de C7, D1; lateral y centralmente D 5, 6. Presente por 8 meses.
Comenzaron como consecuencia de……… Sin razón aparente Constante
¿Cuándo empeora? al sentarse al pararse En otra circunstancia: al final del día
¿Cuándo mejora? al caminar
En otra circunstancia: en la mañana y con la actividad, especialmente los fines de semana. Sueño alterado: Sí Dolor al toser/estornudar: +
Antecedentes: ninguno
Tratamiento……… Rayos X: normales
Salud general: Buena Medicamentos/esteroides: Ninguno Cirugía reciente: Ninguna Accidente: No
Marcha: Normal Vejiga: Normal Examen
Postura al sentarse: Mala Lordosis reducida
Postura al pararse: Mala Longitud de piernas: Normal Desviación lateral: derecha/izquierda/ausente
Pérdida de movimiento
Flexión: Ausente Desviación izquierda o derecha: Normal Extensión: Ausente Desviación izquierda o derecha: Normal
Deslizamiento lateral: derecha/izquierda Movimientos de prueba:
Flexión en bipedestación: Indolora Deslizamiento lateral a la derecha: Indoloro Flexión en bipedestación (repetición): Indoloro Deslizamiento lateral a la izquierda: Indoloro
Extensión en bipedestación: Indoloro Deslizamiento lateral a la derecha (repetición): Indoloro Extensión en bipedestación (repetición)Indoloro Deslizamiento lateral a la izquierda (repetición)Indoloro Flexión en decúbito: Indoloro Extensión en decúbito: Indoloro
Flexión en decúbito (repetición): Indoloro Extensión en decúbito (repetición): Indoloro Signos neurológicos: Normales Articulación de la cadera: Indoloro
Sacroilíacas: Normales
No se puede reproducir el dolor con el movimiento. Se produce dolor después de media hora sentado en postura encorvada. Se elimina el dolor con la corrección postural.
Conclusión: Postural
Principio del tratamiento: Corrección de postura al sentarse y pararse. Profilaxis.
Tratamiento del síndrome postural
Se debe evaluar y analizar individualmente a cada paciente, y educarlo para su propia tensión postural particular. Probablemente la educación es la parte más importante del tratamiento del lumbago de origen postural. Se le debe dar al paciente una explicación clara y sin ambigüedades del mecanismo que produce su dolor. Debe darse cuenta de que, cuando asume las posiciones de tensión que causan dolor, él está de hecho ejerciendo tracción que separa los ligamentos, y que todo lo que se requiere para detener su dolor postural es detener la tensión de los ligamentos durante cerca de diez días. También le explico al paciente que una vez que comience el régimen de corrección, él presentará y debería presentar algunos nuevos dolores que comúnmente se sienten en un punto más alto de la espalda. Esto es simplemente la consecuencia del ajuste a un nuevo hábito postural.
Cuando se desencadena el dolor con más frecuencia, más prontamente aparece, y cuando el dolor es infrecuente, es más difícil que se produzca. Así, malas posiciones para sentarse mantenidas regularmente causarán dolor después del paso de cada vez menos tiempo. Por el contrario, buenas posturas para sentarse le permitirán al paciente permanecer libre de dolor durante periodos cada vez más largos, y cuando se siente encorvado la próxima vez tomará mucho más tiempo para que aparezca
Figura 9:3. Posturas de bipedestación
Figura 9:4.
el dolor. Después de dos semanas de sentarse correctamente, los pacientes serán capaces de encorvarse por periodos cortos sin sentir dolor. Sin embargo, a nadie se le debe permitir encorvarse por periodos largos. Por ejemplo, un paciente que usualmente comienza a sufrir lumbago después de diez minutos de sentarse encorvado, puede después de un par de semanas de sentarse correctamente, regresar a la posición encorvada y solo sentir dolor después de veinte minutos en aquella posición. Este periodo de sentarse encorvado sin dolor puede aumentar hasta un límite, de modo que al cabo de diez semanas de sentarse correctamente, un paciente puede ser capaz de encorvarse hasta una hora o dos. El profesor P.D. Wall cuenta con una posible explicación de este fenómeno.
Corrección de la postura sedente
Todos los pacientes que tienen lumbago producido o incrementado por la sedestación prolongada deberían recibir una explicación adecuada con respecto a la causa del dolor y la necesidad de mantenimiento de una correcta postura al sentarse.
Debemos explicar que cuando una persona se sienta, su columna toma tarde o temprano una postura relajada. A menos que se le dé un apoyo lumbar especial o se haga un esfuerzo consciente para mantener la lordosis, la columna lumbar se moverá hacia una posición completamente flexionada, colocando varios ligamentos en estiramiento completo. Se fuerza posteriormente el núcleo de los discos intervertebrales, se eleva la presión intradiscal y se incrementa las tensiones en la pared posterior del anillo. En esta etapa existen muchas razones para que la columna se sienta incómoda. Si se mantiene la posición por un periodo largo, la columna se volverá también dolorosa y en algunos casos se presentará el trastorno. Pocos pacientes no logran comprender nuestras explicaciones formuladas en términos entendibles por los legos.
Para convencer al paciente de que nuestras sospechas acerca de su postura sedente son correctas, es necesario probárselas. El dolor de origen postural que surge por sentarse de manera incorrecta se eliminará sentándose correctamente. Durante la primera sesión de tratamiento debemos reproducir el dolor colocando al paciente y dejando suficiente tiempo para que las tensiones posturales se intensifiquen. Una vez que sienta dolor, el paciente se convence fácilmente que se relaciona con la postura cuando al adoptar una postura sedente correcta el dolor cesa. Si no podemos reproducir los síntomas durante el primer tratamiento, debemos instruir al paciente para que evalúe la relación entre la postura y el dolor por sí mismo mediante la corrección de la postura sedente la próxima vez que sienta el dolor.
Para alcanzar la corrección de la postura sedente se necesita:
(1) Primeramente el paciente debe ser capaz de obtener la postura sedente correcta; (2) Entonces él debe saber cómo mantenerla cuando se sienta por periodos prolongados.
Para obtener la postura sedente correcta
El paciente debe tener un buen entendimiento de la postura sedente correcta y debe restaurarse su control sobre los músculos y articulaciones comprometidas. En consecuencia, es necesario que él se familiarice con el extremo de las posiciones buenas y malas de sedestación antes de que se le instruya con respecto a la postura sedente correcta.
Para alcanzar esto tenemos que presentar el procedimiento de “encorvamiento – hipercorrección”. El paciente debe sentarse encorvado en un taburete o banco (sin respaldar), permitir que repose la columna lumbar en los ligamentos en la posición completamente flexionada y permitir que protruyan la cabeza y el mentón. Entonces debe moverse lentamente hacia la postura erecta de sedestación con la lordosis en su máximo, con la cabeza sostenida directamente sobre la columna y el mentón retraído. Debe repetirse esta secuencia de un modo fluctuante y rítmico, de modo que el paciente se mueve del extremo de la posición buena al extremo de la posición mala (Figura 9:5).