* Médicos Internos. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Libre.
** Médico Dermatólogo. Clínica rafael Uribe Uribe.
*** Médico Internista Infectólogo. Clínica rafael Uribe Uribe
**** estadística.
***** Médica epidemióloga. Docente Investigadora. Universidad Libre. ****** Médico General. Coordinador del programa de VIH en CAA del Oasis. ******* Médica Interna. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Libre.
Manifestaciones dérmicas
en pacientes con VIH-sida.
Fecha de recibo: Agosto 15 de 2008 Fecha de aceptación: Septiembre 20 de 2008
aleJandRa PalMa*
Rafael Milanés*
Paola PiedRaHita*
JoHanna luna*
JaiMe gil**
Heli CoRRRal***
MaRtHa alzate****
MaRgaRita velasCo*****
PaBlo aRteaga******
sandRa KatHeRine Calle*******
RESUMEN
Introducción. La piel es uno de los lugares que con mayor frecuen-cia es comprometido en la infección por VIH y a menudo forma parte de las primeras manifestaciones de esta, así como su progresión a sida.1
Objetivo. Caracterizar las manifestaciones dermatológicas en paciente VIH (+) que asis-tieron al CAA del Oasis según valoración dermatológica en el año 2006.
Materiales y métodos. De un total de 574 pacientes registra-dos en el programa de VIH en el CAA de Oasis, se escogieron pacientes que contaron con valo-ración dermatológica. Los datos se recolectaron a través de sus historias clínicas excluyéndose aquellos que presentaban medi-ción de niveles de CD4 y carga viral superior a un año, así como los que no tenían la historia clí-nica disponible, o no aceptaron colaborar en el estudio. Solo 55 historias clínicas del total cumplieron con los criterios de inclusión.
Resultados. Se observó que el 87% de los pacientes eran hombres, el 56% de ellos tenían un rango de edad entre los 36 a 49 años. el 42% un nivel de escolaridad media (secundaria). Las manifestaciones dermatoló-gicas que se encontraron con más frecuencia fueron: dermatitis seborreica y tumores malignos de la piel y tejidos blandos.
Conclusiones. el VIH continúa persistiendo en la población masculina, principalmente en el adulto menor; por lo tanto, su prevención debe estar enfocada a los jóvenes y adolescentes, ya que en promedio se adquiere diez años antes de su diagnós-tico.
PALABRAS CLAVE
VIH, Sida, manifestaciones dermatológicas.
ABSTRACT
Introduction
The skin is one of the places that with greater frequency is compromise in the infection of HIV (human immunodeficiency virus) often form part of earliest manifestations of HIV. For other, is a symbol that allow of the VIH progression to AIDS
Objective
To characterize the derma-tologic manifestations in HIV (+) patients who attended the Center of Ambulatory Attention of Oasis (CAA) according to der-matological valuation in 2006.
Materials and methods:
Of a total of 574 patients reg-istered in the program of HIV in the CAA of Oasis, patients chose themselves who counted on der-matological valuation. The data were collected through their clini-cal histories excluding those that presented/displayed measure-ment of CD4 levels and viral load superior is a year, as well as those that did not have clinical history available, or did not accept to col-laborate in the study. 55 clinical histories of the total only fulfilled the inclusion criteria.
Results:
Was observed that 87 % of the patients were men, 56 %
of the patients had a range of age between (among) the 36 to 49 years. 42 % of the patients it (he, she) had a level of average (secondary) education. The der-matological manifestations that thought more frequency were: dermatitis Seborreica and malig-nant tumors of the skin and soft (smooth) fabrics.
Conclusions:
Continuous VIH persisting in the masculine population, mainly in the young adult; therefore, its prevention must be focused to the young people and adolescents, since in average it acquires ten years before his diagnosis
Key words.
HIV, AIDS, dermatologic manifestations
La piel posee subtipos espe-cializados de células encargadas de captar diferentes antígenos que migran hacia los ganglios linfáticos y posteriormente son sintetizados por los linfocitos T los cuales inducen, se multipli-can y migran hacia la piel donde ejercerán sus funciones contra antígenos relevantes.
La deficiencia del sistema in-mune que ocurre en la infección por VIH se caracteriza por una desregulación inmune causada por alteración de los linfocitos T CD4, células dendríticas y de Langerhans. Se considera que el
debilitamiento del sistema in-mune cutáneo, que puede estar presente ya en fases precoces de la enfermedad es responsable de la frecuente aparición de dermopatías infecciosas y no infecciosas, incluso antes de es-tablecerse la inmunodeficiencia general. 2
Las enfermedades de la piel son una complicación muy fre-cuente durante el curso de la infección por VIH, y a menudo constituyen la primera mani-festación de la enfermedad y representan un marcador de progresión de la misma. Las dermopatías pueden representar el síntoma o signo de la primera manifestación o incluso el único problema durante gran parte de la evolución natural de la infección por VIH. Individuos clínicamente estables, desde el punto de vista sistémico, pueden presentar problemas dermato-lógicos constantemente desfi-gurantes y como consecuencia producir deterioro en su calidad de vida.
Las patologías dermatoló-gicas son comunes en pacientes infectados por VIH y pueden ser el evento centinela que alerta y obliga al paciente a la visita médica. el diagnóstico y trata-miento de estas manifestaciones dermatológicas disminuye la morbilidad, alivia el sufrimien-to, previene la extensión de procesos infecciosos e identifica tempranamente la enfermedad por VIH.
MATERIALES
Y METODOS
el estudio actual es de ca-rácter descriptivo observacio-nal tipo serie de casos, el cual incluyó pacientes con diagnós-tico de VIH (+) basándose en la detección de anticuerpos séricos contra el virus detectado con el ensayo inmunoenzimatico (eLI-SA), y que fueron confirmados mediante Western Blot. estos pacientes fueron valorados por el servicio de dermatología y a los que se les diagnosticó alguna dermopatía en el CAA del Oasis en el año 2006, el cual cuenta con un programa de atención a pacientes con VIH, sida.
La población total de pacien-tes atendidos fue de 574, de los cuales 55 (9.6%) fueron valorados por el servicio de dermatología.
Los criterios de inclusión fue-ron: pacientes VIH que asistían al CAA del Oasis y cuya historia clínica estuviera disponible, me-dición de CD4 y carga viral hasta 365 días previos a la valoración dermatológica, paciente con va-loración dermatológica previa, y que el paciente aceptara a través de los coordinadores del progra-ma de VIH del CAA del Oasis. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas.
Para la recolección de da-tos se utilizó un formato que contenía las variables edad, sexo, etnia, ocupación, nivel educativo, tipo de enfermedad dermatológica, conteo de CD4 y carga viral.
RESULTADOS
Se analizaron 55 pacientes con diagnóstico de VIH comprobado con prueba de Elisa y confirmados con Western Blot y con manifes-taciones cutáneas diagnosticadas previamente por dermatólogo, de los cuales el 12,7% (7) fueron de sexo femenino y el 87,3% (48) de sexo masculino.
el rango de edad osciló entre 25 y 60 años, se evidenció que el mayor porcentaje de pacientes (63,6%) tenía edades comprendi-das entre 36 y 49 años, de los cua-les 7,3% eran de sexo femenino y 56,4% de sexo masculino.
Con respecto al nivel de es-colaridad se encontró que solo un 13% de los pacientes tenían un nivel educativo universitario los cuales eran hombres. Predo-mina en la población el nivel educativo medio (secundaria) en un 42%.
Se determinó que el 47%(26) de los pacientes tenían estado civil soltero, dentro de los cuales predominaba el sexo masculino (54.2%)(14) y que un 33%(18) de los pacientes tenían una pareja estable; de ellos 13% son casados y 20 % viven en unión libre.
Se encontró que el 30% de las mujeres se desempeñaban en el hogar y se logró determinar que el 82% de los pacientes eran de raza mestiza.
el estrato socioeconómico que más estuvo representado fue el estrato 3 en un 42%, seguido del estrato 2 en un 22%.
Por grupos los diagnósticos encontrados fueron: enfermeda-des víricas de la piel y mucosas (21%); seguido de dermatitis y eccema con un 17%, al igual que las micosis, mientras que las enfermedades de transmisión sexual estuvieron presentes en un 10%.
en cuanto al número de enfermedades dermatológicas, el 43% de la población presentó una; el 31% presentaba dos, y el 13% tres o más.
Las principales enfermeda-des dermatológicas encontradas en estos pacientes fueron las si-guientes: La dermatitis seborreica
con un 10%, verrugas (venéreas) anogenitales (8%), verrugas víricas
(8%), estomatitis candidiásica (8%), sarcoma de Kaposí de la piel (7.1%)
y herpes zoster sin complicaciones
(5%), escabiosis (3%), molusco contagiosos (3%) y otras (3%), lo cual mostró una amplia gama de enfermedades dérmicas.
Por grupos de edad entre 25 y 35 años lo que más se encontró fueron las enfermedades víricas de la piel y mucosas (22%), en el grupo entre 39 a 49 años se en-contraron tumores malignos de la piel en un 88%, entre los 50 a 59 años se encontró predominio de las enfermedades de trasmi-sión sexual con un 33%.
en los pacientes con un tiem-po de evolución inferior a un año después del diagnóstico, el grupo de enfermedad que más se presentó fueron las de trasmisión sexual en un 42%,
mientras que los pacientes con un tiempo de evolución de la enfermedad entre 1-3 años la dermatitis y el eccema fueron los que más se presentaron con un 63%. en el grupo de 4 a 6 años de haber sido diagnosticado, la enfermedad que más se presentó fueron las infecciones de la piel y subcutáneo, mientras que en los pacientes de más de 10 años del diagnóstico, se presentaron las enfermedades víricas de la piel y mucosas en un 22%.
en el grupo de pacientes con conteo de CD4 menor a 49.9, el grupo que más se presentó fue el de los tumores malignos de piel y tejidos blandos en un 25%; entre 50 y 199 se presentaron con ma-yor frecuencia las enfermedades víricas de la piel y mucosas con un 59%; entre 200 y 349 el mayor grupo de enfermedades que se presentaron fueron las micosis y las enfermedades de transmisión sexual, ambas con un 42%; entre 350 y 499 de conteo de CD4 las enfermedades de transmisión sexual fueron las que más se pre-sentaron con un 25% y las enfer-medades con mayor frecuencia en el conteo de CD4 mayor a 500 fueron las micosis y las dermati-tis con un 5%.
en los pacientes con un con-teo de carga viral menor de 400, un 50% de pacientes presentaron infecciones de la piel y subcutá-neas, entre 401 y 7.020 de CV, las dermatitis y eccemas se presen-taron con un 58%, seguidas de las enfermedades infecciosas de
transmisión sexual con un 50%; en los pacientes con CV entre 7.021 y 51.300 se registraron las micosis con un 26%; y en los re-gistros de CV mayores de 51.301 tuvieron mayor frecuencia los tumores malignos de la piel y tejidos blandos con un 63%.
DISCUSIÓN
el Síndrome de Inmuno-deficiencia Adquirida (SIDA) es actualmente uno de los más grandes retos de la medicina y su compleja y variada problemática obliga a un enfoque multidis-ciplinario. Sus manifestaciones han sido ampliamente recono-cidas desde su aparición y son predictivas del grado de inmu-nodepresión alcanzado.3
La población de pacientes infectados por VIH en nuestro estudio es predominantemente masculina y concuerda con es-tudios realizados en América Latina por Bastos y colaborado-res, en Venezuela, en el 2008, y con estadísticas proporcionadas por el programa de las Naciones Unidas (onusida) para junio de
2000.4
La distribución de casos por edad revela que la mayoría corresponde al grupo de eda-des comprometidas entre 36 y 49 años. en la estimación de la ONU antes mencionada, el 95% correspondían a adultos entre los 15 y los 49 años. esto último se confirma en la presente in-vestigación, donde en un rango de edad similar se presentaron
el 85% de los casos (de 25 a 49 años).
Las manifestaciones mucocu-táneas observadas en pacientes infectados por VIH son nume-rosas y de variada naturaleza, las afecciones dermatológicas continúan delatando nuevos casos de infección por VIH, por lo que un diagnostico correcto y un tratamiento precoz pueden llegar a ser vitales.5
Se ha planteado que las en-fermedades cutáneas pueden llegar a desarrollarse en más del 90% de los pacientes en cual-quier punto de la evolución de la enfermedad según lo descrito por Callen en 1999.6
Al tener en cuenta la relación de la subpoblación de linfocitos CD4 y la aparición de lesiones dermatológicas se encontró una mayor frecuencia de aparición de lesiones dermatológicas en aquellos pacientes con CD4 me-nor a 200 células por mm;3 hecho concordante con el hallazgo de Goldstein donde se demostró la aparición de múltiples enfer-medades cuando el conteo de CD4 decae por debajo de las 200 células por mm3.7
en un estudio realizado en Buenos Aires se analizó la inci-dencia de tumores en pacientes VIH y se destacó la presencia de estos asociado a mayor carga vi-ral, lo cual concuerda con nues-tro estudio en donde se encontró que el 63% de los pacientes que presentaron tumores malignos de piel y de tejidos blandos tenían un valor de carga viral por encima de 100.000 copias. Presentándose estos entre cuatro y seis años posterior al diagnósti-co. Por lo tanto es necesario que los pacientes se concienticen de la importancia que tienen las manifestaciones en la piel puesto que estas pueden ser un signo del estado de progresión de la enfermedad.
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8. Santana Gómez José A, I. Hernández rodríguez Blanca, Díaz de la rocha Quevedo Arturo, Martínez Hernán-dez Isabel y Negrín Valcácel Lourdes. Manifestaciones Dermatológicas en Pacientes con SIDA. rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16(3): 287,90. 9. Callen J, Cockerell C, Dermetologic
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