* Director programa Casa Madre Canguro, Cali, Colombia
** Profesor asistente, Escuela de salud Pública, Facultad de salud, universidad del valle, Cali, Colombia
Fecha de recibo: Octubre 10 de 2009 Fecha de aceptación: Diciembre 17 de 2009
Programa Casa Madre Canguro
Alfa. Resultados de seguimiento a
pacientes atendidos 2003-2009.
Juan C. arias md.* Luis F. rendón C. md.**
RESUMEN
Introducción: La prematurez es un problema prevalente en la ciudad de Cali (Colombia); se estima que el 12% de los nacimientos ocurren antes de la semana 37 de gestación y con bajo peso al nacer. Los programas madre canguro surgen como una alternativa tera-péutica dirigida a las familias de los recién nacidos y al personal de salud para la atención integral de los pacientes. A pesar de contar con estudios que muestran la eficacia del procedimiento se evalúan los resultados de la intervención en 954 prematuros observados durante la primera fase del programa.
Materiales y métodos: Se realiza un estudio de seguimiento de 954 pacientes a través de la revisión de los datos de historia clínica de aquellos atendidos en el programa (enero 2003 - diciembre 2008). Se examinó el cambio en las medidas antropométricas durante la
es-The “casa madre canguro Alfa” program. Following results to patients seen 2003-2009
tancia en el programa en primera fase; se reportan los porcentajes de positividad en las pruebas de tamización para alteraciones del desarrollo visual, auditivo y de la función tiroidea de los neonatos.
resultados: Se evidencia una ganancia de peso, talla y perímetro cefálico en el pro-grama, acorde con los están-dares internacionales y locales. La velocidad de cambio en la ganancia de peso alcanzó en promedio a 15.2 g/kg/día (rango=5.2 a 33.4 DS=8.1 g). La mortalidad observada fue signi-ficativamente menor a la repor -tada en la literatura (<1.7%). Las alteraciones visuales, auditivas y de función tiroidea estuvieron por debajo del 4% con valores predictivos positivos cercanos al 40%.
Conclusiones: se confirma la ganancia en las medidas antro-pométricas como un indicador de la eficacia del programa y de los resultados de la intervención como evidencia de su integrali-dad.
PALABRAS CLAVE
Programa canguro, prematu-rez, intervención en prematuros, ganancia de peso, evaluación, eficacia de intervención en pre -maturos.
ABSTRACT
The “Casa Madre Canguro” program, descriptive outcomes for an infant risk population.
Introduction: The preterm babies are consider a prevalent problem in Cali City (Colombia), At least 12% of deliveries occur be-fore 37 weeks of the gestation and are associated with low weight. The “madre canguro” programs have been appears as a therapeu -tic alternative for families and health personnel addressed to an integral attention. Previous stud-ies have been shown the efficacy of this intervention. We evaluate our experience in 954 preterm babies admitted during the first phase of the program “Madre canguro Cali”.
Materials and Methodol -ogy: A following study was done reviewing medical histories of the 954 patients admitted in the program (January 2003-december 2008). We describe the anthropometric measurements taken in Neonatal Intensive care unit (niCu) and those done during the first phase in our program. We report the positive percentage for a screening visu-al, hearing and thyroid function tests in newborns.
Results: The newborn ad -mitted in our program shown a gain on weight, height and cephalic circumference. The rate of change on the weight gain was 15.2 g/kg/day (range=14.4 a 15.7 p>0.05). The mortality was lower than previously reported by the literature (1.7%). The abnormalities on visual, hear -ing development and thyroid function were below 4% with
Se confirma la
ganancia en
las medidas
antropométricas
como un indicador
de la eficacia del
programa y de los
resultados de la
intervención como
evidencia de su
integralidad.
positive predictive value near to 40%.
Conclusion: We confirm the gain on anthropometric mea -surements as an indicator of the program efficiency and the results of the intervention are an evidence of integrality.
KEy wORDS
Prematureness, weight gain in premature Kangaroo pro-gram intervention, efficacy, ef -ficiency.
INTRODUCCIóN
La prematurez y el bajo peso al nacer son condiciones que generan una alta morbilidad y mortalidad infantil. Se calcula que en el mundo nacen al año alrededor de 20 millones de ni-ños con peso menor de 2.500 g (10 a 20% de los recién nacidos vivos), de los cuales 40% a 70% son prematuros. Para Cali, según la base de datos de nacimientos de la Secretaría de Salud Munici-pal, en el año 2005 se registraron un total de 35.845 nacimientos de los cuales 11,3% presentó bajo peso y 12% ocurrió antes de las 37 semanas de gestación. En relación con la mortalidad, ese mismo año, se registraron en total 12.003 defunciones, de las cuales 5,4% ocurrió antes del primer día de vida y 0,9% antes del primer mes. En el 75% de las defunciones del primer grupo se registró que la edad de gestación fue 33 semanas o menos y el peso al nacer menor a 1.900 g. Estas
cifras permiten establecer que los problemas asociados con la mortalidad perinatal, la prema-turez y el bajo peso al nacer son prioridades a abordar desde la salud pública.
Los programas canguro na-cen como una estrategia para enfrentar el problema de la prematurez.1 El propósito fun -damental es el de proporcionar una alternativa de tratamiento orientada al equipo de salud y a los padres del recién nacido prematuro, para lograr su adap-tación al medio ambiente exter-no2 y su normal desarrollo. Los componentes fundamentales de la intervención son:
1. Contacto continuo piel a piel con el recién nacido a través de la posición canguro. 2. alimentación eficaz median
-te el estímulo a la lactancia materna.
3. Seguimiento integral por par-te del personal de salud.3
El programa Casa Madre Canguro Cali (CMC) nace en Cali, Colombia, en el año 2003, como una alternativa de inter-vención dirigida a los neonatos prematuros y sus familias hos -pitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) de la ciudad y beneficiarios en su ma -yoría del régimen contributivo. El programa tiene como objeti -vos entre otros, los siguientes: fortalecer el vínculo madre-hijo a través de la posición canguro, la promoción de la lactancia mater-na, la estimulación temprana del
La prematurez y el
bajo peso al nacer
son condiciones
que generan una
alta morbilidad y
mortalidad infantil.
neonato, facilitar la adaptación ambulatoria del recién nacido en relación con su crecimiento pondo-estatural, su desarrollo neurosensorial y desarrollar ac-ciones de protección específica y prevención secundaria para la detección temprana de pro-blemas visuales, auditivos y de función tiroidea.
Durante el periodo compren-dido entre marzo de 2003 a enero de 2009 el programa CMC ha atendido un total de 1.134 niños prematuros, con un promedio de veinte ingresos por mes. Se ha recolectado información de los pacientes que terminaron la primera fase del programa (954 pacientes). Esta fase comprende el tiempo entre la adaptación canguro intrahospitalaria y el alcance de los 2.500 g de peso como mínimo y cuarenta sema-nas de edad postconcepcional.
La primera fase enfatiza en la promoción de la lactancia materna, la termorregulación, la función respiratoria, la ganancia de peso, la talla y la integra-ción familia-madre-niño; luego de este periodo, el programa contempla una segunda fase de seguimiento con énfasis en el desarrollo neurosensorial, crecimiento pondo estatural y actividades de prevención, entre otras.
El presente estudio describe los resultados de la primera fase de la intervención integral realizada al grupo de pacientes, los estándares de desarrollo
descritos para la evaluación de los programas canguro, así como también las prevalencias de pro-blemas visuales, auditivos y de función tiroidea.
Materiales y métodos
Como fuente de información se toman los datos provenientes de la historia clínica de ingresos de los pacientes admitidos en el programa, con las siguientes variables: datos demográficos y obstétricos de la madre, estancia en UCI del neonato, diagnósticos de ingreso y egreso, evaluación de medidas antropométricas en el programa, exámenes de tami-zación visual, auditiva, pruebas de función pulmonar y evalua-ción de neurodesarrollo.
los datos de la historia clí -nica se llevan a un formato de recolección de información que posteriormente se transfor-ma en una base de datos en el programa Excel. se realiza la limpieza de datos y los datos extremos se corroboran con la historia clínica de los pacientes. Como plan de análisis, se usan medidas de tendencia central, variabilidad y correlación para variables cuantitativas, análisis de frecuencias, proporciones y pruebas de significancia para variables cualitativas.
Resultados
La mediana de edad de las madres fue de 28 años con un rango interquartílico compren-dido entre los 23 (p25) y los 32
La primera fase
enfatiza en la
promoción de la
lactancia materna, la
termorregulación, la
función respiratoria,
la ganancia de
peso, la talla y la
integración
años (p75). La edad gestacional promedio fue de 31.4 semanas (ds=2.7). El 10% inferior de las mujeres presentaron una edad gestacional menor o igual a las 28 semanas.
La mayor parte (85%) de los embarazos terminan por cesá-rea y las principales causas de interrupción se muestran en la Tabla 1.
El peso al nacimiento alcanzó un promedio de 1.525 g (Ds=382, rango intercuartílico 1270-1800 g). Se encontró una correlación positiva entre esta variable y la edad gestacional (r=0.74) y una relación lineal significativa (r2=0.54 ).
El promedio de días de es -tancia en la UCI fue de 26 días (ds=24, rango intercuartílico 10-37) con un máximo de estan-cia de 342 días. Cuatro unidades de cuidado intensivo (UCI) remiten el 70% de los pacientes al programa (CMI, SaludCoop, Versalles y Occidente). La estan-cia promedio en este grupo fue de 24 días, mientras que en las otras UCI fue de 32.5 diferencia estadísticamente significativa (t=4.9 gl=1109 p<0.001).
La mayor parte de los diag-nósticos de egreso de las UCI comprenden: Prematurez con peso adecuado para edad gesta-cional (72%), peso bajo (12.5%), embarazo múltiple (10.2%). las comorbilidades reportadas por las uCi fueron: síndrome de difi -cultad respiratoria (sdr) 11.7%,
Enfermedad de membrana hia
-Tabla 1. Causas de interrupción del embarazo. CMC. 2003-2009
Causa del parto Frecuencia % acum%
Preeclampsia aguda 155 13.7 13.7
Preeclampsia 150 13.2 26.9
RPM 137 12.1 39.0
Trabajo de parto pretérmino 56 4.9 43.9
SD 46 4.1 48.0
RCIU 41 3.6 51.6
Oligohidramnios 21 1.9 53.4
Hipertensión inducida por el embarazo 18 1.6 55.0
Corioamnionitis 14 1.2 56.3
Sufrimiento fetal agudo 12 1.1 57.3
Amenaza de parto prematuro 10 0.9 58.2
Embarazo gemelar 8 0.7 58.9
Trabajo de parto pretérmino,
embarazo gemelar 7 0.6 59.5
Oligohidramnios 6 0.5 60.1
Otras causas 432 39.9 100
Total 1088 100
Fuente: Libro de ingresos. CMC
lina (EMH) 4.8%, Taquipnea transitoria del rn (TTrn) 3.7%, ictericia 2.2% y retardo en el crecimiento 2%.
El programa CMC recibió un promedio de veinte pacientes por mes. La mediana de peso al ingreso fue de 1.794 g (rango intercuartílico 1671-1972). Las mayores frecuencias en los in-gresos se observaron en el grupo de pacientes mayores a 1.700 g (Gráfico 1). Para diciembre de 2008, el 84.5% de los pacientes habían completado la primera fase de seguimiento con una estancia promedio de 35 días (ds=11.4 ri: 28-42).
Gráfico 1. Ingresos por mes. Programa Casa Madre Canguro. 2003-2008
Uno de los criterios de seguimiento durante la estancia en el programa es la ganancia de peso por día. El promedio de esta variable fue de 15.2 g/kg/día (rango=5.2 a 33.4 DS=8.14 g). Se ob-servaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de niños según peso al nacimiento (F=10.41 p<0.001) (Gráfico 2).
La correlación entre la dura-ción de la estancia y la ganancia de peso (g) fue positiva (r=0.63 P< 0.001). Esta correlación fue constante para todos los grupos de peso al nacimiento.
En relación con la ganancia de talla, se observó en prome-dio un incremento de 1.1 cm (dE=0.3) por semana de estan -cia en el programa (n=930). El perímetro cefálico aumentó en promedio 0.84 cm por semana (DS=0.2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar este indicador entre los grupos de pacientes clasificados según el peso al nacimiento.
Las pruebas de tamización mostraron los resultados que se muestran en la Tabla 2.
La mortalidad en el progra-ma alcanzó siete pacientes. La causa de defunción y la edad de los pacientes se relacionan en la Tabla 3.
Análisis y discusión
Cali ha sido pionera en el cuidado intensivo neonatal; las primeras escuelas de especiali-dad en esta área en el país fueron desarrolladas en esta ciudad, los avances tecnológicos en el cuida-do de los recién nacicuida-dos y espe-cialmente los bebés prematuros han estado a la vanguardia con el retraso razonable que tiene la transferencia de tecnología de los países industrializados a los países en vía de desarrollo. A su vez, los programas de
segui-Gráfico 2. Ganancia de peso por día. Programa Casa Madre Canguro. 2003-2008
Tabla 2. Resultados de pruebas de tamización.
Prueba Evaluados Positivos(%) Confirmados VPP(%)
TSH 1012 16 (1.6) 5 42
Auditivo 916 24 (2.6) 23 98
Visual 955
37 (3.9) Retinopatia
50 (4) Inmadurez
6 (0.8) Otros diagnós-ticos
Tabla 3. Mortalidad en el programa
miento de los bebés hospitaliza -dos en las unidades neonatales son muy precarios y en muchos casos, inexistentes. Ha sido muy alta la inversión de capital en la adquisición de tecnología, el entrenamiento de personal para la atención de estos pacientes, no así para su seguimiento pos-terior. Por estas circunstancias, se genera en Cali la necesidad de estructurar un programa de seguimiento de los bebés de bajo peso al nacer, haciendo énfasis en los menores de 2.000 g, po-blación con mayores factores de riesgo y menores posibilidades de intervención oportuna.
Entre los resultados obte -nidos durante la intervención
está la ganancia de peso que es un elemento fundamental en la estancia hospitalaria y un indi -cador indirecto del bienestar del paciente. La ganancia de peso promedio por kg de peso es comparable con lo informado a nivel local y mundial;4 este resul-tado puede atribuirse en primera instancia al fortalecimiento de la lactancia materna, la posición canguro, incentivada al interior del programa, la vigilancia es-tricta de la ganancia de peso dia-ria, que motiva intervenciones tempranas como la fortificación de la leche materna, adición de aceite vegetal para incrementar el aporte calórico y evaluación precoz de la técnica alimentaria.
Si bien el impacto directo de cada uno de estos factores no está to-davía establecido, la sumatoria de sus efectos podría explicar la tendencia en la ganancia de peso de los bebés en el tiempo. La ganancia de talla y perímetro ce-fálico han estado también dentro de lo esperado en los programas canguro; el perímetro cefálico ha estado un poco por encima, sin embargo, no hay correlación con enfermedad detectable en el primer año de vida.
La mortalidad neonatal en los programas canguro está descrita en el 2%. En nuestra experiencia se ha encontrado una mortali -dad de 1.3% en la primera fase, correspondiente a siete pacien-tes, de los cuales dos tuvieron diagnóstico de muerte súbita del lactante, que estarían en el grupo de mortalidad relacionada con la prematurez, de los cuales a uno se le logró realizar autopsia, sin hallazgos relevantes. los otros cinco pacientes fallecieron por enfermedades incompatibles con la vida, o con evento catas-trófico (1 hipertirosinemia, 1 error innato del metabolismo, 1 atresia válvula pulmonar, 1 bronquiolitis por adenovirus). La mortalidad relacionada con la prematurez sería de 0.5%, con estos hallazgos.
La retinopatía del prematuro es la primera causa de ceguera en Colombia.5 Más del 50% de las unidades de recién nacido no cuentan con un programa de se-guimiento oftalmológico
adecua-do, y en muchos casos este no se extiende al período ambulatorio. El seguimiento de la maduración de la retina es un proceso activo que requiere seguimiento hasta la madurez de la misma6, evento que por lo general ocurre a la se-mana cuarenta de edad postcon-cepcional. En el programa se ha encontrado retinopatía desarro-llada ambulatoriamente, incluso cuando los factores de riesgo ya no están presentes. Una valora-ción de retina normal en la uni-dad neonatal no es garantía de la maduración normal de la retina. A cada niño, independiente de la existencia de alguna enfermedad y/u oxigenoterapia agregada, se le efectuó una exploración oftalmológica tan pronto ingresó al programa, con seguimiento semanal, o antes, según evalua -ción de oftalmólogo pediatra; el seguimiento se extiende hasta la madurez de la retina. El exa -men oftalmológico fue siempre efectuado por un mismo médico oftalmólogo con experiencia en enfermedad de retina. En el pre -sente grupo de bebés se encontró un 4% de los pacientes con algún grado de retinopatía que ha re -querido seguimiento; de estos se ha practicado retinopexia en 73.3%. Los procedimientos reque-ridos son urgentes y se realizan en las primeras 72 horas posteriores al diagnóstico, y su retraso em-peora el pronóstico visual. En el programa se ha logrado la inter -vención oportuna en el 100% de los pacientes diagnosticados.
En relación con las pruebas de tamización auditiva se valo-ró los resultados de la prueba (bEra automatizada) y los fac -tores de riesgo de los pacientes: bajo peso al nacer 100%, hiper -bilirrubinemia 48%, ventilación mecánica 24%, medicamentos ototóxicos 19%, infección pe-rinatal 1%, historia familiar de pérdida auditiva 1%, meningitis bacteriana 1%, deformidad de cabeza y cuello 0.2%, síndromes 0.8%.
Del total de niños evaluados, solo el 3% no pasó el tamizaje auditivo en ambos oídos; la reevaluación realizada 30 días después logró confirmar que el 98% de ellos presentaba algún nivel de disfunción auditiva. A pesar de que este grupo de población presenta factores de riesgo importantes para pérdida auditiva, la tasa es baja compa-rada con los informes de la lite-ratura.7 Los pacientes detectados se encuentran en seguimiento para examinar su evolución e intervención oportuna.
En la reevaluación de la función tiroidea en el recién na-cido prematuro, los autores se enfrentaron con dos problemas: el primero es que las pruebas de tamización para hipotiroidismo congénito en papel de filtro por medición de TSH, están valida-das para realizarse durante la primera semana de vida y su uti-lidad no se ha evaluado más allá de este período8. Con una tasa
de hipotiroidismo congénito de
La retinopatía del
prematuro es la
primera causa de
ceguera en Colombia.
Más del 50% de las
unidades de recién
nacido no cuentan
con un programa
de seguimiento
oftalmológico
adecuado, y en
muchos casos este no
se extiende al período
ambulatorio.
aproximadamente 1:2,000/3,000 recién nacidos vivos en Colom-bia, la validación de la prueba requeriría una muestra muy grande en aras de encontrar los falsos negativos y poder estable-cer todas las variables epidemio-lógicas requeridas. Si bien no se puede validar la prueba a través de los presentes resultados, sí se puede describir lo realizado, encontrando una tasa mucho mayor (1.6%), hecho que obliga la realización de pruebas con-firmatorias y el seguimiento es -pecializado de los pacientes con pruebas alteradas, la mayoría actualmente está con tratamiento de suplencia hormonal.
El segundo problema es la inmadurez del sistema endocri-nológico de los recién nacidos prematuros, que se supone ha madurado a la semana cuarenta de edad post-concepcional y cuyos resultados podrían ser homólogos a los de un recién nacido a término en su momen-to. Está descrito en la literatura niveles más bajos de hormonas tiroideas en la vida extrauterina en los recién nacidos prematuros con respecto a los niveles en el estado intrauterino con el conse-cuente efecto de la hipotiroxine -mia transitoria en la adaptación a la vida extrauterina.9 no hay acuerdo en los beneficios de
dar medicación preventiva con hormonas tiroideas de rutina a estos niños.10
La reevaluación juiciosa de la función tiroidea en los recién nacidos prematuros y el análisis concienzudo de los resultados de los niveles hormonales po -drían evidenciar un grupo no despreciable de pacientes que no cursan con hipotiroxinemia tran -sitoria, si no con una verdadera deficiencia de hormona tiroidea, que obliga su tratamiento y se-guimiento.
Finalmente, se puede con-cluir que el programa CMC es una alternativa real y segura de seguimiento de los bebés prema-turos y/o bajo peso al nacer; las pruebas de tamización, así como las intervenciones adyacentes en educación, apoyo psicológico y soporte familiar, confirman la in -tegralidad del programa durante su desarrollo, intervenciones que se deben iniciar y coordinar desde las unidades de cuidado neonatal.
Agradecimientos
Los autores reconocen la labor realizada por el equipo de salud que labora en el programa Casa Madre Canguro y su aporte en la recolección de los datos y las sugerencias realizadas al presente artículo.
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