TAPONAMIENTO
CARDIACO
Anatomía del Pericardio
•
Saco fibroseroso que envuelve completamente al
corazón.
•
Dos capas y un espacio:
–
Visceral (epicardio)
•
Unida a la superficie del corazón
•
Capa de células mesoteliales
•
Grasa epicárdica (miocardio y pericardio visceral)
–
Parietal
•
2 capas: células mesoteliales / capa de fibrillas colágenas
•
Grasa mediastínica (pericardio parietal/mediastino)
•
Saco pericárdico unido por su parte parietal:
–
Diafragma: Tendón central del diafragma y el
ligamento frénico-pericárdico.
–
Esternón: ligamentos sup/inf esternopericárdicos.
–
Columna Vertebral: ligamento vértebropericárdico.
Líquido pericárdico
:
•
Líquido claro es seroso y lubricante
•
Normal entre 15 y 50 ml
•
Ultrafiltrado del plasma:
– Na: 138 mol/l – K: 4,5 mol/l – Cl: 109 mol/l – HCO3: 25 mol/l
– Proteínas totales: 3,1 gr/dl – PH: 7,57
– Osmolaridad menor
•
Irrigación sanguínea
:
–
Aorta
–
Ramas arteria mamaria interna
–
Ramas arterias músculo-frénicas
•
Inervación
:
–
Simpática: ganglios estrellados y dorsal
–
Plexos: cardiaco, diafragmático, esofágico y aórtico
–
Nervios: vago y laríngeo recurrente.
Fisiología del Pericardio
Funciones
:
•
Membranosas
:
–
Disminución de fricción o rozamiento del corazón
–
Función de barrera a las infecciones (pleura, pulmón
y mediastino).
•
Mecánicas
:
–
Limitación de la dilatación miocárdica excesiva
–
Mantenimiento de complianza normal
•
El pericardio es rígido y actúa pasivamente
•
Influye en la función diastólica del corazón,
sin afectar a la función sistólica.
•
Determinante de la presión de llenado de cada cámara
cardiaca:
–
Presión transmural (Ptm): Diferencia entre la presión intracavitaria
y la presión intrapericárdica.
Ptm = Pcavitaria - (Pip)
•
La Pip es negativa, (similar a la presión intrapleural).
•
Esta presión negativa intrapericárdica modifica o afecta a la
Presión Transmural (Ptm),
sumándose al gradiente de
presión transmural
.
Ptm = Pcavitaria - (-Pip)
Resulta que:
Ptm = Pcavitaria + Pip
•
Las presiones transmurales de cada cavidad son mayores
que las presiones intracavitarias.
•
Ejemplo:
–
Si la Pcavitaria del VI al final de la diástole es 10 mmHg y la Pip es 4
mmHg, la presión de distensión transmural (presión de llenado
"real") seria igual a 10 + 4, es decir 14 mmHg.
Ptm = Pcavitaria - (-Pip)
Ptm = 10 - (-4)
Resulta que: Ptm = Pcavitaria + Pip
Resulta que: Ptm = 10 + 4 = 14 mmHg
•
Pero si aumentan las Pcavitaria y Pip, la Ptm disminuye, ya
que la Pip (ahora positiva) se resta del valor (aumentado) de
la presión de llenado de la cavidad.
Ptm = Pcavitaria - (-Pip)
Ptm = 15 - (+ 10) = 5 mmHg
•
Taponamiento cardíaco: originan una caída drástica del valor
de la Ptm de distensión, originando una importante
disminución de la precarga y del volumen diastólico
ventricular.
Taponamiento Cardiaco
Fisiopatología
Mecanismos compensatorios
:
Están generados por estimulación adrenérgica (alfa y
beta) secundaria a la caída del gasto cardíaco:
1) Aumento de la FC (efecto beta)
2) Aumento de la relajación diastólica (efecto beta)
3) Aumento de las resistencias periféricas para mantener
la PA y flujo coronario adecuado (efecto alfa)
•
El
pericardio
se
muestra
distensible
inicialmente según va aumentando el volumen
dentro del saco pericárdico hasta llegar a un
volumen total determinado en que se vuelve
no distensible, de manera que cualquier
incremento de volumen por pequeño que sea,
origina un incremento muy importante de la
presión intrapericárdica.
Signos agudos
:Signos crónicos
:Dolor pericárdico, ansiedad y nerviosismo. Extremidades frías
Cianosis, disnea, taquipnea, taquicardia y
sudoración profusa. Taquipnea y taquicardia
Triada de Beck:
- Presión arterial baja
- Elevación de la PVC
- Ruidos cardiacos apagados (corazón quieto)
Pulso paradójico (TEP, shock hemorrágico profundo, obesidad, miocardiopatía
restrictiva, estenosis mitral con fallo cardíaco derecho, EPOC).
Mareos o síncope. Presión del pulso angosto
Los pulmones no muestran crepitantes. Disminución de la PAS Disociación electromecánica cardiaca y tonos
cardiacos inaudibles. Signo de Kussmaul
Estasis yugular importante (aumento de la PVC >
10 mmHg) Frote pericárdico
Arritmias Ruidos cardiacos alejados
Criterios clínicos: • Ingurgitación yugular • Pulso paradójico • Hipotensión arterial
EKG: • Disminución de voltaje de P y QRS • Re-elevación de ST
La alternancia eléctrica puede considerarse como el único signo electrocardiográfico casi patognomónico de taponamiento pericárdico, y consiste en la aparición de "alternancia en amplitud, morfología o polaridad de las distintas ondas electrocardiográficas, en presencia de ritmo cardiaco normal o regular"
Pruebas
complementarias:
•
Rx Tórax
presencia de derrame pericárdico y se necesitan al menos 200 ml de : alargamiento de la silueta cardíaca y CsPs limpios, líquido acumulado para que la silueta cardíaca esté afectada. La silueta cardíaca adopta una forma globular, como botella.Ecocardiograma transesofágico
:
•
Mala ventana ecocardiográfica
•
Derrame pericárdico localizado.
•
Mala evolución hemodinámica en el postoperatorio de la
cirugía cardíaca: presencia de hematomas que causan
una compresión localizada sobre una cavidad cardíaca,
en especial las aurículas.
•
No debe considerarse una técnica de rutina para la
detección y tto. de derrame pericárdico
Tratamiento
• Tributario de ingreso en Cuidados Intensivos
• Pericardiocentesis urgente o emergente, según la situación hemodinámica del paciente.
• Debe evitarse la ventilación mecánica con PEEP, ya que disminuye el retorno venoso y secundariamente las presiones de llenado ventriculares con importante caída del GC.
• Evitar los diuréticos o vasodilatadores antes de la evacuación de líquido pericárdico.
• Aporte de volumen (expansores de plasma, suero salino, sangre, etc.), ya que ello aumenta las presiones de llenado, lo que mantiene el volumen ventricular, retrasa la aparición de colapso diastólico del VD y se mantiene o mejora el GC.
