SEPSIS

SEPSIS

Amelia Lopez Capel

INTRODUCCION

A pesar de los avances en el tratamiento y las medidas para modular la respuesta inmune la sepsis continua teniendo una elevada mortalidad ( 40%) en sepsis grave o shock séptico.

La aplicación PRECOZ y DIRIGIDA de una serie de medidas diagnostico- terapéuticas mejoran de manera significativa la supervivencia ( TTO. ANTIBIOTICO y SOPORTE HEMODINAMICO)

Destacar la importancia de una identificación rápida y un tratamiento inmediato para reducir la mortalidad.

Son entidades de especial interés para las áreas de urgencias puesto que el 30 -40 % de las sepsis que recibe una UCI procede de estas áreas.

CONCEPTO

Se puede considerar como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

secundario a una infección desencadenada por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente ciculatorio.

La sepsis provoca una respuesta inflamatoria por parte del huésped con pérdida de la autorregulación de los mecanismos de defensa con tendencia a la hiperprodución de sustancias proinflamatorias o mediadores, activadores de la coagulación y fibrinolisis que interrelacionan determinando el control de la infección o su evolución a sepsis grave o shock séptico.

La evolución de los acontecimientos clínicos llevaría desde:

SRIS----SEPSIS ---SEPSIS GRAVE--- “HIPOTENSION por SEPSIS”---- SHOCK SEPTICO---S. DE DISFUNCION ORGANICA

Por tanto el concepto de sepsis y sus secuelas ( disfunción y fallo de órganos ) debe ser entendido como un proceso dinámico y continuo.

• SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS)

Se reconoce por la presencia de 2 ó más de los siguientes parámetros:

− Tª >38º C ó < 35º C

− Frecuencia cardíaca (FC) > 90 lpm

− Frecuencia respiratoria (FR) > 20 rpm, PaCO2 < 32 mm Hg o necesidad de

ventilación mecánica

− Leucocitos > 12000/mm3 ó < 4000/mm3 ó > 10% de formas jóvenes

• SEPSIS

Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección.

Se define como cualquier infección documentada o con sospecha de la misma con 2 ó más de los siguientes criterios:

− Parámetros de SRIS.

− Edema o balance positivo (> 20 ml /kg en 24h)

− Hiperglucemia (glucosa >110 mg/dl en ausencia de DM )

− SvO2 > del 70%

− Indice cardiaco > 3,5 l/min /m2

− Niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) o Procalcitonina .

• SEPSIS GRAVE

Sepsis que asocia:

1. Alteración aguda de la función de 1 ó más órganos ( función hemodinámica, renal, respiratoria, hepática, hematológica o neurológica):

− Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 mmHg − Alteración aguda de la conciencia

− Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante al menos 2 horas o necesidad de terapia sustitutiva renal

− Creatinina > 2 mg/dl

− Trastorno de la coagulación (INR > 1,5 ó APTT > 60 seg.)

− Trombocitopenia < 100000/mm3 ó CID

− Hiperbilirrubinemia (BR mayor de 2 mg/dl)

2. Mala perfusión tisular ( hiperlactacidemia: Lactato > 2mmol/l - 18mg/dl- ó disminución del llenado capilar)

3. Hipotensión arterial ( transitoria o persistente ): PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ó un descenso de la PAS > 40 mmHg sobre la habitual.

• SHOCK SEPTICO

Presencia de hipotensión arterial que no responde a expansión del volumen intravascular y requiere perfusión de aminas para su tratamiento (Dopamina > 5 µgr/Kg/min o

•

Necesidad de Dopamina > 15 µg/Kg/ min o Noradrenalina > 0.25 µg/kg/ min para mantener una TA media > 60mmHg ( 80 mmHg si hay HTA previa

).

• SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANO :

Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se caracteriza por la ausencia de un cuadro clínico específico.

Las manifestaciones de la sepsis se superponen a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria del paciente.

Manifestaciones clínicas primarias:

− Fiebre o hipotermia

− Escalofríos

− Hiperventilación

− Taquicardia

− Alteración del nivel de conciencia

− Lesiones cutáneas

Manifestaciones secundarias, relacionadas con la aparición de complicaciones: Hipotensión arterial y signos de disfunción multiorgánica.

Factores de riesgo en paciente no hospitalizado:

1. Edad(mayor de 60 años) 2. Inmunocomprometidos 3. Heridas y traumatismos 4. Adicción a alcohol y drogas 5. Procedimientos invasivos 6. Variabilidad genética

Factores de riesgo en paciente hospitalizado:

1. Enfermedades graves 2. Comorbilidad

3. Uso previo de antibióticos

4. Resistencia bacteriana hospitalaria 5. Procedimientos invasivos

Factores pronósticos:

DIAGNOSTICO

• Hª CLINICA

Incidir en la anamnesis en hábitos tóxicos, viajes, toma de antibióticos (ATB), corticoides, inmunosupresores, enfermedades de base, manipulación o cirugía reciente, ingreso hospitalario...

• EXPLORACION FISICA:

Valorar: FR,TA,TAM, Tª, FC, Glucemia, alteración de estado mental, velocidad de llenado capilar, control diuresis.

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio al inicio y a las 24h: Hemograma, coagulación, PCR, procalcitonina, lactato, gasometría arterial, hemocultivos y cultivos de sitios sospechosos de ser origen de la infección.

ACTITUD TERAPEUTICA

• EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

1. Inicio de Fluidoterapia

2. Analítica con lactato, preferentemente en las primeras 2 horas o en su defecto el déficit de bases. Tienen un valor pronóstico independiente de la hipotensión y es un criterio que guía la Resucitación hemodinámica

3. Hemocultivos: Previo al empleo de ATB, cultivo de cada uno de los accesos que lleven mas de 48 hrs., 2 ó 3 hemocultivos de punciones separadas sin intervalo de entre las exploraciones.

4. Administración de la 1ª dosis de ATB adecuado (en la primera hora) 5. Aviso a UCI

− MEDIDAS A TOMAR EN LAS PRIMERAS 24 H OBJETIVOS

1. RESUCITACION INICIAL

2. TTO DE LA INFECCION

− Diagnostico de localización y aislamiento del microorganismo

− Medidas de erradicación del foco con cirugía si esta indicado

3. TTO DE LA SEPSIS ( corticoides y Proteína C activada, control estricto de la glucemia,Ventilación mecánica invasiva protectora si fuera preciso)

TRATAMIENTO DE LA INFECCION

− DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION Y AISLAMIENTO DEL MICROORGANISMO

1. Crucial la orientación sindrómica inicial para la identificación del foco en los pacientes con sospecha de sepsis:

− Neumonía,

− Meningitis,

− Infección de herida,

− ITU,

− Infección de piel y/o partes blandas,

− infeccion de cateter,

− infeccion abdominal aguda,

− infeccion de hueso /articulacion,

− endocarditis,

− Infeccion de origen desconocido 2. Crucial la eleccion del tto antibiotico

CRITERIOS DE SELECCIÓN ATB

1. Tener en cuenta f. de riesgo para la presencia de gérmenes como

− SARM (S. aureus meticilin resistente)

− P. aeruginosa

− Enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido ( BLEE)

− Candida

2. Presencia de catéteres especialmente endovasculares 3. Foco de infección o adquisición comunitaria o nosocomial

4. Combinación de ATB si hay sospecha de P. aeruginosa, Neutropénicos, shock séptico

− A LAS 48-72 h: Evaluar tto

1. 1 Si buena evolucion y en los culivos no hay P. aeruginosa retirar Aminoglucosido al 3-5 º dia

2. 2 Necesidad de drenaje del foco. 3. 3 Si no SARM retira atb

TTO ANTIBIOTICO: RECOMENDACIONES

− Inicio precoz ( Si es posible en la primera hora) desde el conocimiento del cuadro

− El conocimiento del foco y de perfil de resistencias facilita la eleccion de tto ATB.

• Si Monoterapia:

− Cefalosporina de 3ª G( Ceftriaxona, Cefotaxima; Ceftazidima)

− Cefalosporinas de 4ª G ( Cefepima).

− Carbapenemicos( Imipenem, Meropenem)

− Penicilinas con penicilinasas( Piperazilina-Tazobactam).

− Carboxipenicilinas de amplio espectro( Ticarcilina, Carbenicilina).

TTO EMPIRICO SEGÚN EL FOCO DE INFECCION

− FOCO RESPIRATORIO

:

• Cefalosporina de 3ªo 4ª generacion + Quinolona respiratoria

− FOCO ABDOMINAL:

• Carbapenem ó

• Piperacilina-Tazobactam ó

• Cefalosporina de 3ª-4ª generacion + Metronidazol ó

• Aztreonam + Metronidazol ó

• Quinolona + Metronidazol

− FOCO UROLOGICO:

• Cefalosporina de 3 ª - 4ª generación ó

• Quinolona ó

• Penicilina antipseudomonica ó

• Carbapenem +/- aminoglucósido.

− FOCO PIEL y PARTES BLANDAS

• Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina-clavulánico o clindamicina.

• Infección de herida quirúrgica:

- abdominal o genitourinaria: carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona. - no abdominal: cefalosporina 1ª generación (cefazolina), cloxacilina.

- Infeccion documentada por SAMR: Glucopéptido, oxazolidinona (linezolid), daptomicina, cotrimoxazol

- Fascitis necrotizante:

• sin aislamiento o flora mixta: piperazilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina +/- ciprofloxacino

• S pyogenes: penicilina + clindamicina, como alternativa oxazolidinona o glucopeptido o daptomicina.

− FOCO DESCONOCIDO

MEDIDAS DE ERRADICACION DEL FOCO

Evaluar la presencia de un foco de infección susceptible de ser erradicado

− Drenaje de abscesos y colecciones (Toracocentesis en empiemas, descompresión y drenaje de obstrucciones urológicas, drenaje percutáneo con control ECO-TAC de colecciones intra-abdominales.

− Desbridamiento quirúrgico de tejidos desvitalizados (fasciotomías en fascitis

necrotizantes, cirugía de abscesos tubáricos, nefrectomía en pielonefritis enfisematosas, limpieza quirúrgica de úlceras por presión.

− Retirada de dispositivos infectados (catéteres, prótesis..)

− Mediastinitis: Toracotomía para desbridamiento y drenaje.

− Infección intra-abdominal:

• Peritonitis por perforación de víscera hueca

• Isquemia intestinal: Resección intestinal si infarto o reestablecer el flujo maesentérico mediante enbolectomía o by pass mesentérico

• Sepsis biliar: Colecistectomía

• Sepsis urinaria. Pielonefritis obstructiva: Nefrectomía percutánea o colocación de catéter ureteral por cistoscopia.

• Absceso renal o perirrenal: Drenaje percutáneo

• Pielonefritis gangrenosa o pionefrosis: Nefrectomía.

TTO DE LA SEPSIS Y SOPORTE HEMODINAMICO

− Objetivo: mejorar el transporte de O2 para corregir la hipoxia

− Principal variable diagnóstica y de alarma: Hipotensión arterial (su ausencia no descarta la presencia de sepsis)

− OBJETIVO HEMODINAMICO INICIAL:

• Reestablecimiento de la TA( TAM) mayor de 65mmHg

• PVC entre 8-12 mmHG

• Diuresis de al menos 0,5 ml/Kg/h

• Saturacion venosa central ( SVO2) mayor de 70% o una Saturacion venosa mixta mayor del 65%

MEDIANTE la administracion de volumen y aminas vasoactivas

INDICACIONES DE UCI