Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(2):333-354
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luís Díaz Soto Ciudad de La Habana
MORBIMORTALIDAD POR TRAUMA GRAVE
Dr. Danilo Morejón Carbonell, 1 Dr. Alberto Gómez Sánchez,1 Dra. Mercedes Ivón López Palomares,1 Dra. Danaidys Trueba Rodríguez1 y Dra. Beatriz Dora Castillo López.1
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, longitudinal a 94 pacientes afectos de trauma severo en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, desde el 1ro de Enero del 2001 al 31 de Diciembre del 2002. A estos se les aplicaron índices predictivos (ISS y TS) que señalan riesgo de gravedad y muerte. Predominó en ellos el sexo masculino egresando vivos el 40.4%. Los accidentes del tránsito produjeron el mayor número de lesionados. La lesión predominante se ubicó en la región craneoencefálica y los fallecidos se agruparon más entre los lesionados con combinación de regiones. Existió relación directa entre el tiempo de arribo al hospital y el estado al egreso. Se presentó mayor número de complicaciones en los fallecidos, y fue la Ventilación Artificial mayor de 24 horas la más reportada. Se constató dependencia entre los valores significativos del TS e ISS con el estado al egreso.
Palabras clave: Trauma severo. Accidentes del tránsito. Injury Severety Score. Trauma
Score.
1 Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
La magnitud del problema TRAUMA adquiere particular interés a medida que se convierte en una verdadera pandemia que no superan las enfermedades más temibles, si tenemos en cuenta que provoca más muertes y secuelas que la mayoría de ellas, con la que afecta generalmente a personas sanas, en plena capacidad productiva, sin distinguir edad, sexo ni oficio y sin selección de lugar ni momento, a veces cuando más diáfano parece el futuro para el lesionado.
Existen múltiples definiciones de politrauma pero todos los autores coinciden en que es un conjunto de lesiones provocadas simultáneamente por una violencia externa lo que
da lugar a un cuadro clínico complejo que afecta a varios órganos, aparatos o sistemas, que tiene una gravedad progresiva y compromete seriamente las funciones vitales.1,2,3 Las implicaciones socioeconómicas que trae consigo adquieren dimensiones enormes; más preocupante aún es que la pandemia crece y se extiende al mismo tiempo que los pueblos se desarrollan al compás de las conquistas sociales y de la creciente dependencia de una alta tecnología.4
Dos grandes situaciones han provocado y provocan lesiones traumáticas en enormes masas de población: los desastres naturales y las guerras. La magnitud que adquiere el problema TRAUMA en ambas no es difícil de imaginarse, pues diariamente recibimos informaciones escalofriantes sobre ellas.
Paradójicamente, las guerras, desde las Napoleónicas hasta las actuales, al mismo tiempo que nos muestran cómo se producen y actúan los medios masivos de destrucción, nos han dejado también la manera de reducir las consecuencias de sus mortíferos efectos.
Hasta la Primera Guerra Mundial, predominaba el tratamiento conservador del herido y el tratamiento de las lesiones agudas tuvo poco cambio. Ya durante la Segunda Guerra Mundial, comienza a notarse una disminución de la mortalidad por heridas de campaña,5 en comparación con las guerras anteriores, llegando esta disminución a calcularse en un 4.5% aproximadamente, a ello contribuyó el desarrollo de una evacuación rápida, el inicio del uso de sangre completa y durante los últimos años de la contienda sobre el empleo de antibióticos. Durante la guerra de Viet-Nam se logró perfeccionar aún más el rápido sistema de evacuación que sirvió de base para argumentar actualmente en el tratamiento del politraumatizado su traslado rápido, a veces el empleo de la vía aérea y la atención prehospitalaria como medidas fundamentales para luchar desde el primer momento del traumatismo por la supervivencia.6
Así, el enorme tributo pagado por la humanidad a todos y a cada uno de los conflictos bélicos, ha tenido como consuelo la aplicación de los resultados de las investigaciones realizadas durante años en beneficio de los heridos de guerra, y su puesta en particular durante los períodos de paz, lo que ha permitido salvar muchas vidas al mismo tiempo que han hecho menos grosero el pago en vidas en las diversas acciones bélicas.7
El politraumatizado en su evolución, se comporta con un ritmo trimodal que se caracteriza por un primer pico en que los fallecidos se producen segundos o minutos después del accidente, sus causas más frecuentes son las lesiones severas Cerebroespinales, los Desgarros de Aorta y otros grandes vasos o corazón.8
El segundo pico ocurre en las dos horas posteriores al traumatismo, es el llamado
“período de oro” en el traumatizado crítico en el cual fallecen el 30% generalmente por
Hematomas Subdurales, Hemoneumotórax, Neumotórax a Tensión, Taponamiento Cardíaco, Ruptura del Hígado y Bazo, Fractura de Fémur o Pelvis con hemorragia; por esto para lograr una recuperación exitosa de los lesionados debe instituirse tratamiento médico definitivo en un lapso de solamente 60 minutos a partir de que sufrió la lesión, denominándose a este período en la atención prehospitalaria “la hora dorada”.9
El último y tercer pico aparece días o semanas después y en él fallecen el 20% de los lesionados fundamentalmente por Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano o fallo del Sistema Nervioso Central; es aquí donde los servicios de Terapia Intensiva son imprescindibles para la reducción de la mortalidad con la utilización de los adelantos de la ventilación artificial, nutrición y antibiótico terapia.10
En la evolución histórica de los traumatismos surge como necesidad la creación de un instrumento para cuantificar de manera objetiva la severidad de las lesiones, la primera escala ampliamente conocida, que se confeccionó para evaluar la gravedad de las lesiones en el politraumatizado, fue la creada en la Universidad de Cornell en 1943 por
De Haven y Asociados.11
Era difícil en esta escala reunir y comparar traumatismos múltiples, además casi todos fundamentalmente daban la severidad de las lesiones, primariamente en la amenaza para la vida, lo que constituye un juicio subjetivo, otra escala diseñada en la Universidad
de Yale12 evaluaba la condición completa del paciente, pero no los traumatismos
específicos.
En 1971, un grupo de médicos encabezados por John D. States de la Universidad de
Rochester y financiados por el Comité de Aspectos Médicos de la Seguridad
Automovilística de los EEUU, creó la Escala de Gravedad Abreviada (AIS)13 y que ha sido ampliamente utilizada como sistema de clasificación de las lesiones en los politraumatizados por accidentes del tránsito.
Esta escala clasifica las lesiones por sistemas corporales y se fue desarrollando con el de cursar de los años, ya en 1985, agrupa los sistemas corporales en: Lesiones Externas, Cabeza y Cuello, Cara, Tórax, Abdomen y Extremidades-Cinturón Escapular y Pelviano. En ella incluye además de las regiones afectadas, el tipo de tejido u órgano lesionado, el grado de lesión y la gravedad.
Como método de investigación esta escala tiene dos objetivos fundamentales: el primero, comparar pacientes con lesiones similares y el segundo, comparar pacientes cuyas lesiones no son idénticas anatómicamente pero sí de la misma gravedad.
Más tarde en 1974, Susan P. Baker,14 de la Universidad de Maryland analizó la escala propuesta por States y sus resultados, llegando a la conclusión de que la mortalidad se incrementaba en presencia de lesiones que de por sí no constituían un riesgo para la vida del paciente, pero tenían un efecto marcado en la mortalidad, cuando coincidían con otras lesiones. Este efecto de las lesiones adicionales sobre la mortalidad, hizo crear un nuevo método, basado en la suma de los cuadrados de la lesión con mayor grado en la Escala AIS en las 3 áreas más afectadas: la llamada Escala de Gravedad de las Lesiones (ISS) de Baker, la que permite dar una fiel descripción numérica de la gravedad de todas las lesiones en pacientes con más de un área corporal.
Esta Escala de Baker, permite hacer un análisis exacto de la mortalidad de los factores relacionados con esta. Su importancia fundamental se encuentra en la posibilidad de determinar, de una manera objetiva la gravedad de los distintos tipos de traumatismos y así evaluar el tratamiento de urgencia de los politraumatizados, identificar los más serios tipos de accidentes y asignar prioridades, así como establecer medidas preventivas.
A su vez esta escala nos permite determinar, los pacientes que fueron afectados por errores diagnósticos o terapéuticos y que hubieran podido sobrevivir con un óptimo cuidado, e identificar los problemas epidemiológicos de determinadas áreas. Además nos sirve para evaluar los métodos de tratamiento, la necesidad o no de ingresar en Salas de Cuidados Intensivos o en Salas de Tratamiento Especial de Politraumatizados y para determinar el porcentaje de traumatismos y su gravedad, que se atienden en Cuerpos de Guardias, Hospitales o Provincias.
En los últimos años los cambios en el perfil epidemiológico en Cuba han colocado a las enfermedades crónicas no transmibles y otros riesgos a la salud, los accidentes dentro
de ellos, en los primeros lugares de la mortalidad,15 tanto es así que los mismos constituyen la primera causa de muerte en el grupo de edades de 1 a 49 años y es la cuarta causa de defunción general, con 4829 defunciones en 2001 para una tasa de mortalidad de 43 por 100 000 habitantes.16 Entre los accidentes, los de tránsito se destacan sobre los demás, a tal extremo que durante los años de la década de los 90 alcanzó la cifra de 26 362 muertos en nuestro país, o sea que se produjo una muerte cada 4 horas por esta causa.17
Motivado por lo antes expuesto nos propusimos realizar un estudio para determinar la morbimortalidad por traumatismo severo en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Caracterizar los pacientes con trauma severo según edad y sexo. Identificar las causas del traumatismo severo, la lesión predominante; el tiempo que transcurre entre la lesión y el arribo al hospital, y el tipo de transporte utilizado para su traslado. Relacionar los niveles de isogravedad de los índices predictivos ISS y Trauma
Score con el estado de los pacientes estudiados al concluir tratamiento hospitalario.
Identificar las complicaciones más frecuentes en los traumatizados severos, la causa de muerte de los mismos y su relación con los índices predictivos ISS y Trauma Score.
Todo lo cual nos permitirá profundizar nuestros conocimientos acerca de la
morbimortalidad del paciente politraumatizado severo en nuestro hospital aplicando previamente las escalas predictivas y de esta forma contribuir al mejoramiento del tratamiento intensivo el cual juega un rol fundamental en el éxito de recuperación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, longitudinal con los pacientes afectos de trauma severo en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, en el período comprendido desde el 1ro de Enero del 2001 al 31 de Diciembre del 2002.
Se consideró como universo de estudio a todos los pacientes con traumas multisistémicos que llegaron vivos al Servicio de Urgencia del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, independientemente de la causa de la lesión, a partir del primero de Enero del 2001 hasta el 31 de Diciembre del 2002.
Para confeccionar la muestra de nuestro estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Pacientes con valor de Injury Severety Score igual o mayor de 25 puntos. Pacientes con
Trauma Score menor de 12 puntos, Escala de Glasgow Coma menor de 9 puntos y de
ambos sexos con 15 años cumplidos y edades mayores. Criterios de exclusión:
Paciente con valor de Injury Severety Score menor de 25 puntos. Pacientes con Trauma
Score mayor de 11 puntos.
Pacientes menores de 15 años, pacientes con etiología térmica del trauma, pacientes que fueron remitidos de otros centros hospitalarios y los que llegaron fallecidos al hospital.
Para la obtención de la información: Se efectuó revisión bibliográfica de la literatura médica nacional e internacional que aborda la temática para recopilar datos, experiencias y estadística de otros autores.
Para dar salida a los objetivos específicos del trabajo se obtuvieron los datos de la Historia Clínica del Politraumatizado creada en el año 1991 por el Comité de Trauma
del Instituto Superior de Medicina Militar Dr. “Luis Díaz Soto”, la cual ha sido aplicada durante 11 años en el centro, el resto se obtuvo de la Historia Clínica General y del informe de la necropsia médico-legal.
Para el procesamiento y análisis de la información: Se utilizaron variables que se introdujeron en una base de datos confeccionada al efecto, mediante la utilización del programa Microsoft Access de Windows 2000.
Para el análisis de los resultados se utilizaron métodos estadísticos descriptivos y pruebas cuantitativas que relacionan las distintas variables tales como: Test de interdependencia, Test de comparación de proporciones con una confiabilidad del 95%. Variables utilizadas:
1- Edad: Se tomó la siguiente escala en años cumplidos: - 15-24 años - 25-34 años - 35-44 años - 45-54 años - 55-64 años - 65 y más
2- Sexo: Según el sexo biológico de pertenencia femenino y masculino. Otras variables a estudiar son:
3- Causas de la lesión:
- Accidentes de tránsito: Incluye colisión entre vehículos (independientemente del número de estos y de sus características) y atropellos de peatones.
- Armas de fuego: incluye proyectiles de baja y alta velocidad y fragmentos de metralla.
- Armas blancas: incluye objetos cortantes, punzantes o mixtos.
- Caídas: incluye desde sus propios pies hasta de cualquier altura y sobre cualquier superficie (blanda o dura).
- Otras causas abarca: lesiones violentas por objetos romos (bates, maderos, piedras, etc.), derrumbes, hondas expansivas, accidentes deportivos y accidentes laborales.
4- Localización de la lesión predominante: Independientemente de sus características. - Lesiones craneoencefálicas
- Lesiones de cuello
- Lesiones de columna vertebral - Lesión torácica
- Lesión abdominal - Lesión de extremidades 5- Localización anatómica de la lesión:
- Única: Aquellas que afectan solo una región: Cráneo, Columna Vertebral, Tórax, Abdomen y Extremidades.
- Combinada o múltiples: Afectan 2 o 3 regiones simultáneamente.
6- Tiempo transcurrido entre la lesión y el arribo al hospital: Se tomaron los siguientes períodos:
- Menos de 30 minutos
- De 30 minutos a 59 minutos - De 1 hora a 1 hora y 59 minutos - De 2 horas y más
7- Estados del paciente al egreso del hospital: - Fallecido
- Vivo
8- Causas de muerte: Se tomó el resultado la causa directa de muerte de la Necropsia Médico Legal. Estas pueden ser consecuencia inmediata de la lesión o como complicación de procesos morbosos agregados a la lesión inicial y que comprometen la evolución normal del paciente.
9- Tipo de transporte en que se traslada al hospital:
- Ambulancia de Apoyo Vital Avanzado (AVA): Incluye médico y enfermero con adiestramiento en el manejo del enfermo crítico.
- Ambulancia de Apoyo Vital Básico (AVB): Solamente tiene recursos para la realización de apoyo vital básico y de enfermería.
- Transporte no sanitario: Incluye cualquier tipo de transporte no equipado para prestar atención sanitaria.
10- Estadía hospitalaria: - Hasta 59 minutos. - 01:00 a 05:59 horas. - 06:00 a 23:59 horas. - 24:00 a 71:59 horas. - 72 horas hasta 7 días. - Más de 7 días.
11- Complicaciones: Se tomaron en cuenta los criterios clínicos y de complementarios para cada uno de ellos.
12- Puntajes de Trauma Score (TS) e Injury Severity Score (ISS):
Índices predictivos aplicados y especificados en la Historia Clínica del Politraumatizado que señalan cuantitativamente riesgos de muerte y gravedad.
- Trauma Score: Se estudiaron parámetros fisiológicos (cardiorrespiratorios y neurológicos) con 5 variables: Tensión arterial sistólica, llenado capilar, frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y Escala Glasgow Coma. El resultado de 16 a 1 punto, dió la valoración inicial del lesionado y el riesgo de muerte se plantea en porcentajes de 1 a 100 (ya antes referido en el Anexo 2). - ISS: Se aplicó como índice de gravedad basado en las lesiones de las 6 regiones
anatómicas en que esta dividido el cuerpo. El índice de gravedad ISS se obtuvo por los especialistas correspondientes de la siguiente forma:
o Después del diagnóstico de la lesión mediante observación directa.
o En caso de intervención quirúrgica mediante los resultados del informe operatorio.
Se tuvo en cuenta la escala de valor por lesiones y el resultado se clasificó según la escala de gravedad.
Se otorgaron puntos de 1 a 5 según la lesión desde menor a crítica. Se obtuvo el total de la suma de los cuadrados de las tres regiones más lesionadas con un resultado entre 1 y 75 puntos lo que clasificó al lesionado desde menor hasta incompatible con la vida.
Los resultados obtenidos se presentaron en textos y tablas del informe final confeccionadas en el programa Microsoft Words y Microsoft Excel de Windows 2000 y
la exposición final mediante la presentación con diapositivas de Microsoft Power Point de Windows 2000.
RESULTADOS Y DISCUSION
De la muestra estudiada de 94 lesionados severos, predominó el sexo masculino con 78 pacientes (82.9% del total) sobre el femenino (16 pacientes para un 17.0%). Imperó el grupo de edades de 35-45 años con el 27.6%, seguido por el de 25-34 años (24.4%). El grupo de 55-64 años fue el de menor número de lesionados (5 pacientes) con el 5.3%. Los traumatismos en mayores de 65 años representaron el 6.3% del total de lesionados. En los grupos de edades más productivas de la vida (desde los 15 años hasta los 54) se agrupó el mayor número de accidentados (Tabla 1).
Del total de lesionados severos (94 pacientes), fueron egresados vivos el 40.4% (38 pacientes) y los 56 pacientes restantes (el 59.5%) fallecieron, en estos el grupo de edad que sobresalió fue entre 35 44 años con el 17.0% (16 pacientes), seguido por el de 25-34 años (14 pacientes para un 14.8%). Los accidentes fatales en los grupos de edades entre 55–64 años y 65 y más años se comportaron con cifras de 3.1% y 4.2% respectivamente y egresaron vivos 2.1% en ambos grupos.
Hubo suficiente evidencia para afirmar que no existió relación entre el sexo y el estado al egreso de los pacientes. La representación de paciente vivos y fallecidos fue liderada en ambos casos por el sexo masculino con el 35.1% y el 47.8% respectivamente. En ambos sexos la relación entre vivos y fallecidos fue a favor de los últimos.
Hemos podido comprobar como el perfil epidemiológico del traumatizado grave en nuestro hospital es similar al que clásicamente se reporta por otros autores.18,19,20 La enfermedad traumática grave afecta a individuos jóvenes en las edades más productivas de la vida,21,22 en nuestra muestra la mayoría tenía (con aproximadamente el 20% en cada grupo) entre 15-44 años con un claro predominio del sexo masculino en todos los grupos de edades. El politraumatizado grave en la tercera edad no representó en el estudio un hecho fortuito y si la expresión lógica del envejecimiento en Cuba especialmente en Ciudad Habana en la que el 6.6% rebasó los 65 años, con una expectativa de vida superior a los 75 años23 basada en gran parte en la garantía de los servicios de Salud Pública. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud24 habrá un incremento de la ancianidad en los países del tercer mundo hasta un 72% para el año 2025 lo que caracterizará el futuro próximo; aspecto a tener en cuenta; tanto en las particularidades del accidentado como en la preparación de los grupos de atención al trauma.
A pesar de la incorporación cada vez mayor de la mujer en las más diversas actividades laborales y sociales en los últimos años, se encontraron índices discretamente inferiores (17.0% de lesionadas severas) a los encontrados en los proyectos GITAN25 y POLIGUITANIA26 de España, entre otros.27,28
Tabla 1: Lesionados severos según grupos de edades y sexos. SEXOS Femenino Masculino Total Grupos de edades (años)
No. % No. % No. %
15-24 3 3.1 18 19.1 21 22.3 25-34 4 4.2 19 20.2 23 24.4 35-44 5 5.3 21 22.3 26 27.6 45-54 1 1.0 12 12.7 13 13.8 55-64 2 2.1 3 3.1 5 5.3 65 y más 1 1.0 5 5.3 6 6.3 Total 16 17.0 78 82.9 94 100 p = 0,002345
Porciento calculado en base al total de lesionados
Los accidentes de tránsito produjeron el mayor número de lesionados severos con el 73.4% (69 lesionados), seguidos por las caídas con 8 traumatizados (8.5%), las agresiones con objetos contundentes y otros mecanismos no contemplados en los anteriores representaron los de menor incidencia con el 3.1% cada uno (3 lesionados). El mecanismo de lesión por armas blancas significó el 7.4% de la casuística general y un 4.2% para las lesiones por armas de fuego (Tabla 4).
La principal causa de lesión en los diferentes tipos de accidentes de tránsito resultó la colisión entre vehículos automotores con el 33.3%, seguidos por los accidentados en motocicletas, fueron éstos los de mayor mortalidad (18.8%), seguidos por los que sufrieron lesiones en ciclos y al colisionar vehículos automotores con el 11.5% cada uno. El accidente de tránsito con menor proporción de sobrevivientes fue el ocurrido en moto con 6 egresados vivos de 19 lesionados y los ocurridos a ciclistas con 4 sobrevivientes de 12 en total. El mayor número de sobrevivientes se obtuvieron en la colisión de vehículos automotores (15 de 23 colisionados) para un 21.7% (Tabla 5). Al analizar en conjunto los mecanismos causantes de lesiones severas los resultados concuerdan con otros estudios29-31 en los que los accidentes de tránsito en general significaron la principal causa de lesión y muerte, seguidas por las caídas y las lesiones por armas. Esta supremacía de los accidentes de tránsito se debe a que todas las personas están expuestas de una forma u otra a sufrir lesiones por este mecanismo, ya que desde el más pequeño hasta el anciano tienen necesidad de transportarse de un lugar a otro independientemente del medio que utilice y de emplear la vía pública por lo que están expuestos a este riesgo, encontramos resultados similares a los hallados por Zielton32 quien concluye que en los pacientes mayores de 60 años resultó la caída la principal causa de muerte. La frecuencia de lesionados a causa del uso de armas dista de los resultados expuestos por autores extranjeros33,34 donde constituyeron un serio problema de salud, dado por la violencia social existente en estos países, en Cuba las
regulaciones legales de su uso pύblico hacen que disminuyan la ocurrencia de lesionados por estas causas.
En los accidentes de tránsito los motoristas aportaron el mayor número de fallecidos (13), lo que coincide con la investigación realizada por Doyle D.35 que reportó una mortalidad del 36% de los lesionados por este tipo de accidente de tráfico, esto se debe a factores letales en esta clase de accidentado como son la alta velocidad, la inestabilidad y poca protección de estos vehículos, así como no usar los medios de protección por los motociclistas. Los ciclistas aportaron también un elevado porciento (11.5% siguiendo a los motociclistas) del total de muertos por accidentes de tránsito y una frecuencia de un 17.3% por esta causa (del total de accidentados), cuatro veces superior al reporte de Caneron P.36 en Australia quien en su serie informa 4.0%; sin embargo hay que señalar un descenso con respecto al estudio realizado en el año 1998 en nuestro centro por Valentín A.37 quien encontró un 33.6% de lesionados por esta causa, no obstante la imprudencia y el incumplimiento de las leyes del tránsito por los ciclistas permitieron que la mortalidad se mantuviera aún elevada.
Tabla 4: Lesionados severos según mecanismos de lesión y estados al egreso hospitalario. ESTADO AL EGRESO VIVOS FALLECIDOS TOTAL MECANISMOS DE LESION
No. % No. % No. % Accidente de Tránsito 31 32.9 38 48.4 69 73.4 Heridas por arma blanca 2 2.12 5 5.31 7 7.4 Heridas por arma de fuego 1 1.06 3 3.19 4 4.2
Caídas 2 2.12 6 6.38 8 8.5
Objetos Contundentes 1 1.06 2 2.12 3 3.1
Otros 1 1.06 2 2.12 3 3.1
Total 38 40.4 56 59.5 94 100
p = 0,09721
Porciento calculado en base al total de lesionados
En cuanto a la localización predominante de las lesiones (Tabla 6) el 38.6% de los lesionados estudiados presentaron traumatismo craneoencefálico, seguido del traumatismo torácico (21.3%) y las lesiones de extremidades con 18.6%. Los traumatismos de cuello constituyeron solo el 1.3%, constituyendo la localización más infrecuente de las lesiones.
Existió un gran nύmero de traumatismos craneoencefálicos; como lesión predominante; esto es debido a la disposición anatómica de la cabeza, ya que al protuir del cuerpo es el punto de impacto principal en los accidentados,38 además en nuestro estudio la causa principal de lesión fue el accidente de tránsito y las estadísticas revisadas
concuerdan que en el 60% aproximadamente de los mismos se producen este tipo de lesión.39
Tabla 6: Localización de las lesiones predominantes.
Localización de la lesión predominante No %
Cráneo 56 38.6 Tórax 31 21.3 Cuello 2 1.3 Columna Vertebral 5 3.4 Abdomen 24 16.5 Extremidades 27 18.6 Total 145 100
Porciento calculado en base al total de lesiones predominantes
Existió relación estadística entre el número de regiones anatómicas lesionadas y el estado al egreso de los pacientes (Tabla 7), con predominio de los lesionados con dos regiones afectadas (39 lesionados) seguidos por los que presentaban lesionada una sola región (36 lesionados). El mayor número de fallecidos se observó en los pacientes con traumas combinados en dos regiones, con 27 muertos. Hubo relación entre el riesgo, gravedad y el estado al egreso de los lesionados. En los pacientes egresados vivos con una o dos regiones afectadas el Trauma Score promedio resultó 10 puntos para un riesgo de muerte de un 45% (según se calcula este índice predictivo) y una gravedad severa con peligro inminente (ISS 28.2 puntos) y con tres regiones afectadas el Trauma Score promedió 9.7 puntos y un ISS de 32.0 puntos. En los fallecidos con lesiones únicas el Trauma Score (TS) fue de 8.6 puntos de promedio (riesgo de fallecer de 63%) y un ISS de 34,3 puntos (Severa con peligro inminente); con dos regiones el
TS promedio arrojó 8.1 puntos con un riesgo de fallecer de un 78% y una gravedad
crítica (ISS 43.5 puntos) y en el caso de tres regiones afectadas el riesgo de fallecer constituyó un 88% (TS 7 puntos) e ISS de 58.0 puntos (Gravedad crítica). En total el promedio de Trauma Score en los lesionados que egresaron vivos fue de 10 puntos los cuales tenían un 45% de riesgo de fallecer y un ISS promedio de 28.7 puntos; mientras que los que fallecieron presentaban un riesgo de muerte de un 78% (TS de 8 puntos) y una gravedad crítica (ISS 43.4 puntos).
Al analizar las lesiones por regiones anatómicas se encontró un predominio de las lesiones combinadas (dos y tres regiones afectadas) sobre las únicas. Estos resultados distan de los encontrados por Larsen M.40 que tuvo el 84.6% de lesionados únicos; lo cual se debe a que en su estudio fueron analizados traumatizados leves y moderados. Otros autores al analizar series de fallecidos41,42 obtuvieron que la mortalidad mayor estuvo en los pacientes con lesiones combinadas, lo que concuerda con nuestra investigación las cuales representaron 27 fallecidos con dos regiones afectadas y 11 con tres regiones involucradas del total de 56 fallecidos.
Según se relacionan las lesiones por regiones anatómicas dañadas con los índices predictivos (T.S. e I.S.S.), los valores de ambos van aumentando de diferencia entre
los pacientes que egresaron vivos y los que fallecieron a medida que aumentan el número de regiones anatómicas lesionadas. En pacientes con dos o tres regiones anatómicas afectadas y que egresaron vivos, se observó, que a pesar de que el promedio de T.S., fue discretamente menor al obtenido en los accidentados con lesiones únicas, el riesgo general de muerte fue similar y se correspondió con los valores de I.S.S. en la categoría de lesiones severas con peligro inminente. En el grupo de fallecidos el riesgo de muerte para los pacientes con dos y tres regiones fue mayor de un 78% y la gravedad aumentó proporcionalmente al nύmero de regiones afectadas. Si para el paciente que falleció con lesión en una sola región anatómica la gravedad fue severa con peligro inminente (según TS e ISS), en el accidentado con más de una región lesionada la gravedad fue crítica. Este efecto fue en general similar a lo informado Rutledge R.43 quien en un macroestudio con aplicación de I.S.S. obtuvo para los lesionados que sobrevivieron al trauma un promedio de 26 puntos y para los que fallecieron de 42.2 puntos. Las combinaciones causaron un número importante de fallecidos lo que coincide con los resultados de Reviejo K.44 quien encontró mayor letalidad en la asociación de lesiones. La relación demostrada entre T.S. e I.S.S. con el nύmero de regiones anatómicas afectadas permite realizar con mayor rapidez la clasificación de los accidentados cuando estos se presenten de forma masiva sin necesidad de utilizar índices predictivos.
Tabla 7: Lesionados severos según promedios de TS e ISS, por regiones afectadas y estados al egreso. REGIONES AFECTADAS 1 REGIÓN p = ns 2 REGIONES p = 0,03981 3 REGIONES p = ns TOTAL p = ns ESTADO AL EGRESO
No. TS ISS No. TS ISS No. TS ISS No. TS ISS Vivo 18 10.1 26.3 12 100 30.2 8 9.7 32.0 38 10.0 28.7 Fallecido 18 8.5 34.3 27 8.1 43.5 11 7.0 58.0 56 8.0 43.4
Total 36 9.3 28.7 39 8.7 39.4 19 8.2 47.0 94 8.8 37.5
Se identificó una relación de dependencia entre el tiempo que transcurre entre el accidente y el arribo al hospital y el estado al egreso de los lesionados (Tabla 8), los pacientes egresados vivos (40.4% del total de lesionados) ninguno arribó al hospital después de transcurridas 2 horas de producida la lesión (7 antes de los 29 minutos, 24 entre 30 y 59 minutos y 7 restantes pasada la hora) mientras que los que fallecieron, solo 6 lesionados arribaron en menos de 29 minutos, 23 entre los 30 a 59 minutos de producida la lesión y un número superior a estos lesionados (25 traumatizados) arribó al Servicio de Urgencias entre 1 y 1:59 horas.
Toda la literatura médica revisada coincide en que el tiempo es un factor decisivo en el pronóstico de los lesionados,45,46,47 si bien el marcador “Hora Dorada” es un indicador de excelencia, para que se cumpla, necesariamente tiene que existir un manejo inmediato prehospitalario, una vía rápida de llegar al hospital y una buena coordinación en el servicio de urgencia,48,49 el cumplimiento del mismo mostró resultados halagüeños en nuestro estudio, mostrando mejoría con relación a estudios anteriores en nuestro centro50 y con respecto a lo encontrado por Rodríguez G. en Cienfuegos,51 sin embargo aún dista mucho de los índices mostrados en los países desarrollados52-54 donde prácticamente existe un 100% de cumplimiento de este importante aspecto para lo cual se emplea incluso medios helitransportados. En los últimos años se instauró el Sistema Integrado de Urgencias Medicas (S.I.U.M.) en la Ciudad de la Habana, lo que explica el mejoramiento global del tiempo de arribo al hospital, pero no se ha instaurado una atención médica en el escenario del accidente lo que implica un mayor consumo de tiempo en la estabilización de los pacientes más graves en los Policlínicos Principales de Urgencias con la activación posterior del SIUM, que contrasta con los resultados de los países donde están bien establecidos los sistema de Atención prehospitalaria al trauma, como en el Maryland Institute for Emergency Medical Service Systems,55,56 no obstante a que más de la mitad de los lesionados arribó antes de la hora del accidente (menos de 29 minutos 13 lesionados y de 30 a 59 minutos 47 lesionados del total de 94) los tiempos de evacuación actuales evolucionan con el objetivo de ser disminuidos a 30 minutos.57,58 Como se ha evidenciado en el estudio, en el pronóstico del lesionado grave el tiempo juega un rol decisivo en la supervivencia.
Tabla 8: Lesionados severos según el tiempo entre la lesión y el arribo al hospital y los estados al egreso hospitalario.
ESTADO AL EGRESO FALLECIDOS VIVOS TOTAL Tiempo entre la lesión y el arribo al hospital
No. % No. % No. %
p RR < 29 min. 6 6.3 7 7.4 13 13.8 0,8567 0,49-1,82 30 min. – 59 min. 23 24.4 24 25.5 47 50.0 0,0091 0,44-0,88 1 – 1:59 horas 25 26.5 7 7.4 32 34.0 0,0001 0,34-0,78 2 horas y más 2 2.1 0 0 2 2.1 0,0001 0,37-0,89 Total 56 59.5 38 40.4 94 100
p = Nivel de significación. RR = Riesgo relativo.
Porciento calculado en base al total de lesionados
El mayor número de lesionados fue trasladado al Centro de Urgencias (Tabla 9) en Ambulancias con Apoyo Vital Avanzado (43.6%), en el grupo de vivos éste fue utilizado en el 28.7%, seguido en orden de utilización de tipo de transporte el No Sanitario que trasladó al 42.5% (40) del total de lesionados y aquí se incluye el mayor número de fallecidos de todos los traumatizados.
Observamos como más de la mitad de los lesionados severos fueron atendidos y conducidos al hospital en un medio de transporte sanitario y la mayoría de los mismos
en Ambulancias de Apoyo Vital Avanzado (43.6%) a través del S.I.U.M y en Ambulancias de Apoyo Vital Básico (13.8%). Por otro lado se aprecia que sigue existiendo un porcentaje nada despreciable (42.5%) que son trasladados en medios de transportes no sanitarios y que en absoluto reciben asistencia inicial adecuada, cuando sabemos que un importante nύmero de muertes y secuelas pueden evitarse con una correcta valoración y actuación prehospitalaria, tanto es así que de los fallecidos de nuestra serie el 36.1% fue trasladado en transporte no sanitario. En la literatura revisada, los autores,59-62 muestran al evaluar la transportación de lesionados que esta se efectuó entre un 95%-100% en ambulancias y por personal de los cuerpos de emergencia médica, lo que asegura tiempo y atención del paciente desde el lugar de accidente a los Centros de Trauma.
Tabla 9: Lesionados severos según tipo de transporte al Centro de Urgencia y los estados al egreso.
ESTADO AL EGRESO
Vivos Fallecidos Total Transportes utilizados
No. % No. % No. % Ambulancia de Apoyo
Vital Avanzado
27 28.7 14 14.8 41 43.6 Ambulancia con
Apoyo Vital Básico
5 5.3 8 8.5 13 13.8
No Sanitario 6 6.3 34 36.1 40 42.5
Total 38 40.4 56 59.5 94 100
p = 0,0032
Porciento calculado en base al total de lesionados
Relacionando los lesionados según las complicaciones y estados al egreso (Tabla 10) este estudio nos reveló un total de 207 complicaciones en los traumatizados severos; 126 en los fallecidos y 81 en los vivos; fue la más frecuente tanto en los egresados vivos como en los fallecidos la Ventilación Artificial por más de 24 horas con un 8.2% (17 pacientes) en los primeros y 15.9% (33 pacientes) en los segundos, resultó el Distrés Respiratorio la complicación que le sigue en orden de frecuencia en el caso de los egresados vivos con 8.2% (18 pacientes) y la Neumonía Nosocomial con un 7.2% (15 pacientes) en los fallecidos.
Refiriéndonos a las complicaciones nuestro estudio reveló la Ventilación Artificial por más de 24 horas como primera complicación en orden de frecuencia en ambos estados al egreso (vivos o fallecidos) al igual que reporta García Delgado y colaboradores,63 quienes coinciden con nuestra investigación informando también el Distrés Respiratorio y las Neumonías Nosocomiales como segundas importantes complicaciones.
Tabla 10: Lesionados severos según complicaciones y estados al egreso. ESTADO AL EGRESO
Vivos Fallecidos Total Complicaciones
No % No % No % Shock Hipovolémico 5 2.4 9 4.3 14 6.7 Shock Séptico 4 1.9 9 4.3 12 5.7 Edema Cerebral Severo 6 2.8 11 5.3 15 7.2 Hemorragia Cerebral 5 2.4 12 5.7 16 7.7 Distrés Respiratorio 18 8.6 7 3.3 25 12.0 Fallo Múltiple de Órganos 2 0.9 11 5.3 13 6.2 Insuficiencia Renal Aguda 3 1.4 6 2.8 9 4.3 Coagulación Intravascular
Diseminada 2 2.4 3 1.4 5 2.4
Ventilación Artificial (V.A.) más
de 24 horas 17 8.2 33 15.9 50 24.1
Traqueostomia por V.A.
prolongada 6 2.8 6 2.8 12 5.7
Neumonia Nosocomial 10 4.8 15 7.2 25 12.0 Tromboembolismo Pulmonar 1 0.4 2 0.9 3 1.4 Sangramiento Digestivo 2 0.9 2 0.9 4 1.9
Total 81 39.2 126 60.8 207 100
Porciento calculado en base al total de complicaciones presentadas
Al relacionar riesgo y gravedad con el estado de los lesionados al egreso se apreció que el grupo con riesgo moderado (TS 11-9 puntos) representó el 37.2% de egresados vivos, pero solamente el 21.2% de los que fallecieron. La relación de vivos y fallecidos se invirtió en las demás categorías de TS. El grupo de lesionados con gravedad severa y peligro inminente (ISS de 25-40 puntos) presentó el 38.2% (36 egresados vivos) y 30.8% (29 fallecidos) del total de lesionados de nuestra muestra (94 pacientes), mientras con gravedad crítica solo sobrevivieron 2 lesionados (2.1%) y fallecieron 27 para un 28.7%. Refiriéndonos al TS los que presentaron riesgo crítico (TS entre 5-3) y
el ISS superior a 40 no sobrevivieron, sin embargo los que calificaron en riesgo moderado y gravedad severa con peligro inminente (TS de 11-9 e ISS de 25-40 puntos) fallecieron 16 (17%) y egresaron vivos 33 para un 35.1% del total de la muestra estudiada (Tabla 11).
En la comparación de los valores de T.S. y su correspondencia con la puntuación de
I.S.S. y el estado al egreso hospitalario; lo que también ha sido estudiado por otros
autores64,65 los cuales han concluido paridad entre el nivel de lesión y gravedad, esto explica que mayores valores de I.S.S. se asocian al incremento de la morbimortalida. El grado de lesión real fue dado por el I.S.S. lo que determinó que prácticamente todos los pacientes (93.1%) con categoría de crítico murieron. En el grupo de lesionados con gravedad severa con peligro, se presentaron el mayor número de fallecidos independientemente del riesgo inicial, lo cual fue determinado por el mecanismo de lesión y una inadecuada valoración inicial del T.S. De los lesionados críticos solo sobrevivieron los de menor categoría de riesgo, lo cual expresó una acción médica consecuente.
Tabla 11: Lesionados severos según riesgo de muerte (TS), gravedad (ISS) y estados de los lesionados al egreso.
ISS
25-40 PTOS. MAS 40 PTOS. TOTAL TS Al egreso
No. % No. % No. %
Valor p Vivo 33 35.1 2 2.1 35 37.2 11 - 9 Fallecido 16 17.0 4 4.2 20 21.2 0,0500 Vivo 2 2.1 - - 2 2.1 8 - 6 Fallecido 10 10.6 21 22.3 31 32.9 0,0010 Vivo 1 1.0 - - 1 1.0 5 - 3 Fallecido 3 3.1 2 2.1 5 5.3 0,0010 Vivo 36 38.2 2 2.1 38 40.4 TOTAL Fallecido 29 30.8 27 28.7 56 59.5 0,0500
Porciento calculado en base al total de lesionados (94 pacientes)
Al comparar las causas de muerte con los índices predictivos Trauma Score e ISS se observó que el 28.5% (16 del total de 56 fallecidos de nuestro estudio) presentaban a su ingreso un TS de 11-9 puntos así como un ISS de 25-40 puntos, en este grupo fallecieron a consecuencia de complicaciones como: Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano (6 casos), Distrés Respiratorio (4 casos) y Tromboembolismo Pulmonar (1 caso) el resto falleció como consecuencia inmediata de la lesión inicial. Los fallecidos en que las
categorías obtenidas de TS fue entre 8-6 puntos e ISS de crítico (más de 40) representaron el 37.5% (21 de 56 fallecidos) siendo las causas de muerte en estos casos principalmente consecuencias inmediatas del trauma: Edema Cerebral Severo 7, Hemorragia Cerebral 6 y Shock Hipovolémico 4. Cuando el TS estuvo entre 3-5 se encontraron 3 fallecidos con ISS entre 25-40 y 2 con más de 40, siendo el Shock Hipovolémico, Edema Cerebral, Hemorragia Cerebral y la Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano las causas de muerte (Tabla 12).
Resultó interesante analizar las causas de muerte con los índices predictivos evidenciándose que las mismas en los pacientes con menor riesgo de morir y gravedad, presentaron complicaciones dependientes directamente la atención medica: Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano, Distrés Respiratorio y Tromboembolismo Pulmonar, mientras que los pacientes con gravedad crítica y mayor riesgo de morir las causas fueron consecuencia de la lesión inicial presentada.
Tabla 12: Lesionados severos fallecidos según índices predictivos y causas de muerte.
Causas de muerte
Schock Edema Trombo
Cerebral Severo
Hemo- Sepsis y Distrés rragia
Cerebral
Sección
Medular Embo-lismo
Pulmonar
Ruptura
Hipovo- Fallo Múltiple
de Órgano Respira- Diafragma
lémico torio Total
TS ISS No % No % No % No % No % No % No % No % No % 25-40 1 1.7 1 1.7 1 1.7 1 1.7 6 10.7 4 7.1 1 1.7 1 1.7 16 28.5 11-9 > 40 - - - - 2 3.5 - - - - 1 1.7 1 1.7 - - 4 7.1 25-40 2 3.5 2 3.5 2 3.5 - - 3 5.3 1 1.7 - - - - 10 17.8 8-6 >40 4 7.1 7 12.5 6 10.7 2 3.5 1 1.7 1 1.7 - - - - 21 37.5 25-40 1 1.7 1 1.7 1 1.7 - - - 3 5.6 5-3 >40 1 1.7 - - - 1 1.7 - - - 2 3.5 Total 9 16.0 11 19.6 12 21.4 3 5.3 11 11.9 7 12.5 2 3.5 1 1.7 56 100 Porciento calculado en base al total de fallecidos.
En los lesionados que fallecieron (56 pacientes) la causa más frecuente de muerte constatada fue la Hemorragia Cerebral con 12 pacientes (para un 21.4%) seguida del Edema Cerebral y la Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano con 11 casos (para un 19,6% de cada una de ellas). Entre las regiones anatómicas afectadas figura la Combinación de estas como la más registrada con 38 lesionados (67.8%) del total de fallecidos, secundada por el Cráneo con 10 para un 17.8% y en menor medida el Abdomen como tercera región en frecuencia (con 4 fallecidos para un 7.1%). Correlacionando estas regiones con las causa de muerte vemos que en los traumatismos con Combinación de regiones la causa más frecuente fue la Hemorragia Cerebral junto con el Edema Cerebral, así como que en los casos que se afectó el Cráneo y la Sepsis y Fallo Múltiple
de Órgano la más frecuente cuando la región más afectada resultó ser el Abdomen (Tabla 13).
Al relacionar los pacientes fallecidos, las causas de muertes y las regiones anatómicas lesionadas se apreció que con una región afectada fue más frecuente el trauma neurológico. En los lesionados con dos o tres regiones afectadas las lesiones severas del Sistema Nervioso Central también fueron la principal causa de muerte, seguido muy de cerca por el Shock Hipovolémico. Estos resultados coincidieron con los informes de
Shackford S.66 de su estudio epidemiológico y patológico que encontró las lesiones del
Sistema Nervioso Central como principal causa de muerte.
Tabla 13: Lesionados severos según causas de muerte y regiones anatómicas afectadas.
Regiones
Cráneo Columna V. Tórax Abdomen Extremidad Combinado TOTAL Causas No % No % No % No % No % No % No % Shock Hipovolémico - - - - 1 1.7 1 1.7 - - 7 12.5 9 16.0 Edema Cerebral 3 5.3 - - - - - - 8 14.2 11 19.6 Hemorragia Cerebral 4 7.1 - - - - - - 8 14.2 12 21.4 Sección Medular - - - - - - - - 1 1.7 3 5.3 Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano 2 3.5 2 3.5 - - 3 5.3 - - 6 10.7 11 19.6 Distrés Respiratorio 1 1.7 - - - - - - 6 10.7 7 12.5 Tromboembo-lismo pulmonar - - - - - - - - 1 1.7 1 1.7 2 3.5 Ruptura del Diafragma - - - - - - - - 1 1.7 1 1.7 TOTAL 10 17.8 2 3.5 1 1.7 4 7.1 1 1.7 38 67.8 56 100
Porciento calculado en base al total de fallecidos
Según la Causa de Muerte y la Estadía Hospitalaria (Tabla 14), nuestra muestra arrojó que del total de fallecidos (56) el 35.7% superó los siete días de estadía, así como que en estos la causa de muerte que predominó fue la Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano (con 9 para un 16.0%) seguido del Distrés Respiratorio (con 5 para un 8.9%) y el Tromboembolismo Pulmonar con 2 (3.5%). Antes de los 59 minutos de estadía la causa más frecuente de muerte fue el Shock Hipovolémico (4 para un 7.1%).
Finalmente según la estadía hospitalaria y las causas de muerte se encontró en nuestra muestra una estadía de más de 7 días para un porciento importante de éstos (35.7%) donde las causas de muerte estuvieron en el orden de la Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano, Distrés Respiratorio y Tromboembolismo Pulmonar, así como el Shock Hipovolémico, en los de menos de 59 minutos de estadía, tal y como comenta en su estudio Alzadegui B. y colaboradores67 al definir esta complicación en la corta estadía como “muerte inevitable”.
Tabla 14: Lesionados severos según causas de muerte y la estadía hospitalaria. Causas de muerte Shock Hipovo- lémico Edema Cerebral Severo Hemo-rragia Cerebral Sección Medular Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano Distrés Respira-torio. Trombo- Embo-lismo Pulmonar Ruptura del diafragma TOTAL Estadía No % No % No % No % No % No % No % No % No % Hasta 59 minutos 4 7.1 3 5.3 2 3.5 - - - - - - - - - - 9 16.0 01:00 - 05:59 horas 3 5.3 1 1.7 4 7.1 1 1.7 - - - - - - - - 9 16.0 06:00 – 23:59 horas 2 3.5 1 1.7 2 3.5 - - - - - - - - - - 5 8.9 24:00 – 71:59 horas - - 2 3.5 1 1.7 1 1.7 - - - - - - - - 4 7.1 72 horas a 7 días - - 2 3.5 2 3.5 1 1.7 2 3.5 2 3.5 - - - - 9 16.0 Más de 7 días - - 2 3.5 1 1.7 - - 9 16.0 5 8.9 2 3.5 1 1.7 20 35.7 Total 9 16.0 11 19.6 12 21.4 3 5.3 11 19.6 7 12.5 2 3.5 1 1.7 56 100
Porciento calculado en base al total de fallecidos
De esta manera podemos concluir que se estudiaron 94 lesionados severos, con predominio del sexo masculino (82.9%) y entre 35-45 años de edad (27.6%). Egresaron vivos el 40.4% del total de lesionados severos. Los accidentados del tránsito produjeron el mayor número de lesionados (73.4%) y dentro de estos la colisión entre vehículos la principal causa con 33.3% y los producidos en motocicletas los de mayor letalidad. La lesión predominante se ubicó en la región craneoencefálica (38.6%) y los fallecidos se agruparon más entre los lesionados con combinación de regiones. Existió relación directa entre el tiempo de arribo al hospital y el estado al egreso. El mayor número de lesionados arribó en Ambulancias de Apoyo Vital Avanzado (43.6%) y en Transportes no Sanitario el mayor porciento de fallecidos. Encontramos mayor número de complicaciones en los fallecidos (126) y la Ventilación Artificial por más de 24 horas la más reportada. Se constató dependencia entre los valores del TS e ISS con el estado al egreso. Los lesionados con valores significativos de estos índices predictivos fallecieron como consecuencia inmediata del trauma, y fue la más frecuente la Hemorragia Cerebral, no así con índices inferiores que fallecieron a causa de las complicaciones como Sepsis y Fallo Múltiple de Órgano entre otras y con estadía hospitalaria elevada (superior a los 7 días).
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