Traumatismo toraco-lumbar: el papel de las imágenes en la toma de decisiones.
Aimée Rodriguez Musso (1), Emilio Sanchez Trebino (1), María B. Nallino (2), Paola Acevedo (2), Adriana Ojeda (2).
(1) Médico Residente del Serv. de Diagnóstico por Imágenes (2) Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes Sanatorio Parque, Bv. Oroño 860, (2000) Rosario, Argentina.
Correspondencia a: [email protected]
Citación sugerida: Muso A, Sanchez E y col. Traumatismo toraco-lumbar. Anuario (Fund. Dr. J. R. Villavicencio). 2015;23:105-110.
Resumen:
La Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) es una clasificación que propone un score de severidad de traumatismo espinal basado en 3 componentes: morfología de la lesión, integri- dad del complejo ligamentario posterior (PLC) y es- tatus neurológico del paciente. Se otorga un valor numérico a cada categoría, con un puntaje menor asignado a lesiones menos severas o urgentes y un puntaje mayor para lesiones más severas que requie- ren tratamiento en forma inmediata. El score total ayuda a decidir entre tratamiento quirúrgico y no qui- rúrgico. La clasificación TLICS enfatiza la importancia de la resonancia magnética (RMI) en la evaluación de las lesiones del PLC y reconoce como determinante principal en la decisión de intervención quirúrgica el estatus neurológico del paciente.
Palabras clave: Trauma Columna dorsolumbar, TLICS.
Abstract:
The Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) is a classification that provides a spinal injury severity score based on three components: injury morphology, integrity of the posterior ligamentous complex (PLC), and neurologic status of the patient. A numerical score is calculated for each category, with a lower point value assigned to a less severe or less urgent injury and a higher point value assigned to a more severe injury requiring urgent management.
The total score helps to guide decision making between surgical versus nonsurgical management.
The TLICS also emphasizes the importance of magnetic resonance imaging (MRI) in evaluating PLC injury and acknowledges that the major determinant for surgical intervention is the patient’s neurologic status.
Key Words: Thoracolumbar Injury Spine, TLICS.
Introducción:
La estabilidad mecánica es un factor crítico para la toma de decisiones en pacientes con lesión traumática de la columna. La estabilidad de la columna se define como la capacidad de prevenir el desarrollo de una le- sión neurológica y la deformidad progresiva en res- puesta a la carga fisiológica y un rango normal de movimiento. Se basa en la integridad del hueso y de los componentes ligamentosos. Una lesión en alguno de ellos o ambos puede dar lugar a inestabilidad de la co- lumna que requiera estabilización quirúrgica.1
Numerosos sistemas de clasificación de lesión de la co- lumna toraco-lumbar se han desarrollado para guiar el
tratamiento clínico y quirúrgico. Los primeros sistemas de clasificación se basan en el compromiso de estruc- turas anatómicas (óseas y/o ligamentosas) y/o en los mecanismos de lesión (flexión, compresión axial, fle- xión- hiperextensión, flexión-rotación y extensión) pro- puestas a través del análisis de los componentes óseos en las radiografías (RX) y la tomografía computada por imágenes (TC). Los radiólogos están posiblemente más familiarizados con el sistema de clasificación de tres co- lumnas Denis, que se basa en la morfología y el meca- nismo de la lesión e incluye cuatro categorías principales: fractura de compresión, fractura en esta- llido-conminutas, fracturas por flexión-distracción, y
después de un trauma de columna en forma directa y pre- cisa, la importancia del PLC ha sido poco abordado en los sistemas de clasificación existentes. La necesidad de un sistema de clasificación fiable, reproducible, clínica- mente relevante, con enfoque en el pronóstico lesional, que pueda brindar un balance óptimo entre facilidad de uso y detalle en la descripción de las lesiones, ha contri- buido al desarrollo de un nuevo sistema de clasificación para el trauma columna dorsolumbar, la Clasificación de Lesiones toracolumbar y Severity Score (TLICS ).5 El ¨grupo de trauma de columna vertebral¨ creó TLICS tra- tando de resolver los problemas de clasificaciones pre- vias. Fue diseñada por expertos de diferentes países en un intento por disponer de un sistema útil para identificar fracturas inestables que requirieran cirugía y predecir su desenlace. Toma en cuenta hallazgos radiológicos y de valoración neurológica dentro de un sistema de puntos.
Los tres principales parámetros que TLICS considera son:
morfología de la lesión, integridad del LCP y status neu- rológico, que se van sumando para calcular un puntaje final 6(Figuras 1 y 2).
Morfología de la lesión:
• Las lesiones de compresión se definen como una pér- dida visible de la altura del cuerpo vertebral o la interrup- ción del platillo vertebral. Las lesiones por compresión menos graves comprometen solamente la porción ante- rior del cuerpo vertebral. El aumento de la fuerza en las fracturas por estallido resulta en mayor compromiso de la porción posterior del cuerpo vertebral posterior con di- versos grados de retropulsión. Estas lesiones general- mente son causadas por la carga axial o flexión lateral.
En el score TLICS las lesiones por compresión reciben 1 punto y las fracturas por estallido reciben 2 puntos. A la fractura por compresión con una deformidad plano coro- nal de más de 15° se le asigna una puntuación de 2 pun- tos.6(Figuras 3 y 4).
• Lesiones por Rotación/traslación (3 puntos): se definen por el desplazamiento horizontal de un cuerpo vertebral dorsolumbar con respecto al otro, incluyendo dentro de este mecanismo las luxaciones facetarias unilaterales o bilaterales, fracturas bilaterales de pedículo o pars inter- articularis con subluxación vertebral. La inestabilidad en la rotación se demuestra mejor por la rotación horizontal de las apófisis espinosas y los pedículos. La inestabilidad anteroposterior se observa mejor en las radiografías de perfil y TC o RM en plano sagital, mientras que la inesta- bilidad en el plano mediolateral o coronal se ve mejor en las radiografías anteroposteriores y en las imágenes de TC coronal 6 (Figura 5).
fractura-luxación.1Para Denis la columna vertebral se divide en tres segmentos:
• La columna anterior está formada por el ligamento lon- gitudinal anterior y la parte anterior del disco y cuerpo ver- tebral.
• La columna central consiste en la parte posterior del disco y cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal pos- terior. Esta columna media incluye lo que llamamos muro posterior.
• La columna posterior incluye arco óseo posterior y el complejo ligamentario posterior.
El rasgo distintivo de la clasificación Denis es su énfasis en la participación en la fractura de la "columna central".
Denis especifica que el daño a la columna central hace a la columna vertebral mecánicamente inestable y que todas las fracturas toraco-lumbares por estallido son le- siones inestables que requieren estabilización quirúrgica.
Modificaciones posteriores de la clasificación Denis han reconocido que con un complejo ligamentoso posterior (PLC) indemne, lesiones de dos columnas de aspecto in- estable pueden ser tratados con éxito sin cirugía. Esto ha creado una categoría confusa de las fracturas por esta- llido de fracturas inestables a estables. El sistema Denis no proporciona información pronóstica ni considera el es- tado neurológico del paciente, por lo que no puede guiar adecuadamente la intervención quirúrgica.2, 3
La clasificación Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese- fragen (AO) fue la siguiente evolución importante en la cla- sificación de lesión en la columna. Se divide lesiones en tres categorías:
• de compresión (grupo A)
• de distracción (grupo B)
• de traslación o rotación (grupo C)
Cada categoría presenta además nueve subtipos basán- dose en la ubicación de la fractura, la morfología, la alte- ración ósea o ligamentosa, y la dirección del desplazamiento. Una de sus principales características es que de los grupos A a C existe un aumento progresivo en gravedad de la lesión y de la inestabilidad, con una creciente probabilidad concomitante de necesidad de es- tabilización quirúrgica. El sistema AO pone de relieve la importancia de las lesiones de las estructuras de los teji- dos blandos, como el PLC, discos intervertebrales, y del ligamento longitudinal anterior con respecto a la inesta- bilidad de la columna. Debido a sus subclasificaciones muy detalladas, el sistema AO ha mostrado una variabili- dad interobservador limitada. Es además similar a sus predecesores ya que no incorpora el estado neurológico del paciente.4Aunque la resonancia magnética (RM) per- mite la visualización y evaluación de la integridad del PLC
• Lesiones por distracción (4 puntos): se definen por una disociación anatómica en el eje vertical, incluyendo dentro de este mecanismo las lesiones por hiperextensión con interrupción del ligamento longitudinal anterior y/o frac- tura de los elementos posteriores con distracción 6(Figu- ras 6 y 7).
Si existe más de una morfología de la lesión, se utiliza la lesión individual con la puntuación más grande. Si están involucrados múltiples niveles de lesión, cada lesión se evaluará de forma independiente. 7
Integridad del Complejo Ligamentario Posterior:
• Intacto (0 puntos)
• Sospechoso / indeterminado (2 puntos)
• Disrrupción (3 puntos)
La evaluación del PLC puede ser establecida por radio- grafía simple, tomografía computarizada o resonancia
magnética. Los principales hallazgos radiológicos son los siguientes:
- Aumento del espacio interespinoso.
- Aumento del espacio entre las facetas articulares.
- Subluxación facetaria.
- Luxación de la columna vertebral.
- Ruptura de ligamentos (visualizado en RM).
El PLC (compuesto por el ligamento interespinoso, el supraespinoso y el ligamento amarillo) sirve como la banda de tensión posterior de la columna vertebral y protege la columna vertebral de la flexión excesiva, la rotación, la traslación, y la distracción. Una vez inte- rrumpido, el segmento lesionado del PLC generalmente requiere intervención quirúrgica debido a su pobre po- tencial de curación. Sin cirugía, un PLC lesionado puede resultar en la progresión cifótica y colapso ver- tebral posterior3(Figuras 7, 8, 9, 10 y 11).
Figura 1: Sistemas de clasificación de trauma espinal en orden de evolución.
Figura 2: TLICS - Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (2005).
Figura 3: Tomografia multislice reconstruccion sagital. Fractura por compresion de L3 (1 punto).
Figura 4: Sagital T2 que muestra fractura en estallido del cuerpo vertebral de L3 con signos de edema óseo y desplazamiento intrarraquídeo del muro posterior (2 puntos).
Figura 5:Sagital T2 que muestra anterolistesis D12 sobre L1 por mecanismo de traslación-rotación con luxación facetaria. (3 puntos).
Figura 6:Tomografía multislice reconstrucción sagital. Se observa trazo fracturario horizontal que atraviesa cuerpo vertebral, pedículo y láminas con distracción ósea.
Figura 7:Sagital T2WI del mismo paciente que muestra el compromiso del muro posterior. La hiperintensidad posterior paravertebral se inter-
preta como signos de disrrupción del complejo ligamentario posterior. Figura 8: Sagital T2.
Figura 9: STIR.
Figura 10: Axial T2 que muestra luxación de D12 sobre L1, fractura del arco posterior y disrrupción del complejo ligamentario posterior evidenciado como una hiperintensidad difusa posterior. Lesión de la cauda equina. Score total: 5(quirúrgico).
Figura 11:RX perfil. Anterolistesis de C7 sobre D1 acompañado de subluxación de articulaciones interapofisarias posteriores y aumento
del espacio interespinoso. Figura 12:Axial T2.
Figura 13: Axial T2.
Status Neurológico:
El estado neurológico del paciente es un indicador crítico en el grado de la lesión de la columna. Se definen 5 cate- gorías de estado neurológico basándose en la severidad del déficit y el potencial de recuperación del paciente.
• Intacto (0 puntos)
• Lesión radicular (2 puntos)
• Lesión espinal completa (2 puntos)
• Lesión espinal incompleta (3 puntos)
• Síndrome de la cauda equina (3 puntos)
Aunque el estado neurológico clínico no se puede deter- minar directamente en la imagen, la lesión de la raíz espi- nal y/o de la médula espinal se puede identificar en las imágenes de RM y debe ser incluido en el informe. La re- tropulsión ósea o estrechamiento del canal pueden ser evidentes en las radiografías la TAC o RM y deben ser re- portados con el porcentaje de estrechamiento del canal
Figura 14:Sagital que muestra fractura mutifragmentaria con retropulsión del muro posterior estenosis del canal raquídeo y lesión completa del cono terminal (cauda equina). Score total: 7(quirúrgico).
espinal 1,8(Figuras 12, 13, 14, 15 y 16).
El porcentaje de compresión del cuerpo vertebral se cal- cula con respecto a la altura media de los cuerpos verte- brales inmediatamente cefálico y caudal al nivel de la lesión. Retropulsión es la distancia de una línea trazada entre el margen posterior de los cuerpos vertebrales ad- yacentes y el fragmento óseo de la fractura de localiza- ción más posterior1, 8(Figuras 15 y 16).
La distancia entre el borde posterior y anterior del canal representa el diámetro sagital del canal. El borde posterior está determinado por el borde espino-laminar y el borde anterior por el margen posterior del cuerpo vertebral.1, 8 El porcentaje del compromiso del canal espinal se calcula:
1 – (x/y) x 100, siendo x- diámetro sagital del canal espinal en el nivel de la lesión y- promedio del diámetro sagital del canal espinal por encima y por debajo del nivel de la lesión.
Asignación de puntos:
Una puntuación inferior a 4 indica tratamiento no quirúr- gico, mientras que una puntuación superior a 4 indica la necesidad de tratamiento quirúrgico debido a la inestabi- lidad significativa. Una puntuación total de 4 se puede tra- tar ya sea quirúrgicamente o sin cirugía según criterio del cirujano espinal.1, 6
Conclusión:
Aunque se han desarrollado varios sistemas de clasifica- ción para evaluar la lesión de la columna toracolumbar, la inestabilidad de la columna sigue siendo un tema contro- vertido y mal entendido. El TLICS aborda tres categorías diferentes de estabilidad de la columna: (a) la estabilidad mecánica inmediata, sugerida por la morfología de la le- sión; (b) la estabilidad a largo plazo, indicado por el estado del PLC; y (c) la estabilidad neurológica, indicado por la
presencia o ausencia de un déficit neurológico. Estas ca- tegorías forman la base de la clasificación de TLICS y per- miten la evaluación práctica y clínicamente relevante de la estabilidad de la columna vertebral. La puntuación total TLICS ayuda a los cirujanos a evaluar la gravedad de la lesión y de guiar en las decisiones sobre el tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico.
Consideramos de relevancia el conocimiento de los pun- tos de dicha nueva clasificación por parte del radiólogo para que el mismo pueda brindar la información perti- nente al cirujano espinal en el análisis de la radiografía convencional, la tomografía computada y las imágenes de resonancia magnética del raquis post traumático.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Figura 15:Tomografía multislice corte axial. Figura 16:Tomografía multislice cortesagital. Fractura por compresión de L3 con retropulsión y disminución del diámetro antero-posterior del conducto raquídeo.
Bibliografía:
1. Sheehan S, Sodickson A, Bono C, Harris M, Khurana B.
Traumatic Thoracolumbar Spine Injuries: What the Spine Sur- geon Wants to Know. Radiographics. 2013;33:2031-2036.
2. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
Spine. 1983;8:817-831.
3. Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino V, Bonomo L.
Lumbar intervertebral instability: a review. Radiology.
2007;245:62-77.
4. Sheti M, Schoenfeld A, Bono C, Harris M. The evolution of thoracolumbar injury classification systems.. Spine.
2009;9:780-785.
5. Vaccaro A, Lee J, Schweitzer K. Assessment of injury to the posterior ligamentous complex in thoracolumbar spine trauma.Spine. 2006;6:524-528.
6. Vaccaro A, Lehman R, Hurlbert R. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morpho- logy, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status . Spine. 2005;30:2325-2333.
7. Wood K, Khanna G, Arnold P, Harris M, Mehbod A. As- sessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons .Bone Joint Surg Am . 2005;87:1423-1429.
8. Salazar Gutierrez JP, Halaburda J, Guri X, Torrens Odin C, Casas Gomila L. Trauma de columna dorsolumbar:
confundido entre las clasificaciones. Barcelona: SERAM;
2015 [actualizado 2015-11-10;citado 2015-11-10]. Dispo- nible en file:///Users/Admin/Desktop/SERAM2012_S- 1010%20(1).pdf
